Eventos Adversos en Enfermeria

7/24/2019 Eventos Adversos en Enfermeria

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EVENTOS ADVERSOS EN

ENFERMERIA


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EVENTOS ADVERSOS ENENFERMERIA

Ante todo no hacer dao

ESTUDIO DE LOS ERRORES: -PREVENIR EVENTOS ADVERSOS -CALIDAD : PROCESOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA

TRATO DIGNOMINISTRACION DE MEDICAMENTOSVENOCLISIS


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6

FUERZA DEASOCIACIN

Factor A Factor B Factor C

Mala Prctcaen En!er"er#a

In!l$%e en el &'to D'% (' Sat)!acc*n del+acente

I"a,en % Pre)t,o

In)tt$conal


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ACCIONES BASICAS PARA MEJORARLA SEGURIDAD DEL PACIENTE

IDENTIFICACIN DEL PACIENTEMANEJO DE MEDICAMENTOS COMUNICACIN CLARA PROTOCLOS Y/O GUAS DIAGNOSTICAS Y

TERAPUTICAS EN CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS LAS 4 C

PACIENTE, PROCEDIMIENTO, SITIO, MOMENTO CADA DE PACIENTES

INFECCIONES NOSOCOMIALES: LAVADO DEMANOS

CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE CLIMA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE


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FACTORES DE RIESGO PARA LA MALAPRCTICA

COMPLEJIDAD CRECIENTE DE LA ENFERMERADESARROLLO TECNOLGICO

USUARIOS MS EXIGENTES E INFORMADOS DEDERECHOS

TENSIN Y RELACIONES DE CONFLICTO

DEFICIT DE ENFERMERAS Y FALTA DE

PLANIFICACION Y OPERACIN DE PROGRAMASACADMICOS DE CALIDAD

INCORPORACIN DE ENFERMERAS DE BAJOPERFIL EN INSTITUCIONES DE SALUD


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ORGANI!ACIN DEL CUIDADO EN LOSSERVICIOS

RUTINA, FUNCIONES, ENLACE DE TURNOS

DEFICIENTE COMUNICACINCON EL ENFERMO Y FAMILIARES

FALTA DE PERICIA Y DESTREZA TCNICA

PROCEDIMIENTOS BSICOS:MULTIPUNCIN, MANEJO DE HERIDAS


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ORGANI!ACIN DEL CUIDADO ENLOS SERVICIOS

EQUIPO Y MATERIALESCASO E INADECUADO

FALTA DEMANTENIMIENTO

CORRECTIVO YPREVENTIVO EN LOSSERVICIOS

LIMITADARESPONSABILIDAD DELA ENFERMERA ENMATERIA DEPRESCRIPCIN YAPLICACIN DEMEDICAMENTOS


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!"#"$"%" &' L"(&!')

Proceso sugerido para laInvestigacin y Anlisis de

Eventos Adversos

Constituye una gua prcticapara administradores de riesgo yotros profesionales interesados

en el tema.

Este protocolo cubre el procesode investigacin, anlisis y

recomendaciones.

EVENTOS ADVERSOS YCALIDAD DE LA ATENCIN


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EVENTO ADVERSO:*SUENA CONOCIDO+


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CONCEPTOS

FUNDAMENTALES


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ACCIN INSEGURA. Conducta que ocurre durante el proceso de

atencin de salud, usualmente por accin u omisin de miembros

del equipo.

EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS:

. !o monitori"ar, observar o actuar.

#. $omar una decisin incorrecta.%. !o buscar ayuda cuando se necesita.

CONTEXTO CLNICO. Condicin clnica del paciente en elmomento en que se e&ecut la accin insegura

Esta es informacin es crucial para entender las circunstancias del

momento en que ocurri la falla.


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Evento adverso. Es una lesin o da'o no intencional causado alpaciente por la intervencin asistencial, no por la patologa de base.

Evento adverso no evta!"e. (esin o da'o no intencional causado porla intervencin asistencial e&ecutada sin error, no por la patologa debase. )curre cuando, por e&emplo, se administra un medicamento o se

aplica una tecnologa en dosis y forma adecuada, para la patologaadecuada

Evento adverso evta!"e. (esin o da'o no intencional causado por la

intervencin asistencial e&ecutada con error, no por la patologa de base.


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ERROR. *so de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado ofalla en completar una accin como estaba planeada. (os errores se puedencometer por omisiones o acciones, conscientes o inconscientes.

ERRORES POR ACCION El proceso de atencin contempla actividades que nose deben reali"ar. Por e&emplo+ re uso de insumos donde la evidencia indica quegenera riesgo

ERRORES POR OMISION El proceso de atencin no contemplaactividades que se deben reali"ar.


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ERRORESALINEADOS-

EVENTOSADVERSOS Y

EVENTOSCENTINELA


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C./)01/%%/" E##$# %&'()$ *+ $ .#$'+$ + 01$2'0#3$ .$#*+ 3 '1)1 2 1(%.$"

E2'(#" A&2'!)"" D25$ #3+612'$ ' 62 21)(%&'()2 7 $ .$# 623 )$'()($3 823263 '6 .2)(1"

E2'(#" C'(#0('%/" S+)3$ (%.#0(31$, #3+612'$ ' 6221)( %&'()2 *+ .#$'+) 62 %+#1 '6 .2)(1,.'('2 .#%21 9#20 ' +2 +)( + #92$, $)(#+9;2 ()$##)12 7 $1#$ 01$ )$3('#2'$ )$%$)1(62 .$# 623 .$6;1()23 '6 31286)(%(1$"

-L$3 ##$#3 .+' '8#3 2'$3 #2


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T$'$3 .$'%$3 )2# 6 ##$#, .#$36$ 6$3 )($3 .#30#2 &6"Marco Tulio Cicern (106 -43 AC)

E##2# 3 >+%2$, .#$ %?3 6$ 3)+6.2# ' 66$ 2 $1#$3"

Baltasar Gracin (1601 1658)

>11.://@@@"39+#('2''6.2)(1"3/$#%2)($/1+1$#(263/MSC-CD/)$1('$3/.#2%8+6$">1%6
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.htmlhttp://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.htmlhttp://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.htmlhttp://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.html


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3L" '"! (" ') $"4'#'! .( '!!"!, )0("#!/#/! &' 5.)#06$/!%", '( 2'7 &'

/!"2'$8/!%" $"4" /20)" !"20&'($0/% &'(.')#!/ %09'!'7/ " 09("!/($0/3

S/(#0/9" R/4;( < C/5/% =>?@>P!'40" N"'% &' F0)0"%"9/ < M'&0$0(/,>


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EVENTOS ADVERSOS, ESTADSTICAS

AL DE PACIENTESOSPITALI!ADOS SUFRE AL MENOS UNEVENTO ADVERSO DURANTE SUESTANCIAESTIMADO DE , EVENTOS AL

AHOEEUUK, A , MILLONES DE

DOLARES DE GASTOS DERIVADOS44, A , DEFUNCIONES AL AHO =MAYOR INCIDENCIA DE MORTALIDAD QUE LOS ACCIDENTES,

CA DE MAMA Y SIDA


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LA INCIDENCIA DE EVENTOSADVERSOS ES MAYOR EN LOSPACIENTES PEDIATRICOS,

ESPECIALMENTE EN LOSMENORES DE AHOEL EVENTO ADVERSO MAS

FRECUENTE ES ERROR EN LAMEDICACION


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LOS FACTORES QUE INFLUYEN:

ERROR DE INDICACIONIDENTIFICACION DEL PACIENTEABREVIATURAS, LEGIBILIDAD

FALTA DE INFORMACION PARA LAMINISTRACIONERROR EN LA PREPARACIN

=494$9, 4%&%, 4%K40(4%K8"!/


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ANTIBIOTICOS: LA MAYORINCIDENCIAMEDICAMENTOS DE ALTO

RIESGO:C2

ANTAGONISTAS,ANTIARRITMICOS,

DIGOINA,INSULINA,DIURTICOS"


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ADVERSOS* CUALES+


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SIRAIS: A?6(3(3 '6 )#+) ' '$3 02#(2863: 9#2'$ '

30#('2' '6 '25$ 7 1(.$3 ' ()('13"


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F!'$.'($0/ &' 0(1'$$0"(') (")"$"40/%') !'90)#!/&/) '(@ 8")0#/%') 9'('!/%') &' / $/4/) &' %/) #!')!0($0/%') 0()#0#.$0"(') %0$/) &'% /)

MEDICIN DE LA PREVALENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES ENHOSPITALES GENERALES DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES PBLICAS DE

SALUD- N"20'4!' >>8##:KK&9'&)/%.&9"4K$"(#'(0&")K&'))K&')$/!9/)K(")">>&1


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NATURALE!A DELPROBLEMA

T$1263

E0(12863

R62)($2'$3 )$ +

.#$)'(%(1$, ,K

R62)($2'$3 ())($3$)$%(26

, ,

R62)($2'$3 )$ 62

%'()2)(K,4 4,

R62)($2'$ )$ 6$3)+('2'$3

K, ,

R62)($2'$3 )$ 6

'(2931()$,K 4,

O1#$3 , ,K

T$126 K

E31+'($ N2)($26 3$8# 6$3 E01$3 A'0#3$3 R62)($2'$3 )$ 62 A3(31)(2 S2(12#(2 ENEAS E3.252 ' 4 .2)(13, #62)($2'$3 )$ .#$828(6('2' %'(22 2 2612 )$ 6223(31)(2 32(12#(2 ' + " IC : " - "


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27 269+$3 .2)(13 2 6$3 *+ $ .$'%$327+'2#, .#$ $ >27 (9+$ 26 *+ $ .$'2%$3'252#"

A#1>+# B6$$%6' -, P#$3$# 7 J '6 D.2#12%1$ 'M'()(2 I1#2, U(0#3('2' ' S12$#' ' 2 4 QC+#0$ G, A#$3$ J" T> #$2' 1$ >261> )2#" BMJ4:"


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EJEMPLOS: EVENTOSADVERSOS

Complicaciones EV Equipo Medicacin Otras

Necrosis por infiltracin va Desconexin paciente deARM (3)

Uso de medicacin enpaciente alrgico conocido

Cada de cama

n!tili"acin de !n l!men deva central

No f!ncionamiento#!midificador$ sin ag!a o

apagado (%)

Dosis mal indicada (3) Decan!lacin oext!&acin (%)

'a central extravasc!lar() nterfa" 'N mal colocada oteo incorrecto *raslado incorrecto depaciente a *AC

'a central venosa colocadaen arteria (se verifica + #s

desp!s)

Mal posicin t!&o ncorrecto marcadomedicacin reali"ada

No se c!idan medidasseg!ridad pacienteinm!nodeprimido

,alida cerrada C- en 'N Medicacin mal rot!lada .!ertas de U* / UC-siempre a&iertas

Uso de medicacin (sedo0analgesia) sin prescripcin

mdica

1!emad!ra por s!eroscalientes para a!mento

temperat!ra

ndicacin con letra ilegi&le .aciente en apnea 2!eno se constata

Dosis incorrecta deadministracin demedicamento (3)

Corte energa elctrica

.asa p!s# de medicamentopor accidente ()

.aciente despierto 2!ese arranca va central


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Procedimiento laboratorio ciruga medicacin Equipo otros

Retraso diagnstico enatencin primaria

Res!ltadoerrneo dela&oratorio

alta devestimenta

adec!ada enprocedimiento

invasivo

.rescripcin pococlara

Corte de l!"$paciente con

'N

*riageinadec!ado eng!ardia central

()

Necesidad N45 en sala sin-

Cam&io deres!ltado c!ltivo

veces6 ()

Cir!gaprogramada mal

preparada

Cam&io dosis deprescripcin

alta de ins!mospara el lavado de

manos

Demora en la reali"acinest!dios diagnsticos (7)

Malacom!nicacin en

res!ltadosla&oratorio6

Mal diagnsticopre 2!ir8rgico69C incompleta

D!das en dosismedicacin(ins!lina)

alta deaislamientosnecesarios

.aciente sin - por &ocasins!ficientes

'a central malposicionada e

infiltrada

No indicacinmdica por : #s6

No evol!cin de9C por

especialista

Demora colocacin accesovenoso en paciente en

s#oc;

Cir!ga ladoe2!ivocado

nc!mplimientoprescripcin mdica

()

Accidente enanestesia enpaciente con

anemia

No se administramedicacin

(gammaglo&!lina)por falta ins!mo en

#ospital

'a perifricainfiltrada (sind6

Compartimental)


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*YAHORA QUEHACEMOS+


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MANOS A LA OBRA

ACEPTAR UE TODOS PODEMOSEUIVOCARNOSFOMENTAR LA CULTURA DE

CONFIAN!A:REPORTAR INVESTIGARPLANIFICARCORREGIR

NO REPORTE NO CORRECCINACEPTAR UE LOS SISTEMASTIENEN ERRORES INTRINSECOS YCORREGIRLOS


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A(%0)0) &' C/.)/ R/

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