REVISTA CUBANA PE PSICOLOGÍA Vol. 15. No. 2.199«

ESTRÉS Y CARDIOPATIA ISQUÉMICA. PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN EL PACIENTE CORONARIO COMO PARTE DE LA REHABILITACIÓN INTEGRAL Mario Colli Alonso, Departamento de Psicología, Hospital Carlos J. Finlay, Psicólogo del Servicio de Cardiología Esther Mantilla Padrón, Jefe del Departamento de Psicología, Hospital Carlos J. Finlay, Psicólogo del Servicio de Rehabilitación.

RESUMEN Este material expone elementos teóricos y prácticos, basados en la integración hecha para realizar la intervención psicosocial efectiva en pacientes coronarios. Primeramente se trasladan una selección de conceptos básicos y problemas teóricos tomados en consideración y en una segunda parte resumimos

' una serie de aspectos técnicos psicoterapéuticos que nos han permitido abordar la personalidad y su enfrentamiento, no sólo a la enfermedad sino también al medio en el que se desenvuelve la persona enferma. Esperamos que nuestra experiencia resulte una colaboración efectiva para todos los que se desempeñan en este campo de la rehabilitación cardiovascular.

ABSTRACT This material shows the theoretical and practical base, that under a base of integration was necessary to do realize the effective psychosocial intervention in coronary patients. In one part we have expose basic concepts and theoretical problems, that we have to count for it. In a second part we expose many technical and psychoterapeutical ways that let us effectibly abord the personality and his way to fence the problem ,not only to the sickness but the way to behave with it. We hope our experience may be use a guide in this field to all specialists, that need to know the coronary patient and whos intention must be helping in cardiovascular rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Corresponde al fisiólogo húngaro-canadiense Hans Selye el mérito de haber definido el estrés, el fenómeno observado por él como un síndrome de adaptación general (GAS), adquirido por el individuo en condiciones anormales y diferentes a las usuales, lo que le impone un esfuerzo de adaptación.

Según Levi (1985) (1), esta denominación fue indebidamente usada por este autor, ya que como era emigrado parece que por un defecto idiomático en lugar de decir "strain" (tensión) dijo stress, nombre con el que pasó a ser identificado universalmente. Levi señala además (1985), que el nombre fue abiertamente cuestionado por la ciencia, cuando él buscaba uno para designar la reacción del organismo ante presiones externas, por encima de

su capacidad. Este autor además reafirma que es muy difícil observar el stress, pues es una abstracción.

El concepto de estrés que realmente resulta funcional al psicólogo, (que es nuestro caso) corresponde a R.Lazarus (1986) (2). Para este autor el estrés es la respuesta del organismo ante una demanda externa que desborda su capacidad de satisfacción de la misma.

Este autor aporta la evaluación del entorno y de la demanda, y sólo si esta es amenazadora para el organismo, y este lo percibe así, se producirá la reacción de estrés.

A partir de estos autores se estructura la teoría de los factores o estresores psicosociales que veremos a continuación.

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Los estresores psicosociales. Su relación con la cardiopatía isquémica.

El origen de la enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica propiamente dicha en el lenguaje médico, se relaciona indiscutiblemente con la personalidad humana, con el ambiente de dicha personalidad y la dinámica de interacción que se produce entre el individuo y su entorno (3(. Se han considerado muchos factores biológicos, psicológicos y ambientales en la ocurrencia de esta enfermedad y sus manifestaciones: infartos, anginas, arritmias, bloqueos y otros. Diferentes especialistas parecen ponerse de acuerdo (4) en que inciden en tales procesos:

1ro. Factores dietéticos: dietas de altos contenidos en grasas, colesterol y calorías. Química sanguínea: elevación del colesterol o triglicéridos, hiperglicemia e hipericemia. Patología y disfunción de sistemas o de otros órganos: hipertensión, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad renal o gota. Malos hábitos de vida: cigarrillos, inactividad física, sobrealimentación, también.

2do. Factores psicosociales: insatisfacción laboral; patrón de conducta tipo A (Type A Behavior) (Friedman y Rosenman, 1959, 1974); situación incongruente; exceso de responsabilidades, y

3ro. Factores Familiares: historia familiar de arteroesclerosis o de enfermedades hipertensivas.

Nosotros nos ocuparemos de aquellos factores que son esencialmente psicosociales y que constituyen el grupo de estresores psicosociales (5), (1). Nos referimos en tal caso a los hábitos de vida y a los factores familiares y sociales que relacionamos anteriormente.

En el estudio del fenómeno del estrés, es indudable la evidencia científica norteamericana, sueca, finlandesa, australiana y española, (Jenkins, CD., 1982; 1978; 1971; 1971-b; Hallstron, T., Lapldus, L. Bengston, C, Edstrom, K., 1986; Haynes, S.G. et al., 1978-1; Haynes, S. g. et al. 1978-2), que la presencia de determinados factores personales y ambientales o psicosociales afectan y mediatizan la relación individuo-entorno, como también ha planteado Levi (1983; 1985; 1988). Sobre esta base hemos integrado un modelo único, tarea bastante compleja, si tenemos en consideración las características transculturales de cada estrés, que reproducimos a continuación:

Modelo de integración de los Estresores Psicosociales.

(Lipowski, 1982; Levi, 1983; 1985; 1988; Lazarus, 1986; 1988; Cooper, 1988; Holmes y Rae, 1967; Holmes y Matysuda, 1974; Sarason et al., 1978; Dorahewend, 1984).

1) Hábitos de vida.

2) Factores Psicosociales. Estresores Ambientales: Eventos vitales o estresantes de vida. Déficit de apoyo social. Soporte social.

Estresores Laborales: Insatisfacción laboral. Exceso de responsabilidad. Falta de control del personal. Conflictos con el rol.

Estresores Personales: Patrón de Conducta Tipo A. Vulnerabilidad al Estrés. Coping o Estilo de Afrontamiento.

3) Factores Familiares: Historia Familiar de H. T. A. o Arterieesclerosis.

Esta integración de los estresores psicosociales, queremos recordar que no responde en modo alguno a una guía general, ya que estos pueden variar de un lugar a otro, de un individuo a otro. No obstante, manejarlos en los grupos y atender a estos siempre partimos de los que nos plantean los pacientes.

£1 Patrón de Conducta Tipo A o Tipo A de Comportamiento. Realmente existe, o no. Determina la cardiopatía isquémica, o no.

Cuando de intervención del psicólogo a un nivel multidisciplinario se trata, se tiene que atender un controvertido tema en el campo de la investigación psicológica sobre las enfermedades coronarias acerca de la existencia de una determinada personalidad coronaria en los sujetos que padecen enfermedades cardiovasculares: el Patrón A de conducta coronaria o conducta Tipo A, hipótesis impresionantemente expuesta en 1959 por Friedman y Rosenman y confirmada en 1974 por los mismos autores.

Con respecto a ello podemos decir que una autoridad en este campo, Lipowski (1982), (6), ha expresado que esta hipótesis aún no ha sido confirmada, pero no es menos cierto que existen rasgos psicológicos muy asociados a ésta, que consisten en un estilo de vida caracterizado por su gran competitividad, ambición por el éxito e

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impaciencia temporal (Lipowski, 1982). No obstante lo afirmado por este autor, existe evidencia de que este tipo de conducta está vinculada a la enfermedad coronaria (Matthews, K., 1980; Eagleston, J. Chesney, M.; Rosenman, R. 1988; Friedman, M., Thoresen, C.G., 1981, Friedman, M. etal., 1968; Haynes, Feinleib y Kannel, 1980, 1980; Jenkins, CD. 1978; Dembroski y otros. (7).

Ahora bien, esta gran evidencia llevó a un distinguido grupo de expertos a reconocer que el tipo A es un factor independiente de riesgos, (Chesney, M., Eagleston, J. Rosenman, R., 1988) (8), asociado a la cardiopatía isquémica tan importante como fumar o poseer altos niveles de colesterol.

En nuestro país también ha sido reportada la pauta Tipo A asociada a la cardiopatía isquémica (Boza, J. Jordán, A., Chávez, J., 1982) (9), aunque otro grupo de especialistas se expresan contrarios a estos resultados (Sánchez, J.E. Lavandeira, L.A., Toruncha, A. Lauzurique, Llerena, L. 1983) (10). No obstante los resultados obtenidos por estos autores, ellos han expresado su propio cuestionamiento sobre el instrumento que midió el Patrón A, al no resultar significativamente asociados a los reinfartos los puntales del instrumento confeccionado por ellos.

Estudios recientes en nuestro país ha corroborado la presencia de la pauta Tipo A de conducta coronaria en la cardiopatía isquémica, poniendo de relieve una vez más la presencia de una personalidad coronaria en nuestro medio entre nuestros pacientes coronarios (Rivas Estany, Remírez de Estenoz, Ponce de León, Sin Chesa, Hdez. Cañero, 1989; Casal, A.M. Cunill, C. Pérez, N., 1990) (11), (12). Todo lo expuesto sobre la pauta Tipo A expresa el gran peso que tiene en la cardiopatía isquémica y por lo cual debemos contemplar su estudio como estresor psicosocial de primera magnitud.

El cuadro interno de la enfermedad.

Cuando comenzamos con el estudio psicológico de los pacientes cardiópatas observamos que estos tenían su propio concepto o impresión de la enfermedad, psicológicamente hablando tenían una vivencia psíquica interna de sufrimiento, de temor, de tensión, de minusvalía, de deseos de morir, de tristeza y de depresión y ello nos hizo detenernos en lo que la literatura de psicología médica ha identificado con varios nombres como: "Actitud hacia la Enfermedad" (E.K. Kranushkin, 1950), "Somatonosognosias" (A.V. Kvasienko, Yu B.

Zubariev, 1980), pero que brillantemente resumió A.R. Luria (1982), como "Cuadro interno de la Enfermedad" (13), al sintetizar la'complejidad y el polimorfismo que el mundo de las sensaciones y percepciones subjetivas del paciente encierra.

Para Luria el cuadro interno de la enfermedad "...incluye todo aquello que experimenta subjetivamente el enfermo, toda la masa de sensaciones, no sólo las mórbidas localizadas, sino su disposición general, su autoobservación, sus representaciones sobre la enfermedad, sobre sus causas, todo aquello que para el enfermo esté relacionado con sus visita al médico, todo aquél mundo interno del enfermo y que consiste en combinaciones extremadamente complejas de su percepción y sensaciones, de emociones, afectos, conflictos, vivencias psíquicas y traumas..." (A.R. Luria, 1982)(13).

Al respecto tomamos el principio del "cuadro interno..." porque comprendemos que es indudable su presencia, y que ignorarlo sería craso error. Estamos en esto absolutamente de acuerdo con los autores al respecto (Grau, J., Duque de Estra, A.M. Más, M., 1987) (3), pero no seguimos su metodología en el estudio a profundidad del tema, ya que consideramos que las variables psicosociales planteadas ocupan un lugar destacado conjuntamente con la prevención de los factores de riesgo. No deseamos relegar la importancia que para el terapeuta tiene el constructo, sólo que lo exploramos con técnicas participativas, como construir el concepto, o sea, se le pide al paciente que construya el concepto dando tres adjetivos de su vivencia de la enfermedad, lo que nos aporta como es percibida por el paciente y con esas premisas proponernos determinadas estrategias.

La medicina conductual o medicina comportamental

El pensamiento científico y su avance han devenido en la integración de campos de ciencias aparentemente distintos, pero no obstante relacionados entre sí, ello es el ejemplo de aquellas ciencias que han mezclado conceptos propios unas con las otras como la Sociología, la Neuropsicología, la Psicofisiología y la Neuroinmunología (Shapiro, D. 1988) (14). Complicándose aún más la mezcla con la Psiconeuroinmunología, la Psicofisiología social, la Sociofarmacología y la Psiconeuroendocrinología.

Lo que tienen en común todas estas interrelaciones de disciplinas científicas es la insatisfacción que ofrece al análisis de una enfermedad desde un solo prisma o marco, por ello, la loable e imprescindible intención dé aumentar la

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comunicación entre diversas disciplinas y disminuir las barreras de la especialización estrecha.

Entre las áreas problemas contemporáneas que interesan a los científicos del comportamiento están los mecanismos neurales y bioquímicos del dolor, el papel del estrés y el aprendizaje en la inmunidad a la enfermedad; las influencias cognitivas, sociales, ambientales y fisiológicas sobre las respuestas a las sustancias adictivas; el desarrollo y cambio del apetito y de las conductas del comer; el significado de la expresión cardíaca coronaría; las influencias familiares y psicosociales sobre los procesos de enfermedad y así sucesivamente (Shapiro, 1988).

De aquí nuestro interés en apoyarnos en una disciplina que integra la terapia conductual y comportamental con la medicina. Todo esto y lo anteriormente planteado constituye el corazón del problema, ya que estas ciencias compuestas surgen precisamente para "alumbrar para encontrar una solución a todos estos padecimientos", lo cual es prácticamente nulo si no se combinan ambas ciencias. Esto nos trae por tanto a colación la integración del concepto de medicina conductual.

Este término fue definido por primera vez en la literatura científica, según Shapiro (1989) (15), por Lee Birk (19/4), quien afirmó que la biorretroalimentación o el condicionamiento operante de los sistemas de respuestas fisiológicos, podían considerarse como una forma de terapia comportamental para el control de los síntomas de trastornos físicos, como la presión arterial alta o el dolor de cabeza (migraña) y que la medicina que debía tomar el paciente debía involucrar un cambio en los hábitos y en las pautas de comportamiento, eliminar así las drogas y la cirugía.

Los científicos de Yale, Schwartz y Weiss (19/8-a, 1980) han hecho una integración de la medicina comportamental con una orientación biológica como sigue: "medicina comportamental es el campo interdisciplinario que trata sobre el desarrollo e integración de los documentos y técnicas de las ciencias comportamentales y biomédicas, que son relevantes para la salud y la enfermedad, la aplicación de estos conocimientos y estas técnicas para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación..."

Pomerleau y Brandy (1979) han definido a su vez el término:

"Behavioral Medicine can be defined as (a ) the clinical use of techniques derived from the experimental analysis of behavior-therapy and behavior-modification-for the evaluative, prevention and treatment of physical disease or physiological disfunction; and (b) the conduct of research contributing to the functional analysis and undemanding of behavior associated with medical disorders and problems of health care (1).

"Medicina conductual puede ser definida como (a) el uso clínico de técnicas derivadas del análisis experimental de la conducta, terapia conductual y modificación conductual para la evaluación, prevención y tratamiento de enfermedades físicas o disfunciones fisiológicas; y (b) la conducta de investigar contribuyendo al análisis funcional y comprensión de la conducta asociada con desórdenes médicos y problemas de cuidar la salud. Las definiciones ilustran hacia donde se dirige la medicina comportamental, pero todo ello, trae como consecuencia problemáticas nunca antes planteadas por la ciencia. Shapiro (1988), ha expresado por su parte y sobre esto que "... es una amalgama de ciencias comportamentales y medicina, que incorpora métodos y conceptos de varias disciplinas como fisiología, epidemiología, endocrinología e ingeniería biomédica". De hecho se excluyen muy pocas disciplinas.

La medicina y la psicología son áreas de práctica clínica y de ciencia aplicada de modo que nos estamos refiriendo a una definición nueva de los aspectos clínicos de dicha práctica. Este mismo autor ha puesto el dedo en una problemática que toca a unos como a otros especialistas de ambos campos, planteando si la medicina y la psicología son profesiones listas para aceptar estos cambios, sobre lo cual se ha cuestionado lo siguiente:

"¿Están listos los médicos para incorporar métodos y conceptos compor tamenta les sistemáticos como parte integral de sus investigaciones y de su práctica clínica habitual?.

"¿Están listos para darle al comportamiento de la misma importancia que le dan a las drogas y a la cirugía?.

¿Están los científicos del comportamiento (los psicólogos) listos para incorporar métodos y conceptos biológicos en su pensamiento y en su práctica?" (17).

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Es obvio, como reflexiona Shapiro, y lo hacemos nosotros a su vez, que estas preguntas se relacionan con complejas consideraciones profesionales y éticas. Pensamos que Shapiro (1988), tiene razón cuando estima que la mejor solución es la colaboración y ayuda mutua entre los especialistas.

Relación entre la medicina comportamental y las enfermedades cardiovasculares.

1) En primer lugar debemos señalar que la aplicación de la medicina conductual y el control mediante ésta, de las conductas y hábitos de riesgo, es un hecho. Shapiro (1988), ha señalado (1) que las conductas y los hábitos como el uso y abusos del tabaco, el alcohol, las pildoras para dormir, los tranquilizantes, las anfetaminas, la cafeína, las reacciones emocionales extremas ante el estrés social y ambiental, la obesidad y el consumo excesivo de calorías, la mala nutrición, el insuficiente ejercicio físico y las pautas de comportamiento que aumentan el riesgo de la enfermedad coronaria, presuponen un tratamiento terapéutico conductual para su manejo, y por ello evitación de accidentes cardiovasculares.

La pauta Tipo A también es del interés de la medicina comportamental ya que es parte del estilo de vida, no sólo porque se relaciona con la etiología y patogénesis de la enfermedad, sino que es posible crear un estilo de vida que prevenga la enfermedad, mantenga y promueva la buena salud, aumentando la utilización de enfoques comportamentales para el tratamiento y rehabilitación (Shapiro, 1979).

2) El manejo del estrés y sus factores, o de los estresores psicosociales, también es asunto de la Medicina Conductual. Williams (en prensa) ha dado una definición biomédica del estrés que ilustra esta idea, ese autor dice que:

"Una definición moderna de stress debe reconocer que éste tiene efectos unidimensionales no específicos sobre las funciones corporales. En cambio la ocurrencia del stress depende de los estímulos ambientales a los cuales está sujeto el organismo, pero también de una gran variedad de características de los estímulos ambientales particulares, la interpretación que el organismo hace de dichos estímulos. El stress, por lo tanto, resulta de la interacción entre un organismo particular y una situación ambiental particular.

Más aún, dependiendo del tipo específico de interacción que resulte, las pautas de respuesta cualitativamente diferentes que se extienden a lo

largo de muchos sistemas de respuesta incluyendo el somatotor, el sistema nervioso autónomo y el sistema neuroendocrine son integrados al cerebro para capacitar al organismo para adaptarse más efectivamente al ambiente "(Williams, 1985). Este concepto de Williams nos permite intervenir en el stress en forma interdisciplinaria y surge como alternativa al modelo tradicional del stress que sólo admitía el análisis conductual o cognitivo-conductual, es decir esta alternativa permite considerar dentro del stress las reacciones fisiológicas, comportamentales y emocionales como pautas de respuestas integradas, en las cuales los componentes fisiológicos y conductuales se ven como coincidentes más que como pertenecientes a un solo campo.

Operacionalización de las variables del estrés.

Por una cuestión de facilitar al psicoterapeuta el estudio de los focos del estrés, para hacer más asequible y directa la intervención terapéutica sobre éste, nosotros hemos compilado toda una serie de variables, que aparecieron en la literatura científica (18), (19), (20), que también han sido constatadas por nosotros.

Hemos considerado estas variables como:

1) Variables Personales y 2) Variables Ambientales, las que a continuación

explicaremos.

1) Variables personales de estrés:

1.1) PCTA, o sea, Patrón de Conducta Tipo A: caracterizado por una serie de rasgos que generan estrés, como, impaciencia temporal; pluralidad de metas; hostilidad y agresividad; competitividad y otros. No existe consenso general sobre el PCTA, pero si que es fuente de estrés.

1.2) Vulnerabilidad al estrés: parte de la vulnerabilidad fisiológica, es decir, de un sistema nervioso con cierta debilidad ante el estrés y por ello propenso a la fatiga. No obstante, Lazarus (1988), nos ha aportado la vulnerabilidad psicológica, es decir la falta de recursos o mecanismos de compensación llevan al individuo a la enfermedad, o al estrés-enfermedad.

1.3) Neuroticismo: El neuroticismo es la tendencia del individuo, según Eysenck, de manifestar un comportamiento neurótico, enfermizo, patológico, ello se caracteriza o se asocia al estrés.

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Se ha observado en muchos pacientes infartados y reinfartados una alta tendencia a la neurosis, fundamentalmente a la obsesiva-compulsiva.

1.4) Ansiedad: El síntoma ansiedad, no debe confundirse con el estrés, pero hay quienes lo incluyen entre las manifestaciones del estrés (Levi, 1985; Moscoso, 1992; Lazarus, 1986).

1.5) Actitud hacia la enfermedad: La actitud hacia la enfermedad del paciente puede depender, en gran medida, de la información que maneja sobre la misma, lo que se le ha trasmitido sobre ella o cómo manejar esta.

2) Variables ambientales del estrés:

2.1) Burn Out o estrés laboral: Las distintas manfiestaciones o indicadores del estrés laboral como: conflicto con el rol (Levi, 1985; Cooper, 1988), insatisfacción laboral (Levi, 1985), situación incongruente (Levi, .1985; Cooper, 1988), exceso de responsabilidad (Cooper, 1988; Levi, 1985), falta de control del personal (Levi, 1985), y otros, pueden estresar al individuo, produciendo la situación de burn out o quemado, es decir, sobresaturarlo de trabajo y enfermarlo.

2.2 Eventos vitales o cambios de vida:

El hecho de que eventos determinados en la vida del individuo le producían estrés por sufrimiento (muerte del cónyuge o de un familiar querido), era un hecho objetivo en la producción de estrés, y fue aportado y comprobado por Holmes y Rae (1967) que construyeron una escala para cuantificar estos cambios y asociar el estrés a los mismos.

Autores posteriores se cuestionaron si realmente los eventos eran igualmente estresantes para todos los sujetos (Sarason, 1978; Dorahewend y Dorahewend, 1984), por ello decidieron que había que evaluar como percibía el evento el individuo, no sólo si lo había tenido o no. Pensamos que puede ser y. de hecho ha sido altamente predictivo en la enfermedad coronaria.

3) Déficit de soporte o apoyo social: el apoyo social es básico al ser humano, cuando no existe puede llevar al individuo a la soledad. Se reporta que las personas enferman de ésto, se infartan, etc.

El paciente infartado

El paciente infartado ha sido descrito por Braunwald y Testelli (1976), (21), con las siguientes reacciones en su convalescencia:

1) Depresión: es la sensación más frecuente de todas y es una reacción normal ante algo que se ha perdido (duelo), existe sensación de pérdida. Esta depresión por duelo ha sido observada por nosotros.

2) Vulnerabilidad: el individuo se siente vulnerable, se ha desafiado su inmortalidad y su sensación de integridad física. Se conoce como "Infarto del Yo" o de la personalidad.

3) Desesperanza (Helplessness): se observa cuando quedan secuelas como anginas, arritmias, etc. Esto ha sido observado sobre todo en las primeras semanas del accidente cardiovascular.

4) Incapacidad para contener las lágrimas: esta reacción, escogida por estos autores no es así recogida por nosotros, casi no se observa.

5) Alteraciones del sueño: coincidimos también con estos autores en el insomnio, muchos son medicados por esta razón.

6) Anorexia, hipertagia, irritabilidad, retraimiento: en nuestro caso no hemos observado mucho la primera, ni la segunda, pero en nuestras entrevistas y observaciones de estos pacientes, sí hemos observado la irritabilidad, que se produce casi siempre al inicio de la entrevista y tiende a disminuir considerablemente hacia el final. No hemos observado mucho el retraimiento, pero sí algunas veces.

7) Anhedonia: pérdida del placer en actos que generalmente lo causan. Ha sido observado por nosotros con respecto a las relaciones sexuales, a los deportes, etc. Se sobrentiende y se ha constatado además que el paciente se subvalora inclusive por debajo de la disminuida capacidad que realmente puede poseer.

8) Pérdida del sentido del humor: se recoge y coincide con estos autores.

9) Sensación de angustia: unido a la depresión se produce ésta, que también hemos observado.

Programa de estrategias psicoterapéuticas de manejo de la enfermedad y de intervención del estrés en los pacientes coronarios

En el momento de establecer un guión sobre nuestro objeto de trabajo elaboramos un modelo de intervención que hemos adaptado del de Kendall y Watson (1981) (22) que está dirigido al paciente que se encuentra en condiciones de ingreso hospitalario.

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No obstante ser un modelo general de intervención del estrés en el hospital, nos confirmó que estrategias seleccionadas por nosotros eran correctas. Por consiguiente, después de adaptarlo a las necesidades de nuestros pacientes resultó el modelo que a continuación transcribimos.

1) Proporcionar información: (Kendall y Watson, 1981; Vernon y Bigelow, 1974; Johson y Leventhal, 1974) han planteado que dar instrucciones y explicaciones al paciente sobre los procedimientos que emplea el personal con el individuo, y/o acerca de las probables sensaciones que siente cuando esto ocurre, reducen moderadamente la ansiedad patológica y el estrés postoperatorio.

Nosotros trasladamos esta premisa a un grupo externo de cardiópatas, y la llevamos a la información que estimamos necesitaba saber el paciente sobre su enfermedad, lo que era imprescindible, pues existían dudas sobre su enfermedad que no hablan sido ventiladas por el personal médico especializado antes de dar el alta.

Muchos no sabían que hablan tenido un infarto, un dolor anginoso u otra ocurrencia cardiovascular, No contaban con una información sobre ello y según comprobamos esto les generaba incertidumbre, tensión, ansiedad y estrés, lo cual confirmaba lo que plantea la literatura al respecto. De paso aprovechamos para informar al paciente sobre sus posibles reacciones psicológicas (Braunwald y Lestelli, 1982) ya infartado o anginoso.

También en este punto se le informa de las tasas de incidencia en el mundo de la enfermedad, ello les hace sentirse como parte de un universo y no como anormales, es decir, se produce la universalización (Yalom, 1985), y también se les informa sobre las tasas de mortalidad, las cuales le llaman la atención, y les encienden un "farol rojo" con respecto al cuidado de sí mismo (1). Por ello nos propusimos un tópico dentro del entrenamiento en grupo, que se dedicara a instruir al paciente en un nivel de información sobre cardiopatía isquémica, por ejemplo, sobre qué es un infarto, una angina, un bloqueo, una arritmia, etc.; sobre los síntomas que identifican a cada una y las diferencian entre sí. El tema del estrés, con su concepto, sus causas, manifestaciones (en nuestro caso cardiovasculares), es impartido dentro de esta parte, y está también dirigido claro está, a que el paciente identifique sus propios estresores psicosociales o causas del estrés. No poemos hacer terapia cognitiva sin impartir esta información.

2. Manejo adecuado del estilo de vida: se hizo necesario llamar la atención al paciente sobre la prevención y manejo adecuado de los hábitos de vida que tan nocivos resultan en la incidencia de la cardiopatía coronaria, por lo cual han sido denominados factores de riesgo. En tal caso nos referimos al hábito de fumar, en primera instancia, al alcoholismo, ingerir café o té en exceso, el sedentarismo, la presencia de colesterol en sangre en exceso, la obesidad, etc.

Hemos observado y la literatura corrobora nuestra observación, la alta correlación que el hábito de fumar tiene con la cardiopatía, por ello hemos decidido incluir en un futuro, técnicas dirigidas a erradicar ésto en cardiópatas. Ahora bien, el ya mencionado Patrón A de conducta coronaria, ha sido concebido por algunos autores como un estilo de vida destructivo. Con respecto a esto los creadores del constructo Friedman y Rosenman (1974), han dicho que ellos han encontrado evidencias de que los hombres con estilo de vida "Tipo A" tenían aproximadamente tres veces más posibilidades de desarrollar enfermedades cardíacas en los siguientes diez años, que los que no presentan dicha pauta de conducta.

El tipo A debe verse como un estilo estresante de vida y como tal tratarse en la terapia de grupo.

3) Apoyo psicológico: el apoyo psicológico constituye una técnica que no por simple que parezca deja de ser importante. Este según Kendall y Ford (1988), incluye también atención, comunicación de seguridad, color y empatia humanos al estilo de la terapia humanista de C. Rogers; el individuo necesita conocer que el terapeuta se puede poner en su lugar y "percibir" el mundo tan mal como puede hacerlo él. La disposición para responder las dudas, la,oportunidad para descargar los sentimientos reprimidos, en el paciente coronario, ayuda a no tragar lo que quizás de esta forma lo enfermó. Reportan Kendall y Ford (1988), que la terapia individual breve (Ejemplo, 30 minutos durante 5 a 6 días semanales, durante 1 o 2 semanas de hospitalización, se ha encontrado que reduce de forma significativa el tiempo de estadía en cuidados intensivos para pacientes que han tenido infarto del miocardio, pero no sus molestias subjetivas durante la hospitalización, en comparación con pacientes comparables que no recibieron este tratamiento) (Gruen, 1975).

Ahora bien, la eficacia del apoyo terapéutico de largo término con pacientes con infarto del miocardio, también es equívoca (Ibrahim, Feldman,

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Suite, Starman, Young y Dean, 1974; Rahe, O'Neill, Hagen y Arthur, 1975) pero esto se contradice con lo encontrado por nosotros (Colli, M. y Mantilla, E. 1994).

4. La relajación. La formación y creación de la respuesta de relajación en el individuo (Benson, 1975; 1985), es una consigna fundamental en el estrés, ya que esta actúa sobre la ansiedad, y también la depresión. El entrenamiento en relajación actúa sobre el individuo como un monitoreo conductual que permite al individuo automodular o autorregular el estrés, tensión o ansiedad. Existen muchos tipos de relajación como el entrenamiento autógeno de Shultz, el de Jacobson el de Wolpe, etc. Nosotros utilizamos la relajación hipnagógica de Weiss (1992) (26), método que contiene elementos de relajación, hipnagógica y meditación, que ha demostrado buenos resultados.

Actualmente adoptamos la relajación - meditación de Benson (1985). Este método en los pacientes coronarios ayuda a modular las vivencias internas del estrés y contribuye a focalizar la atención (Kendall, 1988) sobre las vivencias positivas.

5) Terapias cognitivas o estrategias cognitivo-conductuales.

Plantean Kendall y Ford (1988), que el entrenamiento cognitivo-conductual proporciona al individuo instrucciones estructuradas para que examine las señales y use autoafirmaciones cognitivas que le brindan una actitud más optimista y relajada. Basándonos en ello, contemplemos dentro del entrenamiento las estrategias cognitivo-conductuales planteadas por Zaldívar (1992) (23), esto es la T.R.E. (terapia emotiva de Ellis), la terapia de solución de problemas y el entrenamiento asertivo (24) utilizando también prevención cognitiva y el control de la ira (25), que están entre las más utilizadas por nosotros.

Hemos observado en nuestros pacientes coronarios personalidades muy rígidas y esquemáticas, y también actitudes muy irracionales, por esto logran grandes beneficios con la T.R.E

Al ser particularmente agresivos, fuciona mucho con ellos el entrenamiento asertivo, que es una forma de mejorar la comunicación social. El control de la ira previene que el impulso negativo se convierta en otro infarto u otra angina. Hemos utilizado la T.R.E. en la interpretación racional de los eventos vitales y enseñado al paciente a enfrentarse de otra forma a estos, de manera que sea capaz de asumir una filosofía de la vida que le garantiza su enfrentamiento al medio.

Conclusiones:

1) La importancia y la influencia de los* estresores psicosociales en la incidencia de la cardiopatía isquémica y sus manifestaciones, es incuestionable, y su consideración para la intervención psicosocial debe ser tenida en cuenta.

2) El constructo conducta Tipo A o Patrón A de conducta coronaria, con sus variaciones trasnculturales, es válido, y ello lo corroboran los estudios del tema, tanto en el mundo como en Cuba, donde también se ha corroborado su existencia.

3) La importancia de la percepción de la enfermedad por el paciente, o como científicamente se ha hecho conocido, el cuadro interno de la enfermedad, es un aporte que debemos utilizar en el diagnóstico y manejo terapéutico de la "vivencia" de la enfermedad.

4) La medicina conductual abre una nueva dimensión y posibilidad de trabajo multidisciplinario, a psicólogos, psiquiatras, médicos especialistas y técnicas, que no poseían un lenguaje común, y es un llamado a la complementaridad en el trabajo.

5) La operatividad de las variables del estrés permite una aplicación práctica y móvil en el campo de la Psicología Clínica y facilita al especialista un punto de partida para su intervención.

6) La concepción de un programa de estrategias de intervención, permitió una integración ecléctica pero efectiva, demostrándonos una vez más que lo mejor para el paciente es lo más efectivo, y que ya sean técnicas conductuales, cognitivo-conductuales, de habilidades sociales u orientales como elementos de respiración Yoga y meditación, son igualmente valederas en este tipo de pacientes.

7) Anhedonia: pérdida del placer en actos que generalmente lo causan. Ha sido observado por nosotros con respecto a las relaciones sexuales, a los deportes, etc. Se sobreentiende y se ha constatado además que el paciente se subvalora inclusive por debajo de la disminuida capacidad que realmente pueda poseer.

8) Pérdida del sentido del humor: se recoge y coincide con estos autores.

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9) Sensación de angustia: unido a la depresión se produce ésta que también hemos observado.

Programa de estrategias psicoterapéuticas de manejo de la enfermedad y de intervención del estrés en los pacientes coronarios

En el momento de establecer un guión sobre nuestro objeto de trabajo elaboramos un modelo de intervención que hemos adaptado del de Kendall y Watson (1981) (22) que está dirigido al paciente que se encuentra en condiciones de ingreso hospitalario. No obstante ser un modelo general de intervención del estrés en el hospital, nos confirmó que estrategias seleccionadas por nosotros eran correctas. Por consiguiente, después de adaptarlo a las necesidades de nuestros pacientes resultó el modelo que a continuación transcribimos.

1) Proporcionar información: (Kendall y Watson, 1981; Vernon y Bigelow, 1974; Johson y Leventhal, 1974) han planteado que dar instrucciones que explicaciones al paciente sobre los procedimientos que emplea el personal con el individuo, y/o acerca de las probables sensaciones que siente cuando esto ocurre, reducen moderadamente la ansiedad patológica y el estrés post operatorio.

Nosotros trasladamos esta premisa a un grupo externo de cardiópatas y la llevamos a la información que estimamos necesitaba saber el paciente sobre su enfermedad, lo que era imprescindible, pues existían dudas sobre su enfermedad, que no habían sido ventiladas por el personal médico especializado antes de dar el alta.

Muchos no sabían que habían tenido un infarto, un dolor anginoso u otra ocurrencia cardiovascular. No contaban con una información sobre ello y según comprobamos esto le generaba incertidumbre, tensión, ansiedad y estrés, lo cual confirmaba lo que plantea la literatura al respecto. De paso aprovechamos para informar al paciente sobre sus posibles reacciones psicológicas (Braunwald y Lestelli, 1982) ya infartado o anginoso.

También en este punto se le informa de las tasas de incidencia en el mundo de la enfermedad, ello le hace sentirse como parte de un universo y no como anormal, es decir, se produce la universalización (Yalom, 1985), y también se le informa sobre las tasas de mortalidad, las cuales le llaman la atención, y le encienden un "farol rojo" con respecto al cuidado de sí mismo (1). Por ello nos propusimos un tópico dentro del entrenamiento en grupo, que se dedicara a instruir al paciente en un nivel de

información sobre cardiopatía isquémica, por ejemplo, sobre qué es un infarto, una angina, un bloqueo, una arritmia, etc; sobre los síntomas que identifican a cada una y las diferencian entre sí. El tema del estrés, con su concepto, sus causas, manifestacioenes (en nuestro caso cardiovasculares), es impartido dentro de esta parte, y está también dirigido claro está, a que el paciente identifique sus propios estresores psicosociales o causas del estrés. No podemos hacer terapia cógnitiva sin impartir esta información.

2) Manejo adecuado del estilo de vida: se hizo necesario llamar la atención al paciente sobre la prevención y manejo adecuado de los hábitos de vida que tan nocivos resultan en la incidencia de la cardiopatía coronaria, por lo cual han sido denominados factores de riesgo. En tal caso nos referimos al hábito de fumar, en primera instancia, al alcoholismo, ingerir café o té en exceso, el sedentarismo, la presencia de colesterol en sangre en exceso, la obesidad, etc.

Hemos observado, y la literatura corrobora nuestra observación, la alta correlación que el hábito de fumar tiene con la cardiopatía, por ello hemos decidido incluir en un futuro, técnicas dirigidas a erradicar esto en cardiópatas. Ahora bien, el ya mencionado Patrón A de conducta coronaria, ha sido concebido por algunos autores como un estilo de vida destructivo. Con respecto a esto los creadores del constructo Friedman y Rosenman (1974), han dicho que ellos han encontrado evidencias de que los hombres con estilo de vida "Tipo A" tenían aproximadamente tres veces más posibilidades de desarrollar enfermedades cardíacas en los siguientes diez años, que ellos que no presentan dicha pauta de conducta.

El Tipo A debe verse como estilo estresante de vida y cómo tal tratarse en la terapia de grupo.

3) Apoyo psicológico: el apoyo psicológico constituye una técnica que no por simple que parezca deja de ser importante. Este según Kendall y Ford (1988), incluye también atención, comunicación de seguridad, color y empatia humanos al estilo de la terapia humanista de C. Rogers; el individuo necesita conocer que el terapeuta se puede poner en su lugar y "percibir" el mundo tan mal como puede hacerlo él. La disposición para responder las dudas, la oportunidad de descargar los sentimientos reprimidos en el paciente coronario, ayuda a no tragar lo que quizás

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de esta forma lo enfermó. Reportan Kendall y Ford (1988), que la terapia individual breve (Ejemplo, 30 minutos durante 5 o 6 días semanales, durante 1 o 2 semanas de hospitalización, se ha encontrado que reduce de forma significativa el tiempo de estadía en cuidados intensivos para pacientes que han tenido infarto del miocardio, pero no sus molestias subjetivas durante la hospitalización, en comparación con pacientes comparables que no recibieron este tratamiento) (Gruen, 1975).

Ahora bien, la eficacia del apoyo terapéutico de largo término con pacientes con infarto del miocardio, también es equívoca (Ibrahim, Feldman, Sultz, Starman, Young y Dean, 1974; Rahe, O'Neill, Hagen y Arthur, 1975) pero esto se contradice con lo encontrado por nosotros (Colli, M. y Mantilla, E. 1994).

4) La relajación: La formación y creación de la respuesta de relajación en el individuo (Benson, 1975; 1985), es una consigna fundamental en el estrés, ya que esta actúa sobre la ansiedad, y también sobre la depresión. El entrenamiento en relajación actúa sobre el individuo automodular o autorregular el estrés, tensión o ansiedad. Existen muchos tipos de relajación como el entrenamiento autógeno de Shultz, el de Jacobson el de Wolpe , etc. Nosotros utilizamos la relajación hipnagógica de Weiss (1992) (26), método que contiene elementos de relajación, hipnagógica y meditación, que ha demostrado buenos resultados.

Actualmente adoptamos la relajación -meditación de Benson (1985). Este método en los pacientes coronarios ayuda a modular las vivencias internas del estrés y contribuye a focalizar la atención (Kendall, 1988) sobre las vivencias positivas.

5) Terapias cognitivas o estrategias cognitivo-conductuales.

Plantean Kendall y Ford (1988), que el entrenamiento cognitivo-conductual proporciona al individuo instrucciones estructuradas para que examine las señales y use autoafirmaciones cognitivas que le brindan una actitud más optimista y relajada. Basándonos en ello, contemplemos dentro del entrenamiento las estrategias cognitivo-conductuales planteadas por Zaldívar (1992) (23), esto es la T.R.E. (Terapia Emotiva de Ellis), la terapia de solución de problemas y el entrenamiento asertivo (24), utilizando también la prevención cognitiva y el control de la ira (25), que están entre las más utilizadas por nosotros.

Hemos observado en nuestros pacientes coronarios personalidades muy rígidas y esquemáticas, y también actitudes muy irracionales, por esto logran grandes beneficios con la T.R.E.

Al ser particularmente agresivos, funciona mucho con ellos el entrenamiento asertivo, que es una forma de mejorar la comunicación social. El control de la ira previene que el impulso negativo se convierta en otro infarto u otra angina. Hemos utilizado la T.R.E. en la interpretación racional de los eventos vitales y enseñado al paciente a enfrentarse de otra forma a éstos, de manera que sea capaz de asumir una filosofía de la vida que le garantiza su enfrentamiento al medio.

Conclusiones:

1) La importancia y la influencia de los estresores psicosociales en la incidencia de la cardiopafía isquémica y sus manifestaciones, es incuestionable, y su consideración para la intervención psicosocial debe ser tenida en cuenta.

2) El constructo conducta Tipo A o Patrón A de conducta coronaria, con sus variaciones transculturales, es válido, y ello lo corroboraron los estudios del tema, tanto en el mundo como en Cuba, donde también se ha corroborado su existencia.

3) La importancia de la percepción de la enfermedad por el paciente, o como científicamente se ha hecho conocido, el cuadro interno de la enfermedad, es un aporte que debemos utilizar en el diagnóstico y manejo terapéutico de la "vivencia" de la enfermedad.

4) La medicina conductual abre una nueva dimensión y posibilidad de trabajo multidisciplinario, a psicólogos, psiquiatras, médicos especialistas y técnicas, que no poseían un lenguaje común, y es un llamado a la complementaridad en el trabajo.

5) La operatividad de las variables del estrés permiten una aplicación práctica y móvil en el campo de la Psicología Clínica y facilita al especialista un punto de partida para su intervención.

6) La concepción de un programa de estrategias de intervención, permitió una integración ecléctica pero efectiva, demostrándonos una vez más que

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orientales como elementos de respiración Yoga y meditación, son igualmente valederas en este tipo de pacientes.

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