En esta escala se definen los siguientes niveles de evidencia científica. - Evidencia A. Muy alto nivel de evidencia (la evidencia se obtuvo de estudios aleatorizados doble ciego).

-Evidencia B. Moderado nivel de evidencia (estudios aleatorizados pero de menor calidad que los que respaldan la evidencia A).

- Evidencia C. Bajo nivel de evidencia (estudios de menor calidad que los que respaldan la evidencia B).

- Evidencia D. Muy bajo nivel de evidencia (Estudios de menor calidad).

Al nivel de evidencia se le agrega el grado de recomendación la cual que puede ser ser fuerte o débil. :

- Recomendación fuerte, cuando existen varios factores suficientes para determinar con certeza que la población se verá beneficiada de seguir esa recomendación.

- Recomendación débil, cuando existe incertidumbre acerca de los factores que puedan determinar el beneficio de seguir esta recomendación. Dejando en claro estos puntos, puntualizaremos algunos temas referentes a esta enfermedad llamada colelitiasis (piedras en la vesícula). Posterior a cada enunciado se describirá su nivel de evidencia científica y grado de recomendación. ¿Las piedras en la vesicular se pueden prevenir? Un estilo de vida y alimentación saludable, realizar actividad física regular mantenerse en un peso ideal podría prevenir la formación de las piedras en la vesicular y los síntomas de la enfermedad.

¿Existe un tratamiento médico recomendado para prevenir la formación de piedras en la vesícula en la población general? No es recomendable el indicar tratamiento farmacológico para prevenir la formación de piedras en la vesícula en la población general.

¿Cuándo se puede usar el ácido ursodeoxicólico para prevenir las piedras en la vesícula en los pacientes obesos? En situaciones asociadas con una rápida pérdida de peso (cirugía bariátrica o dieta muy baja en calorías por ejemplo), el uso temporal de ácido ursodeoxicólico (500mg vía oral cada 24 hr hasta normalizar el peso) puede ser recomendable.

¿Se debería realizar la operación de la vesícula biliar (colecistectomía) de manera profiláctica durante la cirugía bariátrica en pacientes obesos que bajarán de peso rápidamente ? La colecistectomía profiláctica no está indicada de rutina durante la cir ugía bariátrica.

¿Está indicado utilizar ácido ursodeoxicólico para la prevención de formación de piedras en pacientes con tratamiento con somatostatina o análogos? En pacientes en tratamiento a largo plazo con somatostatina o análogos, el tratamiento concomitante con ácudo ursodeoxicólico puede estar considerado para prevenir la formación de piedras de colesterol.

¿Está indicada la prevención de piedras en la vesícula para pacientes con nutrición parenteral total? Pacientes con nutrición parenteral total tienen un riesgo incrementado de formar lodo biliar sin embargo no existe recomendación para indicar medicamentos preventivos para evitar su formación.

¿Existe alguna indicación para utilizar algún tratamiento médico o quirúrgico preventivo para las piedras en la vesícula en pacientes con terapia de reemplazo hormonal? Los médicos que prescriben terapia de tratamiento hormonal deben estar atentos al riesgo incrementado de formación de piedras en la vesícula. Actualmente no existe indicación para ofrecer tratamiento médico o quirúrgico en pacientes que reciben terapia de reemplazo hormonal.

¿Existen estrategias efectivas para prevenir la recurrencia de los cálculos en las vías biliares? No exisite recomendación general para indicar tratamiento médico para prevenir la formación o recurrencia de calculus en las vías biliares.

¿Cuándo se debería de sospechar de colelitaisis (piedras en la vesicular biliar) sintomática? Los pacientes con síntomas caracterizados por episodios de dolor agudo en la parte superior derecha del abdomen de 15 a 30 minutos de duración con irradiación del dolor hacia la espalda u hombre y que responden a analgésicos, deben ser sometidos a examinación médica.

¿Cuál es el estudio de imagen apropiado para realizar el diagnóstico? En un paciente con historia de dolor compatible con colelitiasis sintomática se debe realizar un ultrasonido abdominal.

En caso de una sospecha clínica muy fuerte y ultrasonido abdominal con resultado negativo, se debe realizar ultrasonido endoscópico o resonancia magnética

¿Qué se debe investigar en un paciente para diagnosticar colecistitis aguda? Colecistitis aguda se debe sospechar en un paciente con fiebre, dolo r intenso localizado en la parte superior derecha del abdomen, el cual dura varias horas, acompañado de rigidez abdominal a la palpación

En caso de sospecha muy fuerte de colecistitis aguda, una tomografía abdominal puede ser requerida.

¿Se deberían disolver las piedras en la vesicular biliar con ácidos biliares tomados vía oral? La disolución de las piedras utilizando ácidos biliares vía oral solos o en combinación con ondas de choque extracorpóreas (litotripsia) No es recomendado.

¿Cómo se trata el dolor agudo en un paciente con colelitiasis sintomática (piedras en la vesícula)? El dolor debe ser tratado con anti inflamatorios no esteroideos (por ej. Diclofenaco) Adicionalmente, antiespasmódicos (por ej. Butilhioscina) y para síntomas severos, opioides (por ej. Buprenorfina) pueden ser indicados.

¿Los antibióticos estan indicados generalmente en la colecistitis aguda? En casos de colecistitis aguda leve (Colecistitis sin colangitis, sin bacteremia, sin sepsis, sin absceso o sin perforación) no están indicados.

¿Cuál es el tratamiento para la colelitiasis sintomática (piedras en la vesícula acompañadas de síntomas)? La colecistectomía es la opción de preferencia para el tratamiento de la colelitiasis sintomática

¿Los pacientes con piedras en la vesícula SIN síntomas deberían ser operados? La operación de rutina no es recomendada para pacientes con piedras en la vesícula pero que están asintomáticos

¿La colecistectomía esta indicada en pacientes con vesícula en porcelana? Pacientes asintomáticos con vesícula en porcelana podrían ser sometidos a colecistectomía.

¿La cirugía está indicada para pólipos en la vesícula biliar? La colecistectomía debe ser realizada para pacientes con pólipos de 1 centímetro o más (>1cm), con o sin piedras asociadas, independientemente de si tienen síntomas o no.

La colecistectomía también debe realizarse en pacientes con piedras en la vesícula asintomáticos y con pólipos de 6 a 10 milímetros, en caso de crecimiento de los pólipos.

La colecistectomía podría recomendarse para pacientes asintomáticos con colangitis esclerosante primaria asociada a pólipos en la vesícula, independientemente de su tamaño.

La colecistectomía no está indicada el pacientes con piedras en la vesícula biliar asintomáticos y pólipos de 5 milímetros o menos (>5mm).

¿Se recomienda realizar la colecistectomía al mismo tiempo que otra cirugía? La colecistectomía no se recomienda rutinariamente para pacientes asintomáticos con piedras en la vesícula y que están siendo sometidos a otra cirugía incluyendo bariátrica, renal, pulmonar o pancreática.

En pacientes en fase temprana posterior a cirugía de trasplante renal o de corazón con colelitiasis sintomática, la colecistectomía debe ser diferida mientras sea posible.

¿Se debería realizar la colecistectomía profiláctica a pacientes con esferocitosis hereditaria o anemia de células falciformes? La colecistectomía se debe considerar realizar en pacientes con esferocitosis hereditaria, anemia de células falciformes que cursen de manera concomitante con colelitiasis sintomática en el mismo momento que se les realice la esplenectomía

¿Qué estudios adicionales son necesarios antes de realizar una colecistectomía electiva? Además del ultrasonido abdominal que confirme la presencia de piedras en el interior de la vesícula biliar, no se requieren otros exámenes de rutina. Pruebas de función hepático podrían se realizados en casos seleccionados.

¿La colecistectomía en forma rutinaria debería ser realizada abierta o laparoscópica? La colecistectomía laparoscópica es el método estándar para tratar la colelitiasis sintomática y colecistitis litiásica aguda.

¿En un paciente con cirrosis, se debería realizar la colecistectomía abierta o laparoscópica? La colecistectomía laparoscópica es el método preferido para operar pacientes con colelitiasis sintomática en pacientes con cirrosis hepática Child-Pugh A o Child-Pugh B.

¿Existe un tratamiento alternativo a la colecistectomía laparoscópica para el tratamiento de colelitiasis sintomática? La colecistectomía por minilaparotomía (incisión menos de 8cm) es una alteranativa para la colecistectomía laparoscópica.

¿Cuál es el número de puertos y de que tamaño deberían ser para realizar una colecistectomía laparoscópica? Actualmente la colecistectomía laparoscópica debe ser realizada usando 4 puertos, 2 de al menos 10 mm y dos de al menos 5 mm.

¿Es necesario el uso rutinario de profilaxis antibiótica previo a realizar la colecistectomía electiva? El uso rutinario de profilaxis antibiótica no es necesario previo a la colecistectomía laparoscópica

¿Es necesario realizar de manera rutinaria o selectiva la colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía en pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis (cálculos en la vía biliar)? La colangiografía rutinaria o selectiva no es necesaria durante la colecistectomía en pacientes con bajo riesgo de tener coledocolitiasis.

¿Está indicada la conversión a cirugía abierta en pacientes en los que las piedras se han salido de la vesícula y se derramado a la cavidad abdominal y no han podido extraerse? La pérdida de piedras de la vesícula biliar en la cavidad abdominal no es una razón para convertir la cirugía a abierta

¿Es segura la cirugía de corta estancia (24 hr) para la colecistectomía laparoscópica? La cirugía de corta estancia es tan segura como la estancia de una noche en pacientes sin otras enfermedades sistémicas que son sometidos a colecistectomía laparoscópica.

¿Cuándo se debe realizar la colecistectomía laparoscópica para pacientes con síntomas no complicados? La colecistectomía debe ser realizada tan pronto como sea posible para pacientes con colelitiasis sintomática no complicada.

¿Cómo se deberían manejar los pacientes con colecistitis aguda? La colecistectomía temprana (durante las primeras de 72 hr de diagnóstico) debe ser realizada por cirujanos con experiencia en pacientes con colecistitis aguda.

¿Cuándo se debe realizar la colecistectomía a pacientes que cursaron con coledocolitiasis y que ya fueron tratados? En pacientes con coledocolitiasis (cálculos en la vía biliar) y colelitiasis (cálculo en la vesícula biliar) la colecistectomía debe realizarse durante las primeras 72 hr posteriores a la realización de la CPRE.

¿Se debería realizar la colecistectomía en pacientes jóvenes y pacientes de edad avanzada que tengan riesgo anestésico alto? La colecistectomía debería realizarse en pacientes jóvenes y de edad avanzada con riesgo anestésico alto, y que tengan complicaciones derivadas de la colelitiasis (como colecistitis aguda, pancreatitis aguda o ictericia obstructiva) tan pronto como su estado general permita la cirugía.

La colecistectomía laparoscópica no debería ser retrasada con base a la edad cronológica solamente.

El Dr. Joel Dorantes cirujano gastrointestinal tiene amplia experiencia en la operación de vesícula en Mérida, así como en otras enfermedades del aparato digestivo. Si usted padece o desea conocer más sobre este u otros temas relacionados no dude en contactarnos.