EVENTOS

ADVERSOS ESE NUESTRA SEÑORA DE LAS NIEVES PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

F.T. JOHN JAIRO PIMIENTO

LOS SANTOS - SANTANDER

PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 2014 - LOS SANTOS

EVENTOS ADVERSOS “Entendemos como eventos adversos a las

lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al

deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la

prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos

de no-calidad”. RESOLUCION 1446 DE 2006

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EVENTOS ADVERSOS

Los eventos adversos son uno de los

principales elementos a través de los

cuales los diversos actores en los

diferentes niveles del Sistema pueden

verificar si los procesos estandarizados o

las acciones de mejoramiento

efectivamente se están traduciendo en

resultados en la calidad de los servicios

que recibe el usuario.

RESOLUCION 1446 DE 2006

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EVENTOS ADVERSOS

Claramente, implica un daño

involuntario. Cualquier análisis de evento

adverso debe partir de la base de que

nadie en el equipo de salud ni en la

institución tiene la intención de hacerle

daño al paciente.

El Evento Adverso siempre debe estar

acompañado de una NO

INTENCIONALIDAD. PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

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EVENTOS ADVERSOS

Daño causado por la atención en salud y

no por la patología de base. EJEMPLO:

Supongamos la canalización de un

catéter subclavio como procedimiento

de rutina, para la administración de

quimioterapia oncológica, y que durante

el procedimiento se presenta un

neumotórax.

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EVENTOS ADVERSOS

¿Es un evento adverso cuando se somete

a un paciente a cirugía sin la suficiente

profundidad Analgésica?

¿Es un evento adverso si se somete a una

transfusión de sangre a una persona la

cual su creencia religiosa no se lo

permite?

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EVENTOS ADVERSOS La mayoría de los eventos adversos existentes

en toda institución son evitables y estos están siempre acompañados por un error que generalmente se desencadena por un error humano.

Existen dos tipos de errores: La acción y la omisión pueden causar tanto los errores de planeación como los de ejecución. Error por acción es el resultante de “hacer lo que no había que hacer”, mientras el error por omisión es el causado por “no hacer lo que había que hacer”.

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EVENTOS ADVERSOS

La única forma de identificar un Evento

adverso y saber y se dio por acción o

omisión es utilizando la evidencia

científica, ya sea incorporada en un

protocolo, una guía clínica o un

procedimiento asistencial, o consultada

directamente de la literatura técnica.

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EVENTOS ADVERSOS

Los eventos adversos no evitables son campo de acción de la investigación

científica y los desarrollos tecnológicos —

por ejemplo, cómo prevenir que un

paciente tuviera cáncer o cómo evitar

que muera un paciente con cáncer muy

avanzado—. Los eventos adversos no

evitables escapan al ámbito del tema de

la seguridad del paciente.

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EVENTOS ADVERSOS

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EVENTOS ADVERSOS ESTOS SON ALGUNOS EVENTOS ADVERSOS EN LAS IPS: Cirugías o procedimientos cancelados por factores

atribuibles al desempeño de la organización o de los profesionales

Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulación

Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración de anestesia

Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal

Pacientes con úlceras de posición

Distocia inadvertida

Shock hipovolémico post - parto PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

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EVENTOS ADVERSOS Maternas con convulsión intrahospitalaria

Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado

Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico

Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico

Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas

Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días

Entrega equivocada de un neonato

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EVENTO ADVERSO Robo intra – institucional de niños

Fuga de pacientes psiquiátricos hospitalizados

Suicidio de pacientes internados

Consumo intra - institucional de sicoactivos

Caídas desde su propia altura intra - institucional

Retención de cuerpos extraños en pacientes internados

Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio

Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos

Utilización inadecuada de elementos con otra indicación

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EVENTOS ADVERSOS Flebitis en sitios de venopunción

Ruptura prematura de membranas sin conducta definida

Entrega equivocada de reportes de laboratorio

Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación

Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera

Accidentes postransfusionales

Asalto sexual en la institución

Neumotórax por ventilación mecánica

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EVENTOS ADVERSOS

Asfixia perinatal

Deterioro del paciente en la clasificación

en la escala de Glasgow sin tratamiento

Secuelas post - reanimación

Pérdida de pertenencias de usuarios

Pacientes con diagnóstico que

apendicitis que no son atendidos después

de 12 horas de realizado el diagnóstico

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