UPDATE CARDIOLOGIA 2008UPDATE CARDIOLOGIA 2008 UPDATE CARDIOLOGIA 2008UPDATE CARDIOLOGIA 2008

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

(SCASEST)

Lorenzo Silva Melchor

Clínica Puerta de Hierro

Madrid

Fuengirola 18-19 Enero 2008

Estudio COURAGEEstudio COURAGEEstudio COURAGEEstudio COURAGE

•Enfermedad de 1, 2, 3 vasos (>70% estenosis visual de segmento proximal coronario)•Anatomía factible para ICP•Clase I-III de angina• Evidencia objetiva de isquemia

(stres ,isótopos)•Indicación AHA/ACC clase I o II

para ICP•Edad media 62 años•2287 pts•Exclusión

– Clase IV CCS

– Stres marcadamente+– FE<30%

•Tasa anual de IAM, muerte >4%

•ICP + TMO vs TMO (4.6 años)

•Objetivo primario.– Muerte. IAM no fatal

•Objetivos secundarios– Muerte IAM. ACVA– Hospitalización por SCA– Coste. Utilización recursos– Calidad de vida– Coste eficacia

NEJM 2007;356:1503-16

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Caracteristicas Basales Clínicas y Angiográficas

Characteristic PCI + OMT (N=1149) OMT (N=1138) P Value

Age – yr. 62 ± 10.1 62 ± 9.7 0.54

Sex % 0.95

Male 85 % 85 %

Female 15 % 15 %

Race or Ethnic group % 0.64

White 86 % 86 %

Non-white 14 % 14 %

CLINICAL

Angina (CCS – class) % 0.24

0 and I 42 % 43 %

II and III 59 % 56 %

Median angina duration 5 (1-15) months 5 (1-15) months

Median angina episodes/week

3 (1-6) 3 (1-6)

Caracteristicas Basales Clínicas y Angiográficas

Characteristic PCI + OMT (N=1149) OMT (N=1138) P Value

CLINICAL

Stress test 0.84

Total patients - % 85 % 86 %

Treadmill test 57 % 57 % 0.84

Pharmacologic stress 43 % 43 %

Nuclear imaging - % 70 % 72 % 0.59

Single reversible defect 22 % 23 % 0.09

Multiple reversible defects 65 % 68 % 0.09

ANGIOGRAPHIC

Vessels with disease – % 0.72

1, 2, 3 31, 39, 30 % 30, 39, 31 %

Disease in graft 62 % 69 % 0.36

Proximal LAD disease 31 % 37 % 0.01

Ejection fraction 60.8 ± 11.2 60.9 ± 10.3 0.86

Supervivencia libre de Muerte de cualquier causa e IAM

Number at Risk

Medical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35

Years0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PCI + OMT

Optimal Medical Therapy (OMT)

Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.62

7

Supervivencia

Number at Risk

Medical Therapy 1138 1073 1029 917 717 468 302 38PCI 1149 1094 1051 929 733 488 312 44

Years0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PCI + OMT

OMT

7

Hazard ratio: 0.8795% CI (0.65-1.16)P = 0.38

Supervivencia libre de hospitalizacion por SCA

Number at Risk

Medical Therapy 1138 1025 956 833 662 418 236 127PCI 1149 1027 957 835 667 431 246 134

Years0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PCI + OMT

OMT

7

Hazard ratio: 1.0795% CI (0.84-1.37)P = 0.56

Supervivencia libre de IAM

Number at Risk

Medical Therapy 1138 1019 962 834 638 409 192 120PCI 1149 1015 954 833 637 418 200 134

Years0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PCI + OMT

OMT

7

Hazard ratio: 1.1395% CI (0.89-1.43)P = 0.33

Libre de Angina durante el seguimiento

Characteristic PCI + TMO TMO

CLINICAL

Angina free – no.

Baseline 12% 13%

1 Yr 66% 58%

3 Yr 72% 67%

5 Yr 74% 72%

1 año ( P<0.001) y 3 años (P=0.02) pero no basal o a 5 años.

Críticas al COURAGECríticas al COURAGE Críticas al COURAGECríticas al COURAGE

•La reducción del 22% con PCI de muerte e IAM no es realista

•Revascularización incompleta da lugar a menor beneficio (47% 371 de 787 con enfermedad multivaso tienen revascularización incompleta)

•A pesar de una terapia médica óptima (no real?) hay una tasa de 32% de cruce a ICP

•Solo 3% de DES; podría llevar a un mayor beneficio

•El reclutamiento del COURAGE se produce después de conocer la anatomía coronaria

JACC 2007;50:1598-603

Estudio TRITON TIMI - 38Estudio TRITON TIMI - 38 Estudio TRITON TIMI - 38Estudio TRITON TIMI - 38

SCA (SCACEST y SCASET) con ICP planeadaAAS n=13.600

Doble ciego

CLOPIDOGREL300/75

NEJM 2007;357:2001-15

PRASUGREL

60/100 mg

Objetivo primario: Muerte cardiovascular, IAM, ACVA

Objetivo seguridad: Sangrado mayor TIMI, sangrado que pone en peligro la vida del paciente

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004

Prasugrel

Clopidogrel

Days

En

dp

oin

t (%

)

12.1

9.9

HR 1.32(1.03-1.68)

P=0.03

Prasugrel

Clopidogrel1.82.4

138 eventos

35 eventos

Balance de Eficacia y SeguridadBalance de Eficacia y Seguridad

Muerte CV/IAM/ACVA

Sangrado TIMI Mayor no CABG

NNT = 46

NNT = 167

1,8

0,9 0,9

0,10,3

2,4

1,41,1

0,4 0,3

0

2

4

SangradoTIMIMayor

Sangrado Vital No fatal Fatal HIC

SangradosSangrados(N=13,457)(N=13,457)

% E

ven

ts%

Eve

nts

ARD 0.6%ARD 0.6%HR 1.32HR 1.32P=0.03P=0.03

NNT=167 NNT=167

ClopidogrelClopidogrel

PrasugrelPrasugrel

ARD 0.5%ARD 0.5%HR 1.52HR 1.52P=0.01P=0.01

ARD 0.2%ARD 0.2%P=0.23P=0.23

ARD 0%ARD 0%P=0.74P=0.74

ARD 0.3%ARD 0.3%P=0.002P=0.002

HIC en pts con ACVA/TIA HIC en pts con ACVA/TIA previo previo (N=518)(N=518)

Clop 0 (0) %Clop 0 (0) % Pras 6 (2.3)%Pras 6 (2.3)% (P=0.02) (P=0.02)

Muerte IAM ACVA Sangrado Mayor (no Muerte IAM ACVA Sangrado Mayor (no CABG)CABG)

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450Days

En

dp

oin

t (%

)

HR 0.87P=0.004

13.9

12.2

Prasugrel

ClopidogrelITT= 13,608ITT= 13,608

-23

6

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

Eventos por 1000 ptsEventos por 1000 pts

IAMIAM Sangrado MayorSangrado Mayor(no CABG)(no CABG)

+6+6Todas causas deTodas causas de

MortalidadMortalidad

Clop 3.2%Clop 3.2%Pras 3.0 %Pras 3.0 %

P=0.64P=0.64

Sangrado SubgruposSangrado Subgrupos

Beneficio Clinico Significativo con

Prasugrel 80%DM DM

10 mg10 mg

Reducir dosis

Edad > 75 o

Peso < 60 kg

16%

Evitar P

rasug

rel

AC

VA

/TIA

Previo

4%4%

TRITON TIMI 38TRITON TIMI 38TRITON TIMI 38TRITON TIMI 38

Eficacia1.Reducción significativa

MCV, IAM, ACVA 19%Trombosis STENT 52%RVD urgente 34%IAM 24%

2.Beneficios precoz y sostenido3.En todo el espectro del

SCA

Seguridad

Incremento significativo de sangrado mayor

32%

Evitar en pacientes con ACVA /AIT previo

Objeciones TRITONObjeciones TRITONObjeciones TRITONObjeciones TRITON

•Identificar subgrupos.Reducion de dosis.

•No se conoce la anatomía. No dosis previa de clopidogrel

•Dosis baja de CLOPIDOGREL (carga)– Estudio PRINCIPLE TIMI 44 (600 mg)

• Circulation 2007;116:2923-32

•Terapia aguda y no crónica

•Mortalidad en el sangrado “Mas inhibición más sangrado”

“Al final del día por 150 tratados, 3 IAM prevenidos con el riesgo de un sangrado mayor” Gibbons AHA 2007

Publicación GUIAS SCASESTPublicación GUIAS SCASESTPublicación GUIAS SCASESTPublicación GUIAS SCASEST

•Riesgo del Sangrado. Múltiples alternativas

•Permanece la estratificación con “scores”

•Beneficio de la estrategia invasiva

•Utilización de IIb-IIIA

•Tienopiridinas STENT

Bassand JP et al EUR HEART J 2007;28:1598-1660

Anderson JL et al JACC 2007;50:652-726

TIMIGRACEPURSUI

TFRISC II

SCA – Estrategia Invasiva ConservadoraSCA – Estrategia Invasiva Conservadora SCA – Estrategia Invasiva ConservadoraSCA – Estrategia Invasiva Conservadora

Urgente

Diagnóstico precoz- Estratificación de riesgo

Precoz

Electiva< 120 min ESC < 72 horas ESC

< 24 horas AHA/ACC•Angina

persistente•Angina recurrente

y cambios ST•Insuficiencia

cardiaca•Inestabilidad

hemodinámica•Arritmias letales

•Estabilizada•Scores de riesgo

alto e intermedio•Descenso ST•Troponina+

•Estabilizada•Scores de bajo

riesgo•ECG normal•Troponina -

SCA Estrategia Invasiva vs SCA Estrategia Invasiva vs ConservadoraConservadora

SCA Estrategia Invasiva vs SCA Estrategia Invasiva vs ConservadoraConservadora

•Riesgo elevado pero estabilizado, incluyendoTroponina +

– Una estrategia conservadora (selectivamente invasiva) puede considerarse (IIb-B)

– Esta decisión puede realizarse a consideración del médico y preferencia del paciente (IIb.-C)

AHA/ACC JACC 2007;50:652-726

ICTUS 3 Años de SeguimientoICTUS 3 Años de Seguimiento ICTUS 3 Años de SeguimientoICTUS 3 Años de Seguimiento

30,0

7,95,0

26,0

7,7

4,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

ObjetivoPrimario

Mortalidad Mortalidadcardiaca

Invasiva Invasiva Selectiva

30,0

7,95,0

26,0

7,7

4,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

ObjetivoPrimario

Mortalidad Mortalidadcardiaca

Invasiva Invasiva Selectiva

Objetivo Primario, Mortalidad y Mortalidad Objetivo Primario, Mortalidad y Mortalidad CardiacaCardiaca

% p

acie

nte

s%

pac

ien

tes

p=0.10p=0.10p=0.10p=0.10

p=0.92p=0.92p=0.92p=0.92p=0.63p=0.63p=0.63p=0.63

Lancet 2007;369:827-35

Nadia Comaneci 1976: Primer 10 en una OlimpiadaNadia Comaneci 1976: Primer 10 en una Olimpiada Nadia Comaneci 1976: Primer 10 en una OlimpiadaNadia Comaneci 1976: Primer 10 en una Olimpiada

Nuevos Anticoagulantes.

Balanceando Eficacia y Seguridad

Nuevos Anticoagulantes.

Balanceando Eficacia y Seguridad

Anticoagulación. RecomendacionesAnticoagulación. Recomendaciones Anticoagulación. RecomendacionesAnticoagulación. Recomendaciones

Estrategia Invasiva

ACC/AHA ESCHNF (I-A)

Si urgente (I-C). Si no urgente no recomendado sobre FONDAPARINA (IIa-B)

Enoxaparina IASi urgente (IIa)Si no urgente solo si el riesgo de sangrado es bajo (IIa-B)

Fondaparina IB. Bolus de HNF adicional con ICP

Si no urgente (IA) HNF 50-100 u/Kg en ICP (IIa-C)

Bivalirudina I - B Si urgente (I-B)

Anticoagulación. RecomendacionesAnticoagulación. Recomendaciones Anticoagulación. RecomendacionesAnticoagulación. Recomendaciones

Estrategia ConservadoraACC/AHA ESC

HNF (I-A) No recomendada sobre FONDAPARINUX (IIa-B)

Enoxaparina

I - APreferida sobre HNF a menos que CABG planeada en meno de 24 horas (IIa-B)

No recomendada sobre FONDAPARINUX (IIa-B)Usar solo si el riesgo de sangrado es bajo (IIa-B)

Fondoparina

I - B. Preferida si el riesgo de sangrado aumentadoPreferida sobre HNF a menos que CABG planeada en meno de 24 horas (IIa-B)

Recomendada IA

Bivalirudiva No recomendadaNo recomendada

SCASESTSCASESTEstrategia invasivaEstrategia invasivaIIB-IIIA “Rio Arriba”IIB-IIIA “Rio Arriba”

SCASESTSCASESTEstrategia invasivaEstrategia invasivaIIB-IIIA “Rio Arriba”IIB-IIIA “Rio Arriba”

Proceed to Diagnostic Angiography

ASA (Class I, LOE: A)Clopidogrel if ASA intolerant (Class I, LOE: A)

Diagnosis of UA/NSTEMI is Likely or Definite

Invasive StrategyInitiate A/C Rx (Class I, LOE: A)

Acceptable options: enoxaparin or UFH (Class I, LOE: A) bivalirudin or fondaparinux (Class I, LOE: B)

Select Management StrategyProceed with an

Initial Conservative Strategy

Anderson JL. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157.

A

B

B1

B2

Prior to AngiographyInitiate at least one (Class I, LOE: A) or

both (Class IIa, LOE: B) of the following:

ClopidogrelIV GP IIb/IIIa inhibitor

Factors favoring admin of both clopidogrel and GP IIb/IIIa inhibitor include:

Delay to AngiographyHigh Risk Features

Early recurrent ischemic discomfort

conservadora

TienopiridinasTienopiridinasTienopiridinasTienopiridinas

•La ESC admite 600 mgs de Clopidogrel como dosis de carga

•La AHA/ACC da cifras entre 300-600mgrs. Estudio CURRENT OASIS-7.

•Mantener en pacientes con DES la doble antiagregaciónal menos 1 año

27

Posicionamiento AINES-AHA 2007 para pacientes con Enfermedad Cardiovascular o Alto Riesgo de

Enfermedad Isquémica

Acetaminofen ,AAS,Tramadol.Analgésicos narcóticos (corto plazo)

Salicilatos no Acetilados

AINES no COX-2 Selectivos

AINES con algun grado de

Selectividad COX-2AINES COX-2 Selectivos

• Seleccionar pacientes en bajo riesgo de eventos trombóticos.

• Prescribir la dosis más baja que controle los sintomas

• Prescribir dosis bajas de AAS e IBP a los de alto riesgo

• Monitorizar regularmente PA Función Renal,Edemas,Hemorragia Intestinal

• Si ocurriese, discontinuar droga o disminuir la dosis del fármaco

Antman EM, et al. Circulation 2007;115:1634–42. IBP=Inhibidor de Bomba de Protones

Rosiglitazona (TZDs) 2007Rosiglitazona (TZDs) 2007 Rosiglitazona (TZDs) 2007Rosiglitazona (TZDs) 2007Aprobada en 1999 por FDA

Metanálisis de Nissen SE. NEJM 2007;56:2457-71. >50% de riesgo de IAM, Muerte cardiovascular. Diferencia absoluta 0.15%

Estudio RECORD. Resultados provisionales. NEJM 2007;37:28-38. Mas del 90% no eventos en 3.75 años seguimiento.

Lago RM. Metanálisis. Lancet 2007;370:1129-36. Solo aumento de IC Intervalo de confianza no puede excluir un 25% de incremento de IAM y muerte cardiovascular.

Sing S. Metanálisis. JAMA 2007;298:1185-1995. Solo diabéticos. Aumento de IAM e ICC.

Lorraine L. TDZs en pacientes > 66años(media de 74.7 años) JAMA 2007;298:2634-2643. Aumento de IAM, muerte cardiovascular e ICC (RR de 1.40; 1,29, 1.60)

Angina estableAngina estableAngina estableAngina estable

Terapia antisquémicacon efectos hemodinámIcos

Drogas con nuevosMecanismos de acción

Terapia vasculoprotectora Terapias adicionales

Oportunidades terapéuticas

•BB•Antagonistas Ca•Nitratos

•Ranolazina•Nicorandil•Fasudil

•Trimetazidina•Ivabradina•Molsidamina

•AAS•Estatina•IECAS/ARA

II

•ECCP •Estimulación espinal•TMR •Terapia génica•Terapia celular

PCI/CABG PICVA/PICAB

Angina estable (2)Angina estable (2)Angina estable (2)Angina estable (2)

•Estudios AGENT-3 y 4 (Ad5FGF)

• Objetivo primario (532 pts) cambio en ergometría – tiempo no conseguido (ET)

• EFECTO en mujeres mayor que placebo Tiempo total ET Tiempo a 1 mm ST Tiempo a angina Mejoría CCS

JACC 2007;50:1038-46

•STEN Reductor en seno coronario REDUCER®

JACC 2007:49:1783-9

Estudios SWISS I y SWISSI IIEstudios SWISS I y SWISSI IIEstudios SWISS I y SWISSI IIEstudios SWISS I y SWISSI II

•263 pts asintomáticos con al menos 1 factor de riesgo•Ergometría e imagen positiva•Control de FR vs FR+Medicación

SWISSI I SWISSI II

•IAM previo e isquemia silente 201 pts. PCI vs tt médico

EUR HEART J 2007;28:2110-17 JAMA 2007;297:1985-1991

Revascularización. Factores emocionales y Revascularización. Factores emocionales y psicológicospsicológicos

Revascularización. Factores emocionales y Revascularización. Factores emocionales y psicológicospsicológicos

•Factores médicos– A pesar de la falta de

evidencia piensan que PCI es útil para IAM o mortalidad

– Experiencias personales– Aliviar ansiedad del

paciente– ICP es inevitable en el

laboratorio de hemodinámica

•Médico legales•Avances tecnológicos

– Nuevas tecnologías más angiografias en asintómáticos

– DES ha bajado el umbral para ICP

CARDIOLOGOS 20

Intevencionistas 7 (35%)Varones 17 (75%)Edad media 55.5Tiempo en ejercicio 26.1Académicos 3 (15%)Multidisciplinar 14 (70%)Comunitario 3 (15%)

18 de acuerdo en revascularizar

Arch Internal Med 2007;167:1604-9

!ATENCIÓN!!ATENCIÓN!!ATENCIÓN!!ATENCIÓN!•Utilice correctamente los AINES

•Comience a preocuparse de la diabetes y sus tratamientos

•Desconocemos datos de angina estable (incidencia, pronóstico …) pero tenemos nuevos datos de su tratamiento

•¿A quién investigar la isquemia silente?

•El COURAGE es un estudio adaptado al mundo real e impecablemente realizado. No revascularizar sin indicación

•No se deje llevar “por sus emociones”

“A esto conduce una

decisión emocional”

Estudio OPTIMUSEstudio OPTIMUSEstudio OPTIMUSEstudio OPTIMUS

Circulation 2007;115:708-716

Agg max tras 20ųmol/L ADP con LTA 30 dias con Clopidogrel 150 mg/dia

CHARISMA “Prevención primariaCHARISMA “Prevención primaria”” CHARISMA “Prevención primariaCHARISMA “Prevención primaria””

•Mas diabéticos•No mas sangrado•No medido

cumplimiento de la medicaciónMás riesgo más beneficios

•Grupo CAPRIE “like”(IAM ,ACVA previo, AP sintomática)

•Gradiente de Beneficio

Eur Heart J: Doi;10:10193JACC 2007;49:1982-8

Mortalidad CardiovascularMuerte CV.IAM,ACVA

El DilemaEl DilemaEl DilemaEl Dilema

Randomization

V1

Dia 1

V2 V3 V4 Seguimiento

Semana 4 Semana 8 Semana 12 Visita Final

AZD6140 90 mg bid (n = 334)

AZD6140 180 mg bid (n = 323)

Clopidogrel 75 mg qd (n = 327)

SCA de < de 48 horas de duracion N = 990

Estudio DISPERSE-2Estudio DISPERSE-2Estudio DISPERSE-2Estudio DISPERSE-2

•50% de AZD6140 Reciben 270 mgs de carga•Se administran 300 mg de Clopidogrel de carga

Cannon CP, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1844-51.

ACC 2007

TRA (SCH 530348) (29,500 pts)

1o EP: Composite of CV death, MI, stroke, and urgent

revascularisation

TRA (SCH 530348) Programa

CER

NSTEACS10,000 pts

2º Prevention19,500 pts

SCH 530348 Placebo SCH 530348 Placebo

F/U: 30 days, 4, 8, 12 months and 6 months thereafter

F/U 1 yr minimum

1o EP: Composite of CV death, MI, stroke, urgent

revascularisation and recurrent ischaemia w/ rehosp

SCASEST No FuncionanSCASEST No FuncionanSCASEST No FuncionanSCASEST No FuncionanMERLIN TIMI-36 Ranolazina

JAMA 2007;297:1775-83

Estudio ARISE

ACC Marzo 2007 Circulation 2007;116:1647-52

Moderado-AltoRiesgo

SCA

Estudio ACUITY 1 añoEstudio ACUITY 1 año

Co

ron

ari

og

rafi

a e

n 7

2 h

ora

s

Aspirina en todosClopidogrel

tiempo y dosis segúnPractica local

Aspirina en todosClopidogrel

tiempo y dosis segúnPractica local

HNF oEnoxaparin+ GP IIb/IIIa

Bivalirudina+ GP IIb/IIIa

Bivalirudinasolo

R*

Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a una estrategia invasiva

Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a una estrategia invasiva

Manejo médico33%

ICP 56%

CABG 11%

JAMA 2007;298:2497-2506

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 3900

5

15

25

Isq

uem

ia C

om

pu

esto

(%

)

Dias de Randomizacion

10

20 UFH/Enoxaparina + IIb/IIIaBivalirudina + IIb/IIIa

Bivalirudin alone

EstimadoP

(log rank)

30 dias

7.4%0.367.8%0.347.9%

—

EstimadoP

(log rank)

16.3%0.3816.5%0.3116.4%

1 año

—

p=0.55

Bivalirudina vs. Hep+GPIHR [95% CI] = 1.05 (0.95-1.17)

Bivalirudina+GPI vs. Hep+GPIHR [95% CI] = 1.05 (0.94-1.16)

Isquemia Combinado(Muerte,IAM,Revascularizacion por isquemia no planeada)

Isquemia Combinado(Muerte,IAM,Revascularizacion por isquemia no planeada)

UFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudina + GPI vs. Bivalirudina AloneUFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudina + GPI vs. Bivalirudina Alone

Mo

rtal

idad

(%)

Dias de Randomización

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 3900

5

15

30

10

25

20

1 yearEstimate

Samgrado mayor (sin IAM) (N=551) 12.5%28.9%IAM y Sangrado maypr (N=94)

3.4%Ni AIM ni Sangrado mayor (N=12,557)IAM(sin Sangrado mayor) (N=611) 8.6%

Impacto de Sangrado Mayor (no CABG) e IAM en los primeros 30 dias en Mortalidad a 1 Año

28.9%

12.5%

8.6%

3.4%

JAMA 2007;298:2497-2506

Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes

TFPI (tifacogin)

FondaparinuxIdraparinux

RivaroxabanApixabanLY517717YM150DU-176bPRT-054021

XimelagatranDabigatran

ORAL PARENTERAL

DX-9065a

Otamixaban

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinFibrinogen

AT

APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)

TTP889

Rivaxobaran .TVPEstudios RECORD-1 Y 2-American Society Hematology Diciembre 2007

Estudio RECORD-3 ISHT Julio 2007.

Estudio ODIXa-DVT. Circulation 2007;116:180-187

OtamixabanEstudio SEPIA-PCI Circulation 2007;115:2642-51

Primer Aptamer (ARC1799)que inhibe v-WF.Circulation2007;116:2678-86

SCA

FA

Nuevos Anticoagulantes

! ! ATENCIÓNATENCIÓN ! !! ! ATENCIÓNATENCIÓN ! !

•No tomamos decisiones clínicas con parámetros de resistencia plaquetaria. Nuevos fármacos

•Gradiente de Beneficio-Riesgo

•El Sangrado se traduce en Morbi-Mortalidad

•Riesgo alto-intermedio estrategia invasiva precoz

•Mantenga un año la doble antiagregación con DES

Año Seguimiento Mujeres (n) Varones (n)

TIMI IIIB 1994 12 497 976

MATE 1998 52 72 129

VANQWISH 1998 12 24 895

FRISC II 1999 60 672 1523

TACTICS -TIMI 18 2001 6 757 1463

VINO 2002 12 51 80

RITA 3 2002 60 682 1128

ICTUS 2005 12 320 880

TOTAL 30 meses seguimiento medio 3075 7074

Metaanalisis Invasiva Mujeres

AHA 2007

Mujeres OR (95% CI)

Muerte,IAM,Rehospitalización por SCA 0.83 (0.68-1.01)

Muerte,IAM no fatal 0.95 (0.69-1.30)

Varones

Muerte,IAM,Rehospitalización por SCA 0.75 (0.58-0.98)

Muerte,IAM no fatal 0.87 (0.65-1.16)

5.01.00.2 Favorece invasiva Favorece conservadora

Muerte 0.94 (0.72-1.22)

IAM no fatal 0.80 (0.60-1.09)

Rehospitalización por SCA 0.68 (0.55-0.83)

Muerte 1.03 (0.78-1.35)

IAM no fatal 0.92 (0.61-1.39)

Rehospitalización con SCA 0.68 (0.56-0.82)

Registro CRUSADE Registro CRUSADE > de 90 años > de 90 años vs 75-89 años con SCASESTvs 75-89 años con SCASEST

Registro CRUSADE Registro CRUSADE > de 90 años > de 90 años vs 75-89 años con SCASESTvs 75-89 años con SCASEST

5557 46270

Sin Contraindicaciones

Score calculado con:

AAS

BB

HNF/Enox

Cateterismo < 48 horas

IIB-IIIA

24h

JACC 2007;49:1790-97

Registro GRACE-Muerte ICC.SCASESTRegistro GRACE-Muerte ICC.SCASEST Registro GRACE-Muerte ICC.SCASESTRegistro GRACE-Muerte ICC.SCASEST

Julio 99-Junio 2000 Enero-Diciembre 2005

JAMA 2007;297:1892-1900

Muchas Gracias

por su atención