SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA.

Dra. María Teresa Serrano Muñoz.

PAPEL DEL ENDOCRINO EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OBESIDADSelección adecuada de los pacientes.

Valoración y preparación preoperatoria de los pacientes seleccionados.

Seguimiento médico y nutricional postoperatorio a corto y largo plazo.

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD MÓRBIDA SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE CB:Obesidad mórbida : - IMC: 35-39,9 con comorbilidades mayores. -IMC : 40-49,9

Super-obesidad mórbida: IMC : 50-59,9

Super-superobesidad mórbida: IMC: 60-64,9

Obesidad triple: IMC > 65

COMORBILIDADES DE LA OM. MAYORES MENORES

-Diabetes tipo 2.

-HTA.

-Dislipemia.

-Enfermedad cardiovascular.

-SAOS/ SHO.

-Osteoartropatía grave.

-Esteatosis hepática.

-Colelitiasis.

-RGE.

-Alteraciones menstruales.

-Infertilidad.

-Hipertensión intracraneal benigna.

-Varices.

INDICACIONES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA.Obesidad con IMC ≥ 40 o > 35 Kg/m2 con

comorbilidades mayores.Edad entre 18-55 años.Duración de la obesidad mórbida superior a 5 años.Fracasos previos del tratamiento médico.Ausencia de enfermedad psiquiátrica y/o TCA y de

abuso de drogas y/o alcohol.Capacidad para comprender, comprometerse y

adherirse a los cambios que supone la CB.Ausencia de enfermedad endocrinológica que

justifique la obesidad y de otra enfermedad que contraindique la CB.

ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN SEGÚN IMC:IMC > 40 Kg/m2:Edad entre 16 y 64 años: Los beneficios superan a los riesgos tanto si existen comorbilidades como si no.Adolescentes (12-18 años) : La CB sólo es apropiada si hay comorbilidades en grado moderado-severo.Ancianos (> 65 años): Sólo hay beneficio si las comorbilidades son muy severas. Appropriateness criteria for bariatric surgery:

beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et al . Obesity. August 2009.

ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN SEGÚN IMC:IMC entre 35-39,9: Edad entre 19-65 años: Se ha mostrado coste-efectivo

intervenir a pacientes con cualquier grado de comorbilidad.Adolescentes (12-18 años): La cirugía sólo está indicada en

caso de comorbilidades muy severas.Ancianos (> 65 años): Sólo indicada en caso de DM 2 con

HbA1c> 9%, HTA severa a pesar de tratamiento médico máximo, SAOS moderado-severo o 2 o más comorbilidades).

Appropriateness criteria for bariatric surgery:

beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et

al . Obesity. August 2009.

ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN SEGÚN IMC:IMC entre 32-34 Kg/m2: Solamente está indicada la

CB si el paciente tiene entre 19 y 64 años de edad y presenta DM2 mal controlada (HbA1c > 9% con terapia antidiabética a dosis máximas).

IMC menor de 31: No hay evidencias que justifiquen la CB.

Appropriateness criteria for bariatric surgery:

beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et

al . Obesity. August 2009.

CONTRAINDICACIONES DE LA CB:

Cáncer de pronóstico indeterminado.Enfermedad inflamatoria intestinal.Enfermedad cardiaca grave o inestable.Enfermedad pulmonar grave.Cirrosis hepática.Insuficiencia renal.Otras condiciones de elevado riesgo

quirúrgico.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA LA PROGRAMACIÓN Y LA PRIORIZACIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA QUIRURGICAS. Criterio Valoración Total

-Grado de obesidad

-Comorbilidad asociada

-Repercusión sociolaboral-Valoración clínica global-Semestres en lista de espera

40-49,950-59,9> 60HTA, cardiopatía,Dislipemia, DM tipo 2,Osteoartropatía contratamiento diario,SAOS con CPAP,Disnea grado 3-4,Otra enfermedad quirúrgica abdominalSintomática.Criterios de calidad de vidaCriterio del equipo médico1 punto por cada semestre

1231111111111-21-3

CIRCUITO PERIOPERATORIO:Selección de pacientes: el endocrinólogo establece

la indicación.Valoración psiquiátrica: diagnóstico de trastornos

psiquiátricos que contraindiquen la CB, evaluación de las expectativas del paciente de cara la IQ, valoración del entorno socio-familiar…

Se recomienda pérdida moderada de peso (5-10%) antes de la IQ para disminuir los riesgos quirúrgicos.

En superobesos el tratamiento con balón intragástrico puede reducir el riesgo de conversión a cirugía abierta y complicaciones intraoperatorias.

TRATAMIENTO PERIOPERATORIO:TVP/TEP.SAOS.Enfermedad hepática.Tabaquismo.Pérdida preoperatoria de peso.Enfermedad coronaria.Profilaxis antibiótica.Control glucémico.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:El tratamiento quirúrgico se basa en dos principios: 1.- Limitar la ingesta de alimentos mediante una

disminución del volumen gástrico. 2.- Modificar la fisiología de la digestión e inducir una

malabsorción parcial acortando el recorrido de los alimentos a través del intestino.

Clasificación de técnicas quirúrgicas: a).-Procedimientos restrictivos. b).-Procedimientos derivativos.

c).- Procedimientos mixtos, restrictivos y malabsortivos. Los distintos procedimientos pueden

realizarse por vía abierta o laparoscópica.

TÉCNICAS QUIRURGICAS:Procedimientos restrictivos: -Banda gástrica ajustable laparóscópica. -Gastroplastia vertical en banda o anillada. -Gastrectomía tubular o tubo gástrico.Procedimientos malabsortivos: by-pass

intestinal.Procedimientos mixtos: -Derivación gástrica o bypass gástrico en Y

de Roux. -Derivación biliopancreática. (Scopinaro,

cruce duodenal y Larrad).

EFECTO DE LA CB EN LAS COMORBILIDADES DE LA OBESIDAD.Mortalidad : la CB disminuye la mortalidad a

largo plazo, la morbilidad y la necesidad de cuidados médicos.

DM tipo 2.HTA.Dislipemia.Episodios cardiovasculares.SAOS.Artropatía degenerativa.

FACTORES A TENER EN CUENTA AL SELECCIONAR EL TIPO DE INTERVENCIÓN:

Grado de obesidad (OM frente a SOM y SSOM).

Comorbilidades asociadas (DM tipo 2, dislipemia, RGE, hernia de hiato).

Cociente intelectual.Riesgo quirúrgico global.Patrón alimentario.Experiencia del cirujano.

VALORACIÓN DE RESULTADOS DE LA CB A LARGO PLAZO:Variables de eficacia: -Pérdida de peso:-Evolución de índices ponderales y antropométricos.-Resolución o mejoría de comorbilidades previas.Variables de seguridad:-Morbimortalidad perioperatoria.-Morbilidad postoperatoria a largo plazo.-Complicaciones nutricionales.Medidas objetivas de calidad de vida y satisfacción

del paciente.

SISTEMA DE EVALUACIÓN BAROS(BARIATRIC ANALYSIS AND REPORTING OUTCOMES SYSTEM)Estudia 4 aspectos de resultados tras CB: 1.-Pérdida de peso (expresada en PSP). 2.-Mejoría de comorbilidades. 3.-Desarrollo de complicaciones. 4.-Necesidad de reintervención. 5.-Cambios en la calidad de vida.

La mayoría de las recomendaciones incluyen como criterio de éxito una pérdida de al menos un 50% delPSP.Se acepta que un IMC final igual o superior a 35 es un

resultado insuficiente.

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO:Educación nutricional.Calendario de seguimiento médico: deben

programarse revisiones periódicas en las consultas de endocrinología/nutrición, cirugía y psiquiatría si es posible el mismo día.

Protocolo de seguimiento: en cada revisión se analizará la pérdida de peso, tolerancia digestiva, parámetros nutricionales, cumplimiento terapéutico, evolución de comorbilidades preoperatoria, aparición de complicaciones y calidad de vida.

PLANIFICACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN EN EL PRIMER MES POSTOPERATORIO.Objetivos:-Facilitar tolerancia digestiva.-Reeducación nutricional: adaptación a los

cambiosanatómicos y funcionales inducidos por la CB.Características de la dieta:-Inicialmente líquida y pobre en residuos.-Repartida en 6 tomas.-Pequeños volúmenes en cada toma (30-50 mL).-Progresiva en cantidad y consistencia.

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES:Complemento de multivitaminas-minerales de

forma indefinida.Suplementos de sulfaro ferroso durante 2

meses (de forma mantenida en mujeres con menstruaciones).

Suplementos de calcio (más vitamina-D3) en técnicas con componente derivativo.

Suplementos específicos (vitamina-B12, vitamina-B1, ácido fólico, magnesio, cinc, calcifediol, vitamina-A etc…) en caso necesario.

VALORACIÓN DE APTITUD PARA CB:Realizada por un psicólogo-psiquiatra.Atendiendo a los siguientes items: 1.- Coeficiente intelectual. 2.- Tolerancia a la frustración. 3.- Afectividad. 4.-Antecedentes psiquiátricos y de obesidad. 5.-Presencia de conductas adictivas,

compulsivas y restrictivas. 6.-Imagen corporal-autoestima.

EXPECTATIVAS POCO REALISTAS:

CIRUGÍA

CB EN NUESTRO MEDIO:PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE CB: -Demora quirúrgica: año 2009. -Cadencia de intervenciones: 1 a la semana.Actividad clínica en consulta de Nutrición dedicada

a obesidad y cirugía bariátrica: -Valoración y dieta de bajo contenido calórico

preoperatorio. -Consulta de obesidad mórbida. Valoración

candidatos a CB. - Seguimiento clínico y nutricional post-CB.

CB EN NUESTRO MEDIO:INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA

DE OBESIDAD:Hay una necesidad de priorizar los pacientes

remitidos para indicación de CB:PRIORIDAD 1 : IMC> 40 Kg/m2 con una o más comorbilidades

severas: diabetes, HTA, SAOS, síndrome de hipoventilación-obesidad, esteatohepatitis no alcohólica, cardiopatía isquémica, hidrocefalia normotensiva, enfermedad osteoarticular con limitación funcional invalidante (Nivel de evidencia A según la guía Americana de Cirugía Bariátrica).DEBEMOS PRIORIZAR A AQUELLOS PACIENTES QUE HAYAN PERDIDO ≥ 10% DE SU PESO TRAS SU INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA DE CB COMO INDICADOR DE CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA.

GRACIAS.