EVOLUCION DE LA ENDODONCIA

Por karin Linar HuamLa historia de la endodoncia inicia en el siglo XVII, desde entonces ha tenido numerosos avances y desarrollos, producindose alcances continuamente.En 1687, Charles Allen, describi las tcnicas de transplante dental, escribi el primer libro en idioma ingles dedicado exclusivamente al campo de la odontologa.En el tiempo de las invenciones, experiment con nuevas tcnicas, materiales e instrumentos an muy rudimentarios, ayudando a los endodoncistas a tratar de eliminar el dolor, manteniendo la pulpa expuesta y preservando los dientes. A pesar de esto estos alcances fueron exitosos.Los avances en el campo de la endodoncia iniciaron sin pausa, pero especialmente despus de Pierre Fauchard (1678-1761) considerado el padre de la odontologa moderna, quien escribi el libro Le Chirurgien dentiste precisametne describi la pulpa dental y desenmascaro la leyenda del diente problema el cual fue considerado la causa de las caries y dolores dentales desde los tiempos de los Asirios.En 1725, Lazare Riviere introduce el aceite de clavo por sus propiedades sedativas, aun utilizado hasta la fecha.En 1746, Pierre Fauchard describe la remosion de los tejidos pulpares.En 1820, Leonard Koecker cauterizo una pulpa expuesta con un instrumento caliente y lo protegi con una pasta.En 1836, Shearjashub Spooner recomend el trixido de arsnico para la desvitalizacion pulpar.En 1838 Edwin Maynard en Washington D.C, introduce el primer instrumento endodontico hecho con el alambre de la cuerda de un reloj.En 1847 Edwin Truman incluye la gutapercha como material de sellado endodontico.En 1850 Codman confirma la proposicin de Koecker en 1821 sobre la capacidad de la pulpa estimulada para formar puente dentinario.En 1864 Barnum en New York, aisla un diente a partir de un dique de goma, posteriormente junto con Bowman en 1873 introducen el uso de clamps o grapas para aislamiento absoluto. En 1867 Bowman utiliza por primera vez los conos de gutapercha como material obturador definitivo de canales radiculares. En este mismo ao Magitot sugiere el uso de corriente alterna como mtodo para valorar la vitalidad pulpar. En 1885 Lepkoski propone el uso de formalina por arsnico para secar la pulpa expuesta y mantener libres de infeccin la pulpa dentro de lo canales y prevenir su descomposicin.Finalizando este siglo se hacen populares los puentes Richmond y las coronas Davis, junto con la necesidad de introducir postes intracanales, lo que derivo en un beneficio para los practicantes de la endodoncia.En 1891 el dentista alemn Otto Walkhoff introduce el clorofenol alcanforado como medicacion para esterilizar los canales radiculares.En 1895 precisamente en el atardecer del 8 de noviembre en la ciudad Bavara de Wurzburg en un laboratorio, el cientfico Konrad Wilhelm von Roentgen accidentalmente descubre una extraa energa de naturaleza desconocida capaz de atravesar las estructuras densas, razn por la cual las denomino rayos X. Semanas despues el dentista Otto Walkhoff tom la primera radiografia dental haciendo de esta forma un aporte importante a la odontologa de la misma forma como Roentgen lo hizo para la medicina.Roentgen ha sido elevado a la misma categora de Horace Wells y William Morton por su descubrimiento en el campo de la anestesia al igual que Paster y Lister por su relacin de los microrganismos y su rol en la enfermedad.Edmund Kells fue un verdadero pionero en la odontologa porque observo la importancia de la inclusin de los descubrimientos anteriores especialmente el de Roentgen cambiando asi la forma de ejercer la profesin.En 1900 Price describe las lesiones periapicales como lesiones oscuras y advierte el uso de la radiografia para diagnosticar dientes libres de pulpa.En 1908 el Dr. Meyer L. Rhein fsico y odontlogo describe una manera de determinar la longitud del diente y el limite de la obturacin endodontica. Al mismo tiempo G.V Black sugiere un mtodo para la medicin de la longitud del canal y el dimetro apical como una forma de evitar la sobre obturacin endodontica. Estos han sido impresionantes avances para la poca considerando importancia que requiere un buen tratamiento endodontico.Aos antes en 1904 Frank Billings dirigi la atencin de la odontologa y medicina al relacionar la infeccin oral con la endocarditis bacteriana. Cinco aos despus uno de sus estudiantes, Rosenow desarrolla una teora denominada La Infeccion Focal gracias a un estudio relacionado con el comportamiento bacteriano dentro del canal radicular. El desmostro que los Streptococos estn presentes en todas las enfermedades orales y que puede viajar a cualquier rgano por via sangunea. Este estudiante define como foco un aro circunscrito de tejido que contiene organismos patgenos. Diferenci dos tipos de focos, primario que se desarrolla en piel y mucosas y secundario que se desarrolla en forma de metstasis. Creyendo que los organismos podran migrar desde un granuloma periapical hasta organismos perifricos y causar enfermedades. La piorrea alveolar y el absceso alveolar podran ser focos crnicos que por metstasis podran causar algunas enfermedades importantes como: fiebre reumtica, infeccin aguda o crnica, miositis, artritis, neuritis, endocarditis bacteriana, miocartidis, pericarditis, flebitis, peritonitis, meningitis, apendicitis, colecistitis, ulcera duodenal o gstrica, pancreatitis, eritema, tiroiditis, herpes zoster, osteomielitis, neumona y septicemia.En 1909 Mayrhofer publica un trabajo sobre la infeccin pulpar y sus microorgnismos especficos. Los resultados indicaron que los Streptococos estuvieron presentes en el 96% de los casos estudiados.En Octubre del mismo ao Hunter y un fsico y patlogo leen su reporte sobre la infeccin focal en la universidad de Montreal, bloqueando as por ms de 20 aos no solo la enseanza sino la prctica de la endodoncia. Su libro el rol de la sepsia y antisepsia en la medicina fue publicado posteriormente en una revista mdica, el Lancet. Por esta razn, Hunter y su amigo fueron duramente criticados por rehabilitadores , en especial porque su teora desestimo el uso de coronas con tratamientos endodonticos. Hunter describi ampliamente que la sepsis encontrada en las coronas despulpadas tuvieron relacin directa con enfermedades, como lo publico en un estudio sobre el peor caso de anemia. Donde deca que la colitis, la gastritis, la fiebre oscura de origen desconocido, la purpura, los disturbios neurales de todos los tipos, la afecciones reumticas crnicas, las afecciones del hgado son todas causadas por el mismo origen o una complicacin grave proveniente de la infeccin bucal. Adems crea que todas las enfermedades sistmicas podran ser curadas mediante la extraccin de dientes. En consecuencia y por ms de 40 aos los dentistas norteamericanos continuaron extrayendo dientes desvitalizados y ms an dientes con lesiones tumorales aunque tuvieran vitalidad, restauraciones extensas, puentes o coronas en buen estado. La teora de la infeccin focal se mantuvo vigente durante muchos aos con miles de seguidores aunque otro grupo de dentistas seguan insistiendo en tratamientos de canales as fueran pobremente remunerados.Estos dentistas afortunadamente continuaron investigando y tratando bajo nuevas tcnicas de antisepsia, bacteriologa, histologa, diagnstico y radiologa para posteriormente iniciar sus proposiciones a la comunidad.Un importante grupo de dentistas como Coolidge, Jhonson, Reihn, Callahan, Grove, Pritz y otros mantuvieron sus esfuerzos por comprobar que los dientes desvitalizados podran aun estar en boca sin causar enfermedades.No fue hasta las dcadas del 40 y 50 que la investigacin en laboratorio comprob que los dientes desvitalizados no cumplen un rol directo en la aparicin de las enfermedades sistmicas. Por tal razn la teora de la infeccin focal empez a desvirtuarse y se empezaron a restaurar los dientes desvitalizados. Sin embargo hasta hoy no se puede asegurar aun un xito del 100% en los tratamientos de canales y su relacin con las enfermedades sistmicas. Gracias a esto, un importante nmero de Especialistas siguen intentando mejorar las tcnicas e investigaciones para disminuir la brecha de esta relacin con las enfermedades. En este orden la Endodoncia est buscando mejorar el rol de la odontologa restaurativa cada vez menos rutilante.Hace 2200 aos se encontr la primera endodoncia en un diente humano, fue durante el periodo helenstico (200 aos a.c.), fue declarada por nombrarse en un peridico de Jerusaln y se inform del hallazgo arqueolgico en el Journal of the American Dental Association en el 1987.

El tratamiento fue realizado en un incisivo lateral de un guerrero nabateano. La obturacin radicular consista en un alambre de bronce que bloqueaba nicamente la entrada del conducto. La razn de esta tcnica se atribuye al hecho de que por aquella poca consideraban que la causa de la enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente, de manera que si bloqueaban su entrada evitaran el dolor dental. Esta teora del gusano dental viene del S.XIII a.c. y se encontr en el llamado papiro de Anastasia.

Los Chinos se adelantaron al uso de arsenicales para tratar la pulpitis, unos 1500 aos y tambin utilizaron la amalgama desde el ao 659 de esta era. En 1750, fue descartada la teora del gusano por Pierre Fauchard, recomendando la extraccin dental para pulpas enfermas. Los inicios de la endodoncia fueron ms empricos que cientficos.

A continuacin revisaremos las diferentes etapas que han marcado la evolucin de la endodoncia:

POCA DEL EMPIRISMO (Siglos I XVIII 1910)Una estela egipcia que data del ao 3000 A.C, poca en que se contruyeronlas pirmides de Gizeh donde se menciona al que seria el primer dentista bajo el nombre de Hesi-Re inmortalizado como el ms grande mdico que trata los dientes; sin embargo en otra inscripcin aparece el nombre de Men-Kadure-Ankn denominado el hombre que cura los dientesVarios documentos de la poca relatan que los mdicos que trataban los dientes gozaban de fama y prestigio, ya que los Egipcios padecan multiples enfermedades dentales muchas de ellas evidenciadas en radiografas y fotografas de crneos de cuerpos momificacos donde se observan claramente caries, periodontopatias, abscesos periapicales y abrasin severa; esta ultima causada por una sustancia llamada arenisca silicea proveniente de las ruedas de los molinos de trigo, la cual se fijaba en la dieta de los egipcios rica en panes. Estos mdicos aconsejaban realizar trepanaciones oseas para drenar abscesos y el uso de una pasta de incienso, cebolla y pasta de comino para aliviar inflamaciones pulpares.Fueron tambin los Romanos quienes heredaron de los etruscos y griegos el arte de la odontologa debido a que no exista la palabra en latin que denominara esta practica. Por ejemplo tambin utilizaron la exodoncia o extraccin con frceps o tenaculum como tratamiento odontolgico.Celsius describe que en las prescripciones de los practicantes de la odontologa denominaron el dolor dental como el peor de los tormentos, sugiriendo el consumo de mirra, enjuagues con vino, e inhalaciones con belladona. Tambin describe Celsius que la tradicin sugiri localizar una rana a la luz de la luna preferiblemente, abrirle la boca y escupir dentro de ella, arrojarla y al mismo tiempo decir rana vete y llvate mi dolor dental contigo. Otra creencia recomend morder la cabeza de un ratn vivo para calmar el dolor.Finalmente, para los romanos la endodoncia se empez a aplicar en el siglo I cuando Arqumedes utiliza como terapia la extirpacin de la pulpa. Fue durante estos primeros siglos donde aparece la leyenda de una doncella que al convertirse en cristiana fue martirizada con la extraccin de todos sus dientes y quemada viva. Esta mujer fue Santa Apolonia.

Para los rabes la extraccin dental era un recurso extremo, por lo que desarrollaron mtodos para poder mantener los dientes en boca.En la poca prehispnica de Mxico todo acto involucraba la religin, no exista acto pblico o privado que no tuviera relacin con una deidad. Por ejemplo Xipec Totec deidad de Zapotlan que presidia la medicina al mismo tiempo que era la deidad de los joyeros. Otra deidad era Centotl o madre de los Dioses que rendia culto a mdicos, cirujanos, sangradores y parteras.Para los Teotihuacanos la prctica de la medicina y odontologa tena relacin con la magia, supersticin y hechicera ejercida por un mdico que era sacerdote, mago y experto botnico. De esta poca Teotihuacana sobresale un fragmento de una obra que adorna un mural del edificio de Tepatitln donde se observa un curandero tratando una afeccin bucal.

Excavaciones recientes evidencias restauraciones o cavidades que soportaron restauraciones que en su momento tenan que ser colocadas en forma plstica para despus endurecer. Tcnica muy parecida a las prcticas mayas.Los mayas padecieron caries dental debido a su dieta desbalanceada alta en consumo de carbohidratos blandos y baja en protenas. Para los mayas era un oficio notorio sacar los gusanos de los dientes; para ellos la dentadura era vida, la dentadura sana era orgullo. De hecho perfeccionaron el arte de las incrustaciones; frases como mis dientes brillan como esmeraldas o piedras preciosas eran comunes por esta poca.En Honduras, en la playa de los muertos, se encontraron mandbulas de mayas aproximadamente del siglo VII, donde se observan tres piezas en forma de concha de caracol taladas sobre los incisivos, evidenciando una neo formacin de tejido alrededor lo que sugiere que fue colocado en vivo.

Serapino de Alejandra (siglo X):Utilizo la colocacin de opio en las cavidades de las caries para eliminar el dolor.

Abocases Abu Al Tasin 936-1013 (S. XI):Eminente cirujano escribi el Al Tarifa o vade Mecen en una edicin de treinta tomos presentando conocimientos de anatoma, fisiologa, nosologa y teraputica en la parte dedicada a la ciruga, describiendo el uso de la herniotoma, litotoma y cauterio para las afecciones dentarias. El fin de la endodoncia era eliminar el dolor producido segn sus creencias por un castigo divino. Por esta razn se acept el consumo de ratas, patas de insectos purgantes con el fin de expulsar el demonio del mal y purificar y fortalecer al paciente. Este estado de supersticin trajo como resultado la creencia en los santos para aliviar y curar lesiones. Tambin describi el uso de trepanaciones, amputaciones, fistulasy diseos de instrumentos. Sus recomendaciones prevalecieron hasta el siglo XVIII, incluyendo el uso de esponjas anestsicas.

ALBUCASISLa Odontologa se qued atrasada hasta la aparicin en el S. XVI, de trabajos de los anatomistas:

Tesalios (1514):Evidenci la presencia de una cavidad en el interior de un diente extrado. Al mismo tiempo Eustaquio describi la presencia de cementos y diferencio los dientes temporales de los permanentes.

VERSALIUSAnthony van Leeuwenhoek (1678):Construyo el primer microscopio y sealo la presencia de microorganismos en los conductos radiculares al describir los conductillos destinarios.

LEEUWENHOEKAmbroise Par:El mas celebre cirujano del siglo XVI aAconseja la esencia de clavo como medicamento y ofrece indicaciones para el diagnstico diferencial entre pulpitis y periodontitis.

PAREWilhelm Faby:Como precursor del concepto de infeccin focal, estableci relaciones entre las afecciones dentales y resto del organismo. En el siglo XVII, se produce un notorio avance de la odontologa y se ve como se va separando de la medicina.

Pierre Fauchard:Fundador de la Odontologa moderna, escribe el celebre libro EL CIRUJANO DENTISTA en 1728 y recomienda curas de algodn con clavo y eugenol para cavidades de caries profundas con dolor. Y para los abcesos, la introduccin de una sonda en el conducto para drenar el pus y eliminar el dolor. Empleando Plomo en lminas para la obturacin posterior de los conductos.

FAUCHARDPhillip Pfaff (1756):Mencion por primera vez los procedimientos operatorios para un recubrimiento pulpar (trozos de Oro y Plomo).Etienne Bourdet (1757):Dentista del Rey Luis XV en Francia utiliza el oro en lminas para rellenar la cavidad pulpar.

EPOCA DEL EMPIRISMO (Siglo XIX)Frederick Hirsch (1800):Utiliza la percusin como medio diagnstico.

Edward Hudson:Utiliza para intentar conseguir una obturacin hermtica el diseo atacadores especiales. Posteriormente en 1809 Edward Hudson introduce esta tcnica en los Estados Unidos. Por esta razn es acreditado por colocar la primera obturacin radicular.

HUDSONCharles Bew (1819):En Londres publica acerca de la circulacin pulpar a travs de pice y de la pared dentinaria con el ligamento periodontal.Leonard Koeker (1821):En Philadelphia popularizo el uso de plomo como recubrimiento pulpar.Fes (1829):Promovi la teora vitalista que sostena que la corona era alimentada por la pulpa y la raz era alimentada de la pulpa y de la membrana periodontal.Reichenbach (1930):Introduce el uso de cresota en los conductos.Runge (1934):Introduce el uso de fenol en los conductos.Shearjashub Spooner (1936):En New York utilizo el arsnico para desvitalizar la pulpa.Jacob Linderer (1937):Utilizo un aceite narcotico para insensibilizar la pulpa.

Edwin Maynard (1838):Fabric el primer instrumento endodntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformacin cnica del conducto.

En 1839 surge la primera Escuela de Odontologa del Mundo en Baltimore (EE.UU).Horace Wells (1844):Descubre la propiedad anestsica del protxido de azoe (oxido nitroso) sometindose el mismo a una extraccin dental.

WELLS

Hill, A. (1847):Introduce y patenta la gutapercha como material restaurador en odontologa, mezclndolo con carbonato de calcio.Wetzel (1947):Utilizo el arsnico en pulpotomias vitales.Hullihen S.P (1951):Describio la trepanacin apical.Watt (1957):Recomend el uso de gutapercha como obturador de conductos, al mismo tiempo Thomas Rogers reviso las tcnicas de recubrimiento pulpar, si fracasaban prescriba tres sanguijuelas y un laxante.

Barnum S.C (1864):Emple por primera vez el dique de goma. Delois Palmer en 1882 complementa esta prctica con el diseo de grapas para los dientes.

BARNUMEl Clarke de Dubuque (1865):Utilizo la gutapercha caliente para sellado de conductos.

Bowman (1867):Uso de los conos de gutapercha para la obturacin de conductos.

Magitot (1867):Propuso la corriente electrica como prueba de la vitalidad pulpar.McLain (1867):Critico el uso de la torunda de algodn con cresota para obturar conductos radiculares, tambin recomend la remosion del tejido pulpar y obturacin hasta que el diente este asintomatico.

Black G.V (1870):Recomendo el oxicloruro de zinc como material de recubrimiento pulpar.y preservar la pulpa.

BLACK

Adolf Witzel (1876):Inicia la pulpotomia colocando fenol sobre la pulpa remanente.

WITZELArthur Underwood (1882):Popularizo el uso de antispticos para esterilizar la cmara y los conductos.Hunter P.H (1883):Describio un 98% de xito utilizando una pasta de excremento de gorrin ingles con melaza de sorgo como recubrimiento pulpar.Mills (1883):Introduce una astilla de nogal americano en el conducto para extirpar la pulpa para evitar el efecto toxico del arsnico. Posteriormente Richmond M. utilizo madera de naranjo.Farrar J. (1884):Sugiere la amputacin pulpar como tratamiento endodontico.Koller K. (1884):Introduce la cocana como anestsico, posteriormente Hall & Halstead utilizaron soluciones de cocana como anestsico local.Bowman G.A (1885):Introduce la tcnica de cloropercha.Lepkowski (1885):Introduce la formalina para fijar muones pulpares.Miller W.D (1888):Pensaba que la pulpa infectada descompuesta era la causa de los abscesos. Describio que la boca es un foco infeccioso.Miller (1890):Demuestra la presencia de bacterias en el conducto y su importancia en la etiologa de las enfermedades pulpares y periapicales. Y con ello, el tratamiento de conductos deja de ser sinnimo de obturacin. Se intentar buscar un medicamento capaz de destruir todos los microorganismos y resolver el problema de los dientes despulpados e infectados. De este hallazgo surgieron numerosos medicamentos, que tuvieron que irse descartando por la irritacin que producan. Destaca entre ellos, uno de los que ms aguanto (ms de 80 aos), el Formocresol de Buckley, introducido en 1904. Es probable que Miller haya iniciado una era conocida como Era Germicida.Cramm (1890):Utilizo puntas de cobre dentro de los conductos.

Wallkhoff Otto (1891):Propone el uso de p-monoclorofenol como medicamento endodontico. Por esa poca Black enfatiz el hecho de que la materia sptica era venenosa para el tejido periapical, adems de ser materia infectada. Al mismo tiempo Harlan insisti en la importancia de la limpieza absoluta del conducto aconsejando el uso de un antisptico que se difunda en el interior del canal. Nuevamente se sugiere el uso del probador pulpar eletrico por Marshall

WALLKHOFFEntre 1982 y 1984 se propuso el uso de cido sulfrico y mezclar sodio con potasio para desinfectar y limpiar los canales.Roetgen (1895):El 8 de noviembre en Wuzburg Alemania por accidente descubre unos rayos capaces de atravesar su mano y generar una imagen. Estos rayos no fueron bautizados con su nombre porque desconoca su procedencia razn por la cual se llamaron RAYOS X. Durante el mismo ao Roetgen y Wallkhoff tomaron la primera radiografia dental.

ROETGENKells E. (1896):Utiliz los rayos X para observar los conductos obturados con alambres de plomo.

Price (1901):Puso en relieve la importancia del uso de los Rayos X en endodoncia (visin de las lesiones periapicales).Hunter (1910):Critic la mala odontologa que se practicaba. conservadora de focos de infeccin. Estas crticas dieron paso a la siguiente poca de la endodoncia.POCA DE LA INFECCIN FOCAL Y LOCALIZACIN ELECTIVA 1910 - 1918A pesar de los hallazgos de los ltimos aos de la poca anterior, no fue hasta 1920 cuando lleg la Teora de la sepsis oral a los EEUU, y se estudi clnica y experimentalmente. Otros autores afirman que fue en 1909 cuando se habl realmente sobre esta teora.

En 1909 Rosenow y Billingsdesarrolan la teora de la infeccin focal porque en dientes despulpados lograron aislar streptococos y stafilococos del conducto acentuando la idea de la incidencia de la sepsis bucal de Hunter que deca que era un mal universal. El libro la infeccin focal se convirti en un clsico.Hunter (1910):Ataco la odontologa Norteamericana y describi la corona de oro como un mausoleo de oro sobre una masa de sepsis, esto ayudo a popularizar la teora de la infeccin focal dirigida hacia el diente despulpado por mas de 25 aos.

Billings (1921):Afirm que el diente despulpado era un foco de infeccin y el responsable de enfermedades sistmicas.

Rsenos (1922):Propuso la Teora de la localizacin electiva: Desvitaliz dientes de perro y provoc una infeccin artificial y observ que las bacterias de este foco llegaban a sangre, y por una bacteriemia se fijaban en un rgano a eleccin y de menor resistencia para producirle alteraciones patolgicas. Esta teora de la sepsis oral dio pie a numerosas investigaciones. Se inicia as la poca negra de la endodoncia puesto que se sembr el terror sobre el diente despulpado, haciendo que los mdicos al no encontrar la causa de las afecciones ordenaran las extracciones seriadas hasta solucionar las patologas. Esta postura termino determinando una separacin entre los que se dedicaban al estudio y la prctica en odntica, surgiendo bsicamente tres grupos:

1) LOS RADICALES: Por temor a la infeccin focal indicaban la extraccin de todos los dientes endodoncia dos, incluso aquellos en los que el tratamiento estaba bien realizado. Un dentista Ingles motr en un congreso 40 nios a quienes se les extrageron dientes como medida profilctica a la sepsis bucal.

2) LOS CONSERVADORES: Continuaban realizando la endodoncia, pero intentando mejorar la tcnica y darle ms base cientfica. Aunque utilizaron los mas toxicos, poderosos e irritantes medicamentos que destruan microrganismos pero tambin clulas vivas.

3) LOS INVESTIGADORES: Mostraron la necesidad de un mayor respeto a los tejidos periapicales, inicindose una moderacin en el uso de mtodos y medios antibacterianos enrgicos, basndose en principios ms biolgicos, con lo que surge la era biolgica. Este grupo tambin intenta combatir las ideas de los radicales, inicindose la tercera poca de la historia endodntica.Es en esta poca donde Wallkhoff sustituye el p-monoclorofenol por p-monoclorofenol alcanforado, donde Coolidge resalta las propiedades irritantes del eugenol, y donde Herman introduce el uso del Hidroxido de Calcio en endodoncia. Rickert recomienda el uso de un sellador con el cono de gutapercha, Lentulo desarrolla un espiral para llevar cementos y pastas dentro del canal.

POCA DEL RESURGIMIENTO ENDODNTICO 1928-1936Tambin se produjeron una serie de pruebas bacteriolgicas e histopatolgicas, en las que se enfrentaron resultados de baterilogos e histopatlogos. Y tras numerosos estudios, Fish y Mac Lean, demostraron que las bacterias recogidas en el pice del alveolo dentario (bacteriemia transitoria), eran llevadas desde las bolsas periodontales hacia aquellas regiones, de igual modo que al interior de los vasos que se rompan durante la extraccin del diente. Por todo ello, y tras repetidas experiencias en lo mismo, se invalidaron todas las teoras y trabajos realizados hasta 1936, comprobaron que en realidad no existan bacterias en aquellas zonas, o algunas pocas pero si procesos inflamatorios. Y con ello se entra en la etapa de la afirmacin de la endodoncia.Fue durante esta poca donde se recomend obturar hasta la unin dentinocementaria, esterilizar los instrumentos, donde se evidenci que la pulpa tiene las mismas clulas de los tejidos conceptivos, donde se desarrollaron los conos de plata. Tambin donde se indic el uso del hipoclorito de sodio como irritante, donde se dijo que la presencia de bacterias no siempre significa infeccin.

POCA DE LA CONCRESION O AFIRMACIN DE LA ENDODONCIA 1936-1940Fish (1939), no qued satisfecho con el hecho de que las pruebas radiolgicas mostrasen una lesin periapical y que no existieran microorganismos en esa zona, as que dedici realizar nuevos estudios en cobayos implantando stafilococos y streptococos artificialmente en maxilares. Tras lo cual defini cuatro zonas:1) Zona de infeccin: donde se encontraba el rea central de bacterias rodeadas por leucocitos neutrfilos polimorfonucleares. Sede de los microorganismos.2) Zona de contaminacin: Donde no encontro microorganismos, pero si sus toxinas causando destruccin celular. Se observo presencia de linfocitos y piocitos.3) Zona de irritacin: De igual modo que la anterior no presentaba microorganismos pero a diferencia, sus toxinas se encontraban ms diluidas (lisis sea alrededor de la lesin para impedir su avance). Caracterizada por la presencia de osteoclastos, histiocitos y activa fagocitosis.4) Zona de estimulacin: Caracterizada por la presencia de fibroblastos y osteoblastos. Las toxinas estaban tan diluidas aqui, que en lugar de irritacin, estimulaban la regeneracin sea por la estimulacin de los fibroblastos produciendo una verdadera barrera biolgica.

Esta informacin la extrapol a los dientes despulpados y obtuvo las siguientes conclusiones:El foco de infeccin estaba localizado en el interior del conducto.Las zonas de defensa orgnica se encontraban en la zona periapical (regin sagrada por su poder de autoreparacin, para laceracin de la lesin inicial). Por ello, una vez eliminada la causa de la infeccin del interior del conducto, se frenar la consecuencia que era la lesin periapical. Tambin vi que en funcin de la virulencia y nmero de bacterias aparecan procesos agudos (alto nmero y virulencia, adems de resistencia orgnica baja) o crnicos (bajo nmero y virulencia, a la vez que resistencia elevada) en el diente.Las alteraciones periapicales son el resultado del desequilibrio de tres factores que se interrelacionan.

EPOCA DE LA SIMPLIFICACION DE LA ENDODONCIA 1940 - 1990Durante este perodo Grossman publica el primer libro de texto importante dedicado a la endodoncia: Roto Canal Terapia y nombr la llegada de los instrumentos estandarizados, que posteriormente en el 1956 propondran Ingle y Revine. En el 1962 se acept por parte de la Asociacin Americana de Endodoncia fundada en 1943 la propuesta de Ingle en cuanto a estandarizacin de los instrumentos, dando origen a lo que hoy se conoce como International Stand Ards Organizacin (ISO).

La industria Kerr Manufacturing fue la primera en construir estos nuevos instrumentos, que fueron conocidos como instrumentos tipo K, siendo tambin los ms copiados en el mundo. Incialmente la fabricacin de las limas endodnticas se originaba de la torsin de un asta piramidal de acero de carbono, siendo este material sustituido despus de 1961 por el acero inoxidable debido a sus mejores propiedades. Otro dato importante en esta poca es la aceptacin por la Asociacin Dental Americana de la Endodoncia como especialidad, en el 1963. Otra gran contribucin para el perfeccionamiento y simplificacin de la tcnica endodnticas fue atribuida a Herbert Schilder, en 1974, en un trabajo publicado en la revista Dental Clinics of North America el cual se transform en un clsico de la literatura endodntica. El autor recomend un nuevo concepto de preparacin de conductos radiculares caracterizndolo con dos palabras: Cleaning and Shaping (Limpiado y conformacin del conducto radicular).Se introduce el uso del EDTA como sustancia quelante para la terapia endodontica, se relaciona la ausencia de bacterias en el conducto radicular con las lesiones periapicales. Tambin se plantea el uso de un cultivo antes de obturar los canales y la especialidad es aceptada por la ADA.

ENDODONCIA CONTEMPORNEA O TEGNOLOGICA 1990Es difcil establecer una fecha concreta del inicio de este ltimo perodo en la endodoncia hasta hoy en da. Lo que si es cierto es que es el perodo de los sistemas rotatorios de nquel - titanio, del estudio de los irrigantes, de los motores de endodoncia, del dique de goma, de los distintos sistemas de obturacin, de los distintos selladores de endodoncia, de la gutapercha y el resilon... Civjan en el 1975, fueron los primeros en sugerir que la aleacin Ni Ti (nquel-titanio) se ajustaba bien a los instrumentos endodnticos. Las ligas metlicas de nquel-titanio fueron desarrolladas en el Laboratorio de Artillera Naval de la Marina Americana para la fabricacin de instrumentos de propiedades antimagnticas y resistencia a la corrosin por el agua salada. Recibieron el nombre genrico de Nitinol (Nickel-Titanium Naval Ordance Laboratory). El auge del nquel-titanio se da en la dcada de los sesenta, al ser utilizado por la NASA, principalmente en la fabricacin de antenas de naves y satlites espaciales. Es este material, el que impulsa el desarrollo de los sistemas rotatorios en endodoncia. Walia, Brantly y Gerstein, en la dcada de los ochenta, refirieron el uso del alambre de ortodoncia de Nitinol para la fabricacin de limas endodnticas manuales. Estas limas, posean dos o tres veces ms flexibilidad elstica que las de acero inoxidable, adems de mayor resistencia a la fractura por torsin. A partir del inicio de la dcada de los noventa, las empresas fabricantes de instrumentos comienzan a producir las limas manuales de nquel-titanio. Debido a la super elasticidad de estas limas, no se aconsej su uso para la exploracin de canales o para abrir espacio en direccin apical. Con la llegada del nquel-titanio fue posible desarrollar de manera prctica otro tipo de instrumento, semejante a la lima, que pudiera ser eficaz como instrumento rotatorio en los conductos radiculares, especialmente los curvos. Luego, surgi la necesidad de imitar el movimiento manual, pues la flexibilidad del nitinol permita la introduccin de los instrumentos ejecutando una rotacin de 360 hasta en conductos curvos. As es como surge el primer conjunto de instrumentos rotatorios fabricados a partir de esta liga; NT Sensor (NT Company USA). La base terica del funcionamiento de esta lima est en el condensador de McSpadden, que fue confeccionado en nitinol para facilitar su utilizacin en canales curvos. En poco tiempo, otros instrumentos de nquel-titanio invadieron el mercado como el Sistema Lightspeed, el Profile, Quantec y Pow-R, Protaper, K3, Hero 642, Mtwo, Race, Endosequence, GT... Hoy en da existen muchos sistemas distintos de instrumentos rotatorios, y el objetivo de todos ellos es aprovechar las cualidades del NiTi para poder realizar nuestros tratamientos de endodoncia.

LTIMOS AVANCES EN MATERIALES DE ENDODONCIA1.- Estudio de la anatoma y de la longitud del sistema de conductos radiculares:

Con motivo de la lectura de la Tesis Doctoral se han publicado dos artculos que recogen la investigacin que se ha llevado a cabo en el trabajo. El primero de ellos ha sido publicado en el mbito de una magnfica revista anatmica editada en Valencia (Me podis solicitar si queris una separata del artculo si no podis acceder a el) que es, Archivo Espaol de Morfologa. Vol. 2, Julio de 1997, pp. 85-94 con el ttulo "Anatoma clnica de los conductos radiculares de los primeros molares superiores e inferiores". El segundo se acaba de publicar en la revista de la Sociedad Espaola de Endodoncia Endodoncia. Vol. 15, Julio-Septiembre de 1997, pp. 143-154 con el ttulo "Estudio clnico de la morfometra de los conductos radiculares de los primeros molares superiores e inferiores". El tercer artculo de prxima publicacin en Avances en Odontoestomatologa lleva el ttulo "Morfometra de los conductos radiculares en relacin al estado pulpar previo. Estudio sobre primeros molares".

En ellos se describe minuciosamente el trabajo de investigacin de la Tesis sobre 1788 paciente a los que se les realiz un tratamiento de endodoncia en uno de sus primeros molares 16, 26, 36 y 46. En total se han estudiado 5787 conductos.

2.- Localizacin de los conductos estrechos:

Desde hace ya algunos aos se viene generalizando en la preparacin biomecnica del conducto el empleo de limas de endodoncia de un acero ms flexible del que era habitual emplear hasta ahora. Estas limas tienen como caracterstica el que su mayor flexibilidad les permiten deformar menos las curvaturas de los conductos durante las maniobras de ensanchado el mismo y as mismo, tambin tienen un mejor corte dentinario.

Son las llamada limas K-Flex o Flexofile, es decir por generalizacin, limas flexibles.

Sin embargo el problema que se plantea con ellas es que debido a esa mayor flexibilidad, no nos son tiles para localizar conductos que se presentan muy finos. Es entonces cuando necesitamos volver a emplear las limas clsicas, ms rgidas que las anteriores, que permiten ejercer una presin sobre ellas si que se doblen. Tambin podemos sustituir estas por unas limas de nuevo diseo diseadas por dos casa comerciales.

La casa Maillefer ha sacado al mercado las limas FARSIDE de 15 y 18 milmetros y de calibres 06, 08, 10 y 15 con un acero rgido y adems al tener menor longitud, la presin que generamos en ellas se trasmite mejor a la punta sin doblarse en exceso.

La casa Kerr ha ideado tambin para el mismo cometido unas limas de nuevo diseo que denomina PATH FINDER de los nmero 1 y 2. Estas limas tienen como caracterstica adems del acero ms rgido que el incremento de grosor desde el punto D1 (el extremo de la misma) al D2 (el final de la zona activa, es decir a 16 mm. de la punta) es menor, es decir son ms cilndricas, menos cnicas. As la K1 tiene en la punta (punto D1) un calibre correspondiente a una lima convencional del 08 y en el extremo de la zona activa (punto D2) un calibre correspondiente a una lima del nmero 06. La K2 tiene en su extremo un calibre de una lima del 10 y en el final de la zona activa un calibre de un 08 convencional.

Una vez permeabilizado el conducto fino se pasa a trabajar con las limas convencionales.

3.- Preparacin biomecnica de los conductos:

desde hace aos estamos viendo en clnica que durante el ensanchamiento de los conductos el paso que ms nos cuesta de efectuar es el de la lima 10 al 15 y el de la lima 15 a la 20. Ello es debido a que si bien con las normas ISO internacionales de fabricacin el incremento de calibre de las limas es homogneo en la punta (punto D1) limas del 10, 15, 20, 25, 30, etc. ese incremento de calibre hace referencia al dimetro de estas en la punta. Sin embargo sabiendo que la superficie en la punta es r2 el incremento en superficie a nivel del pice no es homogneo de una lima a otra y sobre todo en las comentadas con anterioridad el incremento es muy grande.

Por ello la casa Tulsa Dental Products ha sacado al comercio unas limas LIMAS SERIE PROFILE cuyo incremento apical es constante en superficie, de tal manera que en el paso de una a otra el incremento de dimetro es de una forma constante de un 29%. De esa manera se evitan los esfuerzos excesivamente agresivos en el cambio de una lima a otra de un nmero mayor.

Igualmente se ha modificado el ngulo de la punta que de ser de 75 ha pasado a ser menor y a tener ms redondeados los extremos cortantes, de tal manera que la lima sea menos agresiva a nivel de la preparacin apical.

El nico problema que tienen es que la codificacin por colores ha cambiado e igualmente su numeracin. as aproximadamente la lima n 4 de la serie ProFile equivaldra al nmero 25 de la serie estandart.

La casa Maillefer ha presentado una limas intermedias GOLDEN MEDIUM con las que se interpone una lima intermedia de calibre a nivel apical entre la lima convencional de calibre 10, 15 y 20. As existen la Golden mdium del 10 que se interpone entre el 10 y el 15, la Golden Mdium del 15 que se interpone entre el 15 y el 20 y la Golden Mdium del 20 que se interpone entre el 20 y el 25. De esta manera conseguimos unas limas intermedias 125, 175 y 225 que permiten que el ensanchamiento sea ms constante.

Estas limas tienen los colores estandarizados y se pincharan en el esponjero entre las que les corresponden.

la casa Kerr tambin ha sacado unas limas diferentes y las ha denominado SAFETY HEDSTROM estas son como las limas Hedstrom, pero con una zona del corte que est abrasionada. Esta abrasin se corresponde a nivel del mango con una muesca.

Cuando se prepara el conducto la zona no activa, es decir la que est abrasionada, se coloca en el lado de la curvatura del conducto, de tal manera que el ensanchamiento se hace a expensas de la otra zona. As se evita deformar la curvatura y el riesgo de perforaciones accidentales.

En estos momentos se est incrementando en el comercio la aparicin de piezas de mano rotatorias o con movimientos de vaivn que tratan de sustituir la preparacin manual. Se han iniciado unos trabajos de investigacin para determinar la calidad de la preparacin de los conductos y los problemas que pueden surgir durante su empleo. Con respecto al sistema PROFILE 0.04 Tapers Serie 29 (Tulsa Dental Products, U.S.A.) se van a publicar prximamente en la Revista de la Sociedad Espaola de Endodoncia los resultados obtenidos. Podemos adelantar la importancia de emplear la velocidad a adecuada de trabajo (mximo 350 revoluciones/minuto) para ello o contamos con una cabeza reductora especfica que nos consiga las revoluciones exactas o tenemos que comprobar con detalle las que nos da nuestra pieza de mano. Para ello la empresa Seventeeth, S.L. de Valencia ha diseado un medidor de revoluciones Tacmetro dogital READER que es muy interesante en estos momentos en los que es tan importante controlar la velocidad de corte. En el momento que la velocidad es excesiva la fresa se traba en el conducto o se incrementa la frecuencia de la fractura de instrumentos dentro del conducto.

En general con el sistema Profile .04, mejora la calidad de preparacin del conducto en el tercio medio y coronario (no se estudi el tercio apical) en sustitucin de la preparacin con fresas de Gates Gliddent y mejora la interfase entre la preparacin manual del tercio apical y la mecnica del resto del conducto. Igualmente hay menos posibilidades de hacer perforaciones y se trabaja ms rpidamente.

Por el contrario el coste de las limas es mayor, hay que dedicar tiempo a habituarse a la tcnica y es necesario emplear lubricantes como el RC Prep (Premier Dental Products Co., U.S.A.) para facilitar el corte.

Tambin se est trabajando con el sistema diseado por la casa Kerr SISTEMA M4 Safety handpiece que se emplea con las limas Safety Hedstrm (Shaping Hedstrm NT de Kerr) o con las limas convencionales. La preparacin mecnica de los conductos con las limas habituales diseadas para le preparacin manual, facilita el trabajo ya que el movimiento de la lima no es rotatorio. Sin embargo la deformacin de la curvatura se parece ms a la que se produce cuando trabajamos el conducto manualmente. El trabajo est a punto de concluirse y ya se os har saber los resultados.

Tambin otro sistema que ha salido al mercado es el SISTEMA QUANTEC Series 2000 (NT Company, U.S.A.) que presenta tambin unas limas activadas mecnicamente a baja velocidad, con un diseo muy elaborado en la zona de corte. Se va a iniciar prximamente un estudio con este sistema para ver las ventajas o inconvenientes en relacin con los ya descritos. Se os mantendr informados, hasta entonces sera adecuado tener en cuenta las conclusiones del trabajo efectuado con el sistema Profile .04 descrito con anterioridad.

4.- Instrumentos de titanio:

Ya hace tiempo que salieron las primeras limas de titanio al comercio. Estas fueron las MAC FILE que tenan un aspecto parecido a la limas Hedstrom clsicas pero con la punta menos puntiaguda. Posteriormente todas las casa comerciales (Maillefer, Micro Mega y Brasseler) han sacado sus limas en titanio.

La durabilidad de ellas es mayor, el corte mejor y la flexibilidad ms acentuada. Sin embargo no se pueden precurvar pero eso no es inconveniente en la preparacin del conducto, por su mayor flexibilidad. El inconveniente es que es ms difcil poderlas introducir en conductos mesiales de los molares inferiores.

No se estn generalizando demasiado su uso entre los endodoncistas, dado entre otras cosas al precio y a que en origen se comportan mejor en cuanto a la mecnica si se manejan con movimientos rotatorios en vez de los de pulsin y traccin clsicos.

Por ello parece que se estn empleando ms cuando estas limas de titanio se manejan adaptadas a un micromotor. Es decir movidas mecnicamente. Fresas de Gates de Titanio, fresas del sistema LIGHT SPEED que son limas mecnicas de titanio con solo 2 mm. de corte en la punta, limas del sistema PRO FILE SERIE 004 que estamos probando en estos momentos y del que se os informar, limas del sistema QUANTEC, etc.

5.- Ayudas y novedades cuando tenemos que rehacer conductos ya obturados:

Seguimos empleando el cloroformo puro para disolver la gutapercha que es el material con el que habitualmente nos encontramos dentro del conducto. Sin embargo, hasta ahora debamos forzar el solvente dentro del conducto con las limas convencionales que en ocasiones se doblaban con facilidad cuando hacamos presin sobre ellas.

La casa Maillefer ha sacado unas limas especficas para ese cometido, que son la llamadas DEEPSTAR limas de 15 y 18 mm. De calibres gruesos, 20 en adelante y de gran rigidez. Podemos forzar el disolvente en el interior del conducto para que se vaya reblandeciendo la gutapercha.

Otra de las novedades y gran ayuda con la que contamos para eliminar posibles obturaciones rgidas (Puntas de plata o pernos) de dentro del conducto son los ultrasonidos de nueva generacin y digo de nueva generacin por su potencia y versatilidad, puesto que siguen siendo ultrasonidos de tipo Piezoelctricos.

El aparato que estamos utilizando en estos momentos es el PIEZON MASTER de la casa EMS. En el "Kit" de endodoncia encontramos una punta recta que activada con la accin de los ultrasonidos permite crear espacio alrededor del perno o de la punta de plata eliminando la dentina como hacamos hasta ahora con fresas movidas por instrumentos rotatorios. Estamos pues sustituyendo las fresas por una punta mucho ms fina y menos agresiva que nos permite llevarla a sitios estrechos y controlar con facilidad la eliminacin de dentina en sitios difcilmente accesibles. Es cierto que el tiempo de trabajo es mayor, puesto que la accin de la fresa es ms agresiva, pero por otro lado la precisin es inmejorable.

Una vez eliminada la dentina alrededor del perno o de la punta de plata podemos eliminarlo con unas pinzas finas de presin.

Tambin las limas de titanio conectadas la terminal ultrasnica del aparato nos permite en ocasiones eliminar obstrucciones duras (cemento) de dentro del conducto

Si hay un instrumento roto dentro del conducto, este sale con facilidad si una vez permeabilizado se conectan las limas a vibracin ultrasnica. (Para ms detalle se puede consultar el artculo aparecido en la REVISTA DE ENDODONCIA Vol. 13, n 4 (Octubre-Diciembre) de 1995. "Los ultrasonidos como sustitutos de los instrumentos rotatorios en ciruga periapical y en la localizacin de los conductos").

Prximamente en la Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos va a aparecer un nmero dedicado a la endodoncia en el que junto con el Dr. Javier Rodriguez Vallejo de Madrid se ha escrito un artculo titulado "Retratamiento del diente endodonciado: Un enfoque clnico del problema" en el se trata de dar una normativa bsica y clara sobre el que hacer ante una situacin de retratamiento en donde podemos encontrarnos dentro del conducto desde pernos, puntas de plata, puntas de gutapercha, pastas, instrumentos rotos etc. Espero que os guste. El acceso a el ser fcil pues la revista se distribuye a toda la colegiacin.Novedades en la obturacin del conducto1.- Cementos selladores:

Dos son las novedades en cementos selladores que han aparecido hace poco tiempo. Por un lado un cemento sellador en cuya composicin entra el ionmero de vidrio y por el otro una variacin en los tan utilizados cementos a base de resinas epxicas.

El KETAC ENDO de la casa ESPE, es un cemento sellador a base de ionmero de vidrio que se presenta en cpsulas que previamente hay que activar. El cemento es de color blanco y en un trabajo de investigacin que se realiz (Para ms detalle se puede consultar el artculo aparecido en la Revista de Endodoncia Vol 11, n 4 (Octubre-Diciembre de 1993 "Capacidad de sellado apical del ionmero de vidrio usado como cemento de conductos") se comprob que la capacidad de sellado apical es muy buena tanto empleado con condensacin lateral como en tcnica de cono nico. Se ha recomendado su uso en los casos en los que se presume una posible fractura vertical de la raz o una fisura en la misma pues en estos casos est contraindicada una excesiva presin de condensacin por temor a separar los fragmentos. Se usara este cemento con una condensacin lateral ligera.

El AH PLUS de DeTrey es una modificacin del conocido AH-26 que estamos empleando habitualmente. Se han hecho una serie de modificaciones, siendo la ms importante de ellas la de eliminar la liberacin de Formaldehdo durante el endurecimiento del material. Ahora ya no ocurre la irritacin periapical que se produca con la consiguiente irritacin y dolor si se sobreobturaba accidentalmente a peripice.

Ms modificaciones son el acortamiento del tiempo de fraguado tanto en el interior del conducto como en la loseta, por lo que ya no se puede tener preparado con anterioridad a hacer el tratamiento de endodoncia. Hay que prepararlo justo antes de obturar cada diente.

Es soluble tambin en cloroformo, lo cual no ocurra con el anterior, por lo que en teora es posible retirarlo de dentro del interior del conducto en los retratamientos. Es de color blanco y tambin la presentacin es pasta-pasta, por lo que conseguir la proporcin exacta de mezcla es sencillo. hay que hacer hincapi que sigue siendo un cemento que no se reabsorbe en peripice si se sobreobtura accidentalmente.

Las dems caractersticas fsicas (Contraccin de fraguado, solubilidad, etc.) son igualmente aceptables (En la separata DENTSPLY Noticias que corresponde al n 3 de Mayo de 1996 se ha publicado un estudio sobre el comportamiento del AH-Plus con el ttulo "Estudio de la filtracin apical con el nuevo cemento sellador de conductos AH Plus").

2.- Tcnicas de obturacin

Pocas son las novedades en las tcnicas de obturacin. Nosotros seguimos utilizando la condensacin lateral. La tendencia es cada vez mas a emplear la gutapercha reblandecida con calor, pero es una tcnica dirigida sobre todo a las preparaciones del conducto con tcnicas especficas como la de Schilder o la de Roane.

La que ha proliferado ms en los ltimos tiempos, an cuando es cara, es la tcnica empleada en el SISTEMA THERMAFIL de la casa TULSA. Consiste en obturar el conducto con gutapercha reblandecida por el calor en un horno a temperatura controlada que es transportada al mismo mediante un vstago que en estos momentos es de plstico, del mismo calibre que el conducto preparado. El comportamiento de la tcnica es muy bueno si se prepara adecuadamente el conducto (Conductos anchos) y el sellado apical que se consigue es tambin adecuado. (Para ms detalle se puede ver el artculo aparecido en la Revista de Actualidad Odonto-Estomatolgica Ao LIII, n 422, Abril de 1993 "Estudio experimental sobre filtracin apical obtenida con el obturador con vstago de plstico del sistema Thermafil").

Tambin se estn empleando los ultrasonidos con una punta especial similar a la de los espaciadores digitales, para calentar la gutapercha a la vez que se fuerza hacia las paredes por la presin de condensacin.

Sistemas como el JS QUICK-FILL (JS Dental Manufacturing Inc. U.S.A.) o el PHASE II (Alpha Endodontic Concepts Inc, U.S.A.) en el que la gutapercha en fase alfa se lleva al conducto en un porta (Lima mecnica) a baja velocidad que hace que por friccin se ablande la gutapercha y se impacte en el conducto y los ms anunciados en estos momentos que son los que inyectan en el conducto gutapercha reblandecida por el calor (Obtura II de la casa Obtura Corporation), tienen el problema que es difcil controlar hasta donde se lleva la gutapercha. Si no se ha tapado previamente el pice radicular es fcil que la gutapercha salga mucho mas all de foramen apical. El tema se complica cuando como digo hay que tapar antes el foramen apical. Si solo se emplean en conductos cuyo pice esta obturado (Relleno de un conducto con una apicoformacin terminada) el relleno obtenido es muy bueno y se hace muy rpidamente.

3.- Instrumentos de titanio:

Tambin aqu se estn abriendo un hueco los instrumentos de titanio y el ms importante lo ha conseguido la casa Brasseler con el espaciador lateral DG 11 T similar al que estbamos empleando hasta ahora de la STAR Dental. El de titanio comercializado por KALMA, tiene una durabilidad infinitamente mayor que el anterior, por lo que lo empleamos ahora en sustitucin del de acero clsico. El precio elevado se compensa sin embargo, gracias a su larga durabilidad.

Solo en conductos muy curvos empleamos el espaciador lateral clsico por la posibilidad de doblarlo y efectuar una curvatura similar a la del conducto.

Para estos casos seguimos empleando tambin los condensadores digitales de los nmeros 25 y 30. Tambin hay que decir que estos CONDENSADORES DIGITALES estn ya en TITANIO y los comercializa igualmente la casa Brasseler (En Espaa KALMA).4.- Empleo de los ultrasonidos en las cirugas periapicales:

En el caso de que nos fracase una endodoncia por falta de sellado apical, es necesario entonces conseguir el sellado por obturacin a retro del pice radicular previamente cortado. Hasta ahora una vez efectuado el corte con fresa se proceda a preparar la cavidad con una microfresa montada en una cabeza micro de la casa KAWO. Sin embargo el tamao de la cabeza impeda en muchas ocasiones que la preparacin fuera paralela al eje de la raz del diente y adems dado el tamao tan fino en ocasiones del extremo de la raz, la cavidad que se realizaba con la fresa, debilitaba mucho las paredes y dejaba estas propensas a la fractura.

Es por ello que se haba sustituido ya la amalgama de plata por cementos que no expandieran durante su fraguado. Se usaba cemento EBA en sustitucin del primitivo IRM. Tambin los ionmeros de vidrio empezaban a ser utilizados con xito. Sin embargo en la actualidad estamos volviendo a emplear la amalgama, ya que debido al tamao minsculo de la cavidad a retro que se est haciendo, esta difcilmente ser capaz de vencer la resistencia de las paredes. Por otro lado el uso de la amalgama es mucho ms sencillo que el de los cementos anteriormente expuestos.

El secreto es emplear unas puntas diseadas al efecto por la casa EMS en su nuevo aparato de ultrasonidos el PIEZN MASTER 400, Sistema 406 (de la casa EMS, Suiza). Estas movidas por ultrasonidos, son capaces de crear una cavidad en dentina de un tamao mucho ms pequeo que hasta ahora y adems en races ovaladas como la mesio-bucal del primer molar superior, la mesial del molar inferior o la de los centrales y laterales inferiores, nos permite realizar una cavidad igualmente ovalada, con lo cual incluimos en ella los dos posibles conductos que se localizan en ellas.

La obturacin final se vuelve a hacer con amalgama de plata que se lleva a la cavidad en micro-portas especficos para este menester. (Ver artculo publicado en la Revista Espaola de Endodoncia, Vol 13, n 4 (Octubre-Diciembre) 1995, pp. 191-199).

En estos momentos disponemos de puntas apicales para hacer la cavidad a retro de diamante para el ENAC (de la casa Osada Electric Co. Ltd., Japon) si se emplean estas, la rapidez de trabajo es mucho mayor, lo cual es de agradecer si el extremo apical del pice es muy fino o est calcificado. Se est iniciando una investigacin con el Dr. Agustn Pascual de la Universidad de Valencia, con el fin de estudiar comparativamente la capacidad de corte sobre las paredes y su calidad de trabajo, de diferentes sistemas de preparacin cavitaria a retro, comparando la accin de la fresa de la microcabeza de Kawo con diferentes puntas que hay en el mercado. El estudio se hace con microscopa electrnica de barrido.Novedades en traumatologa dental1.- Variaciones en la tcnica de la pulpotoma

La tcnica clsica de pulpotoma al formocresol puede ser modificada en la actualidad y si bien el formocresol sigue dando muy buenos resultados se puede sustituir su accin momificadora por la accin de otros agentes qumicos como el Glutaraldehido . En la actualidad el empleo del bistur elctrico nos est dando muy buenos resultados y adems de una forma muy rpida. Este, aplicado en la entrada de los conductos, coagula el paquete pulpar y nos permite efectuar la obturacin.

El IRM sigue siendo el material ms aceptado para colocar sobre la pulpa momificada o coagulada y sobre el se hace una restauracin definitiva.

2.- Traumatismos dentarios: Avulsin

Todos sabemos la importancia de efectuar un reimplante lo ms rpidamente posible en el alveolo dentario. Sin embargo, la American Association of Endodontist en el ao 1994 dio una normativa muy detallada de las pautas de tratamiento de la Avulsin dentaria. Estas pautas que salieron publicadas en Espaol en la Revista de la Sociedad Espaola de Endodoncia Vol. 12, n 3 (Julio-Septiembre) de 1994 y que creo se pueden solicitar a la propia Sociedad Apartado de correos 346, 37001 Salamanca o al Fax. 23/213956, son de obligado cumplimiento.

Destacaremos el medio de transporte en el que figura como solucin ideal la Solucin Salina Balanceada de Hank (SSBH). Claro que esta solucin no la conoce nadie en Espaa. Pues bien, por si a alguien le interesa la composicin es 08 gm/lde Cloruro Sdico, 04 gm/l de D-Glucos, 04 gm/l de Cloruro Potsico, 035 gm/l de Bicarbonato Sdico, 009 gm/l de Fosfato Sdico, 014 gm/l de Cloruro Clcico, 01 gm/l de Cloruro Magnsico y 01 gm/l de Sulfato Magnsico. Tiene un Ph balanceado de 72 y una Osmolaridad de 270-290 mOsm.

Para el que quiera algo parecido basta con comprar una solucin nutritiva de las que se emplean para el transporte de rganos. Por ejemplo la solucin de Collins o cualquier otra.

En segundo lugar y si no se tienen a mano dichos medios de transporte tan sofisticados, se puede emplear la Leche Entera, que de eso si que hay en todos los sitios, en tercer lugar el suero salino, en cuarto la propia saliva del paciente que escupe en un vaso en donde coloca el diente o si es posible, que guarde el diente en su propia boca en el vestbulo). Si no puede ser nada de esto es preferible el agua a que el diente este en seco.

Una vez el diente se coloca en el alveolo se feruliza (Ver siguiente prrafo) el tratamiento de eleccin el es empleo del hidrxido de calcio dentro del conducto antes de la obturacin definitiva. Antes se dejaba el Hidrxido de calcio 6 meses dentro del conducto cambindolo varias veces para que no perdiera su actividad. En la actualidad se indica la reduccin del tiempo quitndolo y haciendo la obturacin definitiva a las dos semanas de colocarlo.

3.- Traumatismos dentarios: ferulizacin

Hay que distinguir dos situaciones que pueden acontecer cuando un trauma incide sobre un diente. Puede haber una avulsin o salida del diente del alveolo o bien es posible que la fuerza que incide sobre el diente se trasmita a su raz y dependiendo de la elasticidad del alveolo pueda conducir a la fractura de la misma.

La actuacin sobre el diente avulsionado la hemos visto en el prrafo anterior y se ha hecho referencia a la ferulizacin ante esta situacin. La American Association of Endodontist en el mismo comunicado, indica la necesidad de colocar el diente en el alveolo en la misma posicin que estaba y efectuar una ferulizacin que en este caso debe ser ligera (solo para permitir que el diente se mantenga en posicin hasta el inicio de la reparacin del periodonto) y de poca duracin (Aproximadamente 1 semana). Es en estos casos cuando recurrimos a la fibra de vidrio (Polident, distribuida por KALMA) que se fija en el diente afectado y en los dos vecinos por medio de un grabado cido en la cara vestibular de los dientes y una resina fluida fotopolimerizable. Esta ferulizacin permite una ligera movilidad del diente lo que favorece la recuperacin del periodonto y evita su anquilosis.

La actuacin, sin embargo, sobre el diente con la raz fracturada es diferente. En este caso es prioritario la inmovilizacin de los fragmentos para buscar la formacin de cayo de fractura procedente tanto de los odontoblastos de la dentina (si el diente permanece vital) como del cemento del periodonto (en el caso de que haya o no vitalidad). Es cierto que si la fractura de la raz del diente se acompaa de necrosis pulpar, habr que hacer tratamiento del conducto radicular adems de tener que ferulizar el diente.

Tal y como se ha indicado la ferulizacin debe de ser en este caso rgida, pues debemos permitir la formacin de cayo de fractura que requiere inmovilidad de los fragmentos. para ello empleamos fibra de vidrio de mayor consistencia que la anterior (Ribbond, distribuida por Ribbond Inc., Seattle, U.S.A.) que se fija igualmente con grabado cido pero de una manera ms duradera (con composite en espacios interproximales). El tiempo de mantenimiento en boca depende de la evolucin del diente, pero generalmente se mantiene hasta los 6 meses que es el tiempo que se tarda en ver radiolgicamente la aparicin del cayo de fractura.

Durante ese tiempo se tiene que ir controlando la vitalidad pulpar por si es necesario efectuar el tratamiento pulpar, en el caso de que se necrose el diente.

Como se ha visto hay que tener en cuenta muy claramente lo que se busca ante un trauma dentario. Si se quiere respetar el periodonto que es la estructura que ms sufre en una avulsin, habr que permitirle que se recupere y favoreciendo al diente para que mantenga una ligera movilidad que lo estimule. Si por el contrario el tejido afectado es duro (raz dentaria) es necesario ayudar a la inmovilizacin de los fragmentos para que se produzca cayo de fractura que los fije de nuevo.Tratamiento de conducto de alta tecnologa

Avances muy importantes han ocurrido en la odontologa en los ltimos aos, sin duda la parte de ella que mas refleja esto es la endodoncia. Para aclarar el trmino de endodoncia o tratamiento de conducto, este se refiere al tratamiento que se hace dentro de la raz del diente para retirar la pulpa dental que de alguna manera est comprometida por inflamacin o infeccin. La pulpa dental se puede ver afectada por varias causas entre ellas estn caries profunda, fractura, trauma dentoalveolar (golpes o cadas) o desgaste de los dientes que necesitan coronas o puentes.

En el pasado eran interminables y dolorosas las citas para hacer tratamientos de conducto, ahora todo eso quedo atrs gracias a la preparacin de los especialistas para usar equipos de alta tecnologa que garantizan menos tiempo de trabajo (generalmente una sola cita), ms precisin, comodidad y manejo total del dolor. A su vez los tratamientos de conducto tenan una reputacin dudosa, muchos pacientes refieren que luego de pasar por mltiples citas continuaban con problemas en el diente.Todo esto fue el motivo para que la endodoncia avanzara notoriamente en materia tecnolgica. Dentro de los avances ms importantes se encuentra el uso del microscopio ptico, dirigido a observar la parte interna de la raz de un diente a gran aumento e iluminacin, con el fin de explorar su forma, observar variaciones anatmicas, comprobar la limpieza total del interior del diente, descubrir fracturas ya existentes y sacar instrumentos fracturados. Tambin con el uso del microscopio se logra dar solucin a casos que se consideraran perdidos con la endodoncia convencional ya que nos brinda la posibilidad de hacer microciruga de las races del diente para solucionar problemas persistentes como infecciones extensas

Otro avance muy conveniente para hacer tratamiento de conducto de alta tecnologa son las radiografas digitales que permiten tomar ms radiografas con menos radiacin, dispositivo pequeo que no maltrata la boca, obtencin de la imagen radiogrfica en segundos para ser analizada en la pantalla del computador donde se puede mostrar al paciente su caso en particular con ms detalle, tcnicas de ampliacin, diferentes colores y contraste. Esto se realiza en la misma silla odontolgica donde se est realizando el tratamiento de conducto sin necesidad de desplazarse a ningn otro lugar del rea clnica.

Con el conocimiento y apoyo de estos equipos de alta tecnologa estamos en capacidad de brindar a nuestros pacientes tratamientos ms predecibles y efectivos.VENTAJAS DE LA ENDODONCIA MECANIZADAActualmente existen nuevas tecnologas que facilitan los tratamientos odontolgicos. Unos de los grandes avances en el campo de la endodoncia ha sido la incorporacin de sistemas de instrumentacin mecnica. Dichos sistemas constan de varias limas de distintos calibres, que podemos acoplar a un micro motor muy similar al utilizado para eliminar las caries. Normalmente usamos de cuatro a seis limas rotatorias de distintos calibres para realizar una endodoncia, siguiendo una secuencia establecida.A diferencia de las limas manuales, las limas rotatorias o mecnicas, logran una mayor limpieza y desbridamiento de los conductos radiculares, y de una forma mucho ms eficiente. En el caso de conductos curvos, el uso de estas limas hace que seamos mucho ms conservadores a la hora de limpiar los mismos, ya que debido a su flexibilidad, modificaremos muy poco la anatoma de los canales radiculares. Tambin se ve reducido considerablemente el tiempo de tratamiento, haciendo de la endodoncia un tratamiento mucho menos pesado para el paciente.Otra de las ventajas de estos sistemas es la mayor desinfeccin de los conductos radiculares, ya que la propia vibracin de estas limas favorece la distribucin y activacin del lquido que usamos para irrigar y desinfectar la pieza.Hay que tener en cuenta que el uso de las limas rotatorias no exime del uso de las limas manuales convencionales. De esta manera, es necesario utilizar estas ltimas en primer lugar, para preparar el camino a las limas mecnicas.Del mismo modo, a lo largo del tratamiento puede ser necesaria la ayuda de limas convencionales para acceder a zonas ms angostas y para ir comprobando que no taponamos el conducto con los restos que se van produciendo por el limado.Resumiendo todo lo anterior podemos decir que con el uso de los sistemas de endodoncia mecanizada, conseguimos un menor tiempo de tratamiento y una mayor eficacia en la desinfeccin y limpieza de los conductos del diente, lo que implica un mejor pronstico y la posibilidad de conservar nuestras propias piezas mucho ms tiempo en boca