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TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA


GUIA PET-CT

MEDICINA DE EXCELÊNCIA E INOVAÇÃOMEDICINA DE EXCELÊNCIA E INOVAÇÃO

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01 O QUE É A PET-CT?02 O EQUIPAMENTO DE PET-CT DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR DO HOSPITAL DA LUZ03 PREPARAÇÃO E REALIZAÇÃO DO EXAME DE PET-CT04 PET-CT EM ONCOLOGIA05 PET-CT EM NEUROLOGIA06 PET-CT EM CARDIOLOGIA


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A TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (PET-CT) É UMA TÉCNICA HÍBRIDA DE DIAGNÓSTICO DE MEDICINA MOLECULAR QUE SE TRADUZ EM IMAGENS FUNCIONAIS ASSOCIADAS A REFERÊNCIAS ANATÓMICAS. DISTINGUE-SE DOS OUTROS MÉTODOS DE MEDICINA MOLECULAR PELA UTILIZAÇÃO DE RADIOFÁRMACOS EMISSORES DE POSITRÕES, QUE MARCAM MOLÉCULAS PRESENTES EM PROCESSOS FISIOLÓGICOS E, DESTA FORMA, PERMITEM CONHECER A SUA DISTRIBUIÇÃO NO ORGANISMO COM UMA REFERÊNCIA ANATÓMICA PRECISA.

A Tomografia por Emissão de Positrões com Tomografia Computorizada (PET-CT) é uma técnica de diagnóstico de medicina molecular não invasiva, que permite avaliar no mesmo exame metabolismo e anatomia. Traduz-se em imagens funcionais associadas a referências anatómicas e usa para este efeito radiofármacos emissores de positrões. As imagens obtidas revelam a biodistribuição dos radiofármacos usados e permitem conhecer a sua distribuição precisa no organismo. Na PET-CT é possível utilizar uma grande variedade de radiofármacos, sendo a maioria isótopos de carbono, de azoto, de oxigénio e de flúor. A utilização destes isótopos permite a investigação ou o estudo in vivo da perfusão e metabolismo de órgãos e tecidos, bem como de processos biomoleculares, tanto em indivíduos saudáveis como nas situações de doença de um órgão ou sistema. As características de elementos naturais radioactivos daqueles compostos contribuem para o conhecimento das funções bioquímicas normais do corpo humano e permitem o exame bioquímico dos doentes, como parte do seu estudo clínico.

O QUE É A PET-CT?

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No Departamento de Medicina Molecular do Hospital da Luz, existe um equipamento sofisticado de PET-CT, o Biograph 16, que permite realizar exames oncológicos, cerebrais (estudo das demências e alterações dege-nerativas do sistema nervoso central) e cardíacos (cardiopatia isquémica), entre outros.Dotado de um sistema imagiológico com uma precisão nunca antes vista, o Biograph 16 torna possível, através de um único procedimento não invasivo, com uma duração de apenas alguns minutos, registar imagens detalhadas de todo o corpo humano e dos seus processos funcionais. Esta solução permite estudar os órgãos internos e os tecidos vivos a nível molecular. As imagens da PET, com uma resolução volumétrica elevada e contendo in-formação sobre o funcionamento dos órgãos estudados, são fundidas com imagens de resolução espacial muito elevada de um TC espiral multicorte.O Biograph 16 representa um salto qualitativo significativo em relação a equipamentos PET-CT de gerações anteriores e graças à sua versatilidade tem diversas aplicações clínicas. Possui uma melhor resolução volumé-trica, pelo que as imagens obtidas exibem maior detalhe. O Biograph 16 é o equipamento de PET-CT que permite o maior número de aplicações pluridisciplinares numa única estação de trabalho, conseguindo-se a me-lhor integração jamais assistida em Medicina Nuclear, nomeadamente na exportação de imagens de fusão para planeamento em Radioterapia.Outra grande vantagem deste sistema é estar preparado para a utilização de novos radiofármacos. Os radiofármacos identificam a alteração funcio-nal, mas necessitam de informação anatómica. A utilização da TC no equi-pamento Biograph 16 permitiu ultrapassar esta limitação, tornando possível localizar correctamente as lesões patológicas. Com características de qualidade superior, o equipamento de PET-CT Bio-graph 16 assegura a máxima satisfação perante as dúvidas clínicas.

O EQUIPAMENTO DE PET-CT DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR DO HOSPITAL DA LUZ

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PREPARAÇÃO E REALIZAÇÃO DO EXAME DE PET-CT

PREPARAÇÃO PARA O EXAME DE PET-CT

A preparação necessária para realizar um exame de PET-CT é simples, incluindo apenas o seguinte:- Não realizar exercício físico ou conduzir nas 24 horas que antecedem a realização do exame;- Cumprir um período de jejum de pelo menos 4 horas antes do exame.Dado que para a interpretação das imagens é necessário conhecer os níveis de glucose no sangue, antes de iniciar o exame é colhida uma amostra de sangue para determinação da glicemia. É também administrado um relaxante muscular.

REALIZAÇÃO DO EXAME DE PET-CT

O radiofármaco é administrado por via endovenosa numa veia do antebraço. A administração do radiofármaco é segura, não sendo conhecidas reacções adversas.Posteriormente, o doente passa 30 a 60 minutos em repouso, com hidrata-ção oral ou endovenosa. A obtenção posterior das imagens (Figura 1) demo-ra entre 15 a 30 minutos, dependendo da utilização ou não de contrastes radiológicos.

Figura 1. Obtenção das imagens no exame de PET-CT (Hospital da Luz - Departamento de Medicina Molecular)

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A elevada sensibilidade da PET-CT permite detectar precocemente alte-rações metabólicas e funcionais que precedem alterações estruturais e, consequentemente, diagnosticar mais atempadamente massas tumorais. É possível com a PET-CT localizar com grande precisão pequenas lesões tumorais (até 4 mm), quando ainda não conseguem ser detectadas através de outros métodos de diagnóstico.O radiofármaco mais utilizado em Oncologia Médica é a fluorodesoxiglico-se marcada com Flúor-18 (18F-FDG), administrada por via endovenosa. O componente não radioactivo deste composto é um marcador metabólico semelhante à glucose; o isótopo é o Fluor-18, produzido em ciclotrão e com uma vida média de 110 minutos.As células dotadas de grande capacidade proliferativa expressam mais avidamente a 18F-FDG comparativamente às células normais. A maior acti-vidade metabólica das células cancerosas justifica assim a utilização deste composto no estudo do cancro nas suas várias vertentes: diagnóstico de tumores, estadiamento de tumores, seguimento, detecção de recidivas ou metástases e ainda determinação do valor prognóstico.A administração de 18F-FDG é segura, sem efeitos adversos conhecidos. Depois da sua administração endovenosa acumula-se de forma fisiológica no cérebro, coração e rins, sendo eliminada pela urina.

PET-CT EM ONCOLOGIA

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APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PET-CT EM ONCOLOGIA

A segurança, a eficácia clínica e uma relação custo-benefício equilibrada estão demonstradas para os exames de PET-CT nas seguintes condições:

1. Carcinoma do PulmãoEtiologia dos nódulos solitários do pulmão e diagnóstico inicial dos tumores do pulmão. Estadiamento inicial e reestadiamento do tumor do pulmão. Monitorização da terapêutica. (Figura 2)

2. Tumores Gastrointestinais A) Tumores do Cólon e RectoAvaliação do carcinoma do cólon e recto recorrente, no diagnóstico dife-rencial entre recidiva e fibrose, quando há elevação sustentada dos níveis séricos de antigénio carcinoembrionário (CEA), para indicação de ressec-ção de metástases hepáticas e/ou pulmonares.

B) Tumores do EsófagoEstadiamento inicial, reestadiamento após terapêutica e detecção de recor-rências (locais e à distância). A PET-CT aumenta significativamente a detec-ção do estádio IV da doença, aumenta a especificidade do estadiamento

Figura 2. Imagens de doente com tumor do pulmão (Hospital da Luz – Departamento de Medicina Molecular)

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ganglionar (82%) e altera o tratamento em 22% dos casos. A sensibilidade e a especificidade para um estadiamento correcto são de 73% e 90%, respectivamente.

C) Tumores PancreáticosDiagnóstico no contexto de pancreatite crónica e como indicação para o diagnóstico diferencial entre tumores benignos e malignos. Estadiamento dos tumores pancreáticos. Alteração da estratégia de tratamento e monito-rização.

D) Tumores Gastrointestinais do Estroma (GIST)Estadiamento e avaliação precoce da resposta ao tratamento. Monitorização da terapêutica médica.

E) Tumores GástricosAvaliação da resposta ao tratamento. Estadiamento inicial e detecção de recorrências.

F) Tumores HepatobiliaresEstadiamento e monitorização da terapêutica, quer dos carcinomas hepatoce-lulares quer dos colangiocarcinomas. Muitos tumores malignos hepáticos, quer primários quer secundários, captam avidamente 18F-FDG. Aproximadamente um terço dos carcinomas hepatocelulares não capta 18F-FDG e comporta--se como falso negativo. Assim, esta metodologia não pode ser usada para o diagnóstico inicial. Os tumores da ampola e os colangiocarcinomas de tipo infiltrativo podem não fixar 18F-FDG e podem também originar falsos negativos.

3. Melanoma MalignoEstadiamento inicial, em lesões com índices de Breslow superiores a 1 mm. Reestadiamento nas recorrências. A sensibilidade para a detecção de metástases no estádio III é de 94 a 100% e altera o tratamento em 15,1% dos doentes.

4. Linfomas Hodgkin e Não HodgkinEstadiamento inicial e avaliação da resposta à terapêutica, incluindo a precoce, com vista à reavaliação do tratamento nos linfomas Hodgkin e não Hodgkin. Diagnóstico diferencial entre tecido cicatricial e tecido viável no final do tratamento.

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5. Cancro da Mama Reestadiamento e avaliação da resposta ao tratamento. A utilização da PET-CT para detectar recidivas modifica o tratamento dos doentes em 40% dos casos. No último ano foi demonstrado o seu valor no estadiamento inicial dos tumores localmente avançados e nos tumores inflamatórios. (Figura 3)

6. Tumores da Cabeça e PescoçoEstadiamento e detecção de recidivas. No estadiamento, a realização do exame altera o tratamento dos doentes em 33% dos casos. A sensibilida-de e a especificidade para detecção de recidivas são de 93% e 83%, respectivamente, com um valor preditivo negativo de 91%. Monitorização da terapêutica.

7. Carcinoma Diferenciado da Tiroideia Estadiamento em doentes com cintigrafia corporal negativa e aumento dos níveis séricos da tireoglobulina. A sensibilidade avaliada numa metanálise que inclui 10 estudos é de 74%, valor muito superior à de qualquer outra modalidade de imagem.

Figura 3. Imagens de doente com tumor da mama e metástases ósseas e hepáticas (Hospital da Luz – Departamento de Medicina Molecular)

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8. Tumores do Tracto UrogenitalA) Tumores do TestículoReestadiamento e avaliação de tumor residual após quimioterapia.

B) Tumores de Células Renais e da BexigaTêm avidez variável para 18F-FDG.

C) Tumores da PróstataDetecção de recorrências em doentes com elevação de PSA.

9. Tumores GinecológicosEstadiamento e reestadiamento dos tumores do colo do útero, do carcino-ma do endométrio e do ovário. Detecção de recorrências, especialmente nos tumores do ovário com aumento dos marcadores tumorais séricos. Monitorização da terapêutica.

10. OutrosA realização de um exame PET-CT é ainda de considerar noutras situações, como o diagnóstico dos tumores de origem desconhecida e dos tumores neuroendócrinos. No que se refere aos tumores cerebrais, a PET-CT tem valor no estadiamento inicial (para planeamento terapêutico e para detectar zonas de maior actividade como guia para biópsia) e no diagnóstico diferen-cial entre recidiva e necrose nos tumores irradiados.

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RESUMO DAS APLICAÇÕES DA PET-CT EM ONCOLOGIA

Nódulos pulmonares solitários

Carcinomas pulmonares nãomicrociticos

Carcinomas do cólon e do recto

Carcinoma do esófago

Tumores pancreáticos

Tumores gastrointestinais do estroma (GIST)

Tumores gástricos

< 4 cm, radiologicamente indeterminados

Estadiamento inicial

Reestadiamento

Suspeita de recorrência

Monitorização da terapêutica

Suspeita clínica, radiológica ou analítica de recorrência

Avaliação do cancro do cólon e recto metastizado para eventual ressecção de metástases hepáticas e/ou pul-monares


Reestadiamento

Suspeita de recorrência (local e distante)

Diagnóstico no contexto de pancre-atite crónica e como indicação para o diagnóstico diferencial de tumores benignos e malignos

Estadiamento

Estadiamento


Estadiamento inicial e nas recor-rências

Avaliação da resposta à terapêutica

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Tumores hepatobiliares

Melanoma maligno

Linfomas

Carcinoma da mama

Carcinomas da cabeça e pescoço

Carcinoma diferenciado da tiroideia

Carcinoma do testículo

Carcinoma da próstata

Estadiamento


Estadiamento inicial - Breslow>1 mm

Reestadiamento e suspeita de recor-rência


Reestadiamento



Reestadiamento


Estadiamento inicial em tumores localmente avançados e inflamatórios


Reestadiamento



Reestadiamento com cintigrafia corporal com negativa e aumento dos níveis séricos de tireoglobulina

Reestadiamento

Avaliação do tumor residual após quimioterapia

Detecção de recorrências em doentes com aumento de PSA

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Tumores ginecológicos (colo do útero, carcinoma do endométrio e do ovário)

Tumores de origem desconhecida

Tumores neuroendócrinos

Tumores cerebrais

Estadiamento

Reestadiamento



Diagnóstico (com histologia realizada e exames morfológicos negativos)

Diagnóstico

Estadiamento



Diagnóstico diferencial entre recidiva e necrose nos gliomas irradiados

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Na área da Neurologia a PET-CT tem uma utilidade particular para o estudo da epilepsia focal refractária ao tratamento médico e para o diagnóstico diferencial das demências.Na doença de Alzheimer, são referidas para PET-CT uma sensibilidade de 87 a 94% e uma especificidade de 75 a 96%.

Na área da Cardiologia, a PET-CT tem como principal indicação o estudo da doença coronária com compromisso da função ventricular esquerda, com o objectivo terapêutico de revascularização. Nos doentes com miocárdio viável a revascularização está associada a uma redução de 80% da taxa de mortalidade anual.A PET-CT é também particularmente útil em doentes com pacemaker que não podem realizar exames de ressonância magnética.

PET-CT EM NEUROLOGIA

PET-CT EM CARDIOLOGIA


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