CIRUGÍA BARIÁTRICA ESTÉTICA

CIRUGÍA BARIÁTRICA ESTÉTICA:

¿UN CONCEPTO VÁLIDO O UNA TRANSGRESIÓN ÉTICA?

ÓSCAR MUÑOZ PÉREZ

Documento presentado como requisito para optar al título de: Magíster en Bioética

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

INSTITUTO DE BIOÉTICA

MAESTRÍA EN BIOÉTICA

BOGOTÁ, COLOMBIA

2020

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Nota de aceptación

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Presidente del jurado

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Jurado

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Jurado

Bogotá, noviembre ___ de 2020

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DEDICATORIA

A mi familia, por su comprensión, tolerancia y

paciencia durante mi proceso académico.

A mis pacientes, objetivo fundamental de mi

ejercicio quirúrgico.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a mis profesores por su inmensa sabiduría y su capacidad de transmitirla.

v

CONTENIDO

Dedicatoria ............................................................................................................................... iv

Agradecimientos ......................................................................................................................... iv

Contenido ................................................................................................................................ v

Lista de tablas ........................................................................................................................... vii

Lista de figuras ......................................................................................................................... vii

Abreviaturas y siglas ............................................................................................................... viii

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 1

CAPÍTULO 1. MARCO TEÓRICO REFERENCIAL ........................................................................... 10

1.1. Cirugía bariátrica ........................................................................................................... 10

1.2. Obesidad ........................................................................................................................ 12

1.2.1. Etiología de la obesidad ............................................................................................ 12

1.2.2. Clasificación de la obesidad ...................................................................................... 13

1.2.3. Epidemiología de la obesidad ................................................................................... 14

1.2.4. Obesidad y enfermedades asociadas ......................................................................... 14

1.2.5. Implicaciones socioeconómicas del sobrepeso y la obesidad ................................... 16

1.2.6. Aspectos emocionales del paciente con obesidad ..................................................... 18

1.2.7. Tratamiento de la obesidad ....................................................................................... 19

1.2.8. Tratamiento farmacológico de la obesidad ............................................................... 20

1.2.9. Tratamiento quirúrgico de la obesidad...................................................................... 21

1.3. Conclusión ..................................................................................................................... 25

CAPÍTULO 2. EL PARADIGMA CASUÍSTICO Y LOS PRINCIPIOS .................................................... 28

2.1. Ética casuística en los retos morales de la práctica clínica ............................................ 28

2.1.1. Indicaciones médicas. Beneficencia y no maleficencia ............................................ 35

2.1.2. Preferencias del paciente. Autonomía ....................................................................... 37

2.1.3. Calidad de vida. Beneficencia ................................................................................... 43

2.1.4. Rasgos contextuales. Justicia .................................................................................... 46

2.2. Conclusión ..................................................................................................................... 52

vi

CAPÍTULO 3. CIRUGÍA BARIÁTRICA CON FINES ESTÉTICOS: EL CASO ....................................... 54

3.1. El caso ......................................................................................................................... 54

3.2. El culto al cuerpo y la belleza en la sociedad actual ...................................................... 57

3.3. Cirugías estéticas: medios para la búsqueda de la felicidad .......................................... 59

3.4. Realce estético y calidad de vida ................................................................................... 60

3.5. Ética, estética y cirugía .................................................................................................. 64

3.6. Autonomía y toma de decisiones ................................................................................... 65

3.7. Indicaciones médicas: ¿rígidas en el tiempo o variables? ............................................. 68

3.8. Cirugía bariátrica con fines estéticos y su contexto ....................................................... 69

3.8.1. Relación médico-paciente ......................................................................................... 70

3.8.2. El cirujano y su temor jurídico: otro rasgo contextual. Consentimiento informado . 72

3.8.3. Costos de la cirugía bariátrica y su contexto............................................................. 75

3.9. Conclusión ..................................................................................................................... 75

CAPÍTULO 4. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 77

REFERENCIAS ............................................................................................................................ 82

APÉNDICES .............................................................................................................................. 93

APÉNDICE 1. Encuesta realizada a cirujanos bariátricos de Colombia adscritos a Acocib ........ 94

APÉNDICE 2. Encuesta .................................................................................................................. 2

vii

LISTA DE TABLAS

TABLA 1. Clasificación de la obesidad de acuerdo con el IMC ................................................ 13

TABLA 2. Comorbilidades de la obesidad ................................................................................. 16

TABLA 3. Analogía entre parámetros y principios .................................................................... 35

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Manga gástrica ......................................................................................................... 24

viii

ABREVIATURAS Y SIGLAS

Acocib Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica

ENSIN Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia

NASH esteatohepatitis no alcohólica

IFSO Federation for Surgery of Obesity

IMC índice de masa corporal

OMS Organización Mundial de la Salud

OPS Organización Panamericana de la Salud

SAHOS síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño

Unesco Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la

Ciencia y la Cultura

1

INTRODUCCIÓN

Unos diez años atrás, a mi consulta rutinaria asistió una paciente interesada en practicarse una

cirugía para pérdida de peso (cirugía bariátrica). Se trataba de una mujer con cerca de treinta

años de edad con un leve exceso de peso que, a mi juicio de observador, era insignificante,

pero que para ella era muy evidente. La paciente tenía claro que estaba 15 kilos por encima de

su peso habitual, y que no había logrado llegar a su peso ideal tras varios intentos con manejo

dietético.

Inicialmente me negué a intervenirla porque consideré que estaba claramente excluida de

las indicaciones clínicas para lo que fue diseñada la cirugía bariátrica. Después de una

profunda conversación, que forma parte de cualquier consulta médica bien elaborada, me

expresó su problema con el sobrepeso, sus conflictos cotidianos, el deterioro de su autoimagen

y la imagen que proyectaba hacia los demás por sentirse gorda y fea, lo cual le producía

depresión frecuente.

Ya no eran para mí los albores de la cirugía bariátrica; existía una buena experiencia y

conocimiento sobre la misma. Después de sostener una ardua controversia con algunos

colegas y plantear un debate ético personal —y afirmo, debate ético (mi duda para intervenirla

era básicamente tener que agredir su cuerpo con una cirugía que no está indicada por las

asociaciones médicas, con lo que la expondría a un riesgo de complicaciones quirúrgicas)—,

analizamos junto con ella su motivo de consulta y los beneficios que podría obtener con mi

intervención. Al final convinimos realizar la cirugía, a pesar de no estar indicada y de

constituir una transgresión de las guías clínicas establecidas.

El episodio que acabo de relatar es solo uno de los incontables casos de pacientes con

sobrepeso leve que se están acercando a nuestros consultorios con el propósito de practicarse

una cirugía bariátrica para solucionar el exceso de peso que los atormenta. Como lo advierte

Rosario (2009), las motivaciones para ello son múltiples:

La imagen corporal incluye múltiples dimensiones como la percepción, las actitudes, la

cognición, el comportamiento, los afectos, el miedo a ser obeso, la evaluación, la

preferencia por la delgadez y la restricción al comer. El culto que rinde al cuerpo

Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?

2

nuestra sociedad es cada vez más importante; actualmente, hay toda una industria

basada en la sobrevaloración de la delgadez (p. 91).

La cirugía bariátrica agrupa una serie de procedimientos quirúrgicos que se han

establecido para el manejo de la obesidad mórbida1. Son cirugías diseñadas para pérdida de

peso, que se han utilizado como mecanismo de control de la obesidad y del exceso de peso de

las personas. Es un tratamiento agresivo e invasivo, pero con excelentes resultados en el

control de la enfermedad, con los consiguientes resultados benéficos para la salud física,

mental y social de las personas; además, es una forma de control de las enfermedades

asociadas que redunda en la mejoría de la autoestima del individuo y en el restablecimiento de

su entorno social y familiar por cuenta de la evolución positiva de su autoimagen (Hoyos y

Salazar, 2016).

Los buenos resultados de la cirugía bariátrica han hecho que muchas personas busquen el

procedimiento quirúrgico para solucionar el exceso de peso no solo en obesidad severa, sino

también en casos leves o aún en sobrepeso, con lo que el número de esta clase de cirugías ha

aumentado considerablemente. A pesar de ser uno de los métodos quirúrgicos más atacados y

controvertidos es quizás el que más ha crecido, afianzándose en los últimos 25 años. De ahí

que se haya establecido como especialidad y tenga un crecimiento exponencial en muchos

países. Este último aspecto lo corrobora el aumento del número de cirugías realizadas en los

últimos años, no solo en Colombia sino también en el mundo entero. En la actualidad, este

crecimiento se traduce en la realización de más de 400.000 procedimientos por año, con un

porcentaje de complicaciones realmente bajo (Angrisani et al., 2015).

Al disminuir de peso, hay una mejora en muchos de los problemas cardiovasculares,

respiratorios y mecánicos (Fouse y Brethauer, 2016). Pero la real revolución quirúrgica es el

alivio que la cirugía ofrece a los problemas metabólicos, específicamente el control de la

diabetes mellitus tipo 2, siendo aceptada por algunas sociedades médicas en el mundo como

tratamiento de elección para tal fin (Abbasi, 2017).

Se ha establecido que existe una clara relación entre la obesidad y otras enfermedades,

como también el alto riesgo de enfermar o morir por esta causa. La obesidad mórbida se ha

entendido como una enfermedad metabólica y se ha priorizado como un factor de riesgo de

enfermedad o muerte para las personas que la padecen. Por lo tanto, la cirugía bariátrica ha

sido enfocada como un procedimiento netamente funcional, con miras a solucionar un

1 Entiéndase como el aumento severo de la grasa y peso corporal, que se traduce en un riesgo para la salud.


3

problema de salud en pacientes con obesidad mórbida, es decir, obesidad relacionada con

enfermedad o con una severidad patológica per se (Velasco y Haberle, 2003).

Para esta cirugía se han descrito múltiples técnicas, pero en realidad las que más se

utilizan en el mundo son el bypass gástrico y la manga o sleeve gástrico (Celio y

Pories, 2016). En el contexto del título de esta tesis, me refiero específicamente al sleeve

gástrico o manga gástrica, técnica relacionada con el objeto del análisis de este trabajo. El

nombre técnico de la manga gástrica es gastrectomía vertical, que consiste en el corte y

extirpación de un segmento del estómago para disminuir su capacidad, reducir la entrada de

alimentos y, por consiguiente, el aporte calórico con la consecuente baja de peso. Se obtiene

además un efecto de rebaja del apetito por menor producción de una hormona llamada

ghrelina, que se produce en el segmento extirpado de estómago (Major et al., 2015).

Asimismo, el aumento del número de cirugías ha hecho que la experticia de los cirujanos

aumente y, por consiguiente, los buenos resultados en las intervenciones. No obstante, al

tiempo que las cirugías han aumentado, la exigencia en el límite del índice de masa corporal

(IMC)2 para definir el candidato quirúrgico ha disminuido, circunstancia que ha ampliado el

número de candidatos para la intervención. Cada vez el cirujano es más laxo en la selección

del paciente para cirugía, pues se ha disminuido el parámetro del IMC para la selección a 35 e,

incluso, a valores de IMC entre los 30 y 35 con enfermedades asociadas con la obesidad.

Según los criterios iniciales, los candidatos para la cirugía debían estar por encima de 40 o

presentar un valor cercano a los 35, pero con una comorbilidad grave concomitante. Ahora

bien, gracias a los evidentes buenos resultados de la cirugía, es cada vez mayor el número de

pacientes que consultan básicamente con un exceso de peso, pero que no presentan ninguna

enfermedad asociada. De hecho, las asociaciones médicas han ampliado los criterios de

inclusión para la cirugía gracias a un mayor conocimiento de la técnica y por sus buenos

resultados.

En la actualidad se dice que las indicaciones absolutas de cirugía bariátrica incluyen a

pacientes con un IMC superior a 40, así no tengan comorbilidad, o entre 35 y 40, que

presenten alguna enfermedad asociada. Además, la cirugía bariátrica se puede realizar en

pacientes que presenten un IMC de entre 30 y 35, con o sin enfermedad asociada, como

aparece en las guías de la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica (Acocib)

como indicación relativa (Mikler y Guevara, 2014).

2 El IMC es el cociente de la división entre el peso en kg sobre la estatura en metros elevada al cuadrado. Es la

medida universal para categorizar el peso en el ser humano.


4

La controversia entre los cirujanos bariátricos surge en ese paciente con sobrepeso, es

decir, con IMC entre 25 y 30 y con ausencia absoluta de enfermedad, que busca la cirugía para

perder peso con un fin netamente estético pues habrá cirujanos que estén de acuerdo en

intervenirlos, pero otros no. Este tipo de paciente es el sujeto de estudio de este trabajo, dado

que su caso genera un conflicto en la toma de la decisión de operar o no, pues para muchos no

tiene el exceso de peso suficiente como para pensar en ser intervenido, y se da por hecho que

debe perder peso con otros métodos, pero no con cirugía. Pero para otros si debería ser

operado teniendo en cuenta que para el paciente si es un exceso de peso importante y no ha

podido perderlo a pesar de haberlo intentado.

El debate sobre si la cirugía es conveniente para pacientes con un IMC por debajo de 30, o

con valores de entre 25 y 30 que no presenten alguna enfermedad asociada es bastante álgido.

El tema se ha tratado tanto en la Acocib como en la sociedad médica en general, y se

encuentra que prácticamente hay una negación de la sociedad para aceptar este tipo de

pacientes como candidatos para el procedimiento. Se puede sostener que los únicos de acuerdo

con una intervención de esta naturaleza son el paciente que se somete a la cirugía y el cirujano

que lo interviene. El paciente está buscando una solución a su problema y el cirujano cree que

puede llevarlo a un peso normal con una mínima probabilidad de complicaciones.

Sin embargo, por tratarse de una decisión controversial, muchos pacientes dudan en

consultar, y otros, que sí lo hacen, no tienen el apoyo o aprobación de su familia o de su

entorno, lo que les produce inseguridad. Por su parte, algunos cirujanos deciden no intervenir

al paciente, amparados en una firme convicción clínica de que el tratamiento no es necesario y

no se justifica realizarlo, mientras que otros no lo hacen por un evidente temor jurídico ante

una demanda (en las guías clínicas no está incluido el sobrepeso como indicación quirúrgica),

a pesar de estar convencidos de que es una opción bondadosa. A pesar de su convicción, estos

cirujanos omiten el tratamiento, como un acto de medicina defensiva negativa (Lifshitz, 2012).

Tomando como punto de partida el hecho de que el término cirugía bariátrica con fines

estéticos no está académicamente aceptado, pues el objetivo de la cirugía para pérdida de peso

es diferente a la ganancia estética, pretendo concluir en esta tesis que la cirugía bariátrica con

fines de realce estético es un procedimiento pertinente para aquellos pacientes con sobrepeso u

obesidad leve. Este tipo de pretensión puede interpretarse como un conflicto de interés o como

un sesgo en la propuesta, teniendo en cuenta que la mayor parte de mi ejercicio como cirujano

lo ocupo en la cirugía bariátrica y que evidentemente podría obtener beneficios económicos al

operar estos pacientes. Soy consciente que ese sesgo puede existir por la convicción que tengo


5

de las bondades del procedimiento, pero trataré de plantearlo de la manera más equilibrada

posible con argumentos desde la bioética.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA INVESTIGACIÓN

Durante mi experiencia de casi 20 años en cirugía bariátrica laparoscópica tanto en la

medicina institucional como en la práctica privada, he seguido con detenimiento su evolución

en el país. La práctica clínica me ha permitido observar la manera como en sus inicios, a

principios de este siglo, la cirugía bariátrica se ordenaba exclusivamente para pacientes con

obesidad extrema, hasta la actualidad cuando las indicaciones son mucho más amplias,

considerando a pacientes con obesidad leve. Tras dos décadas de trabajo, la experiencia

acumulada ha logrado que se alcancen cada vez mejores resultados, haciendo que aumente el

número de pacientes interesados en el procedimiento.

Pero el problema radica en que también están consultando personas con sobrepeso, pero

sin obesidad. Este tipo de pacientes no pueden ser intervenidos en razón a que no están

incluidos en las guías de manejo de las asociaciones científicas. Es decir, tenemos a un

paciente que ha decidido tratar su problema con una intervención que un cirujano está en total

capacidad para ejecutar, pero que no pude practicar por no estar determinada en las

indicaciones de cirugía. Las decisiones de los pacientes y sus necesidades, en muchas

ocasiones no encajan en los protocolos médicos establecidos previamente; asimismo, la

rigidez de estos protocolos va en contravía del motivo de consulta del paciente, quien asiste

por ayuda para una situación que para él es un problema, aunque no lo sea para los demás ni

para el médico tratante.

Así pues, en cuanto problema de investigación, en esta tesis se analiza el conflicto que

enfrenta a las preferencias de tratamiento del paciente con las indicaciones médicas. En tal

virtud, se aborda el conflicto desde la deliberación bioética con el propósito de dirimirlo y, por

qué no, solucionarlo.

Decido analizar la pertinencia de realizar o no la cirugía bariátrica estética motivado por el

alto número de personas que asisten a nuestra consulta agobiadas por el exceso de peso. Este

estudio es pertinente porque con base en los principios de la bioética se desea argumentar a

favor de la realización de un procedimiento que puede resultar más que conveniente en

pacientes que se están quedando sin solución a su problema. No obstante, como sé que se trata

de una decisión que suscita grandes controversias, la dejo planteada como pregunta de


6

investigación: ¿Es la cirugía bariátrica, con fines netamente estéticos un concepto válido, o es

una transgresión ética?

OBJETIVOS

En su calidad de brújulas que marcan el rumbo de esta investigación, se presentan a

continuación el objetivo general y los objetivos específicos.

Objetivo general

Examinar las razones por las que un paciente decide acudir al tratamiento quirúrgico para

resolver su problema de sobrepeso; asimismo, señalar que, si respetamos y apoyamos su

decisión estaremos obrando en beneficio del paciente y ejecutando una práctica médica

correcta así el procedimiento no esté estipulado en las guías de manejo clínico de las

asociaciones médicas.

Objetivos específicos

1. Considerar los componentes socioculturales que afectan la decisión de un paciente para

acudir en búsqueda de una cirugía para pérdida de peso.

2. Mencionar las técnicas quirúrgicas usadas y aprobadas para el tratamiento de la

obesidad.

3. Analizar la casuística y los principios de la bioética, como teorías que se usan en el

momento de afrontar la decisión que toma un paciente con sobrepeso leve de someterse

a una cirugía bariátrica.

4. Explorar la opinión de los cirujanos bariátricos en Colombia ante la realización de

cirugía bariátrica con fines estéticos.

JUSTIFICACIÓN

Las personas con un IMC inferior a 30 están excluidas de las indicaciones quirúrgicas para

cirugía bariátrica; no obstante, es cada vez más frecuente que acudan al consultorio del

cirujano en busca de este procedimiento, pues consideran que su sobrepeso está afectando su

salud. Como ya no se trata de casos aislados, sino de una población en aumento que se está


7

quedando sin soluciones, el tema merece una reflexión seria por parte los médicos que a diario

lo advierten.

Esta investigación hace una reflexión sobre una situación novedosa tanto para los

pacientes que acuden a nuestros consultorios para ser intervenidos como para los cirujanos que

deben realizar esa intervención. Asimismo, propone una posible resolución del problema que

ellos enfrentan, desde la argumentación bioética. La importancia de este trabajo radica en que

si se logra modificar —o por lo menos flexibilizar— los protocolos médicos, se podría

solucionar lo que para muchas personas es un problema de salud.

Lo que resulte de este análisis seguramente tendrá un impacto significativo en la práctica

médica de los cirujanos bariátricos, pero, sobre todo, sobre los pacientes. Sobre los primeros

porque podrán encarar con tranquilidad los problemas de sus pacientes, y sobre los segundos

porque encontrarán una solución adecuada a sus problemas de sobrepeso, así sea leve. De

igual manera, este análisis aboga a favor de la posibilidad de ampliar las indicaciones de

cirugía para pérdida de peso, teniendo en cuenta que se busca la solución a un motivo de

consulta frecuente para algunos pacientes en la actualidad. Ello proporcionaría mucha

tranquilidad al cirujano en su trabajo pues al estar respaldado por las sociedades científicas

evitaría el temor jurídico y se superaría un eventual conflicto de interés teniendo en cuenta que

se busca más el beneficio de los pacientes que los intereses particulares de los médicos.

Simultáneamente se mejoraría la calidad de vida de las personas que necesitan una solución

para su problema de sobrepeso.

Finalmente, lo que se busca es acercar las indicaciones médicas y las preferencias de

tratamiento de pacientes y cirujanos. De conseguir esta congruencia de intereses, la relación

médico paciente sería más armónica y satisfactoria, y se resolvería de paso el problema

planteado en esta tesis, al tiempo que quedaría abierta la posibilidad de hacerlo con cualquier

patología clínica.

METODOLOGÍA

En este trabajo se realiza un estudio teórico argumentativo a través de la deliberación ética

desde el contexto del principialismo biomédico y de la ética casuística para dar razones de la

puesta en práctica de una ética de máximos desde el ejercicio de la cirugía bariátrica con base

en la experiencia del autor en la aproximación conceptual y práctica al enfrentar la consulta y

tratamiento de pacientes que buscan cirugía bariátrica sin tener obesidad como diagnóstico.


8

Como mecanismo de recopilación de información se aplicaron dos encuestas a 100

personas escogidas aleatoriamente con un peso normal y a cirujanos bariatras miembros de la

Asociación Colombiana de Cirugía Bariátrica. La primera, que consta de una sola pregunta,

tiene el propósito de conocer la percepción de los pacientes ante un eventual aumento de peso

superior a 15 kg y su probable manejo quirúrgico. La segunda, dirigida a los cirujanos

bariatras, busca conocer su posición frente a la realización de un procedimiento que no está en

las guías de manejo establecidas.

El trabajo se desarrolla en tres capítulos que discurren de la siguiente manera. En el

primero se hace una descripción del contexto médico y quirúrgico de la cirugía bariátrica. Con

un lenguaje sencillo se explica qué es la obesidad, cuáles son sus implicaciones médicas y se

examina el aumento exagerado de su incidencia y su tratamiento. Además, se expone

brevemente la técnica quirúrgica conocida como manga gástrica, y se plantea el motivo por el

cual los pacientes se acercan a los consultorios de los cirujanos con el propósito de perder peso

mediante este tipo de cirugía.

En el segundo capítulo se identifican las teorías bioéticas que se utilizaron para

aproximarse al problema. En esta oportunidad se examina un caso cotidiano de consulta

médica, en el marco del ejercicio de la cirugía para la obesidad y el control del exceso de peso,

es decir, un caso de bioética clínica. Para ello se ha utilizado la ética casuística y el

principialismo bioético. Se recurre en esta ocasión a la casuística por ser una práctica bastante

utilizada en el ámbito médico para aproximarse a los casos específicos de bioética clínica.

El tercer capítulo presenta un análisis detallado del problema. Se observa el valor que

el cuerpo y la belleza ostentan en la sociedad actual, y la importancia que el aspecto físico

tiene en el comportamiento social del ser humano. Se examina también la influencia de la

belleza y de la estética en la vida cotidiana, la práctica rutinaria de la cirugía plástica en

algunos países latinoamericanos con propósitos de realce estético del cuerpo humano, y la

práctica de la cirugía bariátrica con fines estéticos en un determinado grupo de pacientes.

Finalmente, se trata de identificar las razones que llevan a las personas a buscar soluciones

quirúrgicas para alcanzar su peso ideal, como también las razones que pueden hacer que un

cirujano decida intervenir o no al paciente.

En el cuarto y último capítulo se exponen algunas conclusiones y reflexiones que esta

tesis concita, y se presenta la posición del autor respecto de la pregunta que motiva el título de

este documento. En el contexto planteado, y siempre atendiendo los principios bioéticos y la

ética casuística, se considera que es oportuno ofrecer una solución para aquellos pacientes que


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buscan una cirugía que el ámbito médico conoce y domina con precisión, pero que no puede

ejecutar por no estar incluida en las indicaciones quirúrgicas de esa intervención.


10

1. CAPÍTULO 1

MARCO TEÓRICO REFERENCIAL

n este capítulo se exponen las definiciones básicas de tres conceptos: obesidad,

cirugía bariátrica y gastrectomía vertical en manga por videolaparoscopia, con la

intención de poner al lector en contexto. Luego se explica que la obesidad es una

enfermedad con causas conocidas, que conlleva perjuicios sociales, económicos, sanitarios y

clínicos, así como físicos y psicológicos. Más adelante se ofrece un recorrido por los

diferentes tratamientos hasta llegar al tratamiento objeto de interés de este trabajo, la cirugía

para pérdida de peso, y se describe someramente el procedimiento. Sea la oportunidad para

recordar que este trabajo es un análisis bioético de los últimos veinte años de las indicaciones

para realizar el procedimiento, mas no un análisis de carácter técnico-quirúrgico.

1.1. CIRUGÍA BARIÁTRICA

Etimológicamente, la palabra bariátrico viene de baros, que traduce tamaño o peso (Mickler y

Guevara, 2014). Así pues, la cirugía bariátrica es el procedimiento quirúrgico para controlar el

exceso de peso, entendido como obesidad cuando este exceso es superior a 30 kg. Aunque es

conocida hace más de 50 años, la cirugía se abandonó por la alta morbilidad que producía el

procedimiento convencional, es decir, grandes incisiones por vía abierta. Sin embargo, se

retomó a finales del siglo XX con la llegada de la cirugía laparoscópica, que es mínimamente

invasiva porque involucra incisiones pequeñas en la piel, lo que se traduce en una menor

agresión quirúrgica al organismo y grandes beneficios para el paciente en términos de mejor

recuperación, menor dolor e incapacidad y posibilidades de infección. Todos estos beneficios

son mucho más evidentes en el paciente obeso por la complejidad técnica que él implica.

La cirugía bariátrica, o cirugía para pérdida de peso, se diseñó e implementó como

tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida con el ánimo no solo de controlar el gran

exceso de peso, sino también de mejorar las diferentes enfermedades asociadas y los

problemas mecánicos secundarios al sobrepeso. Pero en la medida en que se ha perfeccionado

E


11

esta técnica quirúrgica, se ha disminuido la probabilidad de complicaciones y la mortalidad

asociada al procedimiento y los beneficios son más contundentes, esta intervención se ha

convertido en el tratamiento de elección para pacientes con obesidad mórbida. También es

cierto que la medicina y la ciencia están presentando muchas dificultades para el tratamiento y

control adecuado del exceso de peso de las personas, motivo por el cual las consultas por esta

causa van en aumento. Es por esta razón que con el propósito de recomendar la cirugía

bariátrica como mecanismo de control del sobrepeso, el rango del IMC se ha venido

ampliando gradual y sistemáticamente (Busetto et al., 2014).

Aunque la obesidad está relacionada con diversas enfermedades (ver numeral 1.2.4.), la

presencia de esa sola patología produce en las personas múltiples problemas físicos,

mecánicos y psicológicas. Estos efectos tienen un impacto negativo en la autopercepción y en

la percepción social de las personas, que conducen en muchas ocasiones a la discriminación

laboral, social, académica y familiar. Las secuelas de esas situaciones son más profundas en

los adolescentes, pues son especialmente vulnerables frente a la discriminación o el rechazo

(Herranz, 2015).

Es lógico pensar que una persona con un estilo vida saludable, que incluya actividad física

y ejercicio regular, bajos niveles de estrés y una alimentación balanceada, está en buen camino

para prevenir y evitar el sobrepeso y la obesidad. Pero el vértigo de la vida moderna, la

sociedad y el mundo, hacen que las personas vayan en contravía de esta directriz, pues el

estrés permanente, el sedentarismo y los malos hábitos alimentarios son el común

denominador de la obesidad, enfermedad catalogada como la epidemia del siglo XXI

(Sánchez, 2004).

De la mano de la obesidad está el sobrepeso, que si bien no está descrito como enfermedad

en el Código Internacional de Enfermedades CIE 10 (OPS, 2003), sí está involucrado en todas

las descripciones relacionadas con la obesidad, ya que es un factor de riesgo importante para

desarrollarla. Desde lo estético es lo opuesto a la cultura del cuerpo bello y la delgadez, y

también se encuentra asociado a la medicalización de la vida3. Así pues, el sobrepeso empieza

3 Según Orueta (2011):

Actualmente, la definición más aceptada sobre medicalización es la propuesta por Kishore, que la define

como la forma en que el ámbito de la medicina moderna se ha expandido en los años recientes y ahora

abarca muchos problemas que antes no eran considerados como entidades médicas y para los que la

medicina no dispone de soluciones adecuadas ni eficaces. Quizás pueda ser más clara la definición que

considera la medicalización como la conversión en procesos patológicos de situaciones que son y han sido

siempre completamente normales y el pretender resolver mediante la medicina, situaciones que no son

médicas sino sociales, profesionales o de las relaciones interpersonales (p. 151).


12

a formar parte de todo el entorno de salud-enfermedad y constituye una causa de múltiples

consultas de pacientes que, sin tener obesidad, buscan alguna solución convencional o no

convencional, médica o quirúrgica (cirugías estéticas) para solucionarlo. En este contexto se

debe contemplar el exceso de peso, así sea leve, como un problema que afecta la salud mental

y el bienestar social de algunos individuos. Por esta razón, las personas con sobrepeso, con el

ánimo de buscar soluciones, de mantener una buena figura y de estar alejados del estigma de

la obesidad, buscan cada vez más la cirugía bariátrica con el objetivo de mejorar su

autoimagen, la imagen que proyectan hacia su entorno y mejorar también su salud mental. Así

pues, es claro que el objetivo del paciente con sobrepeso leve con la cirugía bariátrica es uno

que dista del propósito fundamental que dio origen al procedimiento.

1.2. OBESIDAD

La palabra obesidad proviene del latín obesus, que significa completamente nutrido; parte de

su origen ob: encuentro con el tope y esus: comido o devorado (Mickler y Guevara, 2014).

La obesidad es el resultado de un aumento exagerado del ingreso de calorías comparado

con el egreso, lo que se traduce en una acumulación excesiva de grasa corporal, que acarrea

consecuencias deletéreas para la salud. Como lo recuerda Moreno (2012), para «la

Organización Mundial de la Salud [OMS], la obesidad es una enfermedad crónica,

caracterizada por el aumento de grasa corporal, asociada con un mayor riesgo para la salud»

(p. 124).

1.2.1. Etiología de la obesidad

La causa de la obesidad es eminentemente externa, pues está directamente asociada con el

consumo exagerado de alimentos altamente calóricos. No obstante, la anterior es una aserción

absolutamente cuestionable, dado que desconoce el origen multifactorial de la patología, que

incluye componentes ambientales, socioculturales, genéticos y sociodemográficos como la

edad, el género, las condiciones económicas y culturales, así como el estilo de vida; asimismo,

la multiparidad y la cesación del hábito de fumar han sido relacionadas con el desarrollo de

esta enfermedad (Serra y Bautista, 2013). Ante la denominada epidemia del siglo xxi, que

cada vez afecta a más personas, existe un fenómeno multicausal que no se puede desconocer,

aunque es claro que el factor más importante es el alto aporte calórico en la ingesta

alimenticia.


13

1.2.2. Clasificación de la obesidad

La obesidad se clasifica con base en el índice de masa corporal (IMC)4. El índice se calcula

mediante una operación aritmética fraccionaria, cuyo numerador es el peso expresado en

kilogramos y el denominador es la estatura expresada en metros, elevada al cuadrado. La

fórmula es la siguiente:

𝐼𝑀𝐶 =𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)

𝑒𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑚2)

El IMC es un criterio utilizado casi de manera universal por su practicidad y la sencillez para

calcularlo, porque permite hablar un solo idioma sobre el tema. Se trata de un parámetro que

ha conducido al desarrollo de conductas médicas y quirúrgicas comunes en el ámbito

terapéutico.

La tabla 1 recoge el sistema de clasificación del peso corporal en función del cálculo del

IMC.

TABLA 1. Clasificación de la obesidad de acuerdo con el IMC

Clasificación IMC ((kg/m2)

Normal 18,5-24,9

Sobrepeso 25-29,9

Obesidad (grado I) 30-34,9

Obesidad (grado II) 35-39,9

Obesidad (grado III) 40-49,9

Fuente: Moreno, 2012.

Como se ha dicho, el sobrepeso está asociado con la obesidad, y si bien no está descrito

como enfermedad, sí lo está como factor de riesgo. Se define el sobrepeso como el exceso de

kilogramos en forma de grasa acumulada con un IMC entre 25 y 30. El sobrepeso está

asociado siempre como un paso previo a la obesidad y en muchos trabajos de investigación se

habla de sobrepeso y obesidad como dos condiciones que van siempre juntas, a pesar de ello,

no existen descripciones de tratamiento quirúrgico para pacientes con un IMC inferior a 30

que no presentan enfermedades asociadas (González et al., 2016).

4 El parámetro vigente para presentar estadísticas relacionadas con el peso es el IMC, que fue descrito

inicialmente como el índice de Quetelet, después de que Adolphe Quetelet, un matemático belga, combinara las

disciplinas de matemáticas y sociología para estudiar los problemas poblacionales en la década de 1830

(Buchwald 2009).


14

1.2.3. Epidemiología de la obesidad

Es indudable que en el mundo entero se generan múltiples reportes sobre el creciente

incremento del sobrepeso y la obesidad y su relación con condiciones como el sedentarismo,

la mala alimentación y el estrés. De allí que la OMS, con el ánimo de advertir sobre el carácter

global de la patología, haya acuñado desde el 2001 el término globesidad5 para nominar el

fenómeno y revelar que entre 1995 y 2000 el número de personas obesas en el mundo estaba

entre doscientos y trescientos millones (Buchwald, 2009). El estimativo para el 2015 era de

setecientos millones de personas obesas en el planeta y exceptuando algunos países de Asia y

del África subsahariana, la globesidad es una realidad.

En los últimos 50 años el sobrepeso y la obesidad pasan de ser un hallazgo físico sin

importancia, y quizá admirable desde el punto de vista social por ser un reflejo de opulencia, a

ser un verdadero problema de salud pública en el mundo. Se considera que, junto con el

tabaquismo, es una de las causas más importantes de muerte prevenible en el ser humano, por

la asociación de estas condiciones con múltiples enfermedades (Mönckeberg y Muzzo, 2015).

En Colombia la situación no es diferente debido a que la gastronomía del país tiene una

alta presencia de carbohidratos en su dieta, no solo por su cultura gastronómica sino por las

dificultades económicas de su población para tener una dieta mejor balanceada con mayor

aporte proteico que de azúcares en general. La obesidad es por tanto una enfermedad de

crecimiento notable; así lo revelan datos en los que se aprecia un incremento porcentual de los

adultos con sobrepeso del 2005 al 2015, que pasa del 45,9 % al 56,4 % durante ese periodo

según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN).

1.2.4. Obesidad y enfermedades asociadas

Con el inusitado aumento de la incidencia de sobrepeso y obesidad en el mundo, y al

clasificarlos como un problema de salud pública, se ha encontrado una asociación con

múltiples enfermedades, ya sea como causa o como factor sumatorio para el riesgo de

enfermar o morir y como causa del deterioro de la calidad de vida de las personas. Desde el

punto de vista mecánico, fisiológico, hormonal y metabólico, se puede sostener que todos los

5 Como lo recuerda Fojo (s. f.):

La palabra globesidad aparece por primera vez en un informe de la Organización Mundial de la Salud

(WHO) publicado en el año 2001. Es un acrónimo de obesidad y globalización, y se refiere al incremento

exponencial de la pandemia de sobrepeso y obesidad en todo el planeta, que incluso, supera ya en cifras

absolutas a la desnutrición clásica con bajo peso o caquexia (párr. 1).


15

órganos de la economía corporal resultan afectados por el exceso de kilogramos, en razón a

que ello implica un trabajo adicional de todos los sistemas orgánicos corporales

(Raimannt, 2011).

Como comorbilidades de la obesidad encontramos la afectación del sistema cardiovascular

por su relación con la hipertensión arterial, la aterosclerosis y la enfermedad coronaria, y a

nivel periférico la insuficiencia arterial periférica, la insuficiencia venosa (con o sin trombosis

profunda) y el linfedema. También está relacionada con problemas del sistema respiratorio

como el asma, el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) o el síndrome

de obesidad-hipoventilación (López et al., 2018). Finalmente, a nivel metabólico, encontramos

la relación con el síndrome metabólico, especialmente con diabetes mellitus tipo 2, la

intolerancia a los carbohidratos y la dislipidemia (Rodríguez y Sáez, 2008).

Se ha podido establecer que la obesidad también está asociada con la enfermedad

oncológica, especialmente con el cáncer de endometrio, de seno, de próstata y de colon

(Hernández, 2016); asimismo, con trastornos hepáticos como la esteatohepatitis no alcohólica

(EHNA) o hígado graso, con eventual progresión a cirrosis, y todos los problemas mecánicos

asociados al exceso de peso, especialmente en el sistema locomotor: problemas articulares en

rodillas, caderas, tobillos y en el eje de la columna vertebral; además, con otros problemas

mecánicos por reflujo gastroesofágico, incontinencia urinaria de esfuerzo y las artrosis en

general y, adicionalmente, con cambios en la piel, en la fertilidad y cefaleas crónicas.

El efecto de la obesidad sobre la salud mental merece un párrafo aparte, a pesar de que su

impacto es subestimado por el personal médico y la sociedad, mas no por el enfermo. La

depresión que el sobrepeso y la obesidad conlleva es un tema real y frecuente, que forma parte

de las secuelas que la patología deja en la salud del individuo, especialmente en las mujeres,

quienes en muchas ocasiones acuden a los antidepresivos. Y más que la depresión

clínicamente establecida, el decaimiento del ánimo por el exceso de peso afecta la

cotidianidad, la calidad de vida personal, laboral, sexual, deportiva y social, y hasta la

autopercepción del individuo (Buchwald, 2009). Es por estas razones que el diagnóstico del

sobrepeso y la obesidad no depende del IMC exclusivamente sino también del impacto del

exceso de peso en la salud de los individuos y no solamente en su salud física, sino también en

su salud mental.

La tabla 2 recoge las principales enfermedades relacionadas directa o indirectamente con

la obesidad.


16

TABLA 2. Comorbilidades de la obesidad

Comorbilidades de la obesidad

− Hipertensión arterial − Enfermedad varicosa de miembros inferiores

− Dislipidemia − Enfermedad por reflujo gastroesofágico

− Intolerancia a los carbohidratos − Incontinencia urinaria

− Diabetes mellitus tipo 2 − Infertilidad - amenorrea

− Síndrome metabólico − Síndrome del ovario poliquístico

− Aterosclerosis − Cáncer de endometrio

− Coronariopatía − Cáncer de mama

− Artritis degenerativa de articulaciones

de extremidades inferiores y columna

vertebral

− Cáncer de próstata

− Síndrome de apnea e hipopnea

obstructivas del sueño (SAHOS) − Cáncer de colon

− Esteatosis hepática − Dermatitis

− Colelitiasis − Depresión

− Trombosis venosa profunda − Seudotumor cerebral

Fuente: Mikler y Guevara, 2014.

1.2.5. Implicaciones socioeconómicas del sobrepeso y la obesidad

Como lo advierten Martínez y Visbal (2017), en el mundo entero, pero sobre todo en América

latina y en Colombia se ha creado un culto a la belleza, fenómeno que afecta con mayor fuerza

a las mujeres, quienes, se supone, deben tener medidas «perfectas». Se trata de casi un culto a

la anorexia y a la delgadez promovido por los reinados de belleza, el consumismo de la moda

y la publicidad en general, que hacen que en la sociedad no haya espacio para las personas con

sobrepeso u obesidad, mientras que, paradójicamente, la publicidad de comida rápida y

alimentos de poco valor nutritivo y alto contenido calórico es cada vez mayor. Esa situación

comporta una franca contradicción, dado que no es posible mantener una figura delgada y

saludable si se nos invita a ingerir alimentos poco sanos de alto contenido calórico.

En la contemporaneidad, la autopercepción y la autoestima de las personas parecen estar

relacionadas con su peso, es decir, a mayor autoestima, se tiene una percepción de menor

peso. Según Padrón et al. (2015): «tener una autoestima alta es un factor protector para una

percepción en obesidad» (p. 76). La situación se agrava por cuenta de que la sociedad tiende a

estigmatizar al individuo con sobrepeso y obesidad, configurando un hecho del que no escapa

el personal hospitalario que lo atiende.


17

La estigmatización del paciente con sobrepeso es un problema que afecta su vida

emocional y psicológica, que tiene incluso consecuencias deletéreas sobre su salud. La

persona estigmatizada está sujeta a un peor desarrollo intelectual y laboral, menor interacción

social y mayor enfermedad física, además encuentra mayor dificultad de acceso a bienes

capitales y a oportunidades académicas y laborales. La persona con sobrepeso enfrenta la

discriminación en casi todas las esferas de su vida, en el ámbito familiar, en el círculo de

amistades o en el ámbito laboral (Energici y Acosta, 2020). Preocupante es que debe soportar

incluso la discriminación del personal médico o paramédico que lo atiende, pues se ha podido

establecer que le dedica menos tiempo de atención sin ninguna explicación, endilgándole a él

mismo la culpa de su patología (Gómez, 2017). Por todo lo anterior, el sobrepeso constituye

un problema con eventuales consecuencias psicopatológicas.

Es común en el ámbito quirúrgico la animadversión por el paciente obeso que va a ser

intervenido por alguna patología diferente a su obesidad por la dificultad técnica que

representa para el cirujano, el anestesiólogo y todo el grupo quirúrgico. Es una situación que

puede extrapolarse a todos los servicios y procedimientos hospitalarios.

Otro ejemplo del estigma con el que cotidianamente debe lidiar el paciente con sobrepeso

es el que le confiere el ámbito comercial. Es el caso de algunas marcas de vestuario que no

fabrican tallas para personas con sobrepeso y obesidad, que terminan adquiriendo prendas que

no son de su gusto y experimentando la burla del personal que los atiende. Y qué decir de

determinados empleos en los que anatómica y estéticamente la figura es promotora de ingresos

y de clientes, como en los almacenes de ropa o de productos de belleza. En estos casos suena

lógico pensar que el individuo será necesariamente discriminado. La pregunta que de

inmediato surge es ¿por qué el mercado rechaza un cliente potencialmente bueno si muchas

personas necesitan de ese producto? (López, 2014).

Si existe un estigma social el paso siguiente es la discriminación. En el marco de la

realidad antes descrita parece lógico actuar en consecuencia, y el individuo obeso o con

sobrepeso será necesariamente discriminado en razón a que se lo considera poco estético y

responsable de su condición por ser el artífice de su situación, por tener ingestas altas, por ser

holgazán y perezoso y, en esa medida, causante de su propia enfermedad. Entre las

consecuencias directas de esa discriminación están la diminución de la oportunidad laboral,

los bajos salarios o dificultades para obtener ascensos (Fernández et al., 2012); cabe señalar,

no obstante, que otros estudios sugieren que dicha discriminación no existe. (Rodríguez y

Rangel, 2015).


18

La obesidad es considerada una epidemia con múltiples comorbilidades. Por eso, desde el

punto de vista fiscal, tiene un profundo impacto en el sistema de salud pública de los países

porque pone un abultado peso financiero sobre sus sistemas de salud. Es indudable que el

paciente con sobrepeso u obesidad tiene un riesgo más elevado de enfermar o morir que un

paciente con un IMC normal, motivo por el cual acude a los servicios de salud con mayor

frecuencia. Lo anterior se suma a la productividad laboral que, al estar relacionada con el

mayor uso de los servicios de salud y el mayor número de incapacidades prescritas, trae

consigo un perjuicio económico considerable (Oliva et al., 2008).

El impacto económico está dado no solo por los costos que producen la gran cantidad de

enfermedades asociadas con el sobrepeso y la obesidad (que obligan a la formulación de

tratamientos y terapias que no son costo-efectivas), sino también por los gastos que debe

asumir el empleador por el bajo rendimiento laboral del paciente obeso y su eventual

incapacidad, que aumenta los costos de producción (Apovian, 2013).

1.2.6. Aspectos emocionales del paciente con obesidad

A causa de la estigmatización y la discriminación que involucra la problemática descrita, es

comprensible que las personas con obesidad padezcan problemas de salud mental y que no

estén satisfechas con la imagen que proyectan hacia los demás. Esta autopercepción en

ocasiones no está relacionada con el peso real, pues a veces se tiende a sobrevalorar o, por el

contrario, a subestimar el exceso de peso. No obstante, hay una tendencia a tener mejor

percepción de la imagen corporal entre las personas con un peso acorde con su estatura

(Sámano et al., 2015).

La obesidad también afecta los comportamientos y las conductas emocionales de las

personas que la padecen. Estos individuos pueden presentar trastornos psiquiátricos

frecuentes, como ansiedad y depresión, por cuenta de que por su condición pudieron

experimentar matoneo escolar (bullying) desde edades muy tempranas, por lo que viven en

una situación de acoso permanente que puede perpetuarse hasta su vida adulta y producir

múltiples problemas de salud mental y trastornos psicopatológicos diversos (Quintero et

al., 2016). Es muy común la asociación del sobrepeso con la depresión y con cambios en el

estado anímico de las personas; por el contrario, hay evidencia de sentimientos de felicidad o

alegría cuando la pérdida de peso es notoria. (Entre las causas de esa sensación de felicidad

están los resultados positivos de la cirugía bariátrica).


19

La depresión y la obesidad son problemas de salud pública muy comunes a nivel mundial

y se pueden presentar en forma independiente o presentarse juntos lo que supondría una

sumatoria de los problemas pues ambos se relacionan con estados proinflamatorios y una de

las condiciones asociadas con síntomas depresivos es el exceso de peso. La sumatoria de estos

dos estados inflamatorios empeora los síntomas depresivos en los pacientes y si le agregamos

los trastornos del sueño asociados a ambas enfermedades pues aumenta la severidad de los

síntomas depresivos (Alonso y Olivos 2020).

Según datos de la OMS, el 39 % de la población adulta tiene sobrepeso y el 13% obesidad

y cada vez es más constante el vínculo entre estas condiciones y la enfermedad mental, sobre

todo depresión y ansiedad. Se presenta la obesidad con más frecuencia en pacientes con

trastornos mentales severos y a la inversa, la obesidad es un factor predictor de las condiciones

psicopatológicas mencionadas (Espinoza et al., 2019).

Los cambios del estado de ánimo en pacientes adolescentes con sobrepeso y obesidad son

también muy evidentes y hay asociación con depresión, dismorfía corporal, ansiedad y

autoestima en este tipo de personas (Aguilar 2018). Se ha evidenciado también mayor

tendencia en los niveles de depresión y al desarrollo de funciones ejecutivas en individuos con

sobrepeso y obesidad leve (Cabas et al., 2018).

1.2.7. Tratamiento de la obesidad

La OMS (2000) describe la obesidad como una enfermedad asociada con múltiples

enfermedades orgánicas, funcionales y mentales. La Organización va más allá al clasificarla

como una epidemia que presiona económicamente los sistemas de salud que la sociedad en

pleno debe financiar (Moreno, 2012). Con tales antecedentes, es indiscutible que se debe

poner atención a su prevención y solución tomando medidas encaminadas a mejorar la salud

de los individuos. Si se tiene clara la asociación de la obesidad con múltiples enfermedades, es

coherente que cualquier camino o tratamiento que conduzca a la disminución del exceso de

grasa corporal es beneficioso para la salud del individuo. Como todo tipo de enfermedad o

situación en la vida, el camino ideal debe ser la prevención, que suena fácil y lógico si de

antemano se conocen las causas —o algunas de ellas— del problema, específicamente las

relacionadas con el estilo de vida y los hábitos alimenticios.

Desde el punto de vista preventivo, es muy importante la sana alimentación, que para los

seres humanos se debe basar en proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales,

respetando la calidad, la cantidad, la velocidad y la masticación. Es decir, una dieta


20

equilibrada en porciones, en horarios y en la calidad del insumo calórico. La recomendación

preventiva de alimentación saludable invita a consumir alimentos integrales, frutas y verduras

y evitar alimentos fritos; prestar atención al tamaño de las comidas, a los refrigerios y la

frecuencia con que se consumen, así como disminuir el consumo de bebidas alcohólicas o

azucaradas (Barrera et al., 2013).

La alimentación saludable y los buenos hábitos en el estilo de vida darán como resultado

una mejor condición de salud en el individuo. Mantener unos hábitos saludables es una

recomendación preventiva de enfermedad en general; sin embargo, la publicidad y el

comportamiento de la sociedad van en sentido contrario y la tendencia es más hacia los malos

hábitos que a la vida saludable, lo cual incluye no solo la ingesta inadecuada de nutrientes,

sino también el estrés de la vida cotidiana y el sedentarismo.

1.2.8. Tratamiento farmacológico de la obesidad

La gran mayoría de los pacientes con sobrepeso y obesidad que sienten un deterioro de su

estado de salud, de su capacidad física y de su autoestima han intentado múltiples estrategias

para perder peso como dietas, ejercicio y otros cambios en el estilo de vida. Como se enfrentan

a una enfermedad crónica, de difícil manejo, multicausal y eventualmente incurable, surgen

múltiples terapias farmacológicas para tratar de contrarrestar el fenómeno.

Casi todos los fármacos han sido diseñados para que mediante diferentes mecanismos de

acción consigan inhibir el apetito o disminuir la absorción de los nutrientes, específicamente

las grasas. Desde la introducción de la hormona tiroidea para el manejo del sobrepeso en 1893

se han utilizado diferentes fármacos, con resultados no muy buenos en términos generales

sobre el control de la obesidad. Uno de esos efectos es la recidiva de la enfermedad, con una

importante reganancia de peso tras la suspensión del tratamiento, como ocurre en la mayoría

de las terapias para enfermedades crónicas controladas con manejos médicos (Bray, 2009).

Otro problema con algunos de estos fármacos son los efectos colaterales que producen, pues

se ha determinado que pueden generar complicaciones cardiovasculares no deseadas cómo

infarto agudo de miocardio o arritmias en pacientes con antecedentes cardíacos o previamente

sanos, lo que ha obligado a retirar del mercado algunos de estos productos (Pinto y

Manrique, 2010).

Sin embargo, se siguen estudiando y produciendo medicamentos para luchar y tratar de

controlar esta epidemia, pues si el crecimiento exponencial de la enfermedad es una realidad,

también lo es el uso de medicamentos no farmacológicos no controlados. La Organización


21

Panamericana de la Salud (OPS, 2008) estimó, por ejemplo, que las ventas de este tipo de

terapias estuvieron cerca de los 1,2 millones de dólares en 2005. Con ese panorama, y ante la

dificultad para controlar la enfermedad, es fácil prever que en el futuro se desarrollarán más

medicamentos con ese propósito. Actualmente hay tres medicamentos autorizados para el

control de la obesidad con resultados variables, pero frente la alta incidencia de la enfermedad,

es inocultable el interés de la industria farmacéutica en investigar, producir y comercializar

fármacos para tal fin (Benaiges et al., 2017).

1.2.9. Tratamiento quirúrgico de la obesidad

El exceso de peso es una condición que ha acompañado al hombre a través de los años. En la

época de la antigua Grecia, Hipócrates ya bien la conocía y también sus consecuencias; no

obstante, estaba más relacionada con la opulencia y la glotonería, contrario a lo que sucede en

la actualidad, en la que hay una relación inversa entre el nivel socioeconómico y la obesidad

(Martínez y Visbal, 2017).

Son varios los casos de sobrepeso que en la historia se destacan. Por ejemplo, Claudio

Aelianus describe la historia de Dionisio, tirano de Heraclea Póntica, que alcanzó un grado

extremo de obesidad. Asimismo, en los tiempos de Galeno, siglos II-IV después de Cristo, hay

descripciones del exceso de peso y sus consecuencias, que se asociaban más a un estigma que

a una enfermedad. En los siglos V y VII, San Agustín y Gregorio I relacionaron la gula como

pecado capital y El Bosco (1450-1516) expresaba en sus cuadros la relación entre glotonería,

obesidad y estigmatización (González, et al., 2008).

Desde ese momento histórico (siglo IV A.C.), se describen intervenciones al cuerpo

humano con el fin de solucionar la obesidad, pues está descrito en Dionisio el primer intento

de tratamiento intervencionista o invasivo (quirúrgico), que consistió en introducir una serie

de agujas en su abdomen con el objetivo de disminuir su volumen y mejorar su deteriorada

condición física (Bevegni y Adami, 2003). Y más acorde con la reducción del aporte calórico

como parte del tratamiento quirúrgico de la obesidad, es la descripción de la intervención al

rey Sancho I de León, el Craso, que fue sometido a la sutura de sus labios superiores e

inferiores para impedir la ingesta normal y perder así la mitad de su peso; no obstante, falleció

por algo diferente a su obesidad: fue asesinado con una manzana envenenada (Baltasar, 2004).

El tratamiento quirúrgico de la obesidad, al igual que el resto de la cirugía, se desarrolló

después de la segunda mitad del siglo XX como resultado del adelanto de la anestesia, los

antibióticos y las técnicas de asepsia y antisepsia. Empieza así el desarrollo de la cirugía de la


22

obesidad en 1954, con la derivación yeyuno-ileal introducida por Kremen y sus colaboradores

(Kremen et al., 1954), quienes buscaron alterar el mecanismo de absorción de los nutrientes

para modificar el peso, pero con un alto costo en términos de las complicaciones del paciente.

Se inicia entonces con procedimientos de malabsorción como el bypass yeyuno-cólico,

donde se alteraba aún más la absorción fisiológica de nutrientes por el intestino delgado, pero

generando la ya mencionada morbilidad. Aparece posteriormente la derivación gástrica, que

consiste en un puente intestinal entre un estómago reducido y el intestino delgado para saltar

el mecanismo de absorción del duodeno. Este es el procedimiento conocido como bypass

gástrico, cirugía ampliamente practicada en el mundo entero.

Después de dominar la manipulación —sin éxito— del intestino delgado, se pasó a la

intervención para la reducción de la capacidad del estómago y obtener así un menor aporte

calórico, con la consecuente disminución de peso. Se introduce así el vocablo gastroplastia6

para nominar a este tipo de procedimientos. El pionero fue el doctor Edward Mason, quien

desarrolló diferentes técnicas en esa misma dirección. El problema con este procedimiento es

que se observa una pérdida de peso inadecuada y, a la postre, una reganancia de ese peso, lo

que es considerado como falla terapéutica o, en otra terminología, una recaída de la obesidad.

A partir de los años 80 del siglo pasado se comenzaron a introducir múltiples técnicas

como la banda gástrica, el minibypass gástrico, la derivación biliopancreática, la manga

gástrica y muchas más para tratar de ganar la lucha contra esta epidemia (González et al.,

2016). Las diversas técnicas de cirugía descritas pueden clasificarse de la siguiente manera:

1. Procedimientos restrictivos: gastroplastias, banda gástrica y manga gástrica. Buscan

restringir la cantidad de alimentos que ingresan disminuyendo el aporte calórico.

2. Procedimientos malabsortivos: derivación biliopancreática. Busca disminuir la

absorción de nutrientes evitando el paso del alimento por el duodeno, que es el sitio

natural de absorción.

3. Procedimientos mixtos: minibypass gástrico y bypass gástrico. Buscan la pérdida de

peso mediante la combinación de la restricción en la ingesta de alimentos y la

absorción de los mismos.

Los procedimientos netamente restrictivos son más anatómicos y menos agresivos

desde el punto fisiológico y ofrecen una menor probabilidad de complicaciones metabólicas y

nutricionales en el mediano y largo plazo.

6 Modificación anatómica del estómago de cualquier tipo con el objetivo de reducir su tamaño.


23

La cirugía para pérdida de peso, conocida como cirugía bariátrica, se ha consolidado hoy

en día como una técnica quirúrgica probada y, por lo mismo, ampliamente reconocida. Cuenta

con el respaldo de asociaciones científicas nacionales e internacionales como la International

Federation for Surgery of Obesity (IFSO) y la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía

Bariátrica (Acocib), y con publicaciones escritas y congresos académicos internacionales

dedicados específicamente al tema.

El objeto de este trabajo no es la descripción de una técnica quirúrgica, sino un análisis

bioético de la cirugía para pérdida de peso en pacientes con sobrepeso. En consecuencia, solo

se hará una descripción de la cirugía de manga gástrica o gastrectomía vertical en manga, que

es la que se propone utilizar por ser un procedimiento más anatómico, meramente restrictivo

en el aporte calórico y menos agresivo desde el punto de vista fisiológico.

Gastrectomía vertical en manga por videolaparoscopia

Este procedimiento consiste en una resección parcial del estómago mediante un corte vertical

que produce una disminución de su volumen de más del 70 %, se obtiene así una gran

restricción de su capacidad (ver figura 1). El resultado es una menor ingesta de alimento, que

se traduce en una reducción del aporte calórico y en pérdida de peso. Asimismo, se ha descrito

un mecanismo hormonal endocrinológico como consecuencia de la técnica, dado que con la

resección del fondo gástrico se suprime además un segmento que contiene células productoras

de la hormona ghrelina, encargada de estimular el apetito; en pocas palabras, al disminuir la

producción de ghrelina se obtiene un efecto anorexígeno (Major et al., 2015).

Se trata de una técnica segura con un bajo porcentaje de complicaciones y con

morbimortalidad cercana a cero. Es una técnica netamente restrictiva que no altera los

procesos de absorción alimentaria, que por lo mismo se considera menos agresiva desde el

punto de vista anatómico y fisiológico. Gracias a ello es una técnica ampliamente empleada

por la mayoría de los cirujanos en el mundo. Al no alterar el tránsito ni la fisiología duodenal,

la probabilidad de desnutrición o bajo peso es mínima como consecuencia de una eventual

pérdida exagerada del exceso de peso.


24

FIGURA 1. Manga gástrica. Fuente: Cirugía de manga gástrica, 2019.

Una vez mencionadas las técnicas, es indispensable definir las indicaciones actuales para

someter un paciente a una cirugía para pérdida de peso, según las guías nacionales e

internacionales. Se define que un paciente debe tener un manejo absolutamente quirúrgico

cuando tiene un IMC igual o mayor a 40 con o sin enfermedad asociada, o un IMC igual o

mayor a 35 con alguna enfermedad asociada (ver tabla 2). Se presta atención especial al

paciente con un IMC de entre 30 y 35 y un síndrome metabólico establecido, es decir, la

presencia de diabetes mellitus tipo 2.

La Acocib7 considera, además, seguir las siguientes recomendaciones para practicar la

cirugía bariátrica (Guevara y Mikler, 2018):

1. Pacientes con un IMC superior a 30 con o sin comorbilidades, con múltiples intentos

fallidos de pérdida de peso y con tratamiento médico idealmente supervisado por

profesionales.

2. Pacientes que comprendan las implicaciones de la cirugía bariátrica, tanto sus riesgos

como sus beneficios.

3. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con un IMC inferior a 30 deben ser evaluados y

aprobados por una junta médica. Estos pacientes son una excepción, ya que la cirugía

aún se considera experimental en ellos.

7 Acocib es una asociación de carácter gremial y académico dedicada al estudio y manejo de la obesidad y

no tiene conflicto de interés con la industria faramacéutica.


25

4. Pacientes de 14 a 75 años de edad.

Es indispensable conocer también las contraindicaciones absolutas de la cirugía

bariátrica, las cuales son cada vez menos si se tiene en cuenta la gran experticia de los

cirujanos en el mundo. Esas contraindicaciones son las siguientes:

− Enfermedad psiquiátrica grave no controlada

− Enfermedad oncológica o de corta expectativa de vida no controlada

− Enfermedad o desorden endocrinológico no controlado

− Farmacodependencia o alcoholismo no controlados

− Pacientes incapaces de cuidar de ellos mismos sin soporte familiar o social

En términos generales, a pesar de la enorme controversia que genera, la animadversión

que produce entre algunos médicos, el eventual riesgo de complicaciones graves y los

múltiples detractores, el tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida está ampliamente

difundido y establecido en el mundo entero. Los buenos resultados en el control del problema

en el mediano y largo plazo son tan evidentes que, a pesar de ser un tratamiento costoso,

agresivo y muy invasivo, es el que ha demostrado un mejor control de la enfermedad

(Csendes et al., 2009). Es por ello que cada vez más personas tratan de acceder al

procedimiento, ya sea de manera particular o a través de los sistemas de salud.

1.3. CONCLUSIÓN

La obesidad es un problema de salud pública y la cirugía bariátrica constituye una alternativa

terapéutica para el control de la enfermedad en aquellos pacientes que no han logrado llegar a

un peso saludable con otros métodos. Prácticamente el 100 % de los pacientes que acuden a

consulta para una cirugía bariátrica llevan mucho tiempo luchando con su exceso de peso y

han agotado sus esfuerzos tratando de solucionarlo. Cabe señalar que el tratamiento quirúrgico

es un procedimiento costoso e invasivo, por lo cual es posible que ni el paciente ni el médico

lo consideren como la primera alternativa, sino como la opción final después de un largo

proceso.

Al ser la cirugía bariátrica un tratamiento invasivo, agresivo y con potencial de

morbimortalidad, lo ideal sería no tener que llegar a él y optar por una vida saludable basada

en una adecuada conducta alimentaria, en ausencia de estrés o situaciones emocionales


26

nocivas y con ejercicio regular. Una sociedad consciente de la importancia de estos aspectos

no necesitaría terapia farmacológica ni quirúrgica para el control de la obesidad.

Sin embargo, es evidente que la sociedad y la vida moderna van en sentido opuesto a esta

conducta y no se percibe que esta tendencia vaya a cambiar; por el contrario, el tratamiento

farmacológico y quirúrgico de la obesidad va en franco aumento a pesar de los altos costos

sanitarios para los sistemas de salud de los países y los costos sociales y económicos de una

eventual complicación. En síntesis, la cirugía bariátrica a pesar de ser el tratamiento más

agresivo, es el procedimiento de elección para tratar la obesidad mórbida por su efectividad en

el mediano y largo plazo comparado con cualquier otro tipo de solución.

Se destaca que el incremento del número de cirugías aumenta la experiencia de los

cirujanos, y en consecuencia la seguridad del procedimiento, pues a medida que se optimizan

los resultados disminuye la incidencia de complicaciones quirúrgicas. También se subraya que

el lineamiento de intervenir solo a pacientes con un IMC superior a 40 ha cambiado, para

incluir ahora a personas con un IMC de entre 30 y 40, con muy buenos resultados tanto en el

control del exceso de peso como en el control de la enfermedad metabólica y la disminución

de morbilidad y mortalidad, como lo indican múltiples estudios (Benaiges et al., 2012).

Asimismo, diversos trabajos de investigación (Huang et al., 2018) indican que este

procedimiento es un método de control efectivo de la enfermedad metabólica en pacientes no

obesos con IMC de entre 25 y 30 con diabetes mellitus tipo 2.

La ampliación de los criterios de inclusión para involucrar pacientes con IMC inferiores a

lo inicialmente estipulado se debe al dominio más profundo de la técnica quirúrgica, de sus

bondades y del conocimiento de sus complicaciones. Otro factor es que ahora se entiende que

pacientes con menor peso y sin obesidad severa pueden tener enfermedades asociadas y

riesgos similares o mayores que los obesos mórbidos, por lo que definir una indicación

quirúrgica basados solo en una cifra no parece clínicamente justificado (Busetto et al., 2014).

El rango para la intervención de pacientes es cada vez es más amplio, y, a pesar de estar

sujeto a investigación, el procedimiento se viene practicando en pacientes no obesos. El

objetivo fundamental del tratamiento es brindar una solución a la enfermedad metabólica

mediante la realización de un bypass gástrico o a través de otras cirugías malabsortivas, como

la derivación biliopancreática (Scopinaro et al., 2011), que son anatómica y fisiológicamente

más agresivas y complejas.


27

La mayoría de los pacientes que consultan por cirugía bariátrica están metabólicamente

sanos, pero tienen un exceso de peso que altera su calidad de vida8. Se trata de personas que se

fijaron el objetivo imperativo de alcanzar su peso ideal, que están adecuadamente informados

por su cirujano y que sienten además que su autoestima es baja. Son los factores antes

expuestos los que suscitan la siguiente inquietud: ¿Por qué no intervenir pacientes físicamente

sanos, que se encuentran en un rango de IMC de entre 25 y 30, pero que por su exceso de

peso experimentan un evidente problema de autoestima y autopercepción?

Si se atiende a la noción de salud de la OMS, que la entiende como un estado de bienestar

que comprende los aspectos biológicos, físicos, sociales y emocionales de la vida de las

personas, quien vive con un leve sobrepeso, sufre porque experimenta el deterioro gradual de

los aspectos que permiten gozar de una vida plena. Desde la perspectiva del paciente, la

verdad es que a pesar de estar metabólicamente sano vive afligido por su condición, por lo que

considera injusto que se le niegue la solución quirúrgica a un problema técnicamente

remediable. Sin embargo, desde la perspectiva del cirujano, si se admite que la cirugía

bariátrica es un tratamiento claramente agresivo e invasivo, ¿por qué no pensar en una

intervención como la manga gástrica, menos agresiva anatómica y funcionalmente?

Es indudable que sentirse estéticamente bien es muy importante para la mayoría de las

personas, y el peso ideal forma parte de esa búsqueda estética. También lo es que el aumento

de peso está correlacionado con una baja autoestima, circunstancia bastante evidente entre los

pacientes que consultan por este motivo. Estas dos circunstancias han empujado a las personas

a buscar distintos métodos para bajar de peso, haciendo de la cirugía bariátrica uno de los más

conocidos no solo por los médicos sino también la sociedad en pleno. Es una realidad que

cada vez más pacientes con sobrepeso y sin obesidad clínicamente definida acuden a los

consultorios de los cirujanos, ya por su propia voluntad, ya remitidos por otros pacientes o por

sus médicos tratantes buscando esta solución a su problema.

8 El concepto de calidad de vida será ampliado en el capítulo 2.1.3. como parámatro de la casuística


28

2. CAPÍTULO 2

EL PARADIGMA CASUÍSTICO Y LOS PRINCIPIOS

ada día son más los pacientes que llegan a los consultorios de los cirujanos con la

intención de perder peso mediante una cirugía bariátrica, a pesar de ser personas que

no tienen obesidad mórbida sino un leve sobrepeso. Una intervención quirúrgica

necesariamente es un procedimiento invasivo y significa una agresión al cuerpo, por lo que

debe haber argumentos para decidir realizarla, que nos permitan aproximarnos al problema en

cuestión. Estos argumentos son éticos antes que quirúrgicos, en razón a que la técnica está

claramente establecida y depurada. Asimismo, por cuenta de que operar un paciente que no

tiene una indicación quirúrgica establecida implica abrirle la puerta a alguna forma de

complicación o daño, se origina el dilema ético de intervenir o no. De igual manera, como el

procedimiento no reporta ninguna dificultad quirúrgica para el cirujano pues la mayoría de las

veces son cirugías que no ofrecen dificultad, pero sí genera un problema que necesita un

análisis bioético para su solución. En este capítulo se describe la teoría ética planteada para

afrontar la situación. Se ha escogido para el análisis del caso, el modelo deliberativo de la

casuística por ser práctica y útil para la deliberación de casos de bioética clínica como el que

se describe en este trabajo. Establecer una analogía entre los cuatro parámetros de la casuística

y los cuatro principios bioéticos, brindan una facilidad en la aproximación a los problemas

cotidianos de la práctica clínica como se describe en este capítulo.

2.1. ÉTICA CASUÍSTICA EN LOS RETOS MORALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

El planteamiento expuesto es eminentemente clínico. Se trata de un motivo de consulta que se

está volviendo habitual en los consultorios de los cirujanos bariatras, aunque no es lo más

frecuente, pues el gran número de personas que buscan cirugía bariátrica son pacientes obesos,

C


29

con un IMC superior a 35. Sin embargo, este tipo de consulta ha aumentado y las personas

están buscando la cirugía bariátrica como un mecanismo de control del sobrepeso.

El paciente tipo es una mujer —aunque no es raro que concurran hombres— que se

encuentra en la tercera o cuarta década de su vida, de unos 165 cm de estatura, que 10 años

atrás pesaba 55 kg, pero que luego de un tiempo y por cambios en su estilo de vida y

probablemente un par de embarazos experimentó un aumento de peso de unos 20 kg, lo cual

significa un IMC de 28. Se trata de una persona que ha realizado múltiples intentos para

perder peso con tratamientos dietéticos de diferentes tipos, tratamiento farmacológico y al

menos una liposucción en los últimos cinco años. Esta persona asiste a consulta de cirugía

bariátrica, desesperada por una solución a su problema.

Como ya se ha dicho, las guías médicas no consideran a este tipo de paciente para

tratamiento quirúrgico por cirugía bariátrica, por lo que queda eventualmente sin solución. No

obstante, aún existe la posibilidad de que el cirujano consultado considere seriamente la

posibilidad de intervenirlo y se plantee el mismo el dilema que se expone en el título de este

trabajo: es viable intervenirla, o quizás sea una transgresión ética. Por un lado, es probable que

el cirujano piense que la intervención puede beneficiar al paciente; por el otro, que hay una

transgresión ética por el hecho de realizar una cirugía que algunos pueden considerar

innecesaria, que no está avalada académicamente, que no aparece en las guías de manejo

establecidas, en otras palabras, el cirujano estaría obrando en contra de los protocolos

estipulados.

La situación anterior representa tres ámbitos de responsabilidad: médico-quirúrgica, ética

y jurídica. La primera está implícita en el acto médico y es de Perogrullo que el profesional

debe estar altamente capacitado para atender a cualquier paciente del área de su competencia

si desea obtener resultados óptimos en la intervención. La segunda es la reflexión que el

médico tratante debe hacer sobre el problema al que se enfrenta apelando en este caso a la

casuística y al principialismo bioético. La tercera es afrontar la normatividad vigente desde el

punto de vista clínico para tratar de controvertirla o modificarla y evitar así una confrontación

jurídica. Esta aproximación puede hacerse mediante la confluencia entre la ética y el derecho.

Ante una situación eminentemente clínica, tanto el paciente como el cirujano enfrentan un

problema. El primero probablemente reciba el cuestionamiento severo de las personas de su

entorno por someterse a un procedimiento tan drástico por algo que no es significativo para

muchas personas excepto para él. El segundo encara el dilema de intervenir o no al paciente

por las consideraciones médico-quirúrgicas, éticas y jurídicas. La forma más lógica de

enfrentar el problema es hacerlo desde la bioética clínica. Es por ello que se trae a escena el


30

paradigma casuístico, asociado en esta oportunidad con el principialismo de Beauchamps y

Childress.

Se describe la casuística como un método de razonamiento moral para las actividades de

la vida cotidiana, que también es bastante útil en el discernimiento ético permanente. Es un

método de uso frecuente en la práctica clínica diaria, pues permite evaluar casos específicos en

momentos específicos. Cada caso en la consulta clínica amerita un discernimiento académico,

científico y un ejercicio clínico para ejecutar un diagnóstico adecuado. Pero ese mismo caso

amerita también un análisis ético, que tiene el problema de ser practicado muchas veces de

manera intuitiva e implícita, es decir, desde la manera de pensar de quien ejecuta. En esos

casos la experiencia del médico es fundamental en la toma de decisiones no solo clínicas sino

éticas, pues cada caso nuevo puede tener un punto de comparación con algún otro caso

anterior (Braunack-Mayer, 2001).

El caso que se plantea es un motivo de consulta actual, específico y real. La casuística es

una teoría ética ampliamente recomendada en la práctica clínica y es utilizada por la mayoría

de los médicos en sus análisis, ya sea de forma empírica o como instrumento de análisis de los

casos paradigmáticos o analógicos, que es la comparación con casos similares encontrados

durante el ejercicio de la profesión.

Hace veinte o más años ningún cirujano hubiese imaginado que algún paciente le

consultaría con la intención de extirpar un segmento de su estómago con el objetivo de perder

peso. Sin embargo, esta situación es un motivo de consulta frecuente en la actualidad

especialmente en los últimos años debido al incremento progresivo de la cirugía bariátrica.

Este tipo de consulta médica es algo nuevo para los profesionales de la salud. La casuística

propone los análisis comparativos de los casos actuales con casos similares, paradigmáticos o

analógicos del pasado, para utilizarlos como esquema de solución de los problemas nuevos

(Paulo, 2015).

Un buen caso comparativo, que puede servir como analógico, es cotejar la cirugía

bariátrica con fines estéticos con la cirugía estética en general, la cual busca

fundamentalmente un mejoramiento físico de personas completamente sanas desde el punto de

vista funcional. Aunque las cirugías estéticas pueden tener cuestionamientos éticos, están

ampliamente difundidas, avaladas y aceptadas en nuestro medio tanto por las sociedades

científicas como por la sociedad en pleno. Se hacen cirugías de diversa índole en el cuerpo

humano con fines de realce estético con buenos resultados ¿Por qué no aceptar entonces una

resección gástrica con el objetivo de obtener pérdida de peso y una mejoría estética?


31

También es motivo de reflexión —y de caso análogo— el hecho de que hace 20 años,

cuando se inició la cirugía bariátrica por laparoscopia, los cirujanos intervenían pacientes con

obesidad severa, muy enfermos realizando una cirugía de alta exigencia técnica como el

bypass gástrico y no debían enfrentar cuestionamientos por su proceder, básicamente porque

esa conducta quirúrgica estaba y está desde entonces estipulada en las indicaciones médicas.

Una cirugía compleja, un paciente difícil y una enfermedad severa es el escenario perfecto

para experimentar complicaciones médicas y quirúrgicas; sin embargo, desde hace 20 años se

procede con relativa tranquilidad médica, ética y quirúrgica en este tipo de pacientes.

Al iniciar la experiencia la probabilidad de complicaciones y la mortalidad no eran nada

despreciables. Pero ahora los cirujanos se sienten cuestionados cuando intervienen pacientes

sanos no obesos con una cirugía técnicamente más accesible y menos compleja como la

manga gástrica. En este contexto, la probabilidad de agresión o complicación del paciente son

menores, pues el paciente es menos complejo, la cirugía técnicamente más accesible, la

probabilidad de éxito mayor y el cirujano definitivamente más experto.

Como lo advierten Ferrer y Álvarez (2003), la clínica y el razonamiento clínico son

conocimientos prácticos y, en cuanto tales, son cambiantes. En tal virtud, difieren del

conocimiento teórico o episteme:

Que se definen como conocimientos fijos, como aquellas cosas que no se pueden

cambiar, que no pueden ser de otra manera o que son verdades eternas. Sin embargo,

hay muchas otras que sí pueden ser de otra manera, que sí se pueden cambiar y que son

sujetos de producción, acción y actuación (p. 168).

En razón a que cada individuo es un universo diferente desde el punto de vista psico-bio-

social, demanda una aproximación clínica diferente. El tratamiento no solo cambia de persona

a persona, sino que cambia en el tiempo, según la evolución de la ciencia, del arte de la

medicina y del pensamiento de los médicos ejecutores de ese arte.

Las indicaciones de cirugía bariátrica han ido cambiando con el tiempo en función de los

criterios clínicos, los avances de la tecnología y las expectativas del paciente. Se configura una

nueva realidad que amerita una reflexión tanto médica como ética. Por su condición de

actividad práctica, la cirugía bariátrica tiene la posibilidad de actualizar constantemente sus

indicaciones médicas, técnicas, terapéuticas y de seguimiento de los pacientes; pero no es

suficiente con que se actualicen los aspectos relacionados con la praxis del procedimiento,

sino que exige que la reflexión y el análisis evolucionen a la par de los aspectos técnicos y

procedimentales. Reflexionar sobre lo que no se puede cambiar es una tarea poco atractiva


32

para muchos, y es precisamente esa posibilidad de modificar las conductas lo que motiva esta

reflexión.

Según Aristóteles9, citado por Ferrer y Alverez (2014), la prudencia es la disposición

racional para la acción, en este caso, para el cambio. El hombre reflexivo reflexiona sobre lo

que puede cambiar, y reflexiona también sobre lo que considera bueno para él y para vivir

bien en general. El Estagirita observa que es prudente el hombre reflexivo y, como ya se dijo,

nunca se reflexiona sobre lo que no se puede cambiar.

Las decisiones clínicas cambian con el tiempo y, por tanto, son diferentes en función del

momento cuando se las examina. Pero no se habla exclusivamente de la cronología de la

enfermedad, sino del tiempo en la historia de la humanidad. Es por ello que debe existir una

disposición habitual para el cambio en la práctica clínica y, en general, en la vida misma.

Según Aristóteles, citado por Araiza (2014), la phrónēsis (prudencia) es una disposición

habitual y es conocimiento, y como es un conocimiento que se orienta hacia la acción, es un

conocimiento práctico. En tal virtud, es necesario que los que actúan consideren siempre las

circunstancias de cada acción, pues esa acción implicará una situación nueva y diferente. Si

los pacientes se están acercando espontáneamente a los consultorios en busca de algo que no

habíamos imaginado que los puede beneficiar, la más lógica disposición para el cambio es

modificar la acción y cambiar conductas terapéuticas para obrar en beneficio del paciente.

El ejercicio clínico es teórico y epistémico, tiene ciencia; pero es claro que también es

práctico, y por eso en su análisis no nos podemos dejar llevar por el conocimiento exacto, por

la teoría propiamente dicha. No existe aquí un distanciamiento entre la teoría y la práctica,

sino, lo contrario, una simbiosis o complemento de las mismas.

Con relación al conocimiento y los argumentos prácticos, Jonsen y Toulmin (1988),

citados por Ferrer y Álvarez (2003), indican que estos difieren de los teóricos por ser

concretos, temporales y presuntivos.

El conocimiento práctico es concreto, temporal y probable. Concreto porque su verdad

se apoya en la experiencia directa, temporal porque no son verdades universales y son

cambiantes y probable porque la conclusión que se aplica a la generalidad no es

aplicable necesariamente a cada caso en particular (p. 169).

9 Traigo a colación a Aristóteles por el concepto de prudencia como disposición para al cambio. En mi

análisis, la posibilidad de modificar conductas en cirugía bariátrica.


33

De tal suerte, la indicación quirúrgica es definitivamente modificable, cambiante, y no

solo en el caso de la cirugía para el exceso de peso, sino también en muchos otros casos del

ejercicio clínico. Algo que vemos como indicación ahora podría no serlo en el futuro y algo

que en este momento es prohibido podría no serlo después, tanto en la prescripción médica

como en la indicación quirúrgica.

Esta situación cambiante en el ejercicio clínico es evidente en el planteamiento propuesto,

pues las indicaciones médicas son variables y se han ido modificando en los últimos 20 años

en la cirugía para pérdida de peso. Por ese motivo la ética casuística es aplicable a este caso

porque es práctica, y es asimismo de utilidad en la ética clínica, ya que centra su atención en

un caso concreto. El casuismo se ocupa de lo particular (en esta consideración,

específicamente del caso del paciente con sobrepeso) y no de la solución del paciente obeso en

general, encaminándose así a resolver un problema práctico.

Es habitual que se apliquen soluciones generales a problemas particulares. En el caso

concreto de las indicaciones quirúrgicas de la cirugía para pérdida de peso, que excluyen a casi

todos los pacientes con un IMC por debajo de 30 que acuden a consulta para encontrar una

respuesta su problema de sobrepeso, la solución sería aplicar esos principios generales a los

casos particulares y adoptar esas indicaciones generales para adaptarlas al caso concreto, que

deberá ser resuelto con argumentos prácticos. Como lo observa Álvarez (2003): «La medicina

clínica combina la teoría científica y la práctica, la comprensión intelectual y las destrezas

técnicas. Dicho de una manera más clara: la persona que desea practicar la medicina clínica

necesita adquirir episteme, tekné y phronesis» (p. 172).

Con base en ese conocimiento, en esa técnica y en esa prudencia, se puede afrontar la

responsabilidad de inducir el cambio. La responsabilidad médica desde el punto de vista

académico y técnico-quirúrgico de ejecutar un buen procedimiento; la responsabilidad jurídica

de hacer las cosas bien de acuerdo con la normatividad, y la responsabilidad ética y social de

actuar en pro de solucionar un problema que se plantea como nuevo y cuyo objetivo será

beneficiar un paciente.

La comparación de casos, o razonamiento analógico, es uno de los pasos definidos por el

paradigma casuístico. En tal virtud, resulta pertinente acudir a tal paradigma para analizar el

problema que se examina en este trabajo, pues «ningún problema ético es tan nuevo que

carezca por entero de precedentes» (Álvarez, 2003, p. 177).

Se puede comparar la cirugía bariátrica con fines estéticos con la cirugía estética

propiamente dicha. La razón para hacerlo es que hoy en día se practican múltiples


34

intervenciones que mejoran o realzan la belleza, que podrían ser cuestionadas por la sociedad.

Sin embargo, tales procedimientos no plantean problemas jurídicos para los cirujanos que los

practican porque están debidamente establecidas como indicación médica.

Pero no ocurre lo mismo con los dilemas éticos o morales del procedimiento. La cirugía

plástica con fines estéticos, es decir, la cirugía que se practica para mejorar el aspecto físico de

las personas, es ampliamente discutida desde el punto de vista quirúrgico, moral y ético. No se

discute un procedimiento que se practica con un respaldo diagnóstico, terapéutico y funcional.

Pero cuando la intervención tiene un propósito netamente estético concita cuestionamientos

morales en el paciente y, sobre todo, controversias acerca de la licitud ética del profesional.

Y es que al médico tratante le cabe preguntarse si es necesario respingar una nariz cuando

la respiración es normal, si es indicado aumentar el tamaño de los senos un par de tallas si su

tamaño es similar a la media de la población, si debe moldearse un poco el cuerpo con una

liposucción, si es necesario aumentar el volumen de los labios para que se vean más atractivos,

si es conveniente cambiar la forma un pabellón auricular, en fin, si es necesario practicar

alguno de los innumerables procedimientos disponibles en el mercado de la belleza. Para un

observador neutral o para el médico tratante algunos de esos procedimientos pueden ser

innecesarios y hasta absurdos, pero de ninguna manera lo son para la persona que consulta. El

caso en cuestión revela un claro conflicto entre los principios de justicia, beneficencia y no

maleficencia, la autonomía del paciente y el deber ser del profesional médico (De

Roubaix, 2011). La autonomía es un pilar fundamental de la bioética clínica en la actualidad y

es deber del médico respetarla; sin embargo, puede crear en el cirujano una gran dificultad en

la decisión si no coincide con la elección de su paciente, ya sea por motivos personales o

académicos, y asumir que no brindará un acto de beneficencia con su intervención y por el

contrario, podría causar daño. Lo justo para ese paciente es poder acceder a las intervenciones

estéticas que él considere, a pesar que los profesionales que lo atienden no estén de acuerdo. Si

el pensamiento del médico no concuerda con la elección del paciente, se crea un conflicto

entre el principio de autonomía y la beneficencia. El deber ser del profesional médico será

actuar en beneficio del paciente siempre y cuando no implique un riesgo para la salud de este.

Es en este punto donde el caso es complejo, se puede afrontar con una analogía entre el

paradigma casuístico y el principialismo bioético, o más que una analogía como una

integración o complemento entre las dos teorías éticas para tratar de buscar una solución a la

situación.

En esta situación particular encontramos dos actores involucrados. El primero es el

paciente que lleva luchando mucho tiempo con su problema de exceso de peso y que de forma


35

autónoma decide buscar la solución; el segundo es el cirujano dispuesto y capacitado para

resolver ese problema sin causar daño. El caso que los compromete no encaja en las

indicaciones médicas actuales para cirugía bariátrica, pues es incompatible con la justicia

distributiva de los recursos de salud para las personas.

Los cuatro parámetros definidos por el estudio de ética clínica, que aplican perfectamente

para la solución de casos individuales, son los siguientes:

1. Las indicaciones médicas.

2. Las preferencias del paciente.

3. La calidad de vida.

4. El contexto o los rasgos contextuales.

Igualmente, como lo advierten Jonsen et al. (2005), estos parámetros se pueden asociar a

los principios de la bioética clínica.

Tabla 3. Analogía entre parámetros y principios bioéticos.

Parámetros del casuismo Principios bioéticos

Indicaciones médicas Beneficencia y no maleficencia

Preferencias del paciente Autonomía y respeto a la autonomía

Calidad de vida Beneficencia

Contexto Justicia

Fuente: Jonsen et al., 2005, p. 31.

2.1.1. Indicaciones médicas. Beneficencia y no maleficencia

Las indicaciones médicas en general están establecidas para cualquier enfermedad desde el

punto de vista preventivo y curativo como soluciones encaminadas a evitar la enfermedad, o

desde el punto de vista terapéutico a solucionarla. En conclusión, se trata de un acto de

beneficencia, y como todo acto benefactor, puede conllevar algunos riesgos, pero desde el

punto de vista médico nunca estará orientado a hacer daño, es decir, el primer parámetro del

casuismo está perfectamente relacionado con el principialismo bioético. Cuando las

indicaciones médicas concuerdan con las preferencias del paciente y hay un beneficio

terapéutico en la acción, no hay ningún conflicto o compromiso ético o clínico. Caso contrario

ocurre cuando la preferencia del paciente (principio de autonomía) está en claro conflicto con

la beneficencia, entendida esta como la indicación médica previamente establecida.


36

La beneficencia implica que desde el punto de vista moral tratemos de buscar el bienestar

de las personas. Esta beneficencia debe estar en absoluto balance positivo cuando se hace la

valoración del riesgo al que será sometido el paciente en el acto clínico; o sea, el cirujano

procura prestar el mayor beneficio y el menor —o ningún— daño posible. Ello es

absolutamente claro y aplicable al ejercicio quirúrgico tanto desde el punto de vista técnico

como ético y es absolutamente realizable en pacientes con un IMC inferior a 30 sin

comorbilidad que deseen someterse a la cirugía bariátrica. El caso encaja perfectamente en

este análisis, ya que se busca intervenir pacientes con éxito terapéutico, pero a un costo

mínimo en términos de complicaciones. La beneficencia incluye todos los actos positivos que

podamos brindar a los pacientes, con equilibrio entre los actos positivos que queremos brindar

y los eventuales inconvenientes que podamos encontrar (Beauchamp y Childress, 1999).

La experiencia y conocimiento del autor de este trabajo le permiten afirmar que los

cirujanos expertos en cirugía bariátrica tienen toda la capacidad para beneficiar a un paciente

que busca sus servicios profesionales para lograr la pérdida de peso y mejorar así su salud y

calidad de vida. La no maleficencia, entendida como el principio hipocrático de primum non

nocere (primero no hacer daño), está implícita en cualquier acto médico responsable. Es por

eso que en cualquier indicación médica es lógico considerar un riesgo o una complicación,

pero nunca un mal para el ser humano. Las complicaciones médicas o quirúrgicas son

inherentes al acto médico, desde la más elemental prescripción hasta el acto quirúrgico más

complejo.

En la vida moral, la diferencia entre beneficencia y no maleficencia es clara, siendo esta

última una ética de mínimos desde el punto de vista social y de relación interpersonal. La

primera es un concepto de ética de máximos, que indica que en la vida moral estamos

obligados a no hacer daño, a ser no maleficentes, pero no estamos obligados a ser

benefactores. Los dos conceptos no están necesariamente entrelazados.

En el acto médico responsable y bien ejecutado estamos obligados a no hacer daño. Pero

la beneficencia, si bien no es una obligación, está implícita y relacionada con el concepto

anterior; van de la mano. Si voy a ejecutar una intervención quirúrgica de cualquier tipo o un

acto médico de cualquier índole, sea de investigación, de terapéutica, de prevención o una

simple formulación de un medicamento, debo prevenir al máximo y ojalá evitar la ocurrencia

de un eventual daño psicológico o lesión orgánica en el enfermo.

Las indicaciones médicas buscan brindar una adecuada prevención o remedio de las

enfermedades cuando estas se presentan. Estas indicaciones están diseñadas siempre para

obtener un resultado benéfico en el individuo.


37

De la cirugía para pérdida de peso están excluidos los pacientes con un IMC inferior a 30,

pues se considera que su sobrepeso no los hace candidatos para la intervención y que los

resultados podrían ser deletéreos; sin embargo, el conocimiento que de la cirugía tienen los

cirujanos y su amplia experiencia podrían demostrar lo contrario, para asegurar el éxito en el

objetivo terapéutico.

2.1.2. Preferencias del paciente. Autonomía

El segundo precepto del paradigma casuístico considera las preferencias del paciente. Este

precepto se relaciona en el principialismo bioético con la autonomía y el respeto del principio

de autonomía. Si se tiene a un paciente en pleno uso de sus facultades mentales superiores que

busca los servicios médicos por una causa específica y tiene una idea clara sobre su

tratamiento, es fundamental tratar de respetar su decisión, o por lo menos considerarla en la

práctica del tratamiento.

La decisión del paciente para elegir un determinado tratamiento (en este caso quirúrgico y

con fines de mejoría estética), surge de su preferencia, de su pensamiento y de su propia

percepción del exceso de peso. Se trata de una decisión que apela a su sentir, con lo que se

convierte en una manifestación de autonomía. El principio de autonomía se manifiesta

también en la firma del consentimiento informado, documento que es indispensable en la

práctica quirúrgica, y que expresa la decisión del paciente de someterse a determinada

intervención después de haber sido adecuadamente informado acerca de los beneficios y los

riesgos del tratamiento. Este documento tiene origen en la bioética, y es la expresión libre y

autónoma del paciente para someterse a un determinado tratamiento; pero es también una

herramienta jurídica, indispensable para proteger al médico ante una eventual demanda.

La autonomía debería estar enmarcada en el consentimiento informado, pero,

infortunadamente, el consentimiento es más una herramienta jurídica que la real expresión de

la autonomía del enfermo. Desde el punto de vista bioético el consentimiento debería

significar la manifestación escrita del autogobierno del paciente y no ser un mero instrumento

jurídico e institucional.

El conocimiento es indispensable para poder otorgar el consentimiento de un

procedimiento y poder ejercer adecuadamente la autonomía. Es un conocimiento que el lego

adquiere solo a través de una adecuada información, la cual suministra luego al paciente.

Beauchamp y Childress (1999) establecen los componentes analíticos del consentimiento

informado de la siguiente forma:


38

El componente de consentimiento hace referencia a la decisión voluntaria de someterse

o no a una intervención propuesta. Las diferentes publicaciones legales, reguladoras,

filosóficas, médicas y psicológicas parecen estar de acuerdo en que los componentes

analíticos del consentimiento informado son los siguientes: 1. Competencia 2.

Exposición 3. Comprensión 4. Voluntariedad y 5. Consentimiento (p. 137).

A su vez, para De la Maza (2017), la autonomía del paciente cobra vital importancia en el

ejercicio actual de la medicina, donde el consentimiento informado es una expresión

fundamental de dicha autonomía.

Todo parece indicar que tanto la ética como la regulación de la actividad médica se

encuentran actualmente dominadas por un paradigma, el de la autonomía de los

pacientes. De esta manera, el fundamento de la exigencia de consentimiento informado

sería, precisamente, la protección de la autonomía o autodeterminación de los

pacientes. El ideal de la autodeterminación consiste en la posibilidad de las personas de

controlar, en cierta medida, su propio destino por medio de decisiones sucesivas a lo

largo de sus vidas. Entendido de esta manera, el respeto de la autonomía de las

personas es uno de los principios más robustos de la tradición liberal en el mundo

occidental, relacionándose con otras ideas igualmente prestigiosas y difundidas como

libertad, voluntariedad, responsabilidad y privacidad. La protección de la autonomía

personal se hace más intensa en la medida en que las decisiones conciernen más

directamente a la integridad de los propios proyectos del sujeto y que, menos

directamente, afectan a personas distintas de este. Por esta razón, no es extraño que,

insistentemente, se haya considerado a la autodeterminación de las personas como el

principio mejor conocido de la ética médica. Después de todo, la principal doctrina de

esta rama de la ética en el derecho de las personas es su derecho a determinar qué es lo

que se hace con su cuerpo (p. 113).

A propósito de la polisemia del concepto de autonomía, Beauchamp y Childress

(1999) observan que «se utiliza también para las personas y ha adquirido significados

tan diversos como autogobierno, derechos de libertad, intimidad, elección individual,

libre voluntad, elegir el propio comportamiento y ser dueño de uno mismo» (p. 113).

En este contexto, la autonomía es fundamental en la toma de decisiones, en el análisis

que un paciente efectúa cuando decide asistir a la consulta médica y en la elección que

él hace basado en sus preferencias. Siempre y cuando no exista una transgresión

evidente del acto médico o que durante el procedimiento el riesgo supere el beneficio y

se llegue a producir un daño que sea previamente calculado y prevenible, esta conducta

autónoma debe tener un valor muy importante y determinante en la toma de la decisión

final. Las acciones autónomas deben hacerse con intención, con conocimiento y con


39

independencia, sin influencias externas. Valga decir, también, que quien toma una

decisión autónoma no necesariamente tiene un conocimiento profundo o completo del

tema sobre el que está decidiendo, pues pretender que el paciente conozca

absolutamente su situación médica es imposible.

En el caso concreto de la cirugía para pérdida de peso, se parte del supuesto de que el

paciente tomó la decisión de someterse a un tratamiento de esa naturaleza tras reflexionar

largamente sobre sus profundas implicaciones, y que llegó a esa conclusión porque lo

considera adecuado para él.

Diversas son las implicaciones éticas que encontramos en la medicina clínica relacionadas

con las elecciones que hacen los pacientes. Algunas de ellas son si recibir o rechazar un

tratamiento, si elegir una alternativa terapéutica no contemplada en las indicaciones médicas o

si elegir un tratamiento basado únicamente en una ganancia estética o psicológica. De tal

suerte, en el ejercicio clínico y quirúrgico es común encontrar enfrentamientos entre los dos

parámetros del casuismo: las indicaciones médicas y las preferencias del paciente, que, como

ya se ha explicado, es equivalente a un conflicto entre la autonomía y la beneficencia.

Para Beauchamp y Childress (1999, p. 206) el paternalismo es el dominio o

predominancia de la beneficencia sobre las preferencias de una persona. Tradicionalmente el

médico ha liderado los destinos del paciente y su opinión prácticamente es decisión tomada,

así el paciente no esté de acuerdo con ella, ya para avalar, ya para negar, su solicitud. Es el

caso de las personas con un IMC inferior a 30 que buscan la cirugía para pérdida de peso, pero

que son rechazados por su médico con autoridad y con convicción por no existir esa

indicación, no obstante, la decisión autónoma del paciente para practicarse el procedimiento.

Ese paternalismo ha ido cambiando, y en la actualidad el principio de autonomía es

fundamental en la relación médico-paciente; ese principio, de hecho, en muchos casos

predomina sobre el principio de beneficencia, o por lo menos se consideran con igual

importancia.

La decisión de un paciente con sobrepeso de someterse a una cirugía bariátrica no es una

decisión que él tome en abstracto, dado que son las promesas concretas del avance de la

medicina las que motivan a los pacientes a ejercer ese autogobierno para someterse a los

nuevos tratamientos y procedimientos, ya sea por necesidad o por el placer de practicar

cambios en su cuerpo. Sin embargo, que el paciente apele al principio de autonomía para

practicarse un procedimiento o someterse a un tratamiento no es fundamento suficiente para

hacerlo. Además de la disposición del paciente, siempre se debe considerar la asesoría del

médico tratante antes de decidir utilizar una u otra alternativa terapéutica. Como este último es


40

el responsable final del tratamiento, la preferencia del paciente es un motivo insuficiente para

tomar una decisión, pues él no cuenta con el conocimiento necesario para entender las

implicaciones médicas y los eventuales problemas a los que se enfrentará con un

procedimiento quirúrgico que desconoce. Así las cosas, el paciente necesita que su médico le

proporcione la información necesaria y suficiente para que pueda tomar una decisión

informada, ya para practicarse el procedimiento o para desistir de hacerlo. En conclusión,

paciente y médico tratante deben estar unidos en la elección de la mejor decisión.

La cirugía para pérdida recoge todos los elementos de la situación descrita en el párrafo

anterior debido a que la selección que el paciente realice debe considerar antes el

asesoramiento y orientación del cirujano, quien mediante un acto benefactor guiará la elección

del paciente, respetando siempre su autonomía. La situación es aún más cierta en los pacientes

con IMC de entre 25 y 30 que esperan encontrar respeto y apoyo a su decisión autónoma de

tratamiento.

Se entiende como autonomía a la capacidad de autogobierno, de decisión absoluta sobre sí

mismo. Para Stuart Mill, citado por León (2006):

Ningún hombre puede, en buena lid, ser obligado a actuar o a abstenerse de hacerlo,

porque de esa actuación o abstención haya de derivarse un bien para él, porque ello le

ha de hacer más dichoso, o porque, en opinión de los demás, hacerlo sea prudente o

justo. Estas son buenas razones para discutir con él, para convencerle o para suplicarle,

pero no para obligarle o causarle daño alguno si obra de modo diferente a nuestros

deseos. Para que esta coacción fuese justificable, sería necesario que la conducta de

este hombre tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no le atañe más

que a él, su independencia es, de hecho, absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su

espíritu, el individuo es soberano (p. 257).

Es la capacidad de tomar decisiones y gestionar el propio cuerpo y, por lo tanto,

decisiones acerca de la vida y la muerte del ser humano (León, 2006).

La autonomía implica libertad de elección, libertad de decisión, de acción, y es un

imperativo moral respetarla y asumirla. Cuando un paciente toma una decisión y una elección,

en este caso específico una decisión quirúrgica, lo menos que debemos hacer es respetarla,

siempre y cuando no vaya en detrimento de su salud o que dicha decisión afecte a terceros. La

autonomía y el paternalismo son dinámicos: en la medida que la una aumenta el otro

disminuye y viceversa. Es indudable que la autonomía juega un papel preponderante en el

ejercicio clínico y en la aplicación de la bioética clínica en la actualidad. Según Ribeiro-Alves

(2012): «cabe afirmar que la autonomía del paciente debe ser respetada cuando se manifiesta


41

según la racionalidad, debe ser preservada cuando es vulnerada y restaurada cuando se ve

disminuida» (p. 94).

Pero también hay circunstancias que limitan la autonomía del paciente para tomar

decisiones, más aun tratándose de decisiones médicas. Una de esas limitaciones es que el

paciente no cuenta con un conocimiento disciplinar apropiado o profundo, por lo que

necesitará de una adecuada orientación por parte del médico tratante. Otra limitación se

presenta cuando el paciente no está en capacidad de decidir porque no es mentalmente

competente o porque está severamente enfermo y pierde la capacidad de pensar con claridad o

ecuanimidad.

La falta de autonomía tiene tres dimensiones: la contextual, la existencial y la conceptual

(Pellegrino y Thomasma, 1987). En el ámbito de las decisiones médicas, la falta de autonomía

contextual se presenta cuando el individuo es mentalmente incompetente; la existencial

cuando está gravemente enfermo; y la conceptual cuando el paciente necesita de asesoría para

decidir correctamente.

En el caso concreto de la cirugía para pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, antes

que plantear un conflicto entre las preferencias del paciente y las indicaciones médicas o entre

autonomía y beneficencia, lo que se desea es utilizarlas como complemento una de la otra con

el objetivo de tomar una decisión que beneficie al paciente. Para Pellegrino y

Thomasma, 1987):

Los valores del bienestar del paciente y la autonomía del paciente que se traducen en

los deberes morales correspondientes de beneficencia y respeto por las personas,

pueden entrar en tensión entre sí. En nuestra opinión, estos deberes no pueden

permanecer en conflicto si el objetivo de la medicina es lograr la curación (p. 45).

Para complementar el párrafo anterior traigo a colación el análisis del doctor Francisco,

acerca de la relación o disputa entre autonomía y beneficencia. El doctor León, apelando a la

noción propuesta por Paul Ricoeur, define la intención ética como el «anhelo de vida realizada

y como tal feliz, con y para los otros en instituciones justas» (p. 258). Esta intención ética no

es solo para el paciente, sino también para el médico. En tal virtud, León propone tres niveles

éticos que, a nuestro entender, se ajustan bien a la solución del problema planteado en este

trabajo: el conflicto que suscitan las preferencias del paciente y las indicaciones médicas, en el

marco de la cirugía bariátrica en pacientes con sobrepeso.

El primer nivel ético es el “Anhelo de una vida realizada”, que es disfrutar la vida, tener

anhelos, formular proyectos y ejecutarlos. En últimas, es la autorrealización, es buscar y


42

recorrer el camino que nos lleve a la felicidad. Esta autorrealización y camino de la felicidad

es no obstante ególatra y tiene que ver con la autoconfianza y la autoestima. Ese camino a la

felicidad está o puede estar opacado e interrumpido por la enfermedad. Esta enfermedad no

necesariamente es terminal o físicamente incapacitante, sino que considera los aspectos

afectivos y emocionales de la persona, que son la expresión de la salud mental. En razón a que

el exceso de peso propone una dificultad emocional, sin lugar a dudas entorpece el camino a la

felicidad. Este enfermo necesita de la ayuda de su médico, de su cirujano, para encontrar ese

camino hacia lo que para él es la felicidad.

El segundo nivel ético es la “Autonomía con y para los otros: Articular beneficencia y

autonomía”. Esta articulación debe ser la respuesta al conflicto. En tal virtud, la solución de

una eventual disputa entre estos principios bioéticos debe ser subsidiaria entre ambos para

favorecer a los dos actores involucrados en el dilema ético: el médico y el paciente, sobre todo

pensando en el beneficio para este último. Si la persona es suficientemente autónoma, se debe

hacer lo posible por respetar este autogobierno, siempre y cuando esas decisiones no vayan en

detrimento de sí mismo o de otros. El médico debería actuar como benefactor si la decisión del

paciente así lo requiere, y esa acción de beneficencia debe ser congruente con la autonomía de

la persona tratada.

El tercer nivel ético es “Articular autonomía, beneficencia y justicia”. Se trata de hacer

encajar el segundo nivel de intención ética con la normatividad del sistema de salud, para

tratar de llevar al médico a un buen ejercicio profesional. La idea es que el médico se sienta

satisfecho al practicar un procedimiento que le proporciona al paciente una vida placentera y

agradable (León, 2006).

El principio de beneficencia, antes que competir con el principio de autonomía, debe

incorporarlo en el logro de los objetivos beneficentes. Así, si el beneficio que el médico ha

ofrecido coincide con las preferencias del paciente, se habrá aplicado un modelo de respeto a

la autonomía. Como lo advierten Beauchamp y Childress (1999):

Los mejores intereses de los pacientes están íntimamente ligados a sus preferencias de

las cuales se derivan nuestros deberes primarios hacia ellos. Tanto la autonomía como

el paternalismo son reemplazados por una obligación de actuar beneficentemente […]

En el mundo real de la medicina clínica no hay principios morales absolutos excepto el

mandato de actuar en el mejor interés del paciente (p. 258).

Más que generar un conflicto entre la decisión autónoma de paciente y el beneficio que el

cirujano pretende, las dos posiciones deben complementarse entre sí, puesto que la decisión


43

autónoma del paciente encuentra respaldo en el concepto del médico tratante. En un escenario

de decisiones afines no hay lugar para el conflicto. Para Pellegrino y Thomasma (1987):

La beneficencia es un requisito primordial para la medicina y tiene tres obligaciones

específicas: Primero, los problemas y necesidades de los pacientes son la preocupación

principal del médico por encima de cualquier otra preocupación. Segundo, el daño debe

ser evitado pues el médico no puede cumplir la promesa de ayudar si intencionalmente

daña al paciente por alguna razón. Tercero, tanto la autonomía como el paternalismo

son reemplazados por la obligación de actuar benéficamente, eso quiere decir que la

elección de actuar con paternalismo o de fomentar la autonomía debe estar basada en lo

que más beneficie al paciente y no en las convicciones intelectuales o emocionales que

impulsan al médico (p. 42).

Así bien, las preferencias del paciente y el principio de autonomía, tienen un enorme

impacto en la bioética clínica actual. Estos dos aspectos han modificado la relación

médico-paciente y desplazado en parte el paternalismo tradicional, según el cual el médico

tenía la absoluta autoridad para elegir el camino por seguir y no consideraba las preferencias

de su paciente. Ahora, no obstante, estas preferencias son fundamentales para la toma de

decisiones clínicas, y mucho más en cirugía bariátrica, pues el paciente asiste a consulta muy

bien informado y llega al consultorio decidido a someterse a una intervención quirúrgica,

sabiendo además el tipo de procedimiento que quiere que se le practique.

Ya se ha manifestado que la autonomía no puede ser la única responsable de las

determinaciones del paciente por razones como la falta de información o el desconocimiento

disciplinar. Toda decisión autónoma debe ser voluntaria e ir precedida de una adecuada, veraz

y suficiente información. De allí la relevancia del criterio y la orientación del médico y la

importancia de la legislación en salud. (Esta última es un factor que puede vulnerar la decisión

autónoma del paciente). Otras limitaciones para la toma autónoma de decisiones son la falta de

capacidad y voluntariedad por incapacidad física, mental, minoría de edad o capacidad jurídica

modificada (Mellado, 2016).

2.1.3. Calidad de vida. Beneficencia

El tercer parámetro del casuismo relacionado también con la beneficencia es la calidad de

vida. La calidad de vida es un objetivo fundamental de la medicina y es en últimas el objetivo

primordial de cualquier tipo de terapia curativa o preventiva. En términos generales, cualquier

tipo de tratamiento preventivo o curativo, médico o quirúrgico, de rehabilitación o de

ejercicio, tiene como objetivo principal mejorar la calidad de vida, el estado de salud y


44

capacidad funcional del paciente desde el punto de vista físico y emocional. Tener la mejora

de la calidad de vida como objetivo final del acto médico siempre será un acto de

beneficencia.

El concepto de calidad de vida tiene múltiples aristas, relacionadas con lo social, lo

económico o con la salud física y emocional. La calidad de vida adquiere un carácter

multidimensional que involucra un concepto integrador de todas las áreas de la vida con

aspectos objetivos y subjetivos. Esta noción de calidad de vida encuentra relación con una

ética de mínimos, entendida como los principios defendibles para la sociedad en general y con

una ética de máximos, que representan el concepto de felicidad particular de cada individuo

(Outomuro, 2010).

La calidad de vida es un concepto multifactorial en el que pueden distinguirse, pero no

separarse, varios aspectos. Desde el punto de vista médico y clínico, la calidad de vida tiene

unos parámetros muy evidentes: poder comer, moverse o valerse por sí mismo; no

experimentar dolor o sufrir alguna forma de disfunción orgánica; o poder disfrutar de una sana

interacción social, familiar o laboral. Desde el punto de vista social y económico, también

encontramos unos parámetros mínimos: hablamos de cuestiones sanitarias, de alimentación, de

acceso a la salud, a la educación, a la vivienda y al empleo (ética de mínimos), que deben ser

provistos unos por el Estado y otros adquiridos por cada individuo.

Pero la calidad de vida es también un asunto individual, y cada persona la asume de una

forma independiente. Es por eso que su definición, clasificación y análisis es tan difícil de

objetivar, y en el contexto específico de la autoimagen y autopercepción del ser, es

comprensible que una persona con exceso de peso no esté satisfecha con su imagen estética y

corporal, y que por ello su calidad de vida se encuentre afectada. La interpretación de lo que es

la calidad de vida puede ser personal, y en tal sentido también incluye la satisfacción o

insatisfacción que un individuo siente respecto de su situación física, mental y social.

Encontramos dos tipos de evaluación de la calidad de vida: la evaluación personal y la

evaluación del observador (Jonsen et al., 2005). La primera está íntimamente relacionada con

las preferencias del paciente, y también es conocida como la ética de la autonomía personal.

La segunda es la que un tercero realiza sobre las experiencias de vida personal de otra persona.

En el caso específico de la evaluación personal, si el individuo está en la capacidad de evaluar

su propia calidad de vida, los demás no deberían atreverse a opinar.

La calidad de vida está mediada, además, por situaciones relativas a la posibilidad de ser o

no aceptado en círculos sociales bien definidos. No encajar, ser discriminado, es un factor que


45

puede lesionar profundamente la calidad de vida de las personas. Uno de esos factores de

discriminación es la obesidad, pues el individuo obeso corre el riesgo de ser objeto de

estigmatización y aislamiento y de agresiones y burlas por su condición física, con lo que su

condición psicológica y su salud mental resultan vulneradas.

Existe un rechazo abierto a la obesidad en múltiples contextos sociales y hay estigmas en

contra del sobrepeso y la obesidad en múltiples escenarios como el trabajo, el deporte, el

estudio, el transporte, la atención en salud o en lugares de ocio, agresión que se extiende

incluso hasta sus acompañantes (Fernández-Ramírez et al., 2012). No obstante, a pesar de que

es probable que el paciente clínicamente diagnosticado con sobrepeso no sea directamente

discriminado, sí puede experimentar una situación personal de infelicidad a causa de que en

determinados contextos sociales existe una clara preferencia por personas delgadas y esbeltas,

como en la publicidad, la televisión, la moda, entre otros.

Un caso que me merece especial atención es la discriminación laboral. En ciertos

escenarios laborales —y para algunos empleadores— la obesidad se opone a los valores que

preconiza el trabajo por desempeñar, y casi siempre se selecciona a personas de apariencia

esbelta y delgada Las ventas, ciertas actividades físicas, el deporte o incluso la milicia son

escenarios donde la obesidad constituye un gran obstáculo para poder destacar. En cuanto

comportamiento social, la discriminación es una práctica generalizada, que se ejerce no

solamente contra personas con sobrepeso y obesidad, sino que puede afectar a cualquiera que

presente alguna alteración o modificación física como tatuajes, cortes y colores de cabello,

perforaciones en la piel, o cualquier otra modificación corporal que no responda al canon

estético prevalente o a lo que en cierto contexto se considera como “normal” (Paniagua, 2009).

En una amplia descripción, Fernández-Ramírez et al. (2011) narran las múltiples

situaciones de discriminación laboral y salarial a la que son sometidas las mujeres por su

género y condición de sobrepeso. En cualquier tipo de condición laboral, pero sobre todo en

los sitios de trabajo de cara al público como ventas, azafatas, bancos etc., ellas son trasladadas

a sitios donde no tienen contacto con el público o remuneradas por debajo de lo que puede

ganar una mujer delgada y bonita. Se dejan de lado las virtudes de la mujer como trabajadora,

para ser su cuerpo la etiqueta de marketing que la lleva al éxito. Además, a la mujer con

sobrepeso se le tilda de perezosa e incapaz de alcanzar metas, porque se asume que si no ha

logrado controlar su peso tampoco logrará controlar o sortear dificultades laborales. En fin, sin

concluir que una mujer con exceso de peso no puede desempeñar adecuadamente sus

funciones en determinados trabajos, sí es evidente una marcada discriminación por su imagen

corporal.


46

A cualquier edad, desde la infancia y adolescencia, las personas con sobrepeso son

estigmatizadas y eventualmente excluidas, sometidas a acoso en su vida académica, laboral,

deportiva, conyugal y social. Algunos estudios muestran que la insatisfacción con la imagen

corporal inicia a los 5 años de edad, aumenta con la edad, está directamente relacionada con el

aumento del IMC y es más frecuente en mujeres (Jiménez, 2017). Los hombres adolescentes

con sobrepeso y obesidad son también sujeto de acoso porque su condición física y corporal

los pone en inferioridad física con sus pares y las mujeres adolescentes con sobrepeso tienen la

peor percepción de su calidad de vida y afectación de su vida familiar y salud mental

(Rodríguez et al., 2016). Y no solo en la adolescencia, sino en la edad perimenopáusica las

mujeres tienen síntomas precoces y deterioro en su calidad de vida y su salud mental en

relación directa con el sobrepeso en ese momento de su ciclo vital (Romero-Pérez

et al., 2014).

Con esas consideraciones y para determinadas personas, especialmente mujeres con

sobrepeso, ese entorno laboral y social puede significar una limitante, que se refuerza

permanentemente en su interior y se refleja en deterioro de su calidad de vida por afectación

de su salud mental debido a lo no aceptación de su figura corporal por su exceso de peso.

Parece lógico para esa persona buscar una mejoría de su calidad de vida tratando de controlar

un problema que tiene claramente identificado. Si logra controlarlo, infiere la persona que

obtendrá la felicidad como recompensa. Es por esta razón que cualquier mejora o realce

estético influye directamente en la calidad de vida de las personas, pues al obtener una mejoría

de la autopercepción y de la imagen corporal mediante cualquier tipo de intervención médica,

ya sea farmacológica o quirúrgica, esa calidad de vida indudablemente mejorará.

La intervención médica, en este caso una cirugía, contribuye notablemente a mejorar la

calidad de vida de los pacientes con sobrepeso. Si bien la cirugía con fines cosméticos no es

considerada por muchos como de carácter curativo y como tal no es un acto de beneficencia,

limitarla solo a ese concepto de cura o prevención de enfermedad sería dejar de reconocer los

beneficios que puede aportar para mejorar el bienestar de las personas al obtener un realce

estético en su cuerpo. La cirugía con fines estéticos contribuye a la mejor adaptación de un

individuo a su entorno social y esta acción beneficia a las personas.

2.1.4. Rasgos contextuales. Justicia

El cuarto parámetro que se analiza en el casuismo son los rasgos contextuales o el contexto en

el que se plantea el caso específico que se esté analizando. El parámetro incluye las múltiples

consideraciones que rodean el problema, como son las económicas, jurídicas, sociales,


47

familiares, etc. (Ferrer y Álvarez, 2003, p. 175). Estos rasgos contextuales influyen

directamente en las decisiones y en su análisis ético. Hay múltiples factores involucrados en la

ejecución de la cirugía bariátrica con fines estéticos, entre los que encontramos los

económicos, familiares, sociales y jurídicos.

La consideración económica entra en juego porque la cirugía bariátrica es un

procedimiento de alto costo. Ese rasgo puede crear una controversia con el pagador del

procedimiento, pues al no estar incluida en las indicaciones médicas, el médico tratante puede

ser juzgado como un oportunista que saca provecho económico de la prescripción de una

intervención que, supuestamente, el paciente no necesita.

La consideración legal toma forma en el temor del médico a ser demandado, factor que

puede interferir en una adecuada toma de decisiones y terminar sesgando su conducta

quirúrgica. Con el ánimo de prevenir un potencial problema jurídico, el médico tratante puede

incurrir en lo que se conoce como medicina defensiva, y evita practicar una intervención que

considera benéfica para el paciente, pero que no realiza para prevenir demandas.

Los entornos laboral, social y familiar del paciente son totalmente adversos, pues si la

cirugía bariátrica es altamente cuestionada incluso en pacientes con obesidad mórbida, es

lógico pensar que lo será mucho más en pacientes solo con sobrepeso. Que el procedimiento

sea cuestionado puede hacer que el paciente no cuente con el apoyo total de su círculo social y

familiar más cercano, lo cual le generará angustia, incertidumbre y temor en la toma de sus

decisiones.

A causa de que la cirugía bariátrica es un procedimiento de alto costo en el mundo entero,

los sistemas de salud y las aseguradoras son renuentes a aprobarlos, incluso en pacientes

obesos, para quienes los criterios de inclusión son bastante estrictos. La situación se agrava

para los pacientes con un IMC por debajo de 30, debido a que la cirugía bariátrica no está

incluida en las indicaciones quirúrgicas. En tal virtud, a ella solo tendrían acceso aquellos

pacientes con recursos económicos propios suficientes, con lo cual se generaría una evidente

inequidad.

Los factores señalados ponen una fuerte presión sobre los hombros de los médicos que

ordenan la intervención, y más cuando lo hacen para pacientes no obesos. La promoción de

este tipo de intervención genera un contexto difícil desde el punto de vista académico, social,

político, jurídico y, por supuesto, bioético.


48

Este último parámetro de la casuística puede equipararse con la justicia como principio

bioético, pues en el contexto antes mencionado podemos actuar contra el enfermo si no hay

una inclusión equitativa para todos los pacientes en las indicaciones médicas.

Por el contrario, si se acepta intervenir a la gran mayoría de los pacientes (para lo cual

habría que ampliar las indicaciones médicas para incluir a pacientes con un IMC más bajo), se

estaría haciendo una inadecuada distribución de los recursos de la salud, no se atenderían

patologías más apremiantes para las personas y se utilizarían recursos del sistema de salud en

cirugías que muchos observadores externos encontrarían superfluas.

En el caso específico de la cirugía para pérdida de peso, la ampliación de las indicaciones

médicas será una decisión netamente académica en principio, que involucra a dos actores

fundamentales: el médico y el paciente. Llevar a cabo la cirugía comporta un contrato

implícito entre ambas partes. En el caso de la medicina privada, el caso es un poco más

sencillo: el paciente sufraga con sus propios recursos el procedimiento, mientras el médico

procede tranquilo y sin temores porque está protegido jurídicamente ante una demanda. Pero,

en aras de la equidad y la justicia, la intervención debería estar disponible para todo aquel que

la requiera y no solo para las personas que cuenten con recursos económicos. El escenario es

bastante complejo en razón a que hay involucradas decisiones académicas, económicas y

políticas relativas al sistema de salud que necesitan también ese análisis ético.

La situación que se examina plantea dilemas éticos que los actores directamente

involucrados deben resolver: el médico, el paciente y el sistema sanitario que promueve las

directrices de atención. La situación, empero, involucra una serie de actores indirectos, como

el entorno familiar, social y laboral del paciente, pues ellos tercian en su decisión, ya sea para

apoyarlo o para cuestionarlo. El cirujano es un actor muy sensible porque debe respetar el

contexto legal y jurídico que rodea su ejercicio profesional al tiempo que debe tratar de

respetar las decisiones del paciente, pero siempre procurando su beneficio. Los tres actores

tienen, además, que atender el contexto económico de cada uno, pues se trata de una

intervención de alto costo.

El problema de contar con unas indicaciones médicas inflexibles para esta clase de cirugía

es que deja por fuera una población que puede ser perfectamente tratada con el procedimiento.

Es injusto que estas indicaciones excluyan del procedimiento a toda persona con un IMC

menor a 30 de forma mecánica e irreflexiva, pues con ello se está desconociendo que cada

paciente es un universo particular, con preferencias y necesidades propias. Con relación a la

justicia distributiva y la distribución de derechos y responsabilidades en la sociedad,

Beauchamp y Childress (1999), en su texto Principios de Ética Biomédica, anotan:


49

La justicia distributiva se refiere a la distribución igual, equitativa y apropiada en la

sociedad, determinada por normas determinadas que estructuran los términos de la

cooperación social. Su ámbito incluye las políticas que asignan diversos beneficios y

cargas tales como la propiedad, los recursos, los impuestos, los privilegios y las

oportunidades. Varias instituciones públicas y privadas están implicadas en ella,

incluyendo el gobierno y el sistema sanitario (p. 312).

En este punto específico es importante tener en cuenta las restricciones que en un

momento dado se tengan que hacer en el sistema de salud para no instaurar tratamientos

innecesarios en los pacientes, pero que también los recursos se repartan equitativamente

(Jonsen et al., 2005, p. 303). Este tipo de decisiones en el sistema de salud si bien tienen un

contexto ético, son más de tipo económico, político y social. Existe en este punto una

divergencia entre el paciente y el pagador (sistema de salud) en el concepto de la necesidad de

este tipo de cirugía, pues el paciente la considera totalmente necesaria para su beneficio

personal, pero el sistema no va a considerar importante hacer inversiones en intervenciones

estéticas en salud por tener situaciones más apremiantes que resolver en su población.

La cirugía para pérdida de peso para pacientes obesos ha ido ampliando sus indicaciones

médicas y cada vez es más común en pacientes con IMC más bajos. Se trata de pacientes con

un exceso de peso inferior a 20 kg, que han tratado de perderlos por diversos medios sin

resultados satisfactorios. Por tratarse de una cirugía bastante probada y segura, lo equitativo

sería poder ofrecer la intervención a todo paciente que la requiera a pesar de que las

indicaciones médicas aún no se la recomienden.

Se ha descrito en el deterioro de la calidad de vida la estigmatización a la que se someten

las personas con exceso de peso y la discriminación a la que son sometidas las mujeres además

por su condición de género (De Domíngo y López, 2014). Esto genera inequidad para ellas

especialmente, pues la carga social que deben soportar es mayor y son mucho más

discriminadas que los hombres. El rechazo laboral, la falta de oportunidad a pesar de tener

capacidad hace que la persona obesa sea rechazada en diferentes ámbitos, En el contexto de la

justicia como principio bioético pues este tipo de discriminación es inaceptable. Más del 90 %

de las personas que consultan interesadas en cirugía bariátrica por exceso de peso leve son

mujeres, probablemente como respuesta a ese señalamiento social y al deterioro de su

autoestima.

La equidad en salud no significa solamente la igual distribución de los recursos de salud,

sino también la facilidad para acceder a la prevención de la enfermedad. El fácil acceso a los

servicios de salud, no es el único determinante de una buena salud. Los estilos de vida son


50

factores importantes para determinar el bienestar de la población y el acceso a los estilos de

vida como factor preventivo de sobrepeso y obesidad deberían ser similares para todo el

mundo, es decir, el acceso a la educación en salud y al deporte como determinantes de estilo

de vida lo debería tener toda la población y sería un factor preventivo de la obesidad. En la

génesis de la obesidad puede haber factores de decisión individual, así como razones de

injusticia social relacionada con la prevención y solución de las enfermedades. Se ha hecho

mucho énfasis en el principio de autonomía en este trabajo, por considerarla fundamental en la

toma de decisiones, pero esta autonomía debe complementarse con el principio de justicia. La

autonomía y la justicia deben ser complementarias entre sí pues respetar la autonomía

significa también un acto de justicia (Ferrer, 2003).

Asumir la cirugía bariátrica con fines estéticos como un objetivo exclusivo de ser más

bello, es reconocer el impacto psicológico que tiene ese sobrepeso en los individuos. La

ganancia psicológica y en salud con la pérdida de peso es indudable para estas personas por lo

que el hecho de poder acceder a la intervención se constituye en un acto de justicia.

La obesidad y el sobrepeso son enfermedades endémicas y su tratamiento involucra varias

especialidades y una de ellas como parte final de su tratamiento es la cirugía bariátrica, a la

cual tiene acceso muy bajo porcentaje de la población. Lo más justo y equitativo sería que el

sistema de salud y las sociedades científicas deberían facilitar el acceso a la prevención y al

tratamiento de la obesidad respectivamente (Peregally, 2018).

La prevención de las enfermedades debe ser lo primordial en cualquier tipo de patología y

es mucho más costo – efectivo. Si la obesidad se considera enfermedad y en su etiología tiene

mucho que ver el estilo de vida, lo justo con la población debe ser tener una adecuada

educación acerca de los adecuados estilos de vida y además acceso a la misma. O sea que una

adecuada prevención evitaría en muchos casos el desarrollo del sobrepeso y la obesidad, así

como de muchas otras enfermedades de alto costo y se optimizaría el gasto para los servicios

de salud evitando así la controversia de si sería justo o no invertir en determinado tipo de

patologías que no son prioritarias para mucha gente y aún para el sistema.

Como ya se ha mencionado, el otro rasgo contextual importante es la confluencia entre la

medicina, la ética y el derecho. Se ha insistido en que el temor jurídico que el médico

experimenta es un factor que condiciona la decisión de intervenir o no a un paciente y este

temor lo condiciona a una práctica de medicina defensiva negativa. Entre los rasgos


51

contextuales del paradigma casuístico, el aspecto legal se instaura como uno de los más

determinantes.

El consentimiento informado es un documento en el que confluyen la ética y el derecho.

En calidad de documento formal, el consentimiento se transforma en una herramienta que

protege al médico y resguarda el principio de autonomía del paciente. Y es que una persona en

pleno uso de sus facultades mentales superiores y conocedor de su estado de salud y de ánimo

es el más consciente de la forma como lo afecta el exceso de peso, además, cuenta con la

capacidad de entender los riesgos y beneficios asociados con una intervención quirúrgica de

esa naturaleza. O, dicho de otra forma, una persona con esas características está en plena

capacidad de firmar un consentimiento informado. Como lo observan Beauchamp y Childress

(1999), «la principal función y la razón que justifica el consentimiento informado es facilitar y

proteger la elección autónoma individual» (p. 135). Así las cosas, un paciente con

conocimiento claro de su problema y de su tratamiento, sin necesidad de ser un experto,

autoriza formalmente a su cirujano para que le practique una determinada intervención.

Si no hay un impedimento del paciente o una limitación a su autonomía, este principio

bioético es un pilar fundamental en la toma de decisiones en la sociedad actual. Pero el

principio es aún más importante en el ámbito biomédico y en el contexto del ejercicio clínico y

quirúrgico diario, en el que el cirujano está sometido a eventuales demandas, pues esta hará

todo lo posible por respetar la autonomía del paciente, pero también por salvaguardar su buen

ejercicio y prestigio profesional mediante el suministro de una adecuada información y el

apropiado diligenciamiento del consentimiento informado. Además de ser un punto de

encuentro entre la ética, la medicina y el derecho, el consentimiento informado es también el

punto donde convergen las indicaciones médicas y las preferencias del paciente.

En la cirugía en general y en la intervención biomédica, pero especialmente en la cirugía

bariátrica, los casos que llegan a los tribunales para ser juzgados (procesos civiles, penales o

ético-disciplinarios) se centran en quien decidirá bajo qué condiciones y con qué criterios

(Pellegrino y Thomasma, p. 33). Así pues, un consentimiento informado adecuadamente

elaborado es un instrumento que protege al médico ante un lío jurídico.

Si el cirujano decide practicar una cirugía bariátrica con fines estéticos o en pacientes con

IMC bajos, podría resultar perjudicado porque esta no aparece en las indicaciones médicas. En

caso de que la situación escale a una demanda por alguna complicación médica o quirúrgica,

es momento de acudir al consentimiento informado como objetivo ético y jurídico, y como

término donde confluyen la ética y el derecho. Este consentimiento es la mejor defensa de un


52

profesional que solo desea el beneficio de su paciente, actuando con pulcritud, sapiencia y

respeto por las decisiones autónomas la persona a su cargo.

En una encuesta realizada a cirujanos bariatras afiliados a la Acocib, una mayoría, pero no

abrumadora (52.8%) está de acuerdo con practicar la cirugía bariátrica en pacientes con un

IMC menor a 30 y un 56 % acepta haber operado en algún momento este tipo de pacientes.

Asimismo, entre los cirujanos que han realizado esta cirugía, la gran mayoría de los

encuestados manifiesta que sienten temor ante una demanda secundaria a una eventual

complicación quirúrgica. Y entre los facultativos que no intervienen este tipo de pacientes, un

43.5 % dejan de hacerlo porque lo consideran una contraindicación médica, un 37.9% por

temor jurídico y un 18.6% por considerarlo una transgresión ética (ver Anexo 1). La mayoría

de los cirujanos que realizan el procedimiento revelan que el temor a un litigio jurídico está

coaccionando su labor profesional, desconfianza que podría evitarse si la cirugía se incluyese

en las indicaciones médicas que regulan esta clase de procedimientos. Se puede ver que el

tema causa controversia aún entre los cirujanos, pues la decisión de operar o no está muy

dividida y quienes deciden no hacerlo lo hacen por convicciones académicas, jurídicas y

éticas. Sin embargo, 73,6% de los participantes estarían de acuerdo en incluir los pacientes

con sobrepeso como una indicación relativa de cirugía bariátrica. Este tipo de decisión a pesar

de ser controversial, es una medida viable si son las asociaciones científicas en consenso las

que lideren la iniciativa.

Finalmente, el consentimiento informado es el otro mecanismo con que el cirujano cuenta

para protegerse ante un eventual pleito jurídico. De ser bien elaborado y diligenciado, el

consentimiento está preservando la decisión autónoma del paciente a someterse a una

intervención quirúrgica de su elección, al tiempo que faculta al cirujano para que practique

una intervención que considera beneficiosa y necesaria para su paciente. Facilita también su

defensa en caso de ser sometido a una demanda. Este consentimiento informado debe ser

elaborado con las bases bioéticas y jurídicas necesarias y suficientes para proteger a los

protagonistas de la situación: médico y paciente.

2.2. CONCLUSIÓN

Desde finales del siglo pasado, cirujanos del mundo entero están retomando la cirugía para

pérdida de peso como una medida terapéutica conveniente para el tratamiento de la obesidad.

Como se trata de una cirugía relativamente nueva, es un procedimiento con un margen de

crecimiento aún muy alto. Para el caso de Colombia, los datos revelan que es un

procedimiento que está en franco crecimiento desde los inicios del presente siglo.


53

En el pasado, el procedimiento solo era recomendado para personas con un IMC superior

a 30, no obstante, los pacientes están abogando por la ampliación del rango en las indicaciones

médicas, para que den cabida a personas con un IMC de entre 25 y 30 y sin comorbilidad

asociada. Aunque no es una indicación que esté siendo planteada por los cirujanos ni por las

asociaciones médicas, es un llamado que hace una gran cantidad de personas que han tratado

de perder peso por diversos medios infructuosamente, y que ven en esta cirugía una solución

definitiva a su problema.

Este sí que es un tema realmente nuevo y cada vez más frecuente. La verdad sea dicha,

ningún cirujano hubiese siquiera imaginado hace 20 años que sería consultado por un paciente

para que le practicase una intervención en la que debería extirpar un segmento de estómago

sano con el fin de perder peso. Dicho así, es un procedimiento que puede generar mucha

resistencia.

De otra parte, la cirugía para pérdida de peso es un procedimiento que puede generar

cuestionamientos éticos bastante profundos, pues implica la extirpación de un órgano normal.

Es más, si nos atenemos a la diferencia entre amputación y mutilación, la primera es la

extirpación de un órgano enfermo y la segunda, la de un órgano sano, o sea que literalmente

estamos mutilando el estómago. Pero si su objetivo fundamental es beneficiar un paciente, una

mutilación orgánica no necesariamente tiene que ser mala en el contexto quirúrgico. Cabe

recordar que la beneficencia es el resultado de ponderar los riesgos y los beneficios del

procedimiento para el paciente, examen que realiza un profesional capacitado y competente.

En el análisis hecho a partir de la ética casuística y su asociación con los principios de la

bioética, se ha hecho especial énfasis en las preferencias del paciente como expresión de su

autonomía pues son ellos quienes motivan los cambios en las indicaciones médicas al buscar

la cirugía bariátrica como alternativa para su exceso de peso. Se hace hincapié en la necesidad

de articular la autonomía con la beneficencia que procura la indicación médica más que

ponerlas en conflicto.

Según Arras (1991), el casuismo es muy útil en la aproximación bioética a los casos

eminentemente clínicos y novedosos que plantean dilemas éticos en la solución de los mismos.

La casuística, a diferencia de las otras teorías éticas, brinda una adecuada aproximación a los

cirujanos en su ejercicio cotidiano.


54

3. CAPÍTULO 3

CIRUGÍA BARIÁTRICA CON FINES ESTÉTICOS

EL CASO

ste capítulo recoge el análisis del problema planteado, una explicación de por qué un

paciente sano sin ningún problema físico, pero con un exceso de peso leve, siente

deterioro de su calidad de vida y busca soluciones extremas después de haber

intentado múltiples opciones para obtener un peso ideal. Se hará énfasis nuevamente en la

ética casuística y en los principios de la bioética, para que el lector se sintonice con el

pensamiento del paciente que asiste a consulta y pueda comprender las razones que lo llevaron

a buscar una solución quirúrgica para un problema aparentemente banal.

3.1. EL CASO

En el contexto colombiano, el paciente arquetípico es una mujer (más del 95 % de la consulta

está formada por mujeres) de entre los 15 y los 45 años de edad, aunque también consultan

mujeres perimenopáusicas, con un leve sobrepeso (IMC entre 25 y 30) que no llega a ser

considerado clínicamente como obesidad. Su peso habitual era de entre 15 y 20 kg menos,

pero ha experimentado un aumento lento y progresivo. Ha realizado múltiples intentos para

recuperar su peso ideal, entre los que están las dietas, el ejercicio, el manejo farmacológico

convencional hasta llegar a intervenciones quirúrgicas como la liposucción, o intervenciones

endoscópicas para pérdida de peso como el balón intragástrico (Cáncer et al, 2012). Para ello

ha consultado a médicos y nutricionistas y ha acudido a métodos no convencionales

promocionados comercialmente para pérdida de peso.

La paciente asiste a consulta interesada en practicarse una cirugía bariátrica para

solucionar su problema, a pesar de no contar con el apoyo de su familia ni de su entorno

personal cercano, quienes no la consideran candidata para el procedimiento pues no está

E


55

evidentemente obesa. Ha asistido también a consultas médicas generales en su entidad

aseguradora de salud y ha sido rechazada por no tener la indicación médica establecida para

ingresar a un programa de obesidad y eventual cirugía bariátrica. Desde el punto de vista físico

su estado de salud es perfecto, pero se encuentra desesperada porque su exceso de peso ha

modificado de tal manera su apariencia que está sumida en una tristeza tan profunda que

puede desembocar en depresión. Se trata de una persona que encuentra imperativo volver a su

peso habitual.

Como se describió en el Capítulo 1, este tipo de paciente está excluido de las indicaciones

quirúrgicas clásicas establecidas para cirugía bariátrica, pues su IMC está por debajo de 30, es

decir, no hay ni obesidad ni enfermedad asociada. El paciente está en una situación que afecta

decisivamente su tranquilidad y su salud mental.

Las guías clínicas indican que los cirujanos no están autorizados a intervenirlo, a pesar de

contar con el conocimiento y la capacidad técnica para realizar un procedimiento de riesgo

muy bajo con muy buenos resultados. Se advierte que por estar por fuera de las guías no hay

estudios sobre este tipo de intervención en pacientes con sobrepeso, pero sí múltiples estudios

que demuestran que la gastrectomía vertical en manga es suficientemente segura y efectiva en

pacientes con obesidad (Nassar, 2011).

La situación plantea un conflicto para dos actores principales. El primero es una persona

que enfrenta un problema muy bien diagnosticado, pero que no puede ser atendido por el

médico cirujano; además, es probable que no encuentre apoyo en sus allegados, y, por el

contrario, soporte una franca resistencia al procedimiento. Ello hace que el paciente sienta

duda y temor para tomar la decisión. El segundo es un profesional altamente capacitado para

brindar una solución viable, óptima y, si se quiere, definitiva, pero que teme actuar porque el

procedimiento no aparece registrado en las guías de manejo establecidas por las asociaciones

científicas. Ello le genera un conflicto ético, pues estaría operando a un paciente que según las

indicaciones médicas no requiere esa intervención. Un conflicto adicional es de carácter

jurídico, ya que si el paciente llegase a presentarse complicaciones —lo que es factible en

cualquier intervención quirúrgica—, las probabilidades de éxito en un pleito judicial son

limitadas.

Se ha insistido en la autonomía y el respeto de la autonomía como base fundamental para

la aproximación a la solución de este problema, y la autonomía relacionada con las

preferencias de cada persona para su buen vivir. La OMS define la salud no solo como la

ausencia de enfermedad, sino como el estado de completo bienestar físico, mental y social,

donde gozar de buena salud es necesario para un buen vivir. Y en el caso del problema


56

planteado, no existe para esa persona bienestar o buen vivir. Si está consultando es porque

asume que no está totalmente bien, así física y fisiológicamente esté en condiciones normales.

De acuerdo con su manera de pensar y con sus preferencias, esa persona está buscando una

solución que encuentra absolutamente realizable y óptima.

Las razones de consulta son todas importantes y legítimas: baja autoestima, disminución

de la capacidad física, autoimagen deteriorada o inconformidad con la que se proyecta hacia

los demás (y la consecuente desadaptación social —la laboral incluida —), etc. Aunque la

autopercepción, la autoimagen y la proyección hacia los demás no son importantes para

muchas personas, sí lo son para muchas otras, y existen patrones sociales establecidos que mal

o bien se imponen y son importantes determinantes para quien está consultando. Entonces, si

el individuo no se siente bien con su condición física y tiene a la mano la manera de mejorarla,

es legítimo que busque la forma de acceder a ella. Lo cierto es que el realce estético y el

mejoramiento físico con el objetivo aumentar la belleza son una realidad actual (Parra, 2014).

En estos momentos existe un modelo de belleza, por lo menos en nuestro país y en

Latinoamérica, impuesto por la sociedad. Es un modelo especial que afecta más a las mujeres

que a los hombres, que se caracteriza por medidas perfectas, senos voluminosos o

prominentes, narices de línea perfecta y otros múltiples patrones en los que se incluye la

delgadez (Mosquera, 2017). Así pues, en razón a que el sobrepeso y la obesidad no encajan en

ese modelo de belleza, las personas que los padecen sienten el fuerte deseo de encontrar una

solución o mejora a su condición para sentirse mejor adaptados a ese esquema social.

La belleza atrae e impacta en los ámbitos social y cultural, por lo que es entendible que los

seres humanos persigan el realce estético como un fin. La realidad es que así sea una actitud

cuestionada por muchos, es una tendencia que llegó para quedarse durante un buen tiempo.

Ese cambio estético lo hacen los que están interesados en múltiples aspectos de su imagen, por

ejemplo, en el vestir, en la apariencia física (v. gr. adicción al ejercicio), cambios en el estilo y

color del cabello, el uso de cosméticos, los tatuajes y cualquier modificación que las personas

quieran hacer a su imagen corporal. De lo anterior no se escapa la búsqueda del peso ideal

como parte del culto al cuerpo (Hontanilla y Aubá, 2002).

A través de la historia de la humanidad y basados en diferentes modelos de belleza, es

indudable la atracción que la belleza ejerce. Son muchos los arquetipos que han existido y que

han creado un modelo perfecto para determinado tiempo. Todo lo que se aleje de ese modelo

socialmente construido será entendido como no bello, razón por la cual la búsqueda de la

belleza, entendida como el anhelo de ese arquetipo, es un objetivo inevitable.


57

El modelo de belleza actual nos enseña que el cuidado del cuerpo tanto en hombres como

en mujeres es una prioridad. El cuerpo, cuanto más sano y bello sea, se erige como la máxima

representación de la belleza. El protagonismo del cuerpo en todos los ámbitos del ser humano

se vuelve una realidad y, por consiguiente, el fracaso en el cuidado del mismo se vuelve un

temor constante. A propósito de la importancia del cuerpo en la contemporaneidad,

Baudrillard, en Russo (2018), observa:

Baudrillard el filósofo francés, reconoce unas etapas muy precisas en la evolución del

significado simbólico del cuerpo: del cuerpo-carne, característico de la visión religiosa,

se pasa al cuerpo-fuerza trabajo, típico de la sociedad industrial, al cuerpo-organismo

de la lógica médica, hasta llegar al cuerpo-imagen, objeto de culto narcisístico, que

encontramos en la sociedad de consumo (p. 21).

Ese culto al cuerpo es una realidad social, así concordemos o discordemos con ella, y

forma parte de múltiples procesos que involucran desde los más mínimos detalles de la vida

diaria hasta la más estruendosa publicidad. Es esta última la que ha logrado que los

estereotipos de belleza se impongan como modelos o patrones casi universales, y todo lo que

se salga de ese esquema podrá ser subvalorado o discriminado. Dentro de este culto al cuerpo,

está incluido el alcanzar el peso corporal ideal mediante cualquier método.

3.2. EL CULTO AL CUERPO Y LA BELLEZA EN LA SOCIEDAD ACTUAL

El concepto de belleza en la historia de la humanidad ha sido siempre una noción cambiante.

La belleza ha pasado por diferentes estereotipos, normalmente impuestos por culturas

hegemónicas, que impactan sobre la sociedad y sus conductas10. Esta evolución impone hoy la

imagen del cuerpo perfecto, excesivamente delgado, atlético, musculoso, y en las mujeres pasa

por la consecución de una figura de curvas perfectas. Se hace la distinción de género en razón

a que la mayoría de pacientes que consultan son mujeres, sin desconocer que una minoría de

hombres también asisten a consulta por el mismo motivo (Rubio, 2013).

Entre el temor a la obesidad y la obsesión por la delgadez se adquieren una serie de

conductas alimenticias y actitudes encaminadas a perder peso. Son acciones que usualmente

no son saludables, pues están relacionadas con cambios severos no controlados en la dieta, que

en un momento dado pueden acarrear dificultades para la salud (Hernández et al., 2012).

10 El patrón de belleza impuesto en el cine norteamericano influye en el patrón de belleza de las sociedades en

Latinoamérica (Mosquera, 2017).


58

Un estudio realizado en la Universidad del país Vasco con estudiantes universitarias con

peso normal o leve sobrepeso reveló que muchas de ellas no estaban satisfechas con su peso,

por lo que adoptaron conductas dietéticas inadecuadas, así se configura un claro caso de

idealización de la delgadez y estigmatización de la obesidad (Hernandez et al., 2012).

Por razones múltiples, alcanzar esos cuerpos perfectos se vuelve un imperativo para

muchos individuos. Es tan marcada la perfección en todos los aspectos, que cualquier

prototipo que se salga de ese estándar puede ser considerado como anormal. Es así como las

personas inician una batalla contra el peso corporal, las canas o contra cualquier otra evidencia

del paso del tiempo, comprometiéndose con tratamientos para alcanzar una piel tersa y una

figura contorneada.

Es un fenómeno que ha propiciado el aumento de todo tipo de cirugías estéticas orientadas

a cambiar la cara y el cuerpo. Para intervenir la primera se modifican la nariz, los labios, los

pómulos, el cuello, entre otros, mientras que para intervenir el segundo se apela a operaciones

que modifican el contorno corporal, como la liposucción. La cirugía bariátrica responde en

buena medida a esta clase de búsquedas estéticas, dado que afecta sobre todo la

autopercepción del individuo (Muñiz, 2014).

El culto y la alta valoración de la imagen corporal y la belleza son una imposición social y

cultural que ha acompañado a la humanidad a lo largo de su historia, y muchas personas han

tomado decisiones de vida trascendentales con base en ellos. Es indudable que las personas

consideradas físicamente bellas tienen mayores posibilidades de conseguir buenos empleos y

buenos salarios. La belleza siempre ha estado directamente relacionada con el éxito laboral y

personal. La gente bella tiene también más posibilidades de agenciarse interacciones sociales,

personales y sexuales, y gozan de una mayor aceptación por todo el entorno que rodea el

mundo moderno. Y no importa si naturalmente la persona no responde con el canon de belleza

establecido, pues allí está la ciencia y la cirugía estética para corregir ese cuerpo “diferente”

(Gervilla, 2014).

Estos estereotipos influyen directamente en todos los grupos sociales, pero su influjo es

más evidente en el grupo de mujeres jóvenes y adolescentes, quienes sienten un fuerte impacto

en la imagen que proyectan hacia los demás en relación con el exceso de peso y su

presentación personal desde el punto de vista físico y estético. Según Heras-Benavides

et al. (2017), las personas inconformes con su apariencia física sienten que están en

competencia constante con un eventual par y siempre están considerando la posibilidad de un

cambio en su apariencia física sin que importen los riesgos o las complicaciones del

procedimiento.


59

En publicación hecha por Ortiz (2013), se describen algunas consideraciones sobre el

concepto cultural y social de la belleza. La apariencia estética es un modelo hegemónico

porque se ha asumido como sinónimo de éxito, razón que lleva a las personas a buscarlo

imperiosamente. El modelo está marcado por múltiples matices de apariencia estética en el

rostro y en el cuerpo, donde el peso corporal y el IMC son determinantes en la apariencia que

se quiere para sí mismo y la que se quiere proyectar hacia los demás.

3.3. CIRUGÍAS ESTÉTICAS: MEDIOS PARA LA BÚSQUEDA DE LA FELICIDAD

Los ejemplos expuestos revelan que existe una gran presión social y personal por tener una

apariencia física perfecta, pues los cambios para el realce estético están a la orden del día. Las

intervenciones son diversas, y van desde el cambio en la forma de la nariz, el tamaño y grosor

de los labios o disminuir el tamaño de las orejas, pasando por desaparecer la grasa del mentón

o de las mejillas o colocar prótesis mamarias, hasta llegar a modificaciones del contorno

corporal. También están las intervenciones farmacológicas, como tratamientos con hormona

del crecimiento para alcanzar un estándar de estatura aceptable para niños o adolescentes que

por naturaleza estaban destinados a ser bajos. Es una realidad que el realce estético es una

forma que buscan los seres humanos para mejorar la calidad de vida y encontrar una vida feliz

(Troncoso et al., 2017).

La cirugía bariátrica fue diseñada para pacientes obesos mórbidos con fines netamente

funcionales, es decir, con el procedimiento se buscaba quitar algo de peso para disminuir los

problemas médicos asociados y tratar de mejorar las comorbilidades. En la medida que se fue

adquiriendo experiencia en el procedimiento y se hizo cada vez más seguro, estos se

multiplicaron en el mundo entero, con muy buenos resultados y seguridad para el paciente.

El crecimiento de las cirugías creó círculo virtuoso para los médicos y la sociedad: con

cada cirugía bariátrica el cirujano se va haciendo más experto, lo que redunda en mejores

resultados y mayor seguridad para el paciente. Es sabido que las redes sociales multiplican

cualquier tipo de mensaje, y este asunto en particular no es ajeno a la lógica mediática.

Después de más de 20 años de crecimiento sostenido, la era digital ha conseguido que los

pacientes estén cada vez más enterados de las implicaciones del procedimiento y acudan a los

consultorios de los cirujanos con más frecuencia (Moncho et al., 2014). Tanto los pacientes

como los cirujanos han entendido que la cirugía funciona bien en los obesos mórbidos para los

que se diseñó inicialmente, como también en pacientes con obesidad leve o en sobrepeso,

quienes se pueden beneficiar de un procedimiento que ofrece un bajo riesgo.


60

La incesante búsqueda del peso ideal ha hecho que las personas se acerquen con cada vez

más frecuencia a la cirugía bariátrica para lograr ese objetivo. Y no han sido los cirujanos los

que han impulsado esta cirugía en personas con un IMC inferior a 30, sino que su práctica es

la respuesta a una demanda creciente de los pacientes. Son ellos los que buscan en el

procedimiento una solución al exceso de peso y a su inconformidad estética, y asisten porque

están convencidos de que el procedimiento es el medio para lograr su objetivo

En este caso se adopta el término cirugía bariátrica con fines estéticos o cirugía

bariátrica estética, pues se asume que quien consulta está física y metabólicamente sano y que

su motivo de consulta e interés quirúrgico es mejorar su apariencia física desde el punto de

vista estético.

Adosar el adjetivo estética/o a la cirugía bariátrica puede ser polémico. La razón radica en

que no forma parte del desarrollo académico del área, dado que esta cirugía no se concibió con

fines terapéuticos de esa naturaleza. Y es que emplear la medicina con fines estéticos puede

ser censurable para algunas personas porque no es el fin primordial del ejercicio de la

profesión; no obstante, que la medicina hoy en día se use con fines cosméticos o estéticos y no

con fines curativos o preventivos es una realidad establecida. Lo cierto es que la cirugía para

pérdida de peso con fines meramente estéticos en pacientes no obesos es un procedimiento

cada vez más popular en nuestro país.

Se realizó una encuesta de pregunta única a 100 personas con un IMC normal: 80 mujeres

y 20 hombres. Se les preguntó si se someterían a una cirugía bariátrica ante un eventual

aumento de peso leve; asimismo, se les preguntó si se someterían al mismo procedimiento

ante un eventual aumento de peso de entre 15 o 20 kg por encima de su peso habitual, y no

poder perderlos con ningún tipo de tratamiento.

Los resultados arrojaron que más del 90 % de las mujeres sí lo harían, mientras que solo el

5 % de los hombres se someterían al procedimiento (ver Anexo 2). Cabe recordar que la

población que asiste a consulta con el propósito de practicarse esta clase de procedimiento está

formada en su gran mayoría por mujeres.

3.4. REALCE ESTÉTICO Y CALIDAD DE VIDA

El significado del concepto de calidad de vida puede examinarse desde varios lugares teóricos.

En el caso que nos convoca se quiere examinar desde una noción amplia y general, pero

también desde una mirada un poco más acotada, relacionada con la salud mental.


61

Con relación a esa mirada más acotada, es una realidad que el sobrepeso y la obesidad

están directamente relacionados con problemas de salud mental y baja autoestima. Para

Padrón-Salas et al. (2015), el sobrepeso y la obesidad inciden directamente sobre la

autopercepción de la imagen corporal y la autoestima.

La valoración de la calidad de vida del paciente con sobrepeso es personal, es decir, es él

quien siente molestia, insatisfacción consigo mismo y con su entorno. Él está haciendo un

análisis individual, en un claro ejemplo de evaluación personal de su situación con base en su

autonomía. Ese caso es el que se presenta en la consulta, y así no estemos de acuerdo con la

decisión del paciente, deberíamos respetarla y abstenernos de opinar.

Las personas que asisten a consulta con la intención de realizarse una cirugía para pérdida

de peso, lo hacen por salud, por apariencia física y para estar en mejor condición física, mejor

condición estética y conseguir con ello una mejor adaptación social. La alteración de las

anteriores condiciones, suponen para los que así piensan un cambio y deterioro en su calidad

de vida. Este concepto de calidad de vida posee múltiples definiciones, que involucran

aspectos físicos, psicológicos, sociales y culturales del ser humano, y que puede involucrar

también todos esos aspectos en la vida diaria de las personas, pues esta resulta tan alterada en

estas personas, que las lleva a consultar para buscar la solución a su problema.

La calidad de vida es uno de los parámetros analizados en la ética casuística, y es, además,

un criterio fundamental en la ética clínica y en el ejercicio clínico diario de la profesión

médica. En este caso específico, la calidad de vida está tan evidentemente alterada que el

paciente decide afrontar los riesgos de una intervención quirúrgica para solucionar su

problema. Hay pues una alteración de su tranquilidad emocional secundaria a su aumento de

peso y, por consiguiente, un deterioro en su calidad de vida, que lo lleva a buscar la cirugía. Se

debe plantear en este momento si esta solución será realmente benéfica para el paciente y si el

beneficio supera el riesgo, es decir, que el paciente obtenga una adecuada pérdida de peso a un

costo mínimo en complicaciones quirúrgicas y eventuales deficiencias nutricionales. O sea, las

decisiones clínica y ética deben considerar la calidad de vida que la persona tendrá en el largo

plazo.

Pensando en el beneficio que puede tener un paciente con una indicación médica y

pensando en un tratamiento tan invasivo como la cirugía, es natural pensar en alguna eventual

complicación que altere negativamente la calidad de vida. Existen entonces argumentos en

contra de la propuesta de este trabajo, dado que realizar un procedimiento bariátrico en este

tipo de pacientes puede producir una pérdida de peso exagerada y llevarlo a un bajo peso o,

peor aún, a una desnutrición que producirá efectos nocivos en el paciente. Además, se


62

someterá un paciente sano a una complicación quirúrgica o, incluso, al riesgo de mortalidad, el

cual está estadísticamente estipulado11.

La toma de decisiones médicas, no está basada estrictamente en la literatura existente, sino

en el momento de la interacción médico-paciente y en el análisis contextualizado de cada caso

en particular. Al hacer una adecuada valoración del riesgo/beneficio se tomará la mejor

decisión, según cada caso específico. El análisis para la toma de la decisión es difícil, pues

está lleno de subjetividad, pues las expectativas son diferentes en cada uno de los pacientes,

así como el sometimiento al riesgo y la respuesta biológica individual de cada persona

(Lew, 2008).

Con relación a la calidad de vida, Jonsen et al. (2005) encuentran algunos interrogantes

éticos en las siguientes situaciones:

1. Cuando hay divergencia en lo que es la calidad de vida entre los médicos y los

pacientes. 2. Cuando los pacientes no están en condiciones de expresar cuál es su

calidad de vida. 3. Cuando la calidad de vida es buscar una mejora o un realce de una

característica normal de una persona como un objetivo de la medicina y 4. Cuando la

búsqueda de la calidad de vida implica un racionamiento o distribución en la asistencia

sanitaria (p. 185).

El segundo interrogante de estos autores queda excluido en estas consideraciones éticas,

pues este tipo de paciente está en condiciones físicas y mentales de expresar qué es para él una

buena calidad de vida. También queda por fuera el cuarto interrogante, dado que plantea

dilemas éticos que están más relacionados con intervenciones del sistema de salud desde el

punto de vista económico y de equidad en la atención, que si bien son importantes, no forman

parte de esta discusión ética.

La primera consideración, que es la polisemia del concepto de calidad de vida, se

encuentra con frecuencia, en razón a que hay una diferencia enorme entre el concepto del

paciente y el del personal de salud que lo atiende. La calidad de vida incluye, entre muchos

factores, el bienestar consigo mismo y una adecuada interacción social. Mientras el paciente

tiene claro que su exceso de peso altera su calidad de vida, su grupo de atención y su entorno

cercano pueden cuestionar severa y agresivamente el solo hecho de haber considerado ese tipo

de decisión.

Lo que ocurre es que se estigmatiza a la persona y no se respeta su decisión autónoma,

porque se la considera irresponsable y débil de carácter por no ser capaz de “bajar unos pocos

11 Mortalidad en cirugía bariátrica 0,6 % (Maluenda, 2012).


63

kilos”. Así las cosas, que el paciente considere alterada su calidad de vida es un asunto que

resulta minimizado por los profesionales que lo atienden, se ignora que es él quien mejor sabe

cuál es su situación, con lo que se lo despoja de la posibilidad de definir qué es para él gozar

de calidad de vida o una vida feliz. Como se planteó en el capítulo anterior, cuando la calidad

de vida se mira desde lo individual, desde el propio sentir del individuo, lo mínimo que

podemos hacer es respetar ese concepto.

El tercer interrogante que Jonsen et al. (2005) examinan son los motivos que llevan a una

persona físicamente sana a buscar un procedimiento médico con el propósito de modificar sus

condiciones corporales con fines netamente estéticos. Es decir, el cuerpo de la persona es

normal, pero tiene unos pocos kilogramos de más que no le producen enfermedad orgánica

alguna, pero no lo hacen sentir bien. Se trata de una persona que desea una ganancia estética

mediante una acción médica, en este caso, una intervención quirúrgica. Simultáneamente, el

médico, en este caso el cirujano bariatra, está sintonizado con ese pensamiento y quiere con su

sapiencia ayudar a mejorar la calidad de vida de esa persona. El fin tradicional de la medicina

ha sido disminuir o solucionar completamente los efectos producidos por la enfermedad. En

este caso específico no se presenta una enfermedad orgánica ni mental (aunque en algunas

ocasiones si podría existir), pero sí hay una alteración en la tranquilidad de la persona y un

deterioro permanente en su calidad de vida, que como ya se analizó, está marcada por

múltiples aspectos, entre los que se incluye la interacción social del afectado. Estos objetivos

terapéuticos crean un gran debate por cuenta de que no están fundados en los fines de la

medicina, sino que son el producto del deseo del paciente, quien busca un procedimiento

porque está convencido de que lo necesita.

Muchas personas no están de acuerdo con que el realce estético sea un fin de la medicina y

opinan que los médicos deberían abstenerse de practicar este tipo de procedimientos. De

hacerlo, sostienen algunas personas, caen en la mercantilización de la medicina, aduciendo

que los cirujanos que las realizan convierten la medicina y la cirugía en una actividad con

fines comerciales antes que científicos y altruistas. No obstante, no es censurable que la

medicina, en respuesta a las necesidades de los pacientes, sea una actividad comercial

lucrativa, mientras se practique con responsabilidad, respeto, conocimiento, habilidad y

experticia. En cuanto profesional liberal, el médico no debe experimentar conflictos éticos o

morales de ninguna clase por el hecho de recibir una remuneración económica por su ejercicio

profesional. Como lo recuerdan Guzmán et al. (s. f.):

Entre el paciente y su médico se establece la típica relación de contrato consensual, por

lo cual el médico se compromete a colocar todos los medios de su parte para devolver o


64

mantener la salud del enfermo, quien a su vez se compromete a pagar unos honorarios

al profesional por su trabajo (p. 116).

3.5. ÉTICA, ESTÉTICA Y CIRUGÍA

La estética, como la ética, forma parte de la historia de la humanidad, y es un valor

fundamental de las sociedades humanas. Empero, ha hecho carrera la idea de que las personas

que consideran la belleza corporal como un bien prioritario están banalizando los reales

valores humanos o, lo que es lo mismo, que poner atención al carácter estético de la persona es

sinónimo de frivolidad. De tal suerte, se asume que cuando se valora el carácter estético del

cuerpo, se esconde el verdadero talento intelectual de los seres humanos. Se trata de una

noción que desconoce que el carácter estético y la apariencia física son aspectos altamente

valorados en las sociedades contemporáneas. Y más allá de que algunas personas consideren

que dedicar atención al valor estético es absurdo e insignificante, el ser humano siempre ha

entendido que el mejoramiento estético es algo primordial. Cabe recordar en este punto

aquella idea de Frida Khalo, quien decía que «la belleza y la fealdad son un espejismo, porque

los demás terminan viendo nuestro interior» (A partir de una frase, 2014, párr. 1); pero

también es cierto que la apariencia de las personas hacia los demás, más que un espejismo, es

una realidad.

Se procura equiparar el peso ideal con un concepto de perfección y belleza, asociado en

este caso con aspectos relacionados con la armonía y estética. Y qué mejor que comparar la

cirugía bariátrica con fines estéticos con la cirugía estética, dado que ambas persiguen

parcialmente los mismos objetivos: el realce estético en cualquier parte del cuerpo.

La apariencia física que se proyecta hacia los demás es un objetivo innato del ser humano.

Las personas siempre han buscado la belleza como un valor fundamental, y en la actualidad es

un concepto que impacta directamente sobre su calidad de vida. Ese concepto de estética es

subjetivo y cambia con cada persona, pero hay patrones que matizan la belleza, no solo en lo

físico, sino en general. La estética y la belleza son una construcción humana social y, por lo

mismo, cambian según los patrones sociales y culturales de cada época.

Los conceptos de estética y de belleza son individuales, y como tales hay que respetarlos;

asimismo, es menester respetar la autopercepción del individuo de no sentirse cómodo con su

propio aspecto. En el concepto del principio bioético de beneficencia los médicos deberían

brindar todo su saber para tratar de modificar esos aspectos que la persona desea cambiar, con

lo que estarían aportando a la felicidad de las personas que desean un cambio en su apariencia


65

para llevar una vida feliz. Sin embargo, para algunas personas puede ser censurable que el

objetivo de la medicina sea intervenir en una anatomía y fisiología normales para modificar lo

que es natural, y aportar a algo tan trivial como la belleza. A ello se puede responder que

ciertamente ese no es el fin fundamental de la medicina, pero sí constituye un gran aporte para

la calidad de vida de las personas. Sobre el particular, Sánchez y Alesandrini (2007) sostienen

que:

Al afectarse su esfera psicológica, el hombre puede llegar a sufrir un desequilibrio en

su salud y recurrir a los servicios médicos con el objetivo de realizar las correcciones

anatómicas pertinentes, que lo llevarán a un alza de su autoestima y al restablecimiento

de relaciones armónicas con el resto de la sociedad. Por eso, la belleza puede jugar un

papel importante en el afán legítimamente humano de alcanzar la felicidad (p. 8).

3.6. AUTONOMÍA Y TOMA DE DECISIONES

La autonomía es un principio bioético fundamental, reconocido, aceptado, y a juicio del autor,

fundamental en la toma de cualquier decisión humana, entre las que están las decisiones

clínicas o quirúrgicas. Por ejemplo, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos

Humanos (Unesco) señala lo siguiente:

Se habrá de respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de

adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de estas y respetando la autonomía de

los demás. Para las personas que carecen de la capacidad de ejercer su autonomía, se

habrán de tomar medidas especiales para proteger sus derechos e intereses (art. 5).

La autonomía es la manifestación clara y explícita de las preferencias del paciente, hecho

que vuelve su decisión una indicación médica. El paciente busca una solución viable a su

problema, que no interfiera con la autonomía de nadie ni ponga en riesgo a nadie a su

alrededor, sabiendo que él sí se expone voluntariamente al riesgo de una potencial

complicación quirúrgica y a la muerte (aunque esto último tiene una baja probabilidad de

ocurrir). Pero también se debe contar con la autonomía del cirujano, quien está en su derecho

de decidir si interviene o no el paciente con base en sus apreciaciones académicas, éticas y a

su convicción personal del beneficio o potencial daño que pueda causar. En tal virtud, la

decisión del paciente no es necesariamente una indicación médica absoluta para intervenir,

pero en el caso de coincidir con la apreciación del cirujano, este sí debería practicar el

procedimiento. La dicotomía aparece porque no se trata de una indicación quirúrgica absoluta.

No se puede dogmatizar sobre ella porque no existe una patología de atención urgente o

porque desistir del procedimiento no pone en riesgo la vida del paciente.


66

Si el cirujano está capacitado para realizar la intervención, pero se da el caso que no

coincida con la opinión del paciente y no exista una contraindicación médica para realizar la

cirugía, el profesional debería considerar la posibilidad de intervenirlo pensando en el

beneficio del paciente y en el respeto de su autonomía, así no esté de acuerdo con él. Nadie

mejor que él para saber y decidir de acuerdo con su propio vivir. Esta autonomía del paciente

influye demasiado en las decisiones actuales en ética clínica, pues esas preferencias pueden

estar matizadas por múltiples aspectos personales, culturales, religiosos, económicos o

sociales. Para el paciente que busca la pérdida de peso es imperativo lograr tal fin por su

adaptación social y por el impacto que en él produce el culto al cuerpo y la belleza. Es

probable que las personas que rodean al individuo con sobrepeso y los médicos o

profesionales que lo acompañan en el proceso tengan una posición contraria al culto al cuerpo

o a la obsesión con el peso corporal por considerarlo un tema superfluo, innecesario e

injustificable. También pueden estar en desacuerdo completo con el paciente que consulta,

cuestionarlo y tener argumentos muy sólidos en contra de la decisión del paciente. Sobre el

particular Gervilla (2014) observa:

La sobrevaloración estética del cuerpo nos puede conducir a un grave problema: al

sacrificio de otros valores más necesarios y urgentes. La novedad no radica en la

belleza corporal, tema de siempre, como ya hemos indicado, sino en la imposición de

esta, con tal fuerza, que impide la realización de otros valores de una mayor necesidad.

Ello puede conducir a la destrucción personal, cual es el caso patológico de la anorexia

y la bulimia. Una y otra son coincidentes en el rechazo e insatisfacción del propio

cuerpo, compartiendo la ansiedad por la delgadez y el miedo por aumentar peso. En

estos casos, la fuerza de la belleza es tal que impide la coexistencia de valores

corporales de una mayor necesidad y urgencia: alimento, salud o descanso. La imagen

del cuerpo es tan valorada que es necesario mortificarla para que, estéticamente, sea lo

que socialmente debe ser (p. 36).

A pesar de los argumentos en contra como los expuestos por Gervilla en la cita anterior,

debe primar la necesidad del paciente, su preferencia y su autonomía dentro de su vivir en la

toma de la decisión. No habrá contraargumento para él que lo haga cambiar de opinión, y

debemos respetar esa decisión, que no va a lesionar a nadie, ni a él mismo aparentemente. Con

su decisión el paciente busca mejorar su calidad de vida, la cual, analizada desde una óptica

personal, debe respetarse. En este momento el cirujano juega un papel importante para aportar

beneficios a ese paciente. Este punto específicamente muestra el giro radical que ha tenido la

relación médico-paciente en la toma de decisiones en la práctica clínica (Jonsen et al., 2005).


67

Hemos analizado la autonomía como una condición netamente personal, y de hecho lo es

cuando el individuo está en la condición mental de elegir por él mismo. En la elección de una

cirugía bariátrica, como se mencionó en la descripción del caso al inicio del capítulo, el

paciente no cuenta con el apoyo de nadie, inclusive su familia. Él toma la decisión y, al final,

casi siempre logra el apoyo de su núcleo cercano y asiste a la consulta con su familiar. Ahora,

si bien este apoyo no es lo primordial en la toma de la decisión, es importante tanto para el

paciente como para el cirujano que exista esa mínima sintonía de todos los actores

involucrados durante el proceso terapéutico.

En conclusión, en una decisión autónoma tomada por un ser autónomo, lo que debemos

hacer es respetarla y no tratar de obstaculizarla, a menos que vaya en detrimento del individuo

o de los demás. En el problema en cuestión, que es la decisión del paciente para realizarse una

cirugía bariátrica sin tener obesidad mórbida, no existe una disyuntiva en el paciente para

tomar una decisión ante una propuesta médica para determinar el rumbo de su salud, sino lo

contrario: es un conflicto el que se le crea al cirujano para tomar una decisión quirúrgica ante

una propuesta clara y autónoma de su paciente. El conflicto entre autonomía y paternalismo lo

está generando en este caso el paciente, y por eso se insiste en que el conflicto es fácil de

dirimir si el médico tiene la convicción real de poder beneficiar a quien le consulta. Para

Gómez y Rasines (2014):

Por otra parte, el paciente debe ser considerado primeramente como un ser humano

responsable: el otorgamiento de una mayor autonomía para el paciente también debe

implicar el otorgamiento de una mayor responsabilidad en la gestión de su propio

cuerpo y de su propia salud, por tanto, resulta de vital importancia una educación para

la salud destinada a hacer responsable a cada sujeto de su propio cuerpo y de su propia

vida. No obstante, conviene no perder el objeto de atención de nuestro estudio: la

relación que se producía históricamente entre el médico y su paciente no debería ser

obviada. Aunque en la actualidad dicha relación aparezca diluida entre todos aquellos

sujetos que conforman el equipo sanitario; no debe olvidarse que el paciente es el

centro de atención de toda relación clínica, su persona es el punto donde equidistan y

confluyen todas y cada una de las actividades médicas. Por tanto, no solo constituye el

objeto de las mismas, sino que, asimismo es un ser humano dentro de un espacio

biosanitario en el que van a cuestionarse interrogantes y adoptarse decisiones que de un

modo u otro van a influenciarle o afectarle sobre un espacio trascendental de su

existencia: su salud y su vida. No obstante, el otorgamiento de ese poder y libertad, el

fundamento de la relación entre el paciente y su médico no debería de perderse: es

necesario conjugar la autonomía del enfermo junto con otro derecho tradicional, la

confianza que este último va a depositar en el profesional sanitario (pp. 90-91).


68

3.7. INDICACIONES MÉDICAS: ¿RÍGIDAS EN EL TIEMPO O VARIABLES?

En la práctica clínica, las indicaciones médicas son variables en el tiempo desde el punto de

vista clínico, farmacológico y quirúrgico. Un medicamento podía tener un uso hace unos años

y actualmente no se recomienda, o se utilizaba para una patología específica y hoy para otra.

Igualmente, las dosis de los fármacos, como también las indicaciones de algunas cirugías, se

pueden modificar con el paso del tiempo por diferentes razones, como los avances

tecnológicos, las investigaciones clínicas o la aparición de efectos adversos que no se conocían

en un determinado medicamento etc.

Las indicaciones médicas o quirúrgicas se relacionan íntimamente con los principios de

beneficencia y no maleficencia, y cada cambio que se haga en agregar, suprimir o modificar

las mismas estará lógicamente encaminada al beneficio de las personas y a minimizar el riesgo

al que puedan ser sometidos los pacientes.

La mejora de la calidad de vida en el ejercicio de la medicina y de sus ciencias afines es

un objetivo primordial de cualquier acción terapéutica, sea preventiva o curativa y está

relacionada con la beneficencia. La cirugía bariátrica produce una mejoría de la calidad de

vida por la disminución del exceso de peso, el control de la obesidad, el control y en ocasiones

la resolución de algunas de las enfermedades asociadas. Esta solución a los problemas se

traduce en beneficencia del acto quirúrgico para el paciente. Después de casi 25 años de

cirugía bariátrica laparoscópica en el mundo y un tiempo similar en Colombia y tras un

aumento progresivo del número de procedimientos (lo que ha producido una gran experiencia

de los cirujanos que la ejecutan), esta intervención se ha transformado en una cirugía muy

segura y muy efectiva, que trae complicaciones y riesgos muy bajos a pesar de su complejidad

y de la severidad de la obesidad como enfermedad metabólica. Es decir, que se logre un gran

beneficio a muy bajo riesgo es una expresión de no maleficencia.

Estas consideraciones no tienen por qué ser diferentes en una cirugía como la gastrectomía

vertical en manga por laparoscopia para pacientes con sobrepeso y sin obesidad. La

probabilidad de alcanzar el peso ideal es prácticamente del 100 % en estos pacientes y el

índice de complicaciones no tendría por qué aumentar, por lo que se seguirían respetando los

principios de beneficencia y no maleficencia. La ampliación de las indicaciones beneficiaría a

las personas que buscan esa solución y protegería a los profesionales que ejecutan los

procedimientos, toda vez que esta acción facilita su defensa ante eventuales demandas.

Teniendo en cuenta que las indicaciones médicas en cirugía y en medicina en general son

variables en el tiempo y lo que antes no constituía una indicación ahora lo es y viceversa, pues


69

la ampliación del rango de IMC para intervenir pacientes de cirugía bariátrica responde al gran

desarrollo de la cirugía en el mundo entero, a sus buenos resultados, a su seguridad, a la

experiencia de los cirujanos y, sobre todo, a la búsqueda de los pacientes de un mecanismo

que les permita controlar el exceso de peso.

Modificar las indicaciones médicas establecidas actualmente para cirugía bariátrica

seguramente encuentre argumentos en contra, basados en que no es una cirugía que esté

aceptada para este tipo de personas, pues prácticamente ningún protocolo nacional o

internacional incluye a los pacientes con IMC inferior a 30 como indicación quirúrgica,

porque no se trata de una obesidad en el contexto clínico, o sea, que no encaja en el concepto

inicial para lo que fue diseñada la intervención. Aunque es cierto que no está estipulada la

cirugía para estos casos en ningún protocolo quirúrgico, también lo es que en la medida que se

ha aumentado el número de procedimientos, la experiencia de los cirujanos y la disminución

de las complicaciones médicas y quirúrgicas, también se ha ampliado el rango de pacientes

que son sometidos al procedimiento. Es decir, los protocolos son laxos y se pueden modificar

con argumentos demuestren que los pacientes obtienen beneficio a muy bajo riesgo.

Vale recordar que no es la ciencia médica la que está propiciando el cambio de las

indicaciones médicas, sino la motivación de los pacientes que buscan la cirugía para pérdida

de peso como solución a su problema. Solo se reflexiona sobre lo que eventualmente se puede

cambiar.

3.8. CIRUGÍA BARIÁTRICA CON FINES ESTÉTICOS Y SU CONTEXTO

La cirugía bariátrica existe hace muchos años y es el tratamiento más efectivo para el manejo

de la obesidad mórbida. Desde inicios del presente siglo se ha realizado de manera creciente

con muy buenos resultados tanto para controlar la obesidad como para el control de las

enfermedades asociadas a ella. Cada vez más un mayor número de pacientes quieren y pueden

acceder a ella ya sea con sus propios recursos o por intermedio del sistema de salud o de las

compañías aseguradoras. Y no solo porque los pacientes quieran acceder a ella, sino porque se

han ido ampliando las indicaciones médicas para realizar la cirugía debido a sus buenos

resultados y a la seguridad del procedimiento.

El término cirugía bariátrica con fines estéticos no existe en la literatura médica, sino que

se ha utilizado para significar la realización de la cirugía para pérdida de peso en pacientes que

buscan insistentemente perder peso a pesar de no tener obesidad, pues desean tener una figura

corporal más estética, acorde a sus expectativas y acorde con los estereotipos impuestos por la


70

sociedad o por ellos mismos. Son personas físicamente sanas, sin ningún tipo de enfermedad

orgánica asociada, pero con evidente disminución de la calidad de vida según su propia

evaluación y con un IMC inferior a 30. Estas personas consultan interesadas en practicarse una

cirugía bariátrica, pero son rechazadas por no estar incluidas en las indicaciones médicas para

el procedimiento.

Las asociaciones médicas dan las directrices de las indicaciones quirúrgicas de cada área

específica de la cirugía para definir cuál paciente se interviene y cuál no. Entonces, desde el

inicio del proceso va a existir una negación a practicar la intervención desde las asociaciones

que rigen la práctica médica, que son las que formulan las guías. Finalmente, como el paciente

resulta excluido desde el mismo ámbito médico, el rechazo para practicarse el procedimiento

se extiende a todo su entorno social y personal.

La cirugía bariátrica es efectiva para lograr el efecto terapéutico que el paciente busca. La

razón radica en que los cirujanos cuentan con experiencia suficiente y el procedimiento está

ampliamente incorporado en la práctica quirúrgica. No obstante, es altamente cuestionada por

algún sector de la sociedad médica y por la sociedad en general. Lógicamente, los cirujanos

bariátricos están absolutamente convencidos de sus bondades, pero buena parte del cuerpo

médico no lo está. Tampoco es infrecuente que un paciente obeso mórbido consulte a su

aseguradora, y que desde su primera consulta reciba una gran campaña de desprestigio hacia la

cirugía bariátrica desde su mismo grupo de atención. Si esta cruzada de desprestigio se

emprende en contra de una cirugía bien fundamentada, la campaña de descrédito es aún más

evidente y vehemente en contra del paciente con un leve sobrepeso que consulta por el

procedimiento. Sin embargo, el paciente tiene una decisión tan bien fundamentada, que tiene

acceso al cirujano bariátrico. (La gran mayoría de las veces, en el esquema tradicional de la

medicina privada, lo hace con sus propios recursos). Se da inicio así a una relación médico-

paciente mediada por unos honorarios.

3.8.1. Relación médico-paciente

El papel de las partes interesadas en una relación clínica es fundamental, pues debe estar

basada en el respeto y la lealtad. En este caso, esas partes son el médico y el paciente, aunque

no se puede desconocer de ninguna manera el entorno que los rodea ambos. Al primero, el

hospital, desde su figura administrativa, los pagadores de las cirugías, y al segundo,

indudablemente su familia, que si bien no es quien va a tomar la decisión (excepto en menores

de edad), sí estará allí acompañándolo.


71

Tenemos entonces los dos actores principales involucrados en el problema clínico: el

paciente y el cirujano. Cada uno con sus vivencias, conceptos y opiniones ante una situación

que desde el punto de vista clínico-quirúrgico está en una línea gris, y no hay claridad en la

ejecución de una conducta adecuada, pues será viable intervenir al paciente y solucionarle su

problema, así como será viable no hacerlo para evitarle una eventual complicación.

Cuando existen dos posiciones contradictorias, la del médico y la del paciente, se genera

un dilema ético. El problema para conciliar estas dos posiciones se complica cuando en la

ecuación los agentes externos se hacen presentes. Hablamos de la familia y el entorno social

del paciente, y del sistema de salud y los médicos renuentes a practicar el procedimiento. Para

superar este conflicto de intereses, la relación médico-paciente debe ser lo suficientemente

sólida, clara y transparente; debe asimismo superar la simple figura de una relación meramente

contractual, pues debe estar mediada por la confianza entre las partes. Pero lo más importante

es el que paciente vea a su cirujano como un profesional competente, capaz, responsable,

ético, respetuoso y asertivo. Lo anterior es necesario en cualquier tipo de relación

médico-paciente, pero mucho más en el tipo de intervención que se describe en este trabajo,

pues es controvertida. Y es que el paciente, como ya se ha explicado, encontrará muchas

opiniones contrarias a su pensamiento y a su decisión. El objetivo final de esta confianza

recíproca, que es el propósito mutuo del paciente y el cirujano, será obtener un resultado que

satisfaga las necesidades del paciente y el trabajo del cirujano, afianzando así esta relación.

Como lo observa Antúnez y Torres (2014).

El encuentro médico-paciente constituye el acto más trascendente en el ejercicio de la

profesión. En la medida que mejore ese lazo en cuanto al tiempo, el afecto y todos los

demás aspectos de ese contrato, que se establece entre ambas partes, la atención médica

se podrá considerar superior (p. 3).

La autonomía del paciente y la elaboración de su decisión en ser sometido a una

intervención ya ha sido analizada. Él tiene vulnerada su calidad de vida y su salud, y necesita

una solución para su problema de exceso de peso. A pesar de que es un problema que para los

demás es banal, para él significa ansiedad, angustia, temor y depresión. Es por ello que acude

a un médico con experiencia, sapiencia, y en el que deposita su confianza para que tome las

mejores decisiones. Se crea entonces un vínculo necesario e ideal de amistad entre el médico y

el paciente, entre el altruismo del primero y la confianza del segundo, un vínculo entre la salud

y la armonía. El vínculo de amistad que atañe al paciente es un vínculo más de necesidad, un

vínculo de confianza en la medicina y, por consiguiente, en el médico que lo está tratando

(Gómez y Rasines, 2004).


72

El otro actor principal en el tema es el cirujano. Por ello debemos detenernos en él, pues

tiene la capacidad técnica y el conocimiento académico y quirúrgico para realizar el

procedimiento. Se trata de un profesional que desde su autonomía médica y personal adoptará

o no la decisión de intervenir con base en su convicción ética y académica. Si decide hacerlo,

se habrá enfrentado al dilema de tomar la decisión: el primer factor que debió considerar es el

beneficio que potencialmente brindará al paciente con la intervención para pérdida de peso; el

segundo aspecto que debió encarar es que está actuando en contra del paciente y de la

academia al realizar una operación no autorizada. Dirimir esta situación será el punto final en

la toma de su decisión, y en ella están además involucradas diversas situaciones de tipo

emocional, económico, ético y jurídico. Para Carballo et al. (2018):

En este caso, el médico ha de enfrentar el llamado dilema ético, entendido como la

dificultad para la toma de decisiones, cuya solución va asociada a valores o principios

que establecen lo que debe hacerse, en franca oposición con lo que ya se realizó o lo

que comúnmente se realiza en casos similares. Un dilema ético per se, es entonces un

problema en dos dimensiones: una clínica, en tanto es parte de la práctica médica, y

otra ética, al hacer referencia a lo correcto o incorrecto en el acto humano (p. 3).

La bioética, y en este caso el paradigma casuístico, parece hacer un gran aporte a la

solución de este dilema. Y contrario a poner en conflicto las preferencias del paciente con las

indicaciones médicas, si las hace confluir y complementarse, aportará una solución al conflicto

y un beneficio al paciente y al cirujano.

3.8.2. El cirujano y su temor jurídico: otro rasgo contextual.

Consentimiento informado

El médico puede solucionar su dilema ético, pero se enfrentará al temor jurídico que supone

perder una demanda por haber realizado un procedimiento no incluido en las indicaciones

médicas establecidas previamente. Este temor jurídico seguramente será el que lo frene o le

impida una libre decisión para ejecutar un tratamiento quirúrgico que considera viable y

beneficioso para el paciente.

Las demandas médicas, tanto desde el punto de vista jurídico como ético disciplinario

forman parte ya del ejercicio actual de la profesión, y obligan al médico a actuar desde el

principio de la medicina defensiva, que son todas las acciones que se toman en la práctica

clínica por parte del profesional de la salud para protegerse de una demanda. La gran mayoría

de esas acciones están encaminadas a exagerar las conductas que se toman tanto desde el


73

punto de vista diagnóstico como terapéutico, como formular exámenes que no se necesitan (el

propósito es comprobar un diagnóstico evidente), o afianzar un tratamiento que ya está

establecido, y otras múltiples acciones que si bien no son nocivas para el enfermo, tampoco

van a aportar un beneficio mayor al ya establecido; no obstante, esas acciones van a certificar

que el médico agotó todos los recursos para ayudar a su paciente. Pero las llamadas acciones

de medicina defensiva negativa, que consisten en abstenerse de practicar procedimientos que

seguramente beneficiarán al paciente (Lifshitz, 2012), es donde encaja muy bien la no

realización de un procedimiento bariátrico en un paciente con sobrepeso por temor del

cirujano a una eventual demanda.

La medicina defensiva es aquella que se realiza con el objetivo de evitar una demanda,

que se practica exagerando el uso de las pruebas diagnósticas, que acude a la utilización

máxima del recurso tecnológico, que no optimiza el recurso económico y que formula

tratamientos también exagerados, en teoría debería producir un resultado perfecto y brindar

satisfacción tanto al paciente como al médico. No obstante, lo paradójico de la situación es

que a pesar de todos esos recaudos las demandas van en aumento. Es por ello que se reitera

que la solución es la adecuada comunicación médico–paciente, expresada como medicina

asertiva interpretada por un médico que conoce el tema, que lo sabe expresar, que respeta y se

hace respetar, que mantiene una adecuada y continua comunicación con su paciente, que tiene

buen humor y que deja participar a su paciente en la toma de las decisiones. Esta medicina

asertiva no constituye una inmunidad contra una demanda, pero sí disminuye esa probabilidad

(Tena y Sánchez, 2005).

Como no es suficiente y la medicina asertiva no es un elemento jurídico, pues la

posibilidad del conflicto legal está presente y latente, por lo que el temor jurídico del cirujano

es lógico y respetable. Este temor no debe frenar el eventual beneficio para el paciente, por lo

que se debe encontrar una solución, y esa solución debe estar encaminada a un encuentro entre

la bioética y el derecho. Para esta situación la mejor confluencia entre estas dos ramas es el

consentimiento informado, el cual deberá elaborarse con todos los conceptos previamente

establecidos para tal fin. Es decir, una adecuada información del paciente, una clara

explicación de los riesgos quirúrgicos desde el punto de vista técnico, pero con el lenguaje

muy claro para el interlocutor y por sobre todo, un muy claro concepto bioético, defendiendo

la autonomía del paciente en la toma de la decisión.

Lo anterior protege al paciente en la decisión de hacer con su cuerpo lo que él quiera,

siempre y cuando no tenga como objetivo atentar contra él mismo ni contra los demás;

asimismo salvaguarda al médico en caso de ser juzgado por coacción, pues en caso de ser


74

demandado, podría basar su defensa en pulcritud profesional, en respetar las preferencias del

paciente y en mantener una relación deliberativa y participativa con el paciente y su familia.

Además de ser la expresión de la autonomía del paciente, es la confirmación de una adecuada

relación de este con el médico. Sería también la forma de conciliar y complementar la

divergencia entre las indicaciones médicas y las preferencias del paciente, y como soporte

escrito podría facilitar la defensa jurídica del cirujano.

Es indudable la confluencia entre la medicina y el derecho, así como el aumento

progresivo de las demandas por mala práctica médica en Colombia (demandas que no

involucran únicamente la cirugía bariátrica) y en el mundo entero en general. En estos casos

como en cualquier otro tipo de acto preventivo, la demanda es mejor evitarla que afrontarla.

En una adecuada relación médico-paciente, la presunción de la buena fe hace referencia a una

relación de honestidad, al «respeto mutuo, la convivencia ciudadana que es la base de

cualquier sistema ético social» (Guzmán et al., s. f., p. 100). Se asume que el cirujano está

actuando de buena fe cuando busca el beneficio de su paciente, y esta presunción también es

fundamental para evitar una confrontación legal.

Volviendo al consentimiento informado, es la afirmación de la expresión clara y autónoma

del paciente, quien debidamente informado, está autorizando al cirujano a realizar una

determinada intervención en su organismo. Debidamente informado significa que en la

consulta previa a la cirugía y en todo el proceso preoperatorio, que usualmente se realiza antes

de una cirugía bariátrica, el paciente ha sido adecuadamente instruido para entender a que será

sometido y sus eventuales consecuencias. Es entonces un documento ético, jurídico y no

burocrático, razón por la cual su adecuada elaboración debe ser también un compromiso ético

y una protección legal para el facultativo. El diligenciamiento de este documento es de

carácter obligatorio, por lo que su omisión es una falta y una mala práctica médica. Este

documento no protege al médico de la mala práctica, del dolo, la imprudencia o la impericia,

pero se presupone que eso no debería preocupar ni al paciente ni al cirujano, pues la confianza

mutua entre los dos involucrados será suficiente para entender que ninguna de estas

situaciones se va a presentar.

Deberíamos tener un marco legal y jurídico que permita un ejercicio más tranquilo de la

profesión médica, que proteja no solo al paciente sino también al cirujano. Esa es la base para

que este último pueda desplegar un ejercicio responsable, sapiente, altruista, ético, libre y

tranquilo, sin tener que estar pensando en defenderse de una demanda.


75

3.8.3. Costos de la cirugía bariátrica y su contexto

La cirugía bariátrica es de alto costo en el mundo entero. No importa quien la pague, el costo

será elevado. Si hablamos de justicia distributiva, quisiéramos que para ser equitativos todos

los pacientes con sobrepeso que quisieran acceder a la cirugía por intermedio de su entidad

aseguradora o del sistema de salud del Estado pudiesen hacerlo. Sin embargo, ante el alto

costo y ante una cirugía que no representa un problema serio de salud pública para el Estado,

algunas personas podrían argumentar que sería inequitativo destinar recursos económicos

importantes a este procedimiento, en detrimento de problemas de salud mucho más serios para

el país. Aunque sería ideal que toda la población en cuestión se beneficiara, no es el objetivo

de este trabajo proponer esta cirugía como una política de salud pública, ya que existen

claramente otras prioridades sanitarias para la población.

En esas condiciones, la única forma de acceder a esta cirugía sería desde el modelo de

atención de la medicina privada. Aunque pueda tildarse de poco equitativo o de exclusivo para

unos pocos, estamos en un sistema capitalista y libertario desde el punto de vista económico,

en el cual el libre mercado es permitido y cada individuo tiene derecho a hacer con sus bienes

lo que él estime conveniente. Así, si un paciente tiene la capacidad económica para acceder a

la cirugía, pues estará en todo su derecho de hacerlo. El libertarismo defiende la libertad de

mercado y cada individuo tiene el libre derecho de utilizar sus deberes y posesiones como el

mismo considere (Kymlicka, 1995). Entonces, en un contrato consensual12 entre dos

individuos libres y lícitos (médico y paciente) no debe existir ningún impedimento en la

realización del mismo. Uno, el paciente, invertirá su dinero en una intervención que considera

dentro de sus preferencias y que determinará un efecto positivo en su calidad de vida, mientras

que el otro, el médico, recibirá unos réditos por una labor profesional adecuadamente

ejecutada, técnica y éticamente bien realizada. El cirujano está actuando en claro beneficio de

un paciente que acude de forma voluntaria a su consultorio para que le ayude con un

problema. En una sociedad de economía de mercado, los ciudadanos pueden hacer

transacciones libres que un momento dado beneficien a ambos.

3.9. CONCLUSIÓN

Creo que el análisis que debemos hacer está enfocado entonces hacia esta tríada descrita entre

ética, estética y cirugía. La motivación de una persona para perder peso, como un objetivo de

12 “Entre el paciente y su médico se establece una típica relación de contrato consensual, por la cual el médico se

compromete a colocar todos los medios de su parte para devolver o mantener la salud del enfermo, quien a su vez

se compromete a pagar unos honorarios al profesional por su trabajo” (Guzmán et al., s. f.).


76

realce estético, es una manifestación autónoma de su preferencia, y la autonomía es un

principio bioético fundamental de gran importancia en la actualidad en la toma decisiones

clínicas en general. Obviamente, también forma parte de ese principio el respeto a la

autonomía de los demás.

Las preferencias de las personas en la vida en general están encaminadas a buscar su

felicidad, a mejorar su calidad de vida. La calidad de vida, desde el punto de vista de política

pública, debe ser un objetivo colectivo para beneficiar la mayor cantidad de personas posibles

y ojalá a la totalidad de una sociedad. Pero desde el punto de vista individual, la calidad de

vida es absolutamente autónoma, y parte las preferencias de cada sujeto.

Finalmente, el ser humano se inclina por lo bello. La estética en general atrae y la belleza

congrega más que la fealdad. Entonces, querer buscar un realce estético, buscar la belleza

como parte de felicidad es buscar calidad de vida, es sentirse mejor consigo mismo y es

proyectar también felicidad para los demás. Desde hace varias décadas hay una marcada

obsesión por la delgadez y una estigmatización del sobrepeso. Es una imposición social con

diversos orígenes, que modifica la acción y los objetivos de vida de las personas que realizan

cambios en su apariencia. Para tramitar ese realce estético, la medicina, como arte y como

ciencia, está allí para tratar de cumplir las expectativas de las personas lo buscan. Esta es la

conjugación ideal de la autonomía con la beneficencia, para la solución de un problema de

ética clínica.


77

4. CAPÍTULO 4

CONCLUSIONES

a pregunta por resolver en este trabajo, que es el título de la tesis, es el eventual

sometimiento de personas no obesas, sino con un leve sobrepeso, al procedimiento

quirúrgico denominado cirugía bariátrica. Es un problema que se presenta como

novedoso, básicamente por una preferencia de los pacientes a querer realizarse ese tipo de

intervención para recuperar su peso habitual, después de haber ganado algunos kilos de más en

los últimos años. Las personas consultan con una decisión prácticamente ya tomada, y a pesar

de encontrar fuerte resistencia en su círculo cercano, asisten donde el cirujano con la

convicción de ser intervenidos. El dilema que se le presenta al cirujano es si debe intervenir o

no el paciente, porque al no estar incluido el procedimiento en las indicaciones médicas,

tendrá la sensación de estar operando sin necesidad, sometiendo a su paciente a un riesgo

injustificado y a un eventual daño. La otra opción es pensar que si no efectúa un

procedimiento, por demás seguro y en el cual es experto y que la probabilidad de

complicaciones quirúrgicas, metabólicas y nutricionales es realmente baja, estaría dejando de

beneficiar a su paciente, teniendo la solución en su sapiencia. Este es un caso de consulta

clínica que cada vez se presenta con mayor frecuencia en los consultorios de cirugía bariátrica.

El dilema que se presenta amerita una solución desde la bioética para plantear la reflexión y,

por qué no, la solución en el ámbito clínico. Como está planteado, es un caso eminentemente

de bioética clínica, y una adecuada aproximación a esta solución son los principios bioéticos

asociados a la casuística, que es el análisis que se hace en este trabajo.

Las indicaciones médicas, el primer parámetro del paradigma casuístico, se traducen en

beneficencia y no maleficencia. Todas las acciones médicas tienen que ver con esos dos

principios bioéticos y son el fin mismo de la profesión: que todo lo que se haga sea con el

objetivo de beneficiar a quien lo necesita. En este caso son indicaciones de cirugía para

pérdida de peso en pacientes que se van a beneficiar del procedimiento a un mínimo riesgo

tratando de optimizar los resultados y solucionar el problema del paciente. Todos los actos

médicos están encaminados a eso, pero no debe existir rigidez en las conductas médicas por

L


78

tratarse de un ejercicio netamente práctico, dinámico, de reflexión y evolución constante. Ese

dinamismo ha obligado a que las indicaciones médicas tengan que considerar ampliar el rango

de pacientes que pueden ser intervenidos y resultar beneficiados con la cirugía. Son los

pacientes los que buscan la solución a un problema que afecta su calidad de vida, y los

cirujanos tenemos la herramienta para solucionarlo sin hacer daño.

La autonomía es un principio bioético fundamental en bioética clínica. La preferencia del

paciente debe ser respetada y orientada cuando está bien fundamentada y cuando está

encaminada a solucionar una alteración en la tranquilidad del individuo.

La búsqueda de la calidad de vida es colectiva cuando se trata de la vida en sociedad. Es

un principio que tiene que ver con lo que puede hacer un sistema político particular para

brindar a sus ciudadanos la mejor calidad de vida posible, pero también es una decisión

individual matizada por múltiples aspectos sociales, culturales, físicos, mentales, económicos

y personales. En esa búsqueda cada persona tiene objetivos diferentes, y para el paciente que

consulta uno de ellos es lograr un peso ideal. El objetivo de cualquier acto médico o

quirúrgico es mejorar la calidad de vida y en este caso en concreto, la cirugía para pérdida de

peso, ejecutada por un cirujano experto, puede lograr ese objetivo.

El contexto que rodea la realización de la cirugía bariátrica con fines estéticos es

complejo, a pesar de ello, es una realidad que muchos pacientes están buscando esa solución.

Los cirujanos debemos tener la capacidad para reaccionar ante esta demanda y tener los

argumentos clínicos, éticos y jurídicos para solucionar el motivo de consulta del paciente.

En ese sentido, cobra importancia analizar el motivo por el cual los pacientes involucrados

en este estudio están llegando a nuestros consultorios para practicarse la cirugía para pérdida

de peso. En este caso específico se trata de una ganancia estética, pues no se sienten cómodos

con su condición física y su autopercepción es mala. Esa es la razón más importante para

buscar el peso ideal. Es clara la influencia de la estética, y en este caso, de la belleza física en

la sociedad, la cual ha sido impuesta por culturas hegemónicas a lo largo de la historia de la

humanidad. La delgadez es un patrón social impuesto en la actualidad, y la búsqueda de esa

perfección física es imperativa para muchas personas y para algunos patrones sociales y

laborales que lo imponen. En fin, por las razones que se puedan esgrimir, la obesidad es

estigmatizada y la delgadez es deseada por la gran mayoría de los seres humanos del mundo

actual.

El sobrepeso es un paso previo a la obesidad. Si bien anteriormente era catalogado como

un factor de riesgo, hoy se clasifica como una patología epidémica global. Es evidente que


79

existe una medicalización del sobrepeso y de la obesidad y también es evidente que los

pacientes están acudiendo a nuestros consultorios para buscar ayuda a su problema.

Independiente del contexto de belleza y del aspecto estético en general, lo real es que

cuando un individuo no está satisfecho con su imagen, tiene la vocación y la responsabilidad

de buscar una solución. En este caso, la cirugía bariátrica está a disposición del paciente, pero

se encuentra con que el procedimiento de su elección no está considerado por las indicaciones

establecidas por los médicos.

El problema planteado amerita una reflexión profunda para buscar una salida. La solución

no puede ser sencillamente negar la solicitud del paciente enfermo bajo el argumento de que

no es apto para el procedimiento según la normatividad vigente. El análisis de cada caso debe

ser individual, por lo que las decisiones deben tomarse con base en la reflexión práctica y

ética, y no solo a partir de normas rígidas preestablecidas. El paciente no debe ser rechazado o

aceptado apelando únicamente a una norma numérica, sino que cada caso requiere un análisis

particular, así su IMC sea inferior a 30. Este tipo de análisis y de reflexiones forman parte de

la práctica clínica en cualquier patología.

En esta reflexión bioética, efectuada con base en los principios y en la casuística, se ha

planteado un conflicto entre las indicaciones médicas y las preferencias del paciente, pues

estas últimas no encajan en las primeras. La forma más sencilla de dirimir el conflicto es

mediante el complemento de ambos parámetros. Si al principio de beneficencia y no

maleficencia (factor que debe aportar siempre una indicación médica) se le suma la decisión

autónoma del paciente, se logrará una armonía perfecta. La conjunción de estos dos factores

permitirá realizar una cirugía con muy bajo riesgo, y el enfermo obtendrá su peso ideal, medio

que él utilizará mejorar su calidad de vida.

Desde el punto de vista quirúrgico, podemos concluir que la cirugía bariátrica es una

cirugía de amplia difusión en el mundo entero en los últimos 25 años. Evidencia de ello es que

su crecimiento exponencial concuerda con el crecimiento de la obesidad. Asimismo, el alto

número de procedimientos que hoy en día se realizan ha llevado a los cirujanos a buscar

formación profesional en el tema de la obesidad y en la técnica quirúrgica mediante la que

pueden atender a los pacientes obesos. El nivel de formación y experiencia en el tema es tan

amplio y tan alto, que el procedimiento ofrece una baja probabilidad de complicaciones y una

mortalidad cercana a cero, con resultados óptimos en el mediano y largo plazo para los

pacientes, constituyéndose en el tratamiento de elección para atacar la obesidad mórbida. Si

bien es el tratamiento más agresivo y más invasivo que existe, a la vez es el más efectivo para

el control de la enfermedad.


80

De la mano con el crecimiento de la cirugía y el entrenamiento progresivo de los cirujanos

va el desarrollo de la industria y el avance de la tecnología, ambas con el objetivo de

minimizar problemas y de facilitar la labor del cirujano. El desarrollo de equipos de video,

suturas, dispositivos de coagulación e instrumentos de alta tecnología, entre otras

herramientas, ayudan al cirujano a brindar un resultado óptimo al paciente. Todos estos

factores se suman para tener una cirugía de alta calidad y buenos resultados en la actualidad.

Otro factor es el impacto de los medios de comunicación tradicionales y el uso masivo de

redes sociales por pacientes y profesionales de la salud, hecho que ha producido una

masificación de la cirugía y ha profundizado la credibilidad en un procedimiento que

históricamente ha sido muy cuestionado.

Al mostrar el beneficio en pacientes obesos y gracias a la enorme difusión de sus buenos

resultados, cada vez más pacientes buscan la opción quirúrgica como solución a su problema y

cada vez se intervienen pacientes con obesidad de menor grado hasta llegar al caso del

paciente examinado en este trabajo: aquel con sobrepeso leve y un IMC inferior. Cada vez más

personas con esta condición se acercan a los consultorios de los cirujanos en busca de ayuda

para su problema.

Intervenir un paciente con sobrepeso no genera ningún tipo de dificultad quirúrgica para

un cirujano adecuadamente entrenado. Hablamos de un profesional acostumbrado a realizar

procedimientos bariátricos de diversa índole en pacientes con obesidad severa, que son

técnicamente más complejos y con mayor riesgo. Del mismo modo, se acepta que practicar

una gastrectomía vertical en manga por laparoscopia a un paciente con un IMC más bajo debe

ser un procedimiento más sencillo; no obstante, no se trata de una aserción general, en razón a

que cada paciente y cada intervención ostentan un grado de complejidad particulares.

Históricamente, en una adecuada relación médico-paciente las conductas del médico no se

cuestionan. El motivo radica en que el paciente ve a su médico como un amigo, como un

recuperador de su salud, como una ayuda o una solución para su problema. La cirugía

bariátrica en pacientes con sobrepeso plantea una situación problemática, y su realización es

controversial. Es por ello que bien vale la pena concitar una profunda reflexión bioética, para

hacer saber a la academia, a las asociaciones y al paciente que el complemento de los dos

parámetros de la casuística es conveniente para llegar a una solución adecuada del problema.

Con ese complemento entre las indicaciones médicas y las preferencias del paciente

saldríamos un poco del paternalismo médico, que aunque parezca anacrónico, aún está

vigente.


81

En el caso analizado, la confluencia entre bioética, estética y cirugía, plantea un problema

que tiene como punto de partida la decisión autónoma de una persona que desea practicarse un

procedimiento de realce estético en su cuerpo. Pero, por cuenta de que se trata de un parecer

personal, el caso amerita un análisis ético, para obtener una solución mediante una cirugía

ampliamente difundida y ya establecida. De tal suerte, la bioética, antes que soluciones reales

a los problemas, promueve reflexiones. Pero si las reflexiones éticas pueden acompañarse de

soluciones, estás terminan siendo acciones que benefician al paciente. Por eso, a mi manera de

pensar, la cirugía bariátrica con fines estéticos es viable, es un concepto válido y no constituye

una transgresión ética.


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93

APÉNDICES


94

APÉNDICE 1. ENCUESTA REALIZADA A CIRUJANOS BARIÁTRICOS DE

COLOMBIA ADSCRITOS A ACOCIB

1. ¿Está usted de acuerdo con el término ‘cirugía bariátrica estética’?

a) Sí ____ b) No ____

2. ¿Ha operado u opera pacientes con IMC inferior a 30 y sin comorbilidades?

a) Sí ____ b) No ____

3. Si la respuesta anterior fue afirmativa ¿qué procedimiento realiza?

a) Manga ____

b) Bypass ____

c) Plicatura

gástrica ____

4. Si la respuesta a la pregunta 2 fue negativa ¿por qué no los opera?

a) Por temor a ser demandado ante

una complicación ____

b) Porque considera que es una

transgresión ética ____

c) Porque considera que es una

contraindicación médica ____

d) Siempre los opero ____

5. ¿Considera que sería útil incluir este tipo de pacientes como indicación relativa para

cirugía bariátrica?

a) Sí ____

b) No ____


2

APÉNDICE 2. ENCUESTA

Género

a) Femenino ____ b) Masculino ____

Datos para calcular el IMC

Peso: _____ kg Estatura: ______ cm

Si usted tuviera un exceso de peso de entre 15 a 20 kg por encima de su peso habitual y llevara

múltiples intentos de perder peso sin conseguirlo, ¿se sometería a una cirugía de manga

gástrica (cirugía para pérdida de peso) para volver a su peso normal?

a) Sí ____ b) No ____

CIRUGÍA BARIÁTRICA ESTÉTICA

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