ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERÍA

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del caso.

1.1. Datos de filiación:

Nombre : Madrid chirinos

Sexo : Femenino

Etapa de vida : recién nacido

Lugar de nacimiento : Arequipa

Fecha de nacimiento : 24/04/ 2014

Hora: 05:27

1.2. Motivo de ingreso:

Recién nacido de 39 semanas de gestacion, obstetris reporta

parto en fase expulsiva, gestacion a término.

Recién nacido de 2850 Kg, APGAR 9 - 1’ 9 -5’, PC: 33, PT:

31.5, de parto eutócico, liquido amniótico claro, con circular

rechazable, ligera cianosis en miembros distales.

1.3. Antecedentes patológicos:

Madre presento en el tercer mes de gestacion vaginitis, madre

completo el tratamiento.

1.4. Diagnóstico médico:

Recien nacido a termino de 39 semanas apto para la edad

gestacional. (RNT 39 semanas APEG)

1.5. Tratamiento médico:

konakion 0.10 mililitros por via intramuscular.

Gentamicina oftálmica 1 gota para cada ojo.

Premeabilidad rectal.

Oxigeno a flujo libre 1 litro x minuto.

2. Recolección de datos.

2.1. Datos Subjetivos:

Enfermera de turna reporta el caso.

2.2. Datos Objetivos:

Funciones vitales

Tº: 37.1 Cº

FR: 56 respiraciones por minuto.

FC: 132 pulsaciones por minuto

SAT: 88%

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow modificada para recién nacido.

ACTIVIDAD

MEJOR

RESPUESTA

Apertura de Ojos:  Espontánea: ......................... 

Al hablarle: ..........................Al dolor: .............................. Ausencia: ............................

4321

Verbal:Balbuceo: .............................Irritable: ................................Llanto al dolor: .....................Quejidos al dolor: ................. Ausencia:...............................

54321

Motora: Movimientos espontáneos......Retirada al tocar: ..................Retirada al dolor: ..................Flexión anormal: ....................Extensión anormal: ................ Ausencia: ..............................

654321

Apertura de ojos----------------------- 4

Verbal------------------------------------5

Motora-----------------------------------6

Total: 15

Escala de APGAR

Test de validación del recién nacido (RN) test de APGAR

SIGNO 0 1 2

Frecuencia cardiaca ausente < 100 lpm >100 lpm

Esfuerzo

respiratorio

ausente Irregular, lento Llanto vigoroso

Tono muscular flácido Extremidades algo

flexionadas

Movimientos activos

Respuesta a

estímulos

Sin respuesta muecas llanto

coloración Cianosis o palidez Acrocianosis, tronco

rosado

rosácea

Frecuencia cardiaca-----------------------2

Esfuerzo respiratorio----------------------2

Tono muscular-----------------------------2

Respuesta a estímulos-------------------2

Coloración---------------------------------- 1

Total: 9

Examen Físico

ASPECTO GENERAL:

Recién nacido se encuentra en el área de observación, en cuna

térmica, en posición supina lateral, con oxigeno 1 litro por minuto a flujo

libre, con escala de Glasgow 15 pts., piel rosada, seca, tibia al tacto,

conectado al saturometro en miembro inferior derecho en regular

estado de higiene.

Pediatra de turno indica que recién nacido presenta soplo cardiaco.

Piel: rosada, seca, tibia al tacto, sin laceraciones ni ulceraciones, regular

estado de higiene.

Cabeza: Cráneo normo céfalo, en regular estado de higiene.

Cara:

Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.

Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin

alteraciones.

Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, hidratados,

mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil, cavidad

ororfaríngea .

Nariz: simétrica, permeables.

Cuello: Móvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. No

presenta desviación de tráquea.

Tórax:

Pulmones: tórax simétrico, sin tumoraciones.

Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos,

presencia de soplo cardiaco, llenado capilar <2 segundos.

Abdomen:

Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no distensión abdominal,

a la auscultación RH normales.

Aparato Genitourinario:

Higiene adecuada, sin lesiones, pañal.

Dorso y Extremidades:

Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, no déficit

motor, no presencia de edemas.

Sistema nervioso general:

Mental: somnoliento

Motor: fuerza muscular conservada

Sensitivas: olfato conservado, audición conservada.

3. Organización de datos (modelo dominios).

Dominio 04: actividad / reposo

Clase 4: respuesta cardiovascular / pulmonar

Código: 00032

Recien nacido con ligera cianosis en miembros inferiores, con

saturación de oxigeno 88 %. Recibe oxigeno 1 litro por flujo libre.

Dominio 11: seguridad / protección

Clase 1: Infección

Código: 00004

Recién nacido por parto eutócico, con presencia de muñón

umbilical.

Dominio 2: nutrición

Clase 4: Lactancia Materna Ineficaz

Código: 00114

Recién nacido se le brinda leche maternizada por encontrarse en

ambiente de observación.

1. Confrontación con la literatura – Análisis e Interpretación

Datos relevantes Deducción / Base teórica ProblemaFactor

etiológico

Datos relevantes

Recien nacido con ligera

cianosis en miembros

inferiores, con saturación

de oxigeno 88 %. Recibe

oxigeno 1 litro por flujo

libre.

PULSIOXIMETRIA

Definición: La Pulsioximetría es un método no invasivo, que permite determinar el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre de un paciente con ayuda de métodos fotoeléctricos.

Para realizar esta técnica, se coloca el pulsioxímetro, en una parte del cuerpo que sea relativamente translúcida y tenga un buen flujo sanguíneo, por ejemplo los dedos de la mano o del pie o el lóbulo de la oreja. El pulsioxímetro emite luces con longitudes de onda, roja e infrarroja que pasan secuencialmente desde un emisor hasta un fotodetector a través del paciente. Se mide laabsorbancia de cada longitud de onda causada por la sangre arterial (componente pulsátil), excluyendo sangre venosa, piel, huesos, músculo, grasa. Con estos datos será posible calcular la saturación de oxígeno en sangre.

Objetivos: El pulsioxímetro se sirve de diferentes longitudes de onda de la luz para diferenciar las moléculas de un fluido en función de sus propiedades; en nuestro caso, el objetivo es diferenciar la hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) de la desoxigenada (desoxihemoglobina) en sangre pulsátil.

Patrón

respiratorio

ineficaz.

Intercambio

gaseoso

inadecuado.

La oxihemoglobina y la desoxihemoglobina son dos moléculas distintas que absorben y reflejan distintas longitudes de onda de luz. La oxihemoglobina absorbe la luz del espectro infrarrojo, y transmite las longitudes de onda del espectro rojo a través de ella; por el contrario, la desoxihemoglobina absorbe la luz del espectro rojo, y deja pasar la del infrarrojo. El espectofotómetro del pulsioxímetro emite luz en el espectro rojo (660 nanómetros) y en el infrarrojo (920 nanómetros). Los dos tipos de ondas se transmiten a través de un lecho vascular pulsátil y se detectan en el extremo opuesto con un fotodetector (que también podría captar la luz reflejada y no la recibida, en cuyo caso se situaría en el mismo extremo de emisión), midiendo la cantidad de luz de cada longitud de onda recibida y transmitiendo la información a un ordenador mediante un impulso eléctrico. El procesador calcula, para cada longitud de onda, la diferencia entre la luz emitida y la recibida, indicándonos la cantidad de luz que ha absorbido la sangre pulsátil. 

INDICACIONES: El uso de la pulsioximetría es recomendable en situaciones donde la oxigenación del paciente puede ser inestable, como en las áreas de cuidados intensivos, o en el departamento de urgencias de un hospital. También se emplea la técnica para la evaluación de pacientes crónicos en atención primaria y en los pilotos que dirigen aeronaves despresurizadas.

Su uso se ha extendido en los últimos años en pruebas de esfuerzo en clínica, y en menor medida en el ámbito de la medicina deportiva. La combinación de la oximetría con la ergometría complementa la prueba de esfuerzo, gracias al control continuo de la saturación de oxígeno en el torrente sanguíneo. Esto es de suma importancia para el diagnóstico y valoración funcional del sistema respiratorio y circulatorio.

En casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), la pulsioximetría es útil en pacientes estables con enfermedad grave; en caso de

empeoramiento de síntomas u otros signos de reagudización, es una herramienta que los pacientes pueden usar en casa para ayudarles en el manejo de su enfermedad bajo supervisión de sus médicos. Debe hacerse énfasis en que la pulsioximetría complementa (en vez de competir con) la espirometría en la evaluación de pacientes con EPOC. La espirometría continúa siendo el criterio de referencia para el diagnóstico y clasificación del estadio de la EPOC, mientras que la pulsioximetría ofrece un método de rápida evaluación especialmente del compromiso respiratorio de corto plazo. La pulsioximetría resulta útil como auxiliar en la toma de decisiones pero no sustituye a la evaluación clínica ni es suficiente para un diagnóstico en solitario.

En casos de asma, la pulsioximetría complementa los medidores de flujo máximo en la evaluación de la gravedad de las crisis/empeoramientos asmáticos y la respuesta a un tratamiento. En casos de infección respiratoria aguda (p. ej., neumonía extrahospitalaria, influenza, infecciones pulmonares relacionadas con el sida), la pulsioximetría es útil para evaluar la gravedad de la enfermedad y, junto con otros criterios, determinar si y cuándo remitir a pacientes para tratamiento ulterior.

En casos de dificultad para respirar en niños se utiliza en parte de la valoración clínica en niños con sospecha de infección significativa de las vías respiratorias y en parte de la valoración clínica en niños con asma agudo.

Datos relevantes

Recién nacido por parto

eutócico, con presencia

INFECCION

El cordón umbilical es una estructura que une al feto a la placenta y que sirve

para que se alimente. Básicamente es una estructura gelatinosa que contiene

Presencia de

muñón

umbilical

Parto

eutocido.

de muñón umbilical.

dos arterias y una vena, que sirven para enviar nutrientes al niño y para

recoger sus productos de desecho de la sangre. Se pinza y se corta en el

momento del parto.

Todos los recién nacidos conservan parte del cordón durante los primeros días

de vida y debe considerarse como una herida o puerta de entrada para

infecciones. De hecho, el mayor riesgo que presenta esta estructura es el de

infección, llamada onfalitis.

Es una infección localizada en el cordón umbilical del recién nacido. Se suele

ver más en niños prematuros, y es más frecuente entre los 5 y los 9 días de

vida.

En general la causa suelen ser bacterias que están en el ambiente y que se

depositan en el cordón umbilical, una zona donde pueden crecer con relativa

facilidad si no se realizan los cuidados adecuados. A veces esta infección

puede adquirirse si se manipula el cordón sin lavadoprevio de manos. La

colonización de bacterias es normal y se inicia en el momento del parto, motivo

por el cual se deben cuidar mucho las maniobras de cuidado de la zona.

Predisponen a la infección eventos como la rotura prematura de membranas o

los partos en madres con infecciones, o con el líquido amniótico infectado.

Existe mayor riesgo en los recién nacidos prematuros y en los que tienen que

permanecer ingresados por otros motivos. Además del riesgo que supone estar

en un medio hospitalario, a veces ciertas manipulaciones necesarias de la zona

(como los cateterismos umbilicales) son un factor de riesgo importante.

Normalmente se inicia como un cuadro de inflamación en la zona del ombligo,

aunque el problema es que esto no siempre es del todo evidente, de forma que

los primeros síntomas pueden surgir en forma de irritabilidad, mala tolerancia a

las tomas e incluso vómitos. En la zona del ombligo el niño puede presentar

una respuesta dolorosa si se le toca, con signos de inflamación más o menos

evidentes, que se pueden acompañar incluso de secreción por el ombligo, que

puede ser maloliente. Ante cualquiera de estos datos se debe consultar

siempre.

Esta consulta se debe hacer de forma urgente si aparecen otros, que son

indicativos de que el cuadro está más avanzado. Algunos de estos datos

pueden ser: color morado o negro de la zona de alrededor del ombligo;

aumento de la inflamación; ruido como de crepitación al tocar la zona; intenso

dolor y llanto del niño. En los casos en los que la enfermedad entra en una

fase grave (sepsis) el niño puede tener mal color, fiebre (o baja

temperatura), mal tono muscular e inapetencia por el alimento. En estos casos

la asistencia debe ser muy urgente.

En caso de progresar la infección puede ir profundizando e ir afectando a

tejidos que están más profundos. En caso de afectar a la piel y la grasa que se

sitúan por debajo se puede producir un cuadro llamado fascitis necrotizante,

que puede ser grave. Si afecta al músculo empeora la gravedad, pero el mayor

riesgo es que la infección siga progresando y alcance estructuras como

el hígado. El riesgo de todos estos procesos es que el niño haga un cuadro

grave, denominado sepsis, que es una infección generalizada y grave que

puede poner en riesgo la vida del niño. Por estos motivos una onfalitis siempre

debe ser valorada por un pediatra o por cualquier médico en un servicio

de urgencias, sobre todo si la evolución no es buena.

Es fundamental que ante la más mínima sospecha de un cuadro de onfalitis

siempre se acuda al pediatra o a un servicio de urgencias para una valoración.

En la historia clínica el profesional buscará datos que orienten a los posibles

antecedentes relacionados o a cuadros de antecedentes familiares, como

defectos del sistema inmunológico o infecciones frecuentes. En

la exploración el pediatra valorará los datos que orienten al estado de la

infección, tratando de determinar si esta es leve o bien está afectando a zonas

profundas, con el consiguiente riesgo.

Entre las pruebas que se pueden realizar en función de los hallazgos del

pediatra están la obtención de muestras (secreción del ombligo, sangre u otras)

para cultivo bacteriano. Puede que sea necesaria una analítica de sangre e

incluso otros estudios si el cuadro ha progresado. También puede ser útiles

pruebas de imagen como ciertas radiografías abdominales o incluso la

realización de un TAC abdominal.

Datos relevantes

Recién nacido se le

brinda leche

maternizada por

encontrarse en

ambiente de

observación.

LACTANCIA MATERNA

La lactancia materna es la alimentación con leche del seno materno. La OMS y el UNICEF señalan asimismo que la lactancia "es una forma inigualable de facilitar el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo correcto de los niños".

La OMS (Organización Mundial de la Salud) y el UNICEF (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia) recomiendan como imprescindible la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses del recién nacido. También recomiendan seguir amamantando a partir de los seis meses, al mismo tiempo que se va ofreciendo al bebé otros alimentos complementarios, hasta un

Lactancia

materna

ineficaz.

RN se

mantiene en

observación,

sin el contacto

de madre.

mínimo de dos años. La Academia Americana de Pediatría recomienda mantener la lactancia al menos durante el primer año. El Comité de lactancia de la Asociación española de pediatría coincide en sus recomendaciones con OMS y UNICEF.

Según la OMS y el UNICEF, a partir de los dos primeros años la lactancia materna debería mantenerse hasta que el niño o la madre decidan, sin que exista ningún límite de tiempo. No se sabe cual es la duración "normal" de la lactancia materna en la especie humana. Los referentes sobre los términos y características de la lactancia se comprenden desde el contexto cultural de las madres que lactan, de tal forma que los periodos de lactancia se pueden extender tanto como la variabilidad de culturas existentes en el mundo. En el mundo podemos referir casos en donde se considera un acto únicamente de bebés de pocas semanas o meses, así como también se encuentran casos en los que se ha mantenido la lactancia durante varios años.

Algunos estudios antropológicos publicados concluyen que la franja natural de lactancia en humanos se encuentra situada entre los dos años y medio y los siete.

En 1991, la OMS acuñó definiciones precisas de los tipos de alimentación del lactante. Estas definiciones se deben utilizar en los estudios sobre lactancia para poder comparar resultados entre estudios.

Lactancia materna exclusiva: Lactancia materna, incluyendo leche extraída o de nodriza. Permite que el lactante reciba únicamente gotas o jarabes (vitaminas, medicinas o minerales).

Lactancia materna predominante: Lactancia materna, incluyendo leche extraída o de nodriza como fuente principal de alimento, permite que el lactante reciba líquidos (agua, agua endulzada, infusiones, zumos),

bebidas rituales, gotas o jarabes (vitaminas, medicinas o minerales).

Lactancia materna completa: Incluye a la lactancia materna exclusiva y a la lactancia materna predominante.

Alimentación complementaria: Leche materna y alimentos sólidos o líquidos. Permite cualquier comida o líquido incluida leche no humana.

Lactancia materna: Alimentación por leche de madre.

Lactancia de biberón: Cualquier alimento líquido o semisólido tomado con biberón y tetina. Permite cualquier comida o líquido incluyendo leche humana y no humana.

Una infección que se previene o reduce su frecuencia gracias a la alimentación con leche humana es la gastroenteritis, la más importante por lo menos en países en vías de desarrollo. Esta enfermedad es muy rara en los lactantes que se alimentan sólo de leche humana. La enterocolitis necrosante, por otra parte ocurre con menor frecuencia en los alimentos al seno que en los que reciben leche de vaca. Además la leche materna proporciona protección contra el cólera. Muchos estudios señalan que hay una menor incidencia de infección respiratoria en niños alimentados al seno. Otra razón obvia para mayor incidencia de gastroenteritis debido a la alimentación con fórmulas es la contaminación de botellas y tetillas así como por mal almacenamiento. Por su parte, el botulismo infantil se limita virtualmente a los lactantes alimentados con leche industrializada. El menor riesgo de muerte infantil súbita infantil en niños alimentados al seno no se explica por completo.

II FASE DE DIAGNÓSTICO

Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta

Diagnóstico

Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico

Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

Dominio 04: actividad / reposo

Clase 4: respuesta cardiovascular / pulmonar

Código: 00032Patrón de respiración

ineficaz

Intercambio gaseoso

inadecuado

Dominio 11: seguridad / Código: 00004 Riesgo de

infecciónPresencia de

muñón umbilical

protección

Clase 1: Infección

Dominio 2: nutrición

Clase 4: Lactancia Materna Ineficaz

Código: 00114Lactancia materna ineficaz

Recien nacido en observación, sin

contacto con madre.

III. FASE DE PLANEACIÓN:

1. Priorización de los diagnósticos Enfermero.

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c intercambio gaseoso inadecuado e/p

saturación 88 %

2. Riesgo de infección r/c presencia de muñon umbilical.

3. Lactancia materna ineficaz r/c RN en observación fuera del alcance de la

madre.

2. Esquema de Plan de Atención Didáctico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO

INTERVENCIONESDE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

Patrón respiratorio ineficaz r/c intercambio gaseoso inadecuado e/p saturación 88 %

Recién nacido mantendrá la saturación de oxigeno dentro de los parámetros normales.

1. Monitorizar las funciones vitales del pcte; PA, FC, FR, Tº, Sat O2

2. Controlar la SatO2 en el pcte.

3. Colocar al RN. en una posición semifowler con cabeza lateralizada.

4. Registrar evolución del RN . en las notas de enfermería.

1. Es importante para determinar los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presión arterial, estos reflejan el estado fisiológico que son rígidos por los órganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte.

2. La oximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

3. La posición semifowler favorecerá a mayor expansión pulmonar y la cabeza lateralizada evita la aspiración de secreciones por medio del cierre parcial de la glotis.

4. Las anotaciones de enfermería constituye un registro de la evolución del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermería.

Recién nacido logro alcanzar

patrón respiratorio eficaz

en el turno.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO

INTERVENCIONESDE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

1. Riesgo de

infección r/c

presencia de

muñon

umbilical.

Recien nacido no presentara signos

de infección.

1. Valorar y documentar el estado de la piel al ingreso y como mínimo, cada turno.

2. Realizar el baño diario del paciente.

3. Curar el muñón umbilical con gasa y alcohol tres veces al dia.

1. Valorar el estado de la piel es un conjunto de medidas que realiza enfermería para conservar la integridad y el buen estado de la piel y sus anexos, así como prevenir infecciones.

2. La limpieza implica la remoción de polvo, bacterias, aceites, células muertas, sudor y otros restos de la superficie de la piel y evita cualquier tipo de complicación a la piel.

3. El cordón umbilical, que permanece en el bebé tras el nacimiento, cae durante las 2-4 primeras semanas de vida. Ser escrupuloso y metódico con la cura del cordón nos puede ahorrar muchos problemas así como asegurar una correcta cicatrización.El cordón se cura un par de veces al día con una gasita y alcohol de 70º. No hay que tener miedo a hacer daño al niño ya que el cordón no

Recién nacido no presenta signos

de infección.

4. Realizar las anotaciones de enfermería respectivas

tiene sensibilidad. En cada cambio de pañal se debe prestar especial atención al cordón, evitando que se depositen secreciones (heces o orina) en esa zona.

4. Las anotaciones de Enfermería constituyen un registro de la evolución del estado mental del paciente y plasma el trabajo realizado por los profesionales de Enfermería.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOINTERVENCIÓNES DE

ENFERMERÍA

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

Lactancia materna Recién nacido recibirá leche

1. Alimentar al recién nacido con leche maternizada 30 cc cada tres horas.

1. La leche maternizada, leche de fórmula o fórmula infantil es leche de vaca la cual es

Recien nacido tomo leche

ineficaz r/c

incomunicación

con la madre.

maternizada para mantener su estado nutricional normal.

2. Observar la cantidad, forma de succion.

3. Realizar las anotaciones de enfermería respectivas

modificada para que puedan tomarla los bebés que no tienen acceso a la leche materna, sin significar necesariamente que sea igual o que la reemplace.

2. Valorar si el resien nacido asimila la leche maternizada puede asegurar una buena alimentación.

3. Las anotaciones de Enfermería constituyen un registro de la evolución del estado mental del paciente y plasma el trabajo realizado por los profesionales de Enfermeria.

maternizada 30 cc cada tres horas.

IV. FASE DE EVALUACIÓN

1. Reevaluación del logro de objetivos.

El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas

donde podremos determinar los problemas del RN, elaborar diagnósticos, el

plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en que medida han sido efectivos

para resolver los problemas del RN.

La fase de Valoración.-

En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso (selección del

paciente), recolección de los datos del paciente: actuales, históricos, subjetivos

y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observación (examen físico)

exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación) y medición o

documentación, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza según

los tipos de modelos, después pasaremos a la confrontación donde

revisaremos diferentes bibliografías para saber que medidas tomar con el

paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad

debido a que se originó.

La Fase de Diagnóstico.-

Es el juicio clínico respecto a las respuestas del individuo, esta fase será la

base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermería destinada en

conseguir resultados de lo que es responsable únicamente la enfermera.

La Fase de Planeación.-

Fase donde priorizamos los diagnósticos de enfermería, se elaboran los

objetivos e intervenciones que conduzcan a la solución de problemas del

paciente.

La Fase de Ejecución.-

Consiste en la resolución de los problemas identificados a través de las

actuaciones de Enfermería teniendo como meta fundamental el beneficio del

paciente en sus áreas bio-psico-socio-espiritual.

La Fase de Evaluación

Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya

que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermería deben

suspenderse, cambiarse o continuar.

Determino que el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista,

actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atención de enfermería. Se

podría decir que se lograron parcialmente los objetivos planeados ya que RN se

encuentra en alta.

Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual

facilitó el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermería

las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos.

Dentro de las intervenciones se tomó muy en cuenta la educación hacia la

paciente y también hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo

los cuidados necesarios y participen en la recuperación de la paciente. Durante

todo el proceso, la paciente se mostró muy colaboradora, igual que el equipo de

salud en conjunto al momento de la recolección de datos.

V. BIBLIOGRAFÍA

LU VERNE, Lewis. Fundamentos de Enfermería. Edición 2da. Editorial

Harla. México DF, 2003.

NANDA - I. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-

2008. Editorial Elsevier. Madrid, España. 2008.

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermería. Edición 6ta. Editorial

Harcourt S.A. Madrid-España, 2007.

PRADO, María del Carmen .Fundamentos Teóricos y Cuidados Básicos

de Enfermería. Editorial Síntesis. Madrid, 2000.

ROSALES BARRERA, Susana. Fundamentos de enfermería. Editorial

Manual Moderno. México, D.F., 1991.

VI. ANEXOS

ANEXO I

TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó

como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios

fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.  

Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única  función de

una enfermera es  ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de  aquellas

actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que

éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario .

Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. 

Los elementos más importantes de su teoría son: 

La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la

salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración

de la salud. 

Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados

enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados. 

Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de

Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª

a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la

11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la

auto-actualización .

LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN HENDERSON, SON:

1º. Respiración: 20 x’

2º. Alimentación: Nada por vía oral, bajo de peso en los últimos 6 meses.

3º. Eliminación: No realiza deposiciones hace tres días por encontrarse en NPO, uso

de pañal, Sonda Foley, diuresis 300cc.

4º. Movilización: Tono muscular conservado.

5º. Descansar y dormir: horas de sueño 5 hrs, sueño tranquilo, se despierta

temprano.

6º. Vestimenta: Ropa de Hospital.

7º .Temperatura:37 ºC

8º. Higiene: Regular estado de Higiene.

9º. Evitar los peligros del entorno:

10º .Comunicación: Paciente se comunica sin ningún problema, se encuentra lucida,

orientada en espacio, tiempo y persona.

11º .Religión: Pentecostés

12º. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja actualmente por

encontrarse hospitalizada.

13º. Recreación: Ninguno.

14º. Aprender: Paciente colabora en su rehabilitación.

 

Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14

necesidades básicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que

pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del

ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Normalmente

estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento,

la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o

falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los

problemas de Salud (dependiente).

Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que

pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden

aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de

conocimientos.  

Anexo II

Hemorragia digestiva alta:

La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz. Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangramiento. Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por absorción de proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando el sangramiento es oculto y persistente.

Causas más frecuentes:

Várices esofágicas Esofagitis péptica Síndrome de Mallory-Weiss Lesiones agudas de la mucosa gástrica Ulcera péptica

Etiología del sangramiento:

En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, consumo de medicamentos (ácido acetil salicílico, otros antiinflamatorios no esteroidales), hipertensión portal, sangramiento digestivo previo y vómitos persistentes. En el examen físico se debe pesquisar la presencia de lesiones vasculares cutáneas o mucosas, signos de enfermedad hepática crónica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.

El estudio endoscópico es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del sangramiento y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas (esclerosis o diatermo-coagulación).

El estudio radiológico es de poca utilidad diagnóstica. Si bien su rendimiento en el estudio de várices esofágicas es aproximadamente del 50-70%, la radiología convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos.

La angiografía selectiva y cintigrafía con glóbulos rojos marcados: Tienen indicación en sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopía no ha logrado demostrar el diagnóstico.

Varices esofágicas:1) Generalidades: Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren comunicaciones portosistémicas (que habitualmente están cerradas), dando origen a colaterales que llevan a várices esofagogástricas, hemorroides y circulación colateral del abdomen. La rotura de várices - especialmente esofágicas, pero también gástricas - ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicación más importante de la hipertensión portal.

El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal, es la gastropatía hipertensiva. Consiste en una displasia vascular adquirida, con dilatación difusa de los capilares de la mucosa

gástrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una vez que se obliteran las várices.

2) Etiología: Según el sitio de la obstrucción, la hipertensión portal se clasifica en: pre-hepática, intra-hepática y post-hepática. Sus causas más comunes, por orden de frecuencia son:

Cirrosis hepática Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Obstrucción de las venas supra-hepáticas

3) Cuadro clínico:

Hemorragia digestiva alta: Constituye la manifestación clínica inicial más importante (80% de los pacientes). Es más severa en los pacientes con cirrosis hepática, en los cuales existen habitualmente trastornos de coagulación asociados.

Esplenomegalia asintomática: Es la segunda manifestación inicial más frecuente, después de la hemorragia digestiva (aproximadamente 20% de los casos).

Hiperesplenia: Es frecuente en la hipertensión prehepática de varios años de evolución. Es habitualmente leve o moderada; es más acentuada en los casos de trombosis de la vena esplénica.

Ascitis: Es una manifestación tardía en cirrosis y enfermedad hepática terminal. Es propia de la hipertensión intrahepática y suprahepática, pero puede aparecer transitoriamente en la obstrucción venosa portal aguda.

Circulación colateral del abdomen. Hepatomegalia: Presente en hipertensión intra- o supra-hepática. Estigmas de hepatopatía crónica y alteración de las pruebas de función

hepática.

4) Diagnóstico: La demostración de várices esofágicas o gástricas se hace por

Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite además efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscópica.

Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.

Otros exámenes: esplenoportografía y arteriografía (fase venosa), que permiten: determinar el sitio de la obstrucción y orientarse respecto a la anatomía, distribución de las colaterales y la dinámica del flujo portal, en pacientes con indicación quirúrgica.

5) Tratamiento (Manejo del episodio agudo): En el período agudo del sangramiento, el tratamiento es fundamentalmente médico y consta de:

a) Medidas generales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La reposición del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene espontáneamente en la mayoría de los casos, especialmente en la hipertensión portal extrahepática.b) Vasopresina: infusión endovenosa en suero glucosado por una vena periférica: 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstricción del territorio esplácnico, con lo que disminuye la presión portal. Como efectos colaterales, puede

haber vasoconstricción en otras áreas vasculares, como cerebro, extremidades e intestino.c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza sólo en las várices esofágicas (no en las gástricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilización de vasopresina.d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gástrico, provocado por la gastropatía hipertensiva.e) Ligadura elástica de las várices por vía endoscópica.f) Tratamiento quirúrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento médico. Consiste en practicar una desconexión o una anastomosis portosistémica. Ambas técnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La técnica de ligadura directa de las várices, que fuera utilizada durante muchos años, no debe efectuarse porque tiene un alto porcentaje de resangramiento.

 

5b) Tratamiento preventivo de la recidiva hemorrágica: No hay consenso sobre cual es el mejor tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumentar la sobrevida. El tratamiento y pronóstico varían dependiendo de la enfermedad subyacente. Las alternativas terapéuticas son las siguientes:

a) Escleroterapia endoscópica: Es el tratamiento de elección. Se usa inyección intra- o paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.

Fracaso: Sangramiento de várices gástricas o gastropatía hipertensiva.

b) Propanolol. Es un bloqueador beta adrenérgico no selectivo. Disminuye el gasto cardíaco y produce vasoconstricción esplácnica. Se logra un efecto favorable con él, al disminuir la frecuencia cardíaca en un 25%. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/día. Se administra por vía oral y es bien tolerado. No disminuye la perfusión hepática.

c) Tratamiento quirúrgico: Debe postergarse lo máximo posible. En casos de hipertensión prehepática mientras más tiempo pase antes del tratamiento quirúrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontáneos.

Desconexión portosistémica.Anastomosis: Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente, es el procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática avanzada, con hipertensión portal secundaria.