Manejo nutricional cirugía bariátrica ok

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Manejo Nutricional y Seguimiento post C irug ía Bariátrica

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Manejo Nutricional y

Seguimiento post Cirugía Bariátrica

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Clasificación del tipo quirúrgico

Restrictiva Malabsortiva Restrictivamixta

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Las deficiencias nutricionales son más frecuentes en

las malabsortivas !!

Compensan con mayor

pérdida de peso !!!!

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FeHEMO

Fe NO HEMO

20% unido a grupo Hemo: Hb y Mg 40% de lo ingerido

Algunos vegetales y lácteosAbsorción variable Gástrico:

Ión Férrico + acidez = Ión Ferroso

Interfieren: Acido Fítico (cereales)Acido Oxálico (espinaca,

acelgas, té, chocolate)

* Ca y Zinc

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Modificaciones del tracto digestivo y hábitos dietéticos que favorecen déficit de Fe

Ingesta de carnes rojas por intolerancia.

Secreción gástrica por resección, déficit relativo de cel. parietales.

- Exclusión duodeno (absorción hierro molecular y del hemo).- Protección relativa en DBP con cruce duodenal.- Pérdidas por sangrado (asas excluidas, úlceras marginales).- Enteropatía pierde-hierro (daño de células epiteliales).- Pérdida de peso: evidencia limitada.

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Incidencia de déficit de Fe y Anemia

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Anemia Ferropénica vs Anemia asociada a Inflamación Crónica

Heber D. et al, J Clin Endocrinol Metab 2010;95 (11):4823-4843

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Suplementación de Fe

• Fumarato, Sulfato o Gluconato.

• 150 a 300 mg/día en 2 a 3 tomas, mujeres hasta 390 mg.

• Evitar formulaciones de liberación prolongada.

• Estómago vacío y Añadir Vit. C.

• Evitar : té, cereales, alimentos ricos en Ca.

• Intolerantes: con comida, líquidas, reducir dosis.

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Calcio

- Absorción en duodeno.

- Dificultan la absorción: Fitatos, Oxalatos, déficit de Vit D.

- RDA: 1000 a 1300 mg/día.

- Newbury et al:

- 25,9 % de hipocalcemia en DBP a los 32 meses.- 82,9% tomando suplementos.

Newbury et al. Obes Surg 2003; 13:893-895

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Suplementación de Calcio

- Uso profiláctico recomendado, BG y DBP.

- Algunos autores recomiendan doblar dosis.

- Preferencia :

- Citrato Cálcico:

- Se absorbe mejor en hipoclorhidria.

- Dosis de 1000 a 2000 mg/día.

Tondapu P et al, Obes Surg 2009;19; 1256-1261

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OLIGOELEMENTOS

Síntesis y acción de Insulina

Leptina:Liberación AGL

Captación de Glucosa

30% de déficit en preoperatorio,

infraestimado !!!

Pérdida de cabello

Zn

6,5 mg/ día

Jeejeebhoy, Nutr Clin Pract 2007;22:65-67)Sallé et al, Zinc deficiency, Obes Surg 2010;20:1660-1670

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Cu

18 %BG y DBP

Síntomas Neuropáticos

Anemia Refractaria

Se

14 a 22 %BG y DBP

ICC tras DBP

más de 100 kg

Boldery et al; Heart Lung Circul 2007;16:123-126

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Vitaminas Hidrosolubles

B1

Cereales, levadura cerveza, carne-hígado

Legumbres secas

Algunos pescados ricos en tiaminasas

la destruyen

Col, téInactivan por

oxidación

RDA1,2 mg/día H

1,1 a 1,4 mg/día M

Chaves et al. Obes Surg 2002; 12:328-334

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B1

30 % déficitPre operatorio

(BG, DBP)

18,3% 1er año11,2% 2do año

* Vómitos

Beriberi

Sind. Wernicke Korsakoff

* Actividad TRANSKETOLASA del eritrocito

Suplementación : 1,5 mg/día Estados carenciales: 20 a 30 mg/día

Neuropatía avanzada: 50 a 100 mg/día

Chaves et al. Obes Surg 2002; 12:328-334

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VitB12

Integridad:Gástrica

Cel. ParietalesPáncreas

Animal: vísceras, hígado, riñones (50-100 mcg/100g)

Huevo, almejas ,ostras ,salmón , sardinas (5-50 mcg/100g)

Carnes magras ,pescado (bacalao , merluza ,lenguado , atún) y lácteos ( 0,2-5 mcg /100g)

B 12 baja: déficit tardío

25 % B 12 normal: subclínico

* Ac. Metilmalónico y Homocisteína

Summer AE .Ann Intern Med 1996; 124: 469- 76

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VitB12

Suplementación profiláctica

6 meses tras cirugía

Polivitamínico +350-600 mcg/día

(81-95%)

IM u oral semanal

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Déficit de B12 en estudios restrospectivos

M.J.Amaya García y cols.Nutr Hosp.2012;27(2): 349-361

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Acido Fólico

Verduras, hortalizas, frutas frescas,

legumbres

RDA: 400 mcg/día

polivitamínicoYeyuno

Prevalencia:2-55%

Skroubis 5 añosDescarta déficit

BG y DBP

47% mixtas65% restrictivas

24 meses

Gasteyger et al, Obes Surg 2006,16 243-50

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Vitaminas Liposolubles

Vit. D

Pérdida de masa ósea

Hiperparatiroidismo secundario

Mayor RCV

Asociación con DM2, neoplasias, disfunción inmunológica

Vit. D

Insuficiencia: 20 a 29 ng/ ml (50 a 80 nmol/L)

Deficiencia: menor a 20 ng/ml (50 nmol/L)

Stein EM, Clin Endocrinol (Oxf) 2009;71 (2):176-83

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ObesidadPTH

Vit D

25 a 80 % !

• Baja ingesta.

• Menor biodisponibilidad:por secuestro de tejido adiposo.

• Baja exposición Solar!

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Bypass Gástrico

Déficit 44 a 50 %

DBP Déficit47- 50%

Colecalciferol: 8000 UI / semanalBanda Gástrica y BG: 800-1200 UI/día

Deficiencia: 5000 a 50000 UI/semanalesDBP: 2000-4000 UI/día

Schweitzer DH,Phostuma EF, Obes Surg 2008;18:1485-1488

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Monitorización nutricional en el post operatorio

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Contenido Enérgetico

3 meses: máximo 800 kcal/día

6 a 12 meses: 1000 a 1200 kcal/día

Consistencia

Líquida: 750 ml leche + suplemento

proteínico de 20 g/día

Dieta semisólida:Proteínas: carne, pescado, huevos

Dieta libre desde los 3 meses, fraccionada 5 a 6 tomas !!!

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Control Metabólico

• Suspensión tratamiento farmacológico:

• 80% de los paciente diabéticos.

• 65% de los pacientes hipertensos.

• 85% de los pacientes con dislipidemia.

Buchwald:

• Resolución completa DM2 en 77%.• Mejor control glucémico: 85%.

• Mejoría de la sensibilidad insulínica desde la 6ta semana.

• A partir de la reducción del 11 % de peso.

Ghrelina

Incretinas GLP-1PYY , Insulina

Ferranini E, Mingrone G. Diabetes Care 2009;3: 514-520Katherine J. Frachetti and Allison Goldfine Curr Opin Endocrinology 2009,16:119-124.

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Report of Expert Panel on Weight Loss Surgery: Saltzman et al, Obes Res 2005

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Report of Expert Panel on Weight Loss Surgery: Saltzman et al, Obes Res 2005

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LONG TERM FOLLOW UP AFTER BARIATRIC

SURGERY A SISTEMATIC REVIEW

Nancy Puzziferri, MD,MS; Thomas B. Roshek III, MD;Helen G. Mayo, BS, MLS; Ryan Gallagher, BA;

Steven H. Belle, PhD, MScHyg; Edward H.Livingston,MD

JAMA September 3, 2014 Volume 312, Number 9

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7371 ref. Bibliográficas

29 estudios 0,4%

Bypass gástrico:6 prospectivos

5 Retrospectivos

Banda Gástrica:9 prospectivos

5 retrospectivos

Gastrectomía manga:2 retrospectivos

Pérdida del 50 % o más de peso (IC. 95%)

45 %65,7% 64,5%

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9 estudioscomorbilidades

DM2 Hb glic‹ 6,5 %

66,7 % bypass gástrico

28,6 % banda gástrica

HAS‹ 140/90 mmHg

38,2 % bypass gástrico

17,4 % banda gástrica

Dislipidemia

60,4 % bypass gástrico

22,7 % banda gástrica

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Observaciones relevantes

• Con alimentación adecuada, la ingesta de proteínas queda muy por debajo de las recomendaciones RDA.

• Minerales y vitaminas en muchos casospor debajo 50% de las RDA.

* Vómitos repetitivos en el primer año.

* Trastorno del comportamiento alimentarioprevio o post quirúrgico.

* La toma de suplementos sólo llega al 40 %.

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• Proceso de intervención definitiva, resultados a largo plazo.

• Mínimo de sesgo.

• La reganancia de peso puede ser motivo de deserción del estudio.

• El reporte de éxito inicial del 61 %, demuestra después falla del tratamiento en 42 % cuando seguidos por 8 años.

• Al encontrar los pacientes que abandonaron el estudio, la falla de tratamiento llega hasta 60 %.

Riele WW, Boerma D, et al. Br J Surg. 2010;97(10): 1535-1540.

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• El equipo multidisciplinario es esencial en el seguimiento.

• NO por elegir una técnica quirúrgica más sencilla se obtendrán mejores resultados.

• Protocolos para el manejo de los datos perdidos y abandono de los pacientes en los estudios deben ser elaborados y aprobados , para evitar el riesgo sustancial de sesgo introducido por el seguimiento incompleto.

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