ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERA

I. FASE DE VALORACIN1. ELECCIN DEL CASO.1.1. Datos de filiacin:Nombre: Flores Carrasco, RicardoSexo:MasculinoEtapa de vida: Adulto MayorEdad cronolgica: 70 aosLugar de nacimiento : Apurmac - AndahuaylasFecha de nacimiento: 15/06/ 1939Grado de Instruccin: Secundaria IncompletaOcupacin: AgricultorEstado civil: CasadoReligin: Catlico

1.2. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente Adulto mayor ingresa al servicio de emergencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin el da 20/10/09 por presentar somnolencia, hablar incoherencias, no vocalizar las palabras y no reconocer a familiares, cuyo tiempo de evolucin es de 15 das, la forma de inicio insidioso y progresivo. Paciente refiere que hace 1 da tuvo vmitos porrceos, motivo por el cual es llevado a emergencia.

1.3. ANTECEDENTES PATOLGICOS:Ninguno

1.4. DIAGNSTICO MDICO:- Encefalopata heptica II- Hepatopata crnica de cirrosis heptica (OH)- HDA variceal vs no variceal- Azoemia no oligrica IRA vs IRC reagudizada- Trastornos de la coagulacin1.5. TRATAMIENTO MDICO:- NPO + SNG a gravedad- NaCl 9 %o 25 gts/min.- Infusin de Octeotride 01 amp. + NaCl 9%o 100 cc. 5 cc. /h- Omeprazol 40 mg. VE c/12 h- Vit. K 10 mg. VE c/24 h- Enema evacuante- Lactulosa 500 cc. c/12 h- Monitoreo hemodinmica- CFV y BHE

2. RECOLECCIN DE DATOS.2.1. Datos Subjetivos: Entrevista (valoracin de enfermera segn dominios)Paciente no refiere por estar alterado su estado de conciencia y no tener familiares de referencia

2.2. Datos Objetivos:Funciones vitales

PA:146/71 mmHgFC:94 xFR:21 xT:37 CSaO2:98 %

Escala de Glasgow

Apertura ocular: 3 pts.Respuesta motora: 5 pts.Respuesta verbal: 2 pts.Total10 pts

EXAMEN FSICO

ASPECTO GENERAL:

Paciente se encuentra en el rea de reposo, en posicin neutra, somnoliento, con escala de Glasgow 10 pts., piel levemente plida y tibia al tacto, SNG a gravedad para drenaje va perifrica en MSI pasando NaCl al 9 %o, 25 gts. X e infusin de Octeotride y NaCl 9 %o, sonda foley a gravedad permeable, en regular estado de higiene.

Piel: tibia, elstica,turgente, levemente plida, sin laceraciones ni ulceraciones, se aprecia telangiectasias a nivel de la piel, regular estado de higiene.

Cabeza: Crneo normocfalo, cabello corto y cano, buen implante, desordenado, en regular estado de higiene.

Cara: Ojos:cerrados, simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas. Odos:Simtricos, pabelln auricular permeables, sin alteraciones. Cavidad oral y orofarngea: labios delgados, hidratados, mucosa oral hmeda, sin lesiones, lengua mvil, cavidad ororfarngea con secreciones porrceas. Nariz: simtrica, fosas nasales con secreciones, SNG a gravedad. Cuello: Mvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. No presenta desviacin de trquea.

Trax:

Pulmones: a la auscultacin MV pasa bien por ACP, FIO2 21 %, trax simtrico, sin tumoraciones. Cardiovascular: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, no hay presencia de soplos, palidez leve moderada, llenado capilar 2cm desde el puntotunelizada de insercin, a lo largo del recorrido sc de un cattertunelizado (Hickman o Broviac). Asociado o no abacteriemia.

MANEJO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CONCATTERES1. Examinar punto de insercin y signos de inflamacin y/o infeccin a lolargo del tnel, si existe compromiso vascular y la posibilidad de fenmenosemblicos.2. Ante cualquier exudado purulento del catter se realizar tincin de Gramy cultivo.3. Si se observan signos de infeccin del tnel sc, fenmenos emblicos ocompromiso vascular, sepsis, se retirar el catter y se canalizar uno nuevoen un sitio diferente.4. Se recogern dos hemocultivos por venopuncin perifrica, o si es posiblecultivos cuantitativos, haciendo una extraccin a travs del catter y otra porvenopuncin.5. Ante la sospecha de infeccin o colonizacin del catter se debe cultivarla punta. En los cateteres de Swan Ganz se procesar la punta del cattery del introductor. 6. Si existe evidencia epidemiolgica se cultivar el lquido de infusin.

Riesgo de infeccin

Procedimiento invasivos

II FASE DE DIAGNSTICODominio/ ClaseCdigo Etiqueta DiagnsticoEtiqueta DiagnsticaFactor Etiolgico

RealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionante

Riesgo de desequilibrio hemodinmicoPrdida activa de volumen sanguneo

Dominio11 : Seguridad/proteccin

Clase 2 : Lesin fsica

Cdigo: 00039

Riesgo de aspiracinPresencia de secreciones sanguinolentas en cavidad oral

Dominio 2 : NutricinClase 5: Hidratacin

Cdigo: 00028Riesgo de dficit de volumen de lquidosPrdidas excesivas de las vas normales (melena)

Dominio 5: Percepcin/Cognicin

Clase 4: Cognicin

Cdigo: 00173Riesgo de confusin agudaAnomalas metablicas: azoemia no oligrica

Dominio 11: Seguridad / proteccinClase 2: Lesin fsica

Cdigo: 00047Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Alteracin de los factores de la coagulacin

Dominio 11: Seguridad / proteccinClase 1: InfeccinCdigo: 00004Riesgo de infeccinProcedimientos invasivos (CVP, SNG, sonda foley)

III. FASE DE PLANEACIN:

1. Priorizacin de los diagnsticos Enfermero.

1. Riesgo de desequilibrio hemodinmico r/c prdida activa de volumen sanguneo2. Riesgo de aspiracin r/c presencia de secreciones sanguinolentas en cavidad oral3. Riesgo de dficit de volumen de lquidos r/c prdidas excesivas de las vas normales (melena)4. Riesgo de confusin aguda r/c Anomalas metablicas: azoemia no oligrica5. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c alteracin de los factores de la coagulacin6. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (CVP, SNG, sonda foley)

2. Esquema de Plan de Atencin Didctico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCIONESDE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIAEVALUACION

Riesgo de desequilibrio hemodinmico r/c prdida activa de volumen sanguneo

Paciente no presentara desequilibrio hemodinmico durante su proceso de recuperacin1. Monitorizar las funciones vitales del pcte; PA, FC, FR, T, Sat O2

2. Controlar los niveles de Hg, Hto., AGA en la pcte.

3. Permeabilizar la va perifrica del pcte.

4. Administrar NaCl 9 %o dependiendo de la presin arterial del paciente

5. Realizar control de BHE estricto.

6. Mantener al paciente en decbito supino con cabeza a 30

7. Registrar evolucin de la pcte. en las notas de enfermera.

1. Es importante para determinar los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presin arterial, estos reflejan el estado fisiolgico que son rgidos por los rganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte.

2. Los niveles de Hto. nos indica el porcentaje de clulas transportadoras de O2 con respecto al volumen total de sangre y el AGA indica los valores de pO2, pCO2, Ph, etc.

3. Permitir liberar de obstrucciones el catter perifrico del pcte.

4. Las soluciones isotnicas favorece a la permeabilidad tisular, aportando un volumen de lquidos adecuado en la pcte. de acuerdo a sus requerimientos.

5. El balance hidroelectroltico permite controlar la cantidad que ingresa y pierde el paciente, para saber su estado de hidratacin y evitar la sobrecarga de lquidos.

6. La Posicin de la cabeza a un ngulo de 30 es una posicin neutra en la que el pcte. no se ve afectado por la hemorragia cerebral, ni tampoco le favorece, simplemente estabiliza la presin intracraneal.7. Las anotaciones de enfermera constituye un registro de la evolucin del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermera.

Objetivo parcialmente logrado:

Paciente mantiene su equilibrio hemodinmico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCIONESDE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIAEVALUACION

Riesgo de aspiracin r/c presencia de secreciones sanguinolentas en cavidad oralDominio11 : Seguridad/proteccin

Clase 2 : Lesin fsica

Cdigo: 00039

Paciente no se aspirara secreciones durante su proceso de recuperacin1. Monitorizar las funciones vitales del pcte, en especial su respiracin.

2. Colocar al pcte. en una posicin semifowler con cabeza lateralizada

3. Realizar lavado de manos y calzado de guantes como medidas de bioseguridad.

4. Aspirar las secreciones bucales del pcte.

5. Realizar un lavado gstrico

6. Controlar la SatO2 en el pcte.

7. Realizar las anotaciones de enfermera respectivas

1. Las funciones vitales son los indicadores basales del estado de salud del paciente. La respiracin es el principal indicador de la ventilacin espontnea del pcte.

2. La posicin semifowler favorecer a mayor expansin pulmonar y la cabeza lateralizada evita la aspiracin de secreciones por medio del cierre parcial de la glotis.

3. Es una tcnica asptica cuyo objetivo es reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutnea de las manos y antebrazos normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patgenos como S. Aureus) y tambin remover las bacterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos que se adquiere por contaminacin con el medio ambiente y esta generalmente constituida por organismos no patgenos).

4. Consiste en un procedimiento invasivo cuya finalidad es extraer las secreciones orofarnfeas del pcte. para favorecer a su ventilacin.

5. Es un procedimiento que consiste en la introduccin de una sonda nasogstrica para poder realizar la administracin y aspiracin de los volmenes de lquido irrigados con la intencin de eliminar txicos u otras sustancias presentes en el estmago. Indicado en hemorragias digestivas altas y sustancias txicas.

6. La oximetra es la medicin, no invasiva, del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos.

7. Las anotaciones de Enfermera constituyen un registro de la evolucin del estado mental del paciente y plasma el trabajo realizado por los profesionales de Enfermera.Objetivo parcialmente logrado:

Paciente no se aspira

Diagnostico de enfermeraObjetivoIntervencines de enfermeraFundamento de las intervenciones de enfermera

Evaluacin

Riesgo de dficit volumen de lquidos R/C prdida activa de volumen de lquidos evidenciado por hematemesis y melena.

Dominio 2: Nutricin

Clase: 5Hidratacin

Cdigo: 00025

Paciente mantendr una adecuada perfusin de lquidos durante su proceso de recuperacin.1. Controlar estrictamente los signos vitales como es la: FC, FR, P, PA

2. Canalizar de una va perifrica

3. Colocar sonda foley

4. Realizar BH estricto

5. Colocar mascarilla de O2 segn indicacin medica

6. Administrar vasoconstrictores segn indicacin medica

1. Determina los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presin arterial, estos reflejan el estado fisiolgico que son rgidos por los rganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte.2. Es un procedimiento que consta de la instalacin de agujas catter perifrico en venas perifricas de mediano calibre en las regiones anterior y posterior de los antebrazos. Las indicaciones para instalar una va venosa perifrica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a la necesidad de administrar medicamentos intravenosos situaciones especficas.3. Es una tcnica ESTRIL. Se utiliza para la evacuacin de la orina y los lavados vesicales a pacientes expresamente indicados con el objetivo de disminuir las infecciones urinarias. Y realizar estrictamente ingresos y egresos.4. Es Una tcnica sencilla empleada para cotejar el estado de oxigenacin y circulacin del paciente (la sangre perdida en una hemorragia) es el llenado capilar. 5. Es el suministro de oxigeno que es utilizado para compensar cualquier condicin que genera un bajo nivel de oxigeno en el torrente sanguneo. Virtualmente cualquier condicin que afecte el funcionamiento de los pulmones genera un bajo nivel de oxigeno en el torrente sanguneo 6. Son Substancias o frmacos que provocan la contraccin de las paredes vasculares. Los vasoconstrictores estrechan los vasos. Los frmacos beta adrenrgicos suelen ser beneficiosos en algunos individuos. Objetivo logradoPaciente mantiene una adecuada perfusin de lquidos presentando valores normales:

DIAGNSTICO DE ENFERMERAOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERAEVALUACIN

Riesgo de confusin aguda relacionado con anomalas metablicas evidenciado por azoemia.

Dominio 5 : Percepcin/cognicin

Clase 4 : Cognicin

Cdigo: 00173

Paciente no presentara signos de confusion durante su hospitalizacin

1. Valorar el estado mental en el paciente.

2. Valorar los resultados de sangre y urea

3. Orientar al paciente tantas veces sea necesario.

4. Orientar al paciente en la realidad frecuente y repetidamente.

5. Colocar un reloj y un calendario en un lugar visible para el paciente.

6. Prevenir la estimulacin excesiva.

7. Realizar las anotaciones de enfermera.

1. Ayudar a comprobar si el paciente se encuentra lcido, orientado en tiempo, espacio, persona y el grado de confusin que presente.2. La azoemia es la presencia de sustancias nitrogenadas (urea) en sangre es por esa razn que se debe de valorar constantemente los resultados.

3. El deterioro fsico puede empeorar el delirio y colocar al paciente en mayor riesgo para otras complicaciones.

4. Aunque parezca prevalecer la confusin, la reorientacin repetitiva puede reducir la ansiedad que presente en ese momento el paciente. 5. Estos instrumentos apoyan a la funcin cognitiva mejorando la orientacin del enfermo en cuanto al tiempo.6. La estimulacin moderada es necesaria e importante para la orientacin, pero si es excesiva aumenta la confusin.

7. Las anotaciones de Enfermera constituyen un registro de la evolucin del estado mental del paciente y plasma el trabajo realizado por los profesionales de Enfermera.Objetivo Logrado:

El paciente no presenta signos de confusin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCIONESDE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIAEVALUACION

Riesgo de deterioro de la Integridad Cutnearelacionado con Alteraciones en los factores de la coagulacin

Dominio 11: Seguridad / proteccin

Clase 2: Lesin fsica

Cdigo: 00047

Mantendra integridad cutnea durante su proceso de recuperacin1. Valorar y documentar el estado de la piel al ingreso y como mnimo, cada turno.

2. Realizar el bao diario del paciente.

3. Realizar cambios de posicin cada 4 horas.

4. Realizar cambio de ropa hospitalaria y de cama (sabanas), evitando la formacin de arrugas.

5. Administrar Vit. K 10 mg. VE c/24 h

6. Monitorizar los exmenes de AGA.

7. Realizar monitorizacin de factores de la coagulacin, tiempo de protombina y fibringeno

8. Realizar ejercicios pasivos y activos.

9. Realizar anotaciones de enfermera en la HCL del paciente.

8. Valorar el estado de la piel es un conjunto de medidas que realiza enfermera para conservar la integridad y el buen estado de la piel y sus anexos, as como prevenir infecciones.

9. La limpieza implica la remocin de polvo, bacterias, aceites, clulas muertas, sudor y otros restos de la superficie de la piel y evita cualquier tipo de complicacin a la piel.

10. Esta intervencin permitir evitar las zonas de presin, adems de brindar comodidad a la paciente.

11. Mantener la limpieza general del paciente ayudara a disminuir las complicaciones y las sabanas se deben mantener sin arrugas para evitar la formacin de heridas en la piel sensible.

12. Es una vitamina perteneciente al grupo de las liposolubles, ayuda al mantenimiento del sistema de coagulacin de la sangre. Por tanto permite evitar hemorragias.

13. La informacin de los gases arteriales nos permite conocer el estado interno (metablico) en el paciente, para que as podamos intervenir oportunamente y evitar complicaciones.

14. Es importante la monitorizacin de esotos facores, ya que el tiempo de protombina nos indicar el tiempo que tarda el paciente en coagular la porcin lquida de sangre, el fibringeno, protena producida por el hgado que ayuda a detener el sangrado al favorecer la formacin de cogulos de sangre.

15. Los ejercicios pasivos y activos ayudarn a mejorar la circulacin sangunea del paciente.

16. Las anotaciones de enfermera constituye un registro de la evolucin del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermera.

Objetivo parcialmente logrado:

Paciente sin signos de lesin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCIONESDE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIAEVALUACION

Riesgo de infeccin R/C procedimientos cruentos.

DOMINIO: 11 seguridad / proteccin CLASE: 1 infeccin CODIGO: 00004

Paciente no presentara infeccin durante su proceso de recuperacin1. Monitorizar la temperatura del paciente al menos cada turno y avisar al mdico si supera 38 C.2. Mantener una tcnica asptica para todos los dispositivos cruentos (lavado de manos)

3. Obtener muestras de orina, hemocultivos para analizar y hacer un cultivo.

4. Ensear al paciente los primeros signos y sntomas de infeccin.

5. Sugerir la administracin de antibiticos al mdico encargado

6. Ensear al paciente y familia sobre las prcticas aspticas apropiadas para prevenir las infecciones.

7. Valorar el estado nutricional del paciente para asegurar un suficiente aporte calrico y proteico para la cicatrizacin.1. Los cambios sutiles en las constantes vitales en especial la fiebre pueden ser signos precoces de sepsis.2. El objetivo del lavado de manos es reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutnea de las manos y antebrazos normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patgenos como S. Aureus) y tambin remover las bacterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos que se adquiere por contaminacin con el medio ambiente y esta generalmente constituida por organismos no patgenos). Reduce el riesgo de contaminacin cruzada.

3. Es necesario realizar anlisis para identificar si el paciente tiene signos de infeccin, como el nivel de leucocitos elevados y determinar el curso correcto del tratamiento.4. Reconocer estos sntomas ayuda a la pronta deteccin y prevencin de la septicemia.

5. Los antibiticos son compuestos relativamente sencillos, producidos por bacterias u hongos que atacan especficamente a las bacterias, se puede utilizar en la quimioprofilaxis como mtodo preventivo de infeccin.

6. El paciente y familia muchas veces son vectores para la transmisin de microorganismos, es importante que conozcan las prcticas aspticas en el momento de contacto con el pcte..

7. Es importante conocer su estado nutricional para evaluar si el pcte. necesita un mayor aporte de nutrientes suficientes para favorecer al sistema inmunolgico en la produccin de anticuerpos

Objetivo parcialmente logrado:

Paciente sin signos de lesin

IV. FASE DE EVALUACIN

1. Reevaluacin del logro de objetivos.El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas donde podremos determinar los problemas del paciente, elaborar diagnsticos, el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en que medida han sido efectivos para resolver los problemas del paciente.La fase de Valoracin.- En esta fase lo primordial que se hizo fue la eleccin del caso (seleccin del paciente), recoleccin de los datos del paciente: actuales, histricos, subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observacin (examen fsico) exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y medicin o documentacin, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza segn los tipos de modelos, despus pasaremos a la confrontacin donde revisaremos diferentes bibliografas para saber que medidas tomar con el paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad debido a que se origin.La Fase de Diagnstico.-Es el juicio clnico respecto a las respuestas del individuo, esta fase ser la base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermera destinada en conseguir resultados de lo que es responsable nicamente la enfermera.La Fase de Planeacin.-Fase donde priorizamos los diagnsticos de enfermera, se elaboran los objetivos e intervenciones que conduzcan a la solucin de problemas del paciente.La Fase de Ejecucin.-Consiste en la resolucin de los problemas identificados a travs de las actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el beneficio del paciente en sus reas bio-psico-socio-espiritual.La Fase de Evaluacin Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermera deben suspenderse, cambiarse o continuar.

Determino que el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista, actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atencin de enfermera. Se podra decir que se lograron parcialmente los objetivos planeados ya que aun la paciente se encuentra en reposo. Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual facilit el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermera las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos.Dentro de las intervenciones se tom muy en cuenta la educacin hacia la paciente y tambin hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo los cuidados necesarios y participen en la recuperacin de la paciente. Durante todo el proceso, la paciente se mostr muy colaboradora, igual que el equipo de salud en conjunto al momento de la recoleccin de datos.

V. BIBLIOGRAFA

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermera medicoquirrgica. Edicin 10ma. Editorial Mc Graw Hill. Mxico DF, 2004

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