CIRUGÍA BARIÁTRICA ESTÉTICA

of 102/102
CIRUGÍA BARIÁTRICA ESTÉTICA: ¿UN CONCEPTO VÁLIDO O UNA TRANSGRESIÓN ÉTICA? ÓSCAR MUÑOZ PÉREZ Documento presentado como requisito para optar al título de: Magíster en Bioética PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA INSTITUTO DE BIOÉTICA MAESTRÍA EN BIOÉTICA BOGOTÁ, COLOMBIA 2020
  • date post

    27-Jun-2022
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of CIRUGÍA BARIÁTRICA ESTÉTICA

Tesis maestría Óscar MuñozÓSCAR MUÑOZ PÉREZ
Documento presentado como requisito para optar al título de: Magíster en Bioética
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
INSTITUTO DE BIOÉTICA
MAESTRÍA EN BIOÉTICA
paciencia durante mi proceso académico.
A mis pacientes, objetivo fundamental de mi
ejercicio quirúrgico.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mis profesores por su inmensa sabiduría y su capacidad de transmitirla.
v
CONTENIDO
1.1. Cirugía bariátrica ........................................................................................................... 10
1.2.5. Implicaciones socioeconómicas del sobrepeso y la obesidad ................................... 16
1.2.6. Aspectos emocionales del paciente con obesidad ..................................................... 18
1.2.7. Tratamiento de la obesidad ....................................................................................... 19
1.2.8. Tratamiento farmacológico de la obesidad ............................................................... 20
1.2.9. Tratamiento quirúrgico de la obesidad...................................................................... 21
1.3. Conclusión ..................................................................................................................... 25
CAPÍTULO 2. EL PARADIGMA CASUÍSTICO Y LOS PRINCIPIOS .................................................... 28
2.1. Ética casuística en los retos morales de la práctica clínica ............................................ 28
2.1.1. Indicaciones médicas. Beneficencia y no maleficencia ............................................ 35
2.1.2. Preferencias del paciente. Autonomía ....................................................................... 37
2.1.3. Calidad de vida. Beneficencia ................................................................................... 43
2.1.4. Rasgos contextuales. Justicia .................................................................................... 46
2.2. Conclusión ..................................................................................................................... 52
CAPÍTULO 3. CIRUGÍA BARIÁTRICA CON FINES ESTÉTICOS: EL CASO ....................................... 54
3.1. El caso ......................................................................................................................... 54
3.2. El culto al cuerpo y la belleza en la sociedad actual ...................................................... 57
3.3. Cirugías estéticas: medios para la búsqueda de la felicidad .......................................... 59
3.4. Realce estético y calidad de vida ................................................................................... 60
3.5. Ética, estética y cirugía .................................................................................................. 64
3.6. Autonomía y toma de decisiones ................................................................................... 65
3.7. Indicaciones médicas: ¿rígidas en el tiempo o variables? ............................................. 68
3.8. Cirugía bariátrica con fines estéticos y su contexto ....................................................... 69
3.8.1. Relación médico-paciente ......................................................................................... 70
3.8.2. El cirujano y su temor jurídico: otro rasgo contextual. Consentimiento informado . 72
3.8.3. Costos de la cirugía bariátrica y su contexto............................................................. 75
3.9. Conclusión ..................................................................................................................... 75
REFERENCIAS ............................................................................................................................ 82
APÉNDICES .............................................................................................................................. 93
APÉNDICE 1. Encuesta realizada a cirujanos bariátricos de Colombia adscritos a Acocib ........ 94
APÉNDICE 2. Encuesta .................................................................................................................. 2
LISTA DE TABLAS
TABLA 1. Clasificación de la obesidad de acuerdo con el IMC ................................................ 13
TABLA 2. Comorbilidades de la obesidad ................................................................................. 16
TABLA 3. Analogía entre parámetros y principios .................................................................... 35
LISTA DE FIGURAS
viii
ENSIN Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia
NASH esteatohepatitis no alcohólica
IMC índice de masa corporal
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
SAHOS síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño
Unesco Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la
Ciencia y la Cultura
1
INTRODUCCIÓN
Unos diez años atrás, a mi consulta rutinaria asistió una paciente interesada en practicarse una
cirugía para pérdida de peso (cirugía bariátrica). Se trataba de una mujer con cerca de treinta
años de edad con un leve exceso de peso que, a mi juicio de observador, era insignificante,
pero que para ella era muy evidente. La paciente tenía claro que estaba 15 kilos por encima de
su peso habitual, y que no había logrado llegar a su peso ideal tras varios intentos con manejo
dietético.
Inicialmente me negué a intervenirla porque consideré que estaba claramente excluida de
las indicaciones clínicas para lo que fue diseñada la cirugía bariátrica. Después de una
profunda conversación, que forma parte de cualquier consulta médica bien elaborada, me
expresó su problema con el sobrepeso, sus conflictos cotidianos, el deterioro de su autoimagen
y la imagen que proyectaba hacia los demás por sentirse gorda y fea, lo cual le producía
depresión frecuente.
Ya no eran para mí los albores de la cirugía bariátrica; existía una buena experiencia y
conocimiento sobre la misma. Después de sostener una ardua controversia con algunos
colegas y plantear un debate ético personal —y afirmo, debate ético (mi duda para intervenirla
era básicamente tener que agredir su cuerpo con una cirugía que no está indicada por las
asociaciones médicas, con lo que la expondría a un riesgo de complicaciones quirúrgicas)—,
analizamos junto con ella su motivo de consulta y los beneficios que podría obtener con mi
intervención. Al final convinimos realizar la cirugía, a pesar de no estar indicada y de
constituir una transgresión de las guías clínicas establecidas.
El episodio que acabo de relatar es solo uno de los incontables casos de pacientes con
sobrepeso leve que se están acercando a nuestros consultorios con el propósito de practicarse
una cirugía bariátrica para solucionar el exceso de peso que los atormenta. Como lo advierte
Rosario (2009), las motivaciones para ello son múltiples:
La imagen corporal incluye múltiples dimensiones como la percepción, las actitudes, la
cognición, el comportamiento, los afectos, el miedo a ser obeso, la evaluación, la
preferencia por la delgadez y la restricción al comer. El culto que rinde al cuerpo
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
2
nuestra sociedad es cada vez más importante; actualmente, hay toda una industria
basada en la sobrevaloración de la delgadez (p. 91).
La cirugía bariátrica agrupa una serie de procedimientos quirúrgicos que se han
establecido para el manejo de la obesidad mórbida1. Son cirugías diseñadas para pérdida de
peso, que se han utilizado como mecanismo de control de la obesidad y del exceso de peso de
las personas. Es un tratamiento agresivo e invasivo, pero con excelentes resultados en el
control de la enfermedad, con los consiguientes resultados benéficos para la salud física,
mental y social de las personas; además, es una forma de control de las enfermedades
asociadas que redunda en la mejoría de la autoestima del individuo y en el restablecimiento de
su entorno social y familiar por cuenta de la evolución positiva de su autoimagen (Hoyos y
Salazar, 2016).
Los buenos resultados de la cirugía bariátrica han hecho que muchas personas busquen el
procedimiento quirúrgico para solucionar el exceso de peso no solo en obesidad severa, sino
también en casos leves o aún en sobrepeso, con lo que el número de esta clase de cirugías ha
aumentado considerablemente. A pesar de ser uno de los métodos quirúrgicos más atacados y
controvertidos es quizás el que más ha crecido, afianzándose en los últimos 25 años. De ahí
que se haya establecido como especialidad y tenga un crecimiento exponencial en muchos
países. Este último aspecto lo corrobora el aumento del número de cirugías realizadas en los
últimos años, no solo en Colombia sino también en el mundo entero. En la actualidad, este
crecimiento se traduce en la realización de más de 400.000 procedimientos por año, con un
porcentaje de complicaciones realmente bajo (Angrisani et al., 2015).
Al disminuir de peso, hay una mejora en muchos de los problemas cardiovasculares,
respiratorios y mecánicos (Fouse y Brethauer, 2016). Pero la real revolución quirúrgica es el
alivio que la cirugía ofrece a los problemas metabólicos, específicamente el control de la
diabetes mellitus tipo 2, siendo aceptada por algunas sociedades médicas en el mundo como
tratamiento de elección para tal fin (Abbasi, 2017).
Se ha establecido que existe una clara relación entre la obesidad y otras enfermedades,
como también el alto riesgo de enfermar o morir por esta causa. La obesidad mórbida se ha
entendido como una enfermedad metabólica y se ha priorizado como un factor de riesgo de
enfermedad o muerte para las personas que la padecen. Por lo tanto, la cirugía bariátrica ha
sido enfocada como un procedimiento netamente funcional, con miras a solucionar un
1 Entiéndase como el aumento severo de la grasa y peso corporal, que se traduce en un riesgo para la salud.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
3
problema de salud en pacientes con obesidad mórbida, es decir, obesidad relacionada con
enfermedad o con una severidad patológica per se (Velasco y Haberle, 2003).
Para esta cirugía se han descrito múltiples técnicas, pero en realidad las que más se
utilizan en el mundo son el bypass gástrico y la manga o sleeve gástrico (Celio y
Pories, 2016). En el contexto del título de esta tesis, me refiero específicamente al sleeve
gástrico o manga gástrica, técnica relacionada con el objeto del análisis de este trabajo. El
nombre técnico de la manga gástrica es gastrectomía vertical, que consiste en el corte y
extirpación de un segmento del estómago para disminuir su capacidad, reducir la entrada de
alimentos y, por consiguiente, el aporte calórico con la consecuente baja de peso. Se obtiene
además un efecto de rebaja del apetito por menor producción de una hormona llamada
ghrelina, que se produce en el segmento extirpado de estómago (Major et al., 2015).
Asimismo, el aumento del número de cirugías ha hecho que la experticia de los cirujanos
aumente y, por consiguiente, los buenos resultados en las intervenciones. No obstante, al
tiempo que las cirugías han aumentado, la exigencia en el límite del índice de masa corporal
(IMC)2 para definir el candidato quirúrgico ha disminuido, circunstancia que ha ampliado el
número de candidatos para la intervención. Cada vez el cirujano es más laxo en la selección
del paciente para cirugía, pues se ha disminuido el parámetro del IMC para la selección a 35 e,
incluso, a valores de IMC entre los 30 y 35 con enfermedades asociadas con la obesidad.
Según los criterios iniciales, los candidatos para la cirugía debían estar por encima de 40 o
presentar un valor cercano a los 35, pero con una comorbilidad grave concomitante. Ahora
bien, gracias a los evidentes buenos resultados de la cirugía, es cada vez mayor el número de
pacientes que consultan básicamente con un exceso de peso, pero que no presentan ninguna
enfermedad asociada. De hecho, las asociaciones médicas han ampliado los criterios de
inclusión para la cirugía gracias a un mayor conocimiento de la técnica y por sus buenos
resultados.
En la actualidad se dice que las indicaciones absolutas de cirugía bariátrica incluyen a
pacientes con un IMC superior a 40, así no tengan comorbilidad, o entre 35 y 40, que
presenten alguna enfermedad asociada. Además, la cirugía bariátrica se puede realizar en
pacientes que presenten un IMC de entre 30 y 35, con o sin enfermedad asociada, como
aparece en las guías de la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica (Acocib)
como indicación relativa (Mikler y Guevara, 2014).
2 El IMC es el cociente de la división entre el peso en kg sobre la estatura en metros elevada al cuadrado. Es la
medida universal para categorizar el peso en el ser humano.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
4
La controversia entre los cirujanos bariátricos surge en ese paciente con sobrepeso, es
decir, con IMC entre 25 y 30 y con ausencia absoluta de enfermedad, que busca la cirugía para
perder peso con un fin netamente estético pues habrá cirujanos que estén de acuerdo en
intervenirlos, pero otros no. Este tipo de paciente es el sujeto de estudio de este trabajo, dado
que su caso genera un conflicto en la toma de la decisión de operar o no, pues para muchos no
tiene el exceso de peso suficiente como para pensar en ser intervenido, y se da por hecho que
debe perder peso con otros métodos, pero no con cirugía. Pero para otros si debería ser
operado teniendo en cuenta que para el paciente si es un exceso de peso importante y no ha
podido perderlo a pesar de haberlo intentado.
El debate sobre si la cirugía es conveniente para pacientes con un IMC por debajo de 30, o
con valores de entre 25 y 30 que no presenten alguna enfermedad asociada es bastante álgido.
El tema se ha tratado tanto en la Acocib como en la sociedad médica en general, y se
encuentra que prácticamente hay una negación de la sociedad para aceptar este tipo de
pacientes como candidatos para el procedimiento. Se puede sostener que los únicos de acuerdo
con una intervención de esta naturaleza son el paciente que se somete a la cirugía y el cirujano
que lo interviene. El paciente está buscando una solución a su problema y el cirujano cree que
puede llevarlo a un peso normal con una mínima probabilidad de complicaciones.
Sin embargo, por tratarse de una decisión controversial, muchos pacientes dudan en
consultar, y otros, que sí lo hacen, no tienen el apoyo o aprobación de su familia o de su
entorno, lo que les produce inseguridad. Por su parte, algunos cirujanos deciden no intervenir
al paciente, amparados en una firme convicción clínica de que el tratamiento no es necesario y
no se justifica realizarlo, mientras que otros no lo hacen por un evidente temor jurídico ante
una demanda (en las guías clínicas no está incluido el sobrepeso como indicación quirúrgica),
a pesar de estar convencidos de que es una opción bondadosa. A pesar de su convicción, estos
cirujanos omiten el tratamiento, como un acto de medicina defensiva negativa (Lifshitz, 2012).
Tomando como punto de partida el hecho de que el término cirugía bariátrica con fines
estéticos no está académicamente aceptado, pues el objetivo de la cirugía para pérdida de peso
es diferente a la ganancia estética, pretendo concluir en esta tesis que la cirugía bariátrica con
fines de realce estético es un procedimiento pertinente para aquellos pacientes con sobrepeso u
obesidad leve. Este tipo de pretensión puede interpretarse como un conflicto de interés o como
un sesgo en la propuesta, teniendo en cuenta que la mayor parte de mi ejercicio como cirujano
lo ocupo en la cirugía bariátrica y que evidentemente podría obtener beneficios económicos al
operar estos pacientes. Soy consciente que ese sesgo puede existir por la convicción que tengo
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
5
de las bondades del procedimiento, pero trataré de plantearlo de la manera más equilibrada
posible con argumentos desde la bioética.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA INVESTIGACIÓN
Durante mi experiencia de casi 20 años en cirugía bariátrica laparoscópica tanto en la
medicina institucional como en la práctica privada, he seguido con detenimiento su evolución
en el país. La práctica clínica me ha permitido observar la manera como en sus inicios, a
principios de este siglo, la cirugía bariátrica se ordenaba exclusivamente para pacientes con
obesidad extrema, hasta la actualidad cuando las indicaciones son mucho más amplias,
considerando a pacientes con obesidad leve. Tras dos décadas de trabajo, la experiencia
acumulada ha logrado que se alcancen cada vez mejores resultados, haciendo que aumente el
número de pacientes interesados en el procedimiento.
Pero el problema radica en que también están consultando personas con sobrepeso, pero
sin obesidad. Este tipo de pacientes no pueden ser intervenidos en razón a que no están
incluidos en las guías de manejo de las asociaciones científicas. Es decir, tenemos a un
paciente que ha decidido tratar su problema con una intervención que un cirujano está en total
capacidad para ejecutar, pero que no pude practicar por no estar determinada en las
indicaciones de cirugía. Las decisiones de los pacientes y sus necesidades, en muchas
ocasiones no encajan en los protocolos médicos establecidos previamente; asimismo, la
rigidez de estos protocolos va en contravía del motivo de consulta del paciente, quien asiste
por ayuda para una situación que para él es un problema, aunque no lo sea para los demás ni
para el médico tratante.
Así pues, en cuanto problema de investigación, en esta tesis se analiza el conflicto que
enfrenta a las preferencias de tratamiento del paciente con las indicaciones médicas. En tal
virtud, se aborda el conflicto desde la deliberación bioética con el propósito de dirimirlo y, por
qué no, solucionarlo.
Decido analizar la pertinencia de realizar o no la cirugía bariátrica estética motivado por el
alto número de personas que asisten a nuestra consulta agobiadas por el exceso de peso. Este
estudio es pertinente porque con base en los principios de la bioética se desea argumentar a
favor de la realización de un procedimiento que puede resultar más que conveniente en
pacientes que se están quedando sin solución a su problema. No obstante, como sé que se trata
de una decisión que suscita grandes controversias, la dejo planteada como pregunta de
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
6
investigación: ¿Es la cirugía bariátrica, con fines netamente estéticos un concepto válido, o es
una transgresión ética?
OBJETIVOS
En su calidad de brújulas que marcan el rumbo de esta investigación, se presentan a
continuación el objetivo general y los objetivos específicos.
Objetivo general
Examinar las razones por las que un paciente decide acudir al tratamiento quirúrgico para
resolver su problema de sobrepeso; asimismo, señalar que, si respetamos y apoyamos su
decisión estaremos obrando en beneficio del paciente y ejecutando una práctica médica
correcta así el procedimiento no esté estipulado en las guías de manejo clínico de las
asociaciones médicas.
Objetivos específicos
1. Considerar los componentes socioculturales que afectan la decisión de un paciente para
acudir en búsqueda de una cirugía para pérdida de peso.
2. Mencionar las técnicas quirúrgicas usadas y aprobadas para el tratamiento de la
obesidad.
3. Analizar la casuística y los principios de la bioética, como teorías que se usan en el
momento de afrontar la decisión que toma un paciente con sobrepeso leve de someterse
a una cirugía bariátrica.
4. Explorar la opinión de los cirujanos bariátricos en Colombia ante la realización de
cirugía bariátrica con fines estéticos.
JUSTIFICACIÓN
Las personas con un IMC inferior a 30 están excluidas de las indicaciones quirúrgicas para
cirugía bariátrica; no obstante, es cada vez más frecuente que acudan al consultorio del
cirujano en busca de este procedimiento, pues consideran que su sobrepeso está afectando su
salud. Como ya no se trata de casos aislados, sino de una población en aumento que se está
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
7
quedando sin soluciones, el tema merece una reflexión seria por parte los médicos que a diario
lo advierten.
Esta investigación hace una reflexión sobre una situación novedosa tanto para los
pacientes que acuden a nuestros consultorios para ser intervenidos como para los cirujanos que
deben realizar esa intervención. Asimismo, propone una posible resolución del problema que
ellos enfrentan, desde la argumentación bioética. La importancia de este trabajo radica en que
si se logra modificar —o por lo menos flexibilizar— los protocolos médicos, se podría
solucionar lo que para muchas personas es un problema de salud.
Lo que resulte de este análisis seguramente tendrá un impacto significativo en la práctica
médica de los cirujanos bariátricos, pero, sobre todo, sobre los pacientes. Sobre los primeros
porque podrán encarar con tranquilidad los problemas de sus pacientes, y sobre los segundos
porque encontrarán una solución adecuada a sus problemas de sobrepeso, así sea leve. De
igual manera, este análisis aboga a favor de la posibilidad de ampliar las indicaciones de
cirugía para pérdida de peso, teniendo en cuenta que se busca la solución a un motivo de
consulta frecuente para algunos pacientes en la actualidad. Ello proporcionaría mucha
tranquilidad al cirujano en su trabajo pues al estar respaldado por las sociedades científicas
evitaría el temor jurídico y se superaría un eventual conflicto de interés teniendo en cuenta que
se busca más el beneficio de los pacientes que los intereses particulares de los médicos.
Simultáneamente se mejoraría la calidad de vida de las personas que necesitan una solución
para su problema de sobrepeso.
Finalmente, lo que se busca es acercar las indicaciones médicas y las preferencias de
tratamiento de pacientes y cirujanos. De conseguir esta congruencia de intereses, la relación
médico paciente sería más armónica y satisfactoria, y se resolvería de paso el problema
planteado en esta tesis, al tiempo que quedaría abierta la posibilidad de hacerlo con cualquier
patología clínica.
METODOLOGÍA
En este trabajo se realiza un estudio teórico argumentativo a través de la deliberación ética
desde el contexto del principialismo biomédico y de la ética casuística para dar razones de la
puesta en práctica de una ética de máximos desde el ejercicio de la cirugía bariátrica con base
en la experiencia del autor en la aproximación conceptual y práctica al enfrentar la consulta y
tratamiento de pacientes que buscan cirugía bariátrica sin tener obesidad como diagnóstico.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
8
Como mecanismo de recopilación de información se aplicaron dos encuestas a 100
personas escogidas aleatoriamente con un peso normal y a cirujanos bariatras miembros de la
Asociación Colombiana de Cirugía Bariátrica. La primera, que consta de una sola pregunta,
tiene el propósito de conocer la percepción de los pacientes ante un eventual aumento de peso
superior a 15 kg y su probable manejo quirúrgico. La segunda, dirigida a los cirujanos
bariatras, busca conocer su posición frente a la realización de un procedimiento que no está en
las guías de manejo establecidas.
El trabajo se desarrolla en tres capítulos que discurren de la siguiente manera. En el
primero se hace una descripción del contexto médico y quirúrgico de la cirugía bariátrica. Con
un lenguaje sencillo se explica qué es la obesidad, cuáles son sus implicaciones médicas y se
examina el aumento exagerado de su incidencia y su tratamiento. Además, se expone
brevemente la técnica quirúrgica conocida como manga gástrica, y se plantea el motivo por el
cual los pacientes se acercan a los consultorios de los cirujanos con el propósito de perder peso
mediante este tipo de cirugía.
En el segundo capítulo se identifican las teorías bioéticas que se utilizaron para
aproximarse al problema. En esta oportunidad se examina un caso cotidiano de consulta
médica, en el marco del ejercicio de la cirugía para la obesidad y el control del exceso de peso,
es decir, un caso de bioética clínica. Para ello se ha utilizado la ética casuística y el
principialismo bioético. Se recurre en esta ocasión a la casuística por ser una práctica bastante
utilizada en el ámbito médico para aproximarse a los casos específicos de bioética clínica.
El tercer capítulo presenta un análisis detallado del problema. Se observa el valor que
el cuerpo y la belleza ostentan en la sociedad actual, y la importancia que el aspecto físico
tiene en el comportamiento social del ser humano. Se examina también la influencia de la
belleza y de la estética en la vida cotidiana, la práctica rutinaria de la cirugía plástica en
algunos países latinoamericanos con propósitos de realce estético del cuerpo humano, y la
práctica de la cirugía bariátrica con fines estéticos en un determinado grupo de pacientes.
Finalmente, se trata de identificar las razones que llevan a las personas a buscar soluciones
quirúrgicas para alcanzar su peso ideal, como también las razones que pueden hacer que un
cirujano decida intervenir o no al paciente.
En el cuarto y último capítulo se exponen algunas conclusiones y reflexiones que esta
tesis concita, y se presenta la posición del autor respecto de la pregunta que motiva el título de
este documento. En el contexto planteado, y siempre atendiendo los principios bioéticos y la
ética casuística, se considera que es oportuno ofrecer una solución para aquellos pacientes que
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
9
buscan una cirugía que el ámbito médico conoce y domina con precisión, pero que no puede
ejecutar por no estar incluida en las indicaciones quirúrgicas de esa intervención.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
10
1. CAPÍTULO 1
MARCO TEÓRICO REFERENCIAL
n este capítulo se exponen las definiciones básicas de tres conceptos: obesidad,
cirugía bariátrica y gastrectomía vertical en manga por videolaparoscopia, con la
intención de poner al lector en contexto. Luego se explica que la obesidad es una
enfermedad con causas conocidas, que conlleva perjuicios sociales, económicos, sanitarios y
clínicos, así como físicos y psicológicos. Más adelante se ofrece un recorrido por los
diferentes tratamientos hasta llegar al tratamiento objeto de interés de este trabajo, la cirugía
para pérdida de peso, y se describe someramente el procedimiento. Sea la oportunidad para
recordar que este trabajo es un análisis bioético de los últimos veinte años de las indicaciones
para realizar el procedimiento, mas no un análisis de carácter técnico-quirúrgico.
1.1. CIRUGÍA BARIÁTRICA
Etimológicamente, la palabra bariátrico viene de baros, que traduce tamaño o peso (Mickler y
Guevara, 2014). Así pues, la cirugía bariátrica es el procedimiento quirúrgico para controlar el
exceso de peso, entendido como obesidad cuando este exceso es superior a 30 kg. Aunque es
conocida hace más de 50 años, la cirugía se abandonó por la alta morbilidad que producía el
procedimiento convencional, es decir, grandes incisiones por vía abierta. Sin embargo, se
retomó a finales del siglo XX con la llegada de la cirugía laparoscópica, que es mínimamente
invasiva porque involucra incisiones pequeñas en la piel, lo que se traduce en una menor
agresión quirúrgica al organismo y grandes beneficios para el paciente en términos de mejor
recuperación, menor dolor e incapacidad y posibilidades de infección. Todos estos beneficios
son mucho más evidentes en el paciente obeso por la complejidad técnica que él implica.
La cirugía bariátrica, o cirugía para pérdida de peso, se diseñó e implementó como
tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida con el ánimo no solo de controlar el gran
exceso de peso, sino también de mejorar las diferentes enfermedades asociadas y los
problemas mecánicos secundarios al sobrepeso. Pero en la medida en que se ha perfeccionado
E
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
11
esta técnica quirúrgica, se ha disminuido la probabilidad de complicaciones y la mortalidad
asociada al procedimiento y los beneficios son más contundentes, esta intervención se ha
convertido en el tratamiento de elección para pacientes con obesidad mórbida. También es
cierto que la medicina y la ciencia están presentando muchas dificultades para el tratamiento y
control adecuado del exceso de peso de las personas, motivo por el cual las consultas por esta
causa van en aumento. Es por esta razón que con el propósito de recomendar la cirugía
bariátrica como mecanismo de control del sobrepeso, el rango del IMC se ha venido
ampliando gradual y sistemáticamente (Busetto et al., 2014).
Aunque la obesidad está relacionada con diversas enfermedades (ver numeral 1.2.4.), la
presencia de esa sola patología produce en las personas múltiples problemas físicos,
mecánicos y psicológicas. Estos efectos tienen un impacto negativo en la autopercepción y en
la percepción social de las personas, que conducen en muchas ocasiones a la discriminación
laboral, social, académica y familiar. Las secuelas de esas situaciones son más profundas en
los adolescentes, pues son especialmente vulnerables frente a la discriminación o el rechazo
(Herranz, 2015).
Es lógico pensar que una persona con un estilo vida saludable, que incluya actividad física
y ejercicio regular, bajos niveles de estrés y una alimentación balanceada, está en buen camino
para prevenir y evitar el sobrepeso y la obesidad. Pero el vértigo de la vida moderna, la
sociedad y el mundo, hacen que las personas vayan en contravía de esta directriz, pues el
estrés permanente, el sedentarismo y los malos hábitos alimentarios son el común
denominador de la obesidad, enfermedad catalogada como la epidemia del siglo XXI
(Sánchez, 2004).
De la mano de la obesidad está el sobrepeso, que si bien no está descrito como enfermedad
en el Código Internacional de Enfermedades CIE 10 (OPS, 2003), sí está involucrado en todas
las descripciones relacionadas con la obesidad, ya que es un factor de riesgo importante para
desarrollarla. Desde lo estético es lo opuesto a la cultura del cuerpo bello y la delgadez, y
también se encuentra asociado a la medicalización de la vida3. Así pues, el sobrepeso empieza
3 Según Orueta (2011):
Actualmente, la definición más aceptada sobre medicalización es la propuesta por Kishore, que la define
como la forma en que el ámbito de la medicina moderna se ha expandido en los años recientes y ahora
abarca muchos problemas que antes no eran considerados como entidades médicas y para los que la
medicina no dispone de soluciones adecuadas ni eficaces. Quizás pueda ser más clara la definición que
considera la medicalización como la conversión en procesos patológicos de situaciones que son y han sido
siempre completamente normales y el pretender resolver mediante la medicina, situaciones que no son
médicas sino sociales, profesionales o de las relaciones interpersonales (p. 151).
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
12
a formar parte de todo el entorno de salud-enfermedad y constituye una causa de múltiples
consultas de pacientes que, sin tener obesidad, buscan alguna solución convencional o no
convencional, médica o quirúrgica (cirugías estéticas) para solucionarlo. En este contexto se
debe contemplar el exceso de peso, así sea leve, como un problema que afecta la salud mental
y el bienestar social de algunos individuos. Por esta razón, las personas con sobrepeso, con el
ánimo de buscar soluciones, de mantener una buena figura y de estar alejados del estigma de
la obesidad, buscan cada vez más la cirugía bariátrica con el objetivo de mejorar su
autoimagen, la imagen que proyectan hacia su entorno y mejorar también su salud mental. Así
pues, es claro que el objetivo del paciente con sobrepeso leve con la cirugía bariátrica es uno
que dista del propósito fundamental que dio origen al procedimiento.
1.2. OBESIDAD
La palabra obesidad proviene del latín obesus, que significa completamente nutrido; parte de
su origen ob: encuentro con el tope y esus: comido o devorado (Mickler y Guevara, 2014).
La obesidad es el resultado de un aumento exagerado del ingreso de calorías comparado
con el egreso, lo que se traduce en una acumulación excesiva de grasa corporal, que acarrea
consecuencias deletéreas para la salud. Como lo recuerda Moreno (2012), para «la
Organización Mundial de la Salud [OMS], la obesidad es una enfermedad crónica,
caracterizada por el aumento de grasa corporal, asociada con un mayor riesgo para la salud»
(p. 124).
1.2.1. Etiología de la obesidad
La causa de la obesidad es eminentemente externa, pues está directamente asociada con el
consumo exagerado de alimentos altamente calóricos. No obstante, la anterior es una aserción
absolutamente cuestionable, dado que desconoce el origen multifactorial de la patología, que
incluye componentes ambientales, socioculturales, genéticos y sociodemográficos como la
edad, el género, las condiciones económicas y culturales, así como el estilo de vida; asimismo,
la multiparidad y la cesación del hábito de fumar han sido relacionadas con el desarrollo de
esta enfermedad (Serra y Bautista, 2013). Ante la denominada epidemia del siglo xxi, que
cada vez afecta a más personas, existe un fenómeno multicausal que no se puede desconocer,
aunque es claro que el factor más importante es el alto aporte calórico en la ingesta
alimenticia.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
13
1.2.2. Clasificación de la obesidad
La obesidad se clasifica con base en el índice de masa corporal (IMC)4. El índice se calcula
mediante una operación aritmética fraccionaria, cuyo numerador es el peso expresado en
kilogramos y el denominador es la estatura expresada en metros, elevada al cuadrado. La
fórmula es la siguiente:
(2)
El IMC es un criterio utilizado casi de manera universal por su practicidad y la sencillez para
calcularlo, porque permite hablar un solo idioma sobre el tema. Se trata de un parámetro que
ha conducido al desarrollo de conductas médicas y quirúrgicas comunes en el ámbito
terapéutico.
La tabla 1 recoge el sistema de clasificación del peso corporal en función del cálculo del
IMC.
TABLA 1. Clasificación de la obesidad de acuerdo con el IMC
Clasificación IMC ((kg/m2)
Fuente: Moreno, 2012.
Como se ha dicho, el sobrepeso está asociado con la obesidad, y si bien no está descrito
como enfermedad, sí lo está como factor de riesgo. Se define el sobrepeso como el exceso de
kilogramos en forma de grasa acumulada con un IMC entre 25 y 30. El sobrepeso está
asociado siempre como un paso previo a la obesidad y en muchos trabajos de investigación se
habla de sobrepeso y obesidad como dos condiciones que van siempre juntas, a pesar de ello,
no existen descripciones de tratamiento quirúrgico para pacientes con un IMC inferior a 30
que no presentan enfermedades asociadas (González et al., 2016).
4 El parámetro vigente para presentar estadísticas relacionadas con el peso es el IMC, que fue descrito
inicialmente como el índice de Quetelet, después de que Adolphe Quetelet, un matemático belga, combinara las
disciplinas de matemáticas y sociología para estudiar los problemas poblacionales en la década de 1830
(Buchwald 2009).
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
14
1.2.3. Epidemiología de la obesidad
Es indudable que en el mundo entero se generan múltiples reportes sobre el creciente
incremento del sobrepeso y la obesidad y su relación con condiciones como el sedentarismo,
la mala alimentación y el estrés. De allí que la OMS, con el ánimo de advertir sobre el carácter
global de la patología, haya acuñado desde el 2001 el término globesidad5 para nominar el
fenómeno y revelar que entre 1995 y 2000 el número de personas obesas en el mundo estaba
entre doscientos y trescientos millones (Buchwald, 2009). El estimativo para el 2015 era de
setecientos millones de personas obesas en el planeta y exceptuando algunos países de Asia y
del África subsahariana, la globesidad es una realidad.
En los últimos 50 años el sobrepeso y la obesidad pasan de ser un hallazgo físico sin
importancia, y quizá admirable desde el punto de vista social por ser un reflejo de opulencia, a
ser un verdadero problema de salud pública en el mundo. Se considera que, junto con el
tabaquismo, es una de las causas más importantes de muerte prevenible en el ser humano, por
la asociación de estas condiciones con múltiples enfermedades (Mönckeberg y Muzzo, 2015).
En Colombia la situación no es diferente debido a que la gastronomía del país tiene una
alta presencia de carbohidratos en su dieta, no solo por su cultura gastronómica sino por las
dificultades económicas de su población para tener una dieta mejor balanceada con mayor
aporte proteico que de azúcares en general. La obesidad es por tanto una enfermedad de
crecimiento notable; así lo revelan datos en los que se aprecia un incremento porcentual de los
adultos con sobrepeso del 2005 al 2015, que pasa del 45,9 % al 56,4 % durante ese periodo
según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN).
1.2.4. Obesidad y enfermedades asociadas
Con el inusitado aumento de la incidencia de sobrepeso y obesidad en el mundo, y al
clasificarlos como un problema de salud pública, se ha encontrado una asociación con
múltiples enfermedades, ya sea como causa o como factor sumatorio para el riesgo de
enfermar o morir y como causa del deterioro de la calidad de vida de las personas. Desde el
punto de vista mecánico, fisiológico, hormonal y metabólico, se puede sostener que todos los
5 Como lo recuerda Fojo (s. f.):
La palabra globesidad aparece por primera vez en un informe de la Organización Mundial de la Salud
(WHO) publicado en el año 2001. Es un acrónimo de obesidad y globalización, y se refiere al incremento
exponencial de la pandemia de sobrepeso y obesidad en todo el planeta, que incluso, supera ya en cifras
absolutas a la desnutrición clásica con bajo peso o caquexia (párr. 1).
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
15
órganos de la economía corporal resultan afectados por el exceso de kilogramos, en razón a
que ello implica un trabajo adicional de todos los sistemas orgánicos corporales
(Raimannt, 2011).
Como comorbilidades de la obesidad encontramos la afectación del sistema cardiovascular
por su relación con la hipertensión arterial, la aterosclerosis y la enfermedad coronaria, y a
nivel periférico la insuficiencia arterial periférica, la insuficiencia venosa (con o sin trombosis
profunda) y el linfedema. También está relacionada con problemas del sistema respiratorio
como el asma, el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) o el síndrome
de obesidad-hipoventilación (López et al., 2018). Finalmente, a nivel metabólico, encontramos
la relación con el síndrome metabólico, especialmente con diabetes mellitus tipo 2, la
intolerancia a los carbohidratos y la dislipidemia (Rodríguez y Sáez, 2008).
Se ha podido establecer que la obesidad también está asociada con la enfermedad
oncológica, especialmente con el cáncer de endometrio, de seno, de próstata y de colon
(Hernández, 2016); asimismo, con trastornos hepáticos como la esteatohepatitis no alcohólica
(EHNA) o hígado graso, con eventual progresión a cirrosis, y todos los problemas mecánicos
asociados al exceso de peso, especialmente en el sistema locomotor: problemas articulares en
rodillas, caderas, tobillos y en el eje de la columna vertebral; además, con otros problemas
mecánicos por reflujo gastroesofágico, incontinencia urinaria de esfuerzo y las artrosis en
general y, adicionalmente, con cambios en la piel, en la fertilidad y cefaleas crónicas.
El efecto de la obesidad sobre la salud mental merece un párrafo aparte, a pesar de que su
impacto es subestimado por el personal médico y la sociedad, mas no por el enfermo. La
depresión que el sobrepeso y la obesidad conlleva es un tema real y frecuente, que forma parte
de las secuelas que la patología deja en la salud del individuo, especialmente en las mujeres,
quienes en muchas ocasiones acuden a los antidepresivos. Y más que la depresión
clínicamente establecida, el decaimiento del ánimo por el exceso de peso afecta la
cotidianidad, la calidad de vida personal, laboral, sexual, deportiva y social, y hasta la
autopercepción del individuo (Buchwald, 2009). Es por estas razones que el diagnóstico del
sobrepeso y la obesidad no depende del IMC exclusivamente sino también del impacto del
exceso de peso en la salud de los individuos y no solamente en su salud física, sino también en
su salud mental.
La tabla 2 recoge las principales enfermedades relacionadas directa o indirectamente con
la obesidad.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
16
Comorbilidades de la obesidad
− Dislipidemia − Enfermedad por reflujo gastroesofágico
− Intolerancia a los carbohidratos − Incontinencia urinaria
− Diabetes mellitus tipo 2 − Infertilidad - amenorrea
− Síndrome metabólico − Síndrome del ovario poliquístico
− Aterosclerosis − Cáncer de endometrio
− Coronariopatía − Cáncer de mama
− Artritis degenerativa de articulaciones
vertebral
obstructivas del sueño (SAHOS) − Cáncer de colon
− Esteatosis hepática − Dermatitis
1.2.5. Implicaciones socioeconómicas del sobrepeso y la obesidad
Como lo advierten Martínez y Visbal (2017), en el mundo entero, pero sobre todo en América
latina y en Colombia se ha creado un culto a la belleza, fenómeno que afecta con mayor fuerza
a las mujeres, quienes, se supone, deben tener medidas «perfectas». Se trata de casi un culto a
la anorexia y a la delgadez promovido por los reinados de belleza, el consumismo de la moda
y la publicidad en general, que hacen que en la sociedad no haya espacio para las personas con
sobrepeso u obesidad, mientras que, paradójicamente, la publicidad de comida rápida y
alimentos de poco valor nutritivo y alto contenido calórico es cada vez mayor. Esa situación
comporta una franca contradicción, dado que no es posible mantener una figura delgada y
saludable si se nos invita a ingerir alimentos poco sanos de alto contenido calórico.
En la contemporaneidad, la autopercepción y la autoestima de las personas parecen estar
relacionadas con su peso, es decir, a mayor autoestima, se tiene una percepción de menor
peso. Según Padrón et al. (2015): «tener una autoestima alta es un factor protector para una
percepción en obesidad» (p. 76). La situación se agrava por cuenta de que la sociedad tiende a
estigmatizar al individuo con sobrepeso y obesidad, configurando un hecho del que no escapa
el personal hospitalario que lo atiende.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
17
La estigmatización del paciente con sobrepeso es un problema que afecta su vida
emocional y psicológica, que tiene incluso consecuencias deletéreas sobre su salud. La
persona estigmatizada está sujeta a un peor desarrollo intelectual y laboral, menor interacción
social y mayor enfermedad física, además encuentra mayor dificultad de acceso a bienes
capitales y a oportunidades académicas y laborales. La persona con sobrepeso enfrenta la
discriminación en casi todas las esferas de su vida, en el ámbito familiar, en el círculo de
amistades o en el ámbito laboral (Energici y Acosta, 2020). Preocupante es que debe soportar
incluso la discriminación del personal médico o paramédico que lo atiende, pues se ha podido
establecer que le dedica menos tiempo de atención sin ninguna explicación, endilgándole a él
mismo la culpa de su patología (Gómez, 2017). Por todo lo anterior, el sobrepeso constituye
un problema con eventuales consecuencias psicopatológicas.
Es común en el ámbito quirúrgico la animadversión por el paciente obeso que va a ser
intervenido por alguna patología diferente a su obesidad por la dificultad técnica que
representa para el cirujano, el anestesiólogo y todo el grupo quirúrgico. Es una situación que
puede extrapolarse a todos los servicios y procedimientos hospitalarios.
Otro ejemplo del estigma con el que cotidianamente debe lidiar el paciente con sobrepeso
es el que le confiere el ámbito comercial. Es el caso de algunas marcas de vestuario que no
fabrican tallas para personas con sobrepeso y obesidad, que terminan adquiriendo prendas que
no son de su gusto y experimentando la burla del personal que los atiende. Y qué decir de
determinados empleos en los que anatómica y estéticamente la figura es promotora de ingresos
y de clientes, como en los almacenes de ropa o de productos de belleza. En estos casos suena
lógico pensar que el individuo será necesariamente discriminado. La pregunta que de
inmediato surge es ¿por qué el mercado rechaza un cliente potencialmente bueno si muchas
personas necesitan de ese producto? (López, 2014).
Si existe un estigma social el paso siguiente es la discriminación. En el marco de la
realidad antes descrita parece lógico actuar en consecuencia, y el individuo obeso o con
sobrepeso será necesariamente discriminado en razón a que se lo considera poco estético y
responsable de su condición por ser el artífice de su situación, por tener ingestas altas, por ser
holgazán y perezoso y, en esa medida, causante de su propia enfermedad. Entre las
consecuencias directas de esa discriminación están la diminución de la oportunidad laboral,
los bajos salarios o dificultades para obtener ascensos (Fernández et al., 2012); cabe señalar,
no obstante, que otros estudios sugieren que dicha discriminación no existe. (Rodríguez y
Rangel, 2015).
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
18
La obesidad es considerada una epidemia con múltiples comorbilidades. Por eso, desde el
punto de vista fiscal, tiene un profundo impacto en el sistema de salud pública de los países
porque pone un abultado peso financiero sobre sus sistemas de salud. Es indudable que el
paciente con sobrepeso u obesidad tiene un riesgo más elevado de enfermar o morir que un
paciente con un IMC normal, motivo por el cual acude a los servicios de salud con mayor
frecuencia. Lo anterior se suma a la productividad laboral que, al estar relacionada con el
mayor uso de los servicios de salud y el mayor número de incapacidades prescritas, trae
consigo un perjuicio económico considerable (Oliva et al., 2008).
El impacto económico está dado no solo por los costos que producen la gran cantidad de
enfermedades asociadas con el sobrepeso y la obesidad (que obligan a la formulación de
tratamientos y terapias que no son costo-efectivas), sino también por los gastos que debe
asumir el empleador por el bajo rendimiento laboral del paciente obeso y su eventual
incapacidad, que aumenta los costos de producción (Apovian, 2013).
1.2.6. Aspectos emocionales del paciente con obesidad
A causa de la estigmatización y la discriminación que involucra la problemática descrita, es
comprensible que las personas con obesidad padezcan problemas de salud mental y que no
estén satisfechas con la imagen que proyectan hacia los demás. Esta autopercepción en
ocasiones no está relacionada con el peso real, pues a veces se tiende a sobrevalorar o, por el
contrario, a subestimar el exceso de peso. No obstante, hay una tendencia a tener mejor
percepción de la imagen corporal entre las personas con un peso acorde con su estatura
(Sámano et al., 2015).
La obesidad también afecta los comportamientos y las conductas emocionales de las
personas que la padecen. Estos individuos pueden presentar trastornos psiquiátricos
frecuentes, como ansiedad y depresión, por cuenta de que por su condición pudieron
experimentar matoneo escolar (bullying) desde edades muy tempranas, por lo que viven en
una situación de acoso permanente que puede perpetuarse hasta su vida adulta y producir
múltiples problemas de salud mental y trastornos psicopatológicos diversos (Quintero et
al., 2016). Es muy común la asociación del sobrepeso con la depresión y con cambios en el
estado anímico de las personas; por el contrario, hay evidencia de sentimientos de felicidad o
alegría cuando la pérdida de peso es notoria. (Entre las causas de esa sensación de felicidad
están los resultados positivos de la cirugía bariátrica).
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
19
La depresión y la obesidad son problemas de salud pública muy comunes a nivel mundial
y se pueden presentar en forma independiente o presentarse juntos lo que supondría una
sumatoria de los problemas pues ambos se relacionan con estados proinflamatorios y una de
las condiciones asociadas con síntomas depresivos es el exceso de peso. La sumatoria de estos
dos estados inflamatorios empeora los síntomas depresivos en los pacientes y si le agregamos
los trastornos del sueño asociados a ambas enfermedades pues aumenta la severidad de los
síntomas depresivos (Alonso y Olivos 2020).
Según datos de la OMS, el 39 % de la población adulta tiene sobrepeso y el 13% obesidad
y cada vez es más constante el vínculo entre estas condiciones y la enfermedad mental, sobre
todo depresión y ansiedad. Se presenta la obesidad con más frecuencia en pacientes con
trastornos mentales severos y a la inversa, la obesidad es un factor predictor de las condiciones
psicopatológicas mencionadas (Espinoza et al., 2019).
Los cambios del estado de ánimo en pacientes adolescentes con sobrepeso y obesidad son
también muy evidentes y hay asociación con depresión, dismorfía corporal, ansiedad y
autoestima en este tipo de personas (Aguilar 2018). Se ha evidenciado también mayor
tendencia en los niveles de depresión y al desarrollo de funciones ejecutivas en individuos con
sobrepeso y obesidad leve (Cabas et al., 2018).
1.2.7. Tratamiento de la obesidad
La OMS (2000) describe la obesidad como una enfermedad asociada con múltiples
enfermedades orgánicas, funcionales y mentales. La Organización va más allá al clasificarla
como una epidemia que presiona económicamente los sistemas de salud que la sociedad en
pleno debe financiar (Moreno, 2012). Con tales antecedentes, es indiscutible que se debe
poner atención a su prevención y solución tomando medidas encaminadas a mejorar la salud
de los individuos. Si se tiene clara la asociación de la obesidad con múltiples enfermedades, es
coherente que cualquier camino o tratamiento que conduzca a la disminución del exceso de
grasa corporal es beneficioso para la salud del individuo. Como todo tipo de enfermedad o
situación en la vida, el camino ideal debe ser la prevención, que suena fácil y lógico si de
antemano se conocen las causas —o algunas de ellas— del problema, específicamente las
relacionadas con el estilo de vida y los hábitos alimenticios.
Desde el punto de vista preventivo, es muy importante la sana alimentación, que para los
seres humanos se debe basar en proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales,
respetando la calidad, la cantidad, la velocidad y la masticación. Es decir, una dieta
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
20
equilibrada en porciones, en horarios y en la calidad del insumo calórico. La recomendación
preventiva de alimentación saludable invita a consumir alimentos integrales, frutas y verduras
y evitar alimentos fritos; prestar atención al tamaño de las comidas, a los refrigerios y la
frecuencia con que se consumen, así como disminuir el consumo de bebidas alcohólicas o
azucaradas (Barrera et al., 2013).
La alimentación saludable y los buenos hábitos en el estilo de vida darán como resultado
una mejor condición de salud en el individuo. Mantener unos hábitos saludables es una
recomendación preventiva de enfermedad en general; sin embargo, la publicidad y el
comportamiento de la sociedad van en sentido contrario y la tendencia es más hacia los malos
hábitos que a la vida saludable, lo cual incluye no solo la ingesta inadecuada de nutrientes,
sino también el estrés de la vida cotidiana y el sedentarismo.
1.2.8. Tratamiento farmacológico de la obesidad
La gran mayoría de los pacientes con sobrepeso y obesidad que sienten un deterioro de su
estado de salud, de su capacidad física y de su autoestima han intentado múltiples estrategias
para perder peso como dietas, ejercicio y otros cambios en el estilo de vida. Como se enfrentan
a una enfermedad crónica, de difícil manejo, multicausal y eventualmente incurable, surgen
múltiples terapias farmacológicas para tratar de contrarrestar el fenómeno.
Casi todos los fármacos han sido diseñados para que mediante diferentes mecanismos de
acción consigan inhibir el apetito o disminuir la absorción de los nutrientes, específicamente
las grasas. Desde la introducción de la hormona tiroidea para el manejo del sobrepeso en 1893
se han utilizado diferentes fármacos, con resultados no muy buenos en términos generales
sobre el control de la obesidad. Uno de esos efectos es la recidiva de la enfermedad, con una
importante reganancia de peso tras la suspensión del tratamiento, como ocurre en la mayoría
de las terapias para enfermedades crónicas controladas con manejos médicos (Bray, 2009).
Otro problema con algunos de estos fármacos son los efectos colaterales que producen, pues
se ha determinado que pueden generar complicaciones cardiovasculares no deseadas cómo
infarto agudo de miocardio o arritmias en pacientes con antecedentes cardíacos o previamente
sanos, lo que ha obligado a retirar del mercado algunos de estos productos (Pinto y
Manrique, 2010).
Sin embargo, se siguen estudiando y produciendo medicamentos para luchar y tratar de
controlar esta epidemia, pues si el crecimiento exponencial de la enfermedad es una realidad,
también lo es el uso de medicamentos no farmacológicos no controlados. La Organización
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
21
Panamericana de la Salud (OPS, 2008) estimó, por ejemplo, que las ventas de este tipo de
terapias estuvieron cerca de los 1,2 millones de dólares en 2005. Con ese panorama, y ante la
dificultad para controlar la enfermedad, es fácil prever que en el futuro se desarrollarán más
medicamentos con ese propósito. Actualmente hay tres medicamentos autorizados para el
control de la obesidad con resultados variables, pero frente la alta incidencia de la enfermedad,
es inocultable el interés de la industria farmacéutica en investigar, producir y comercializar
fármacos para tal fin (Benaiges et al., 2017).
1.2.9. Tratamiento quirúrgico de la obesidad
El exceso de peso es una condición que ha acompañado al hombre a través de los años. En la
época de la antigua Grecia, Hipócrates ya bien la conocía y también sus consecuencias; no
obstante, estaba más relacionada con la opulencia y la glotonería, contrario a lo que sucede en
la actualidad, en la que hay una relación inversa entre el nivel socioeconómico y la obesidad
(Martínez y Visbal, 2017).
Son varios los casos de sobrepeso que en la historia se destacan. Por ejemplo, Claudio
Aelianus describe la historia de Dionisio, tirano de Heraclea Póntica, que alcanzó un grado
extremo de obesidad. Asimismo, en los tiempos de Galeno, siglos II-IV después de Cristo, hay
descripciones del exceso de peso y sus consecuencias, que se asociaban más a un estigma que
a una enfermedad. En los siglos V y VII, San Agustín y Gregorio I relacionaron la gula como
pecado capital y El Bosco (1450-1516) expresaba en sus cuadros la relación entre glotonería,
obesidad y estigmatización (González, et al., 2008).
Desde ese momento histórico (siglo IV A.C.), se describen intervenciones al cuerpo
humano con el fin de solucionar la obesidad, pues está descrito en Dionisio el primer intento
de tratamiento intervencionista o invasivo (quirúrgico), que consistió en introducir una serie
de agujas en su abdomen con el objetivo de disminuir su volumen y mejorar su deteriorada
condición física (Bevegni y Adami, 2003). Y más acorde con la reducción del aporte calórico
como parte del tratamiento quirúrgico de la obesidad, es la descripción de la intervención al
rey Sancho I de León, el Craso, que fue sometido a la sutura de sus labios superiores e
inferiores para impedir la ingesta normal y perder así la mitad de su peso; no obstante, falleció
por algo diferente a su obesidad: fue asesinado con una manzana envenenada (Baltasar, 2004).
El tratamiento quirúrgico de la obesidad, al igual que el resto de la cirugía, se desarrolló
después de la segunda mitad del siglo XX como resultado del adelanto de la anestesia, los
antibióticos y las técnicas de asepsia y antisepsia. Empieza así el desarrollo de la cirugía de la
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
22
obesidad en 1954, con la derivación yeyuno-ileal introducida por Kremen y sus colaboradores
(Kremen et al., 1954), quienes buscaron alterar el mecanismo de absorción de los nutrientes
para modificar el peso, pero con un alto costo en términos de las complicaciones del paciente.
Se inicia entonces con procedimientos de malabsorción como el bypass yeyuno-cólico,
donde se alteraba aún más la absorción fisiológica de nutrientes por el intestino delgado, pero
generando la ya mencionada morbilidad. Aparece posteriormente la derivación gástrica, que
consiste en un puente intestinal entre un estómago reducido y el intestino delgado para saltar
el mecanismo de absorción del duodeno. Este es el procedimiento conocido como bypass
gástrico, cirugía ampliamente practicada en el mundo entero.
Después de dominar la manipulación —sin éxito— del intestino delgado, se pasó a la
intervención para la reducción de la capacidad del estómago y obtener así un menor aporte
calórico, con la consecuente disminución de peso. Se introduce así el vocablo gastroplastia6
para nominar a este tipo de procedimientos. El pionero fue el doctor Edward Mason, quien
desarrolló diferentes técnicas en esa misma dirección. El problema con este procedimiento es
que se observa una pérdida de peso inadecuada y, a la postre, una reganancia de ese peso, lo
que es considerado como falla terapéutica o, en otra terminología, una recaída de la obesidad.
A partir de los años 80 del siglo pasado se comenzaron a introducir múltiples técnicas
como la banda gástrica, el minibypass gástrico, la derivación biliopancreática, la manga
gástrica y muchas más para tratar de ganar la lucha contra esta epidemia (González et al.,
2016). Las diversas técnicas de cirugía descritas pueden clasificarse de la siguiente manera:
1. Procedimientos restrictivos: gastroplastias, banda gástrica y manga gástrica. Buscan
restringir la cantidad de alimentos que ingresan disminuyendo el aporte calórico.
2. Procedimientos malabsortivos: derivación biliopancreática. Busca disminuir la
absorción de nutrientes evitando el paso del alimento por el duodeno, que es el sitio
natural de absorción.
3. Procedimientos mixtos: minibypass gástrico y bypass gástrico. Buscan la pérdida de
peso mediante la combinación de la restricción en la ingesta de alimentos y la
absorción de los mismos.
Los procedimientos netamente restrictivos son más anatómicos y menos agresivos
desde el punto fisiológico y ofrecen una menor probabilidad de complicaciones metabólicas y
nutricionales en el mediano y largo plazo.
6 Modificación anatómica del estómago de cualquier tipo con el objetivo de reducir su tamaño.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
23
La cirugía para pérdida de peso, conocida como cirugía bariátrica, se ha consolidado hoy
en día como una técnica quirúrgica probada y, por lo mismo, ampliamente reconocida. Cuenta
con el respaldo de asociaciones científicas nacionales e internacionales como la International
Federation for Surgery of Obesity (IFSO) y la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía
Bariátrica (Acocib), y con publicaciones escritas y congresos académicos internacionales
dedicados específicamente al tema.
El objeto de este trabajo no es la descripción de una técnica quirúrgica, sino un análisis
bioético de la cirugía para pérdida de peso en pacientes con sobrepeso. En consecuencia, solo
se hará una descripción de la cirugía de manga gástrica o gastrectomía vertical en manga, que
es la que se propone utilizar por ser un procedimiento más anatómico, meramente restrictivo
en el aporte calórico y menos agresivo desde el punto de vista fisiológico.
Gastrectomía vertical en manga por videolaparoscopia
Este procedimiento consiste en una resección parcial del estómago mediante un corte vertical
que produce una disminución de su volumen de más del 70 %, se obtiene así una gran
restricción de su capacidad (ver figura 1). El resultado es una menor ingesta de alimento, que
se traduce en una reducción del aporte calórico y en pérdida de peso. Asimismo, se ha descrito
un mecanismo hormonal endocrinológico como consecuencia de la técnica, dado que con la
resección del fondo gástrico se suprime además un segmento que contiene células productoras
de la hormona ghrelina, encargada de estimular el apetito; en pocas palabras, al disminuir la
producción de ghrelina se obtiene un efecto anorexígeno (Major et al., 2015).
Se trata de una técnica segura con un bajo porcentaje de complicaciones y con
morbimortalidad cercana a cero. Es una técnica netamente restrictiva que no altera los
procesos de absorción alimentaria, que por lo mismo se considera menos agresiva desde el
punto de vista anatómico y fisiológico. Gracias a ello es una técnica ampliamente empleada
por la mayoría de los cirujanos en el mundo. Al no alterar el tránsito ni la fisiología duodenal,
la probabilidad de desnutrición o bajo peso es mínima como consecuencia de una eventual
pérdida exagerada del exceso de peso.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
24
FIGURA 1. Manga gástrica. Fuente: Cirugía de manga gástrica, 2019.
Una vez mencionadas las técnicas, es indispensable definir las indicaciones actuales para
someter un paciente a una cirugía para pérdida de peso, según las guías nacionales e
internacionales. Se define que un paciente debe tener un manejo absolutamente quirúrgico
cuando tiene un IMC igual o mayor a 40 con o sin enfermedad asociada, o un IMC igual o
mayor a 35 con alguna enfermedad asociada (ver tabla 2). Se presta atención especial al
paciente con un IMC de entre 30 y 35 y un síndrome metabólico establecido, es decir, la
presencia de diabetes mellitus tipo 2.
La Acocib7 considera, además, seguir las siguientes recomendaciones para practicar la
cirugía bariátrica (Guevara y Mikler, 2018):
1. Pacientes con un IMC superior a 30 con o sin comorbilidades, con múltiples intentos
fallidos de pérdida de peso y con tratamiento médico idealmente supervisado por
profesionales.
2. Pacientes que comprendan las implicaciones de la cirugía bariátrica, tanto sus riesgos
como sus beneficios.
3. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con un IMC inferior a 30 deben ser evaluados y
aprobados por una junta médica. Estos pacientes son una excepción, ya que la cirugía
aún se considera experimental en ellos.
7 Acocib es una asociación de carácter gremial y académico dedicada al estudio y manejo de la obesidad y
no tiene conflicto de interés con la industria faramacéutica.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
25
Es indispensable conocer también las contraindicaciones absolutas de la cirugía
bariátrica, las cuales son cada vez menos si se tiene en cuenta la gran experticia de los
cirujanos en el mundo. Esas contraindicaciones son las siguientes:
− Enfermedad psiquiátrica grave no controlada
− Enfermedad oncológica o de corta expectativa de vida no controlada
− Enfermedad o desorden endocrinológico no controlado
− Farmacodependencia o alcoholismo no controlados
− Pacientes incapaces de cuidar de ellos mismos sin soporte familiar o social
En términos generales, a pesar de la enorme controversia que genera, la animadversión
que produce entre algunos médicos, el eventual riesgo de complicaciones graves y los
múltiples detractores, el tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida está ampliamente
difundido y establecido en el mundo entero. Los buenos resultados en el control del problema
en el mediano y largo plazo son tan evidentes que, a pesar de ser un tratamiento costoso,
agresivo y muy invasivo, es el que ha demostrado un mejor control de la enfermedad
(Csendes et al., 2009). Es por ello que cada vez más personas tratan de acceder al
procedimiento, ya sea de manera particular o a través de los sistemas de salud.
1.3. CONCLUSIÓN
La obesidad es un problema de salud pública y la cirugía bariátrica constituye una alternativa
terapéutica para el control de la enfermedad en aquellos pacientes que no han logrado llegar a
un peso saludable con otros métodos. Prácticamente el 100 % de los pacientes que acuden a
consulta para una cirugía bariátrica llevan mucho tiempo luchando con su exceso de peso y
han agotado sus esfuerzos tratando de solucionarlo. Cabe señalar que el tratamiento quirúrgico
es un procedimiento costoso e invasivo, por lo cual es posible que ni el paciente ni el médico
lo consideren como la primera alternativa, sino como la opción final después de un largo
proceso.
Al ser la cirugía bariátrica un tratamiento invasivo, agresivo y con potencial de
morbimortalidad, lo ideal sería no tener que llegar a él y optar por una vida saludable basada
en una adecuada conducta alimentaria, en ausencia de estrés o situaciones emocionales
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
26
nocivas y con ejercicio regular. Una sociedad consciente de la importancia de estos aspectos
no necesitaría terapia farmacológica ni quirúrgica para el control de la obesidad.
Sin embargo, es evidente que la sociedad y la vida moderna van en sentido opuesto a esta
conducta y no se percibe que esta tendencia vaya a cambiar; por el contrario, el tratamiento
farmacológico y quirúrgico de la obesidad va en franco aumento a pesar de los altos costos
sanitarios para los sistemas de salud de los países y los costos sociales y económicos de una
eventual complicación. En síntesis, la cirugía bariátrica a pesar de ser el tratamiento más
agresivo, es el procedimiento de elección para tratar la obesidad mórbida por su efectividad en
el mediano y largo plazo comparado con cualquier otro tipo de solución.
Se destaca que el incremento del número de cirugías aumenta la experiencia de los
cirujanos, y en consecuencia la seguridad del procedimiento, pues a medida que se optimizan
los resultados disminuye la incidencia de complicaciones quirúrgicas. También se subraya que
el lineamiento de intervenir solo a pacientes con un IMC superior a 40 ha cambiado, para
incluir ahora a personas con un IMC de entre 30 y 40, con muy buenos resultados tanto en el
control del exceso de peso como en el control de la enfermedad metabólica y la disminución
de morbilidad y mortalidad, como lo indican múltiples estudios (Benaiges et al., 2012).
Asimismo, diversos trabajos de investigación (Huang et al., 2018) indican que este
procedimiento es un método de control efectivo de la enfermedad metabólica en pacientes no
obesos con IMC de entre 25 y 30 con diabetes mellitus tipo 2.
La ampliación de los criterios de inclusión para involucrar pacientes con IMC inferiores a
lo inicialmente estipulado se debe al dominio más profundo de la técnica quirúrgica, de sus
bondades y del conocimiento de sus complicaciones. Otro factor es que ahora se entiende que
pacientes con menor peso y sin obesidad severa pueden tener enfermedades asociadas y
riesgos similares o mayores que los obesos mórbidos, por lo que definir una indicación
quirúrgica basados solo en una cifra no parece clínicamente justificado (Busetto et al., 2014).
El rango para la intervención de pacientes es cada vez es más amplio, y, a pesar de estar
sujeto a investigación, el procedimiento se viene practicando en pacientes no obesos. El
objetivo fundamental del tratamiento es brindar una solución a la enfermedad metabólica
mediante la realización de un bypass gástrico o a través de otras cirugías malabsortivas, como
la derivación biliopancreática (Scopinaro et al., 2011), que son anatómica y fisiológicamente
más agresivas y complejas.
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
27
La mayoría de los pacientes que consultan por cirugía bariátrica están metabólicamente
sanos, pero tienen un exceso de peso que altera su calidad de vida8. Se trata de personas que se
fijaron el objetivo imperativo de alcanzar su peso ideal, que están adecuadamente informados
por su cirujano y que sienten además que su autoestima es baja. Son los factores antes
expuestos los que suscitan la siguiente inquietud: ¿Por qué no intervenir pacientes físicamente
sanos, que se encuentran en un rango de IMC de entre 25 y 30, pero que por su exceso de
peso experimentan un evidente problema de autoestima y autopercepción?
Si se atiende a la noción de salud de la OMS, que la entiende como un estado de bienestar
que comprende los aspectos biológicos, físicos, sociales y emocionales de la vida de las
personas, quien vive con un leve sobrepeso, sufre porque experimenta el deterioro gradual de
los aspectos que permiten gozar de una vida plena. Desde la perspectiva del paciente, la
verdad es que a pesar de estar metabólicamente sano vive afligido por su condición, por lo que
considera injusto que se le niegue la solución quirúrgica a un problema técnicamente
remediable. Sin embargo, desde la perspectiva del cirujano, si se admite que la cirugía
bariátrica es un tratamiento claramente agresivo e invasivo, ¿por qué no pensar en una
intervención como la manga gástrica, menos agresiva anatómica y funcionalmente?
Es indudable que sentirse estéticamente bien es muy importante para la mayoría de las
personas, y el peso ideal forma parte de esa búsqueda estética. También lo es que el aumento
de peso está correlacionado con una baja autoestima, circunstancia bastante evidente entre los
pacientes que consultan por este motivo. Estas dos circunstancias han empujado a las personas
a buscar distintos métodos para bajar de peso, haciendo de la cirugía bariátrica uno de los más
conocidos no solo por los médicos sino también la sociedad en pleno. Es una realidad que
cada vez más pacientes con sobrepeso y sin obesidad clínicamente definida acuden a los
consultorios de los cirujanos, ya por su propia voluntad, ya remitidos por otros pacientes o por
sus médicos tratantes buscando esta solución a su problema.
8 El concepto de calidad de vida será ampliado en el capítulo 2.1.3. como parámatro de la casuística
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
28
EL PARADIGMA CASUÍSTICO Y LOS PRINCIPIOS
ada día son más los pacientes que llegan a los consultorios de los cirujanos con la
intención de perder peso mediante una cirugía bariátrica, a pesar de ser personas que
no tienen obesidad mórbida sino un leve sobrepeso. Una intervención quirúrgica
necesariamente es un procedimiento invasivo y significa una agresión al cuerpo, por lo que
debe haber argumentos para decidir realizarla, que nos permitan aproximarnos al problema en
cuestión. Estos argumentos son éticos antes que quirúrgicos, en razón a que la técnica está
claramente establecida y depurada. Asimismo, por cuenta de que operar un paciente que no
tiene una indicación quirúrgica establecida implica abrirle la puerta a alguna forma de
complicación o daño, se origina el dilema ético de intervenir o no. De igual manera, como el
procedimiento no reporta ninguna dificultad quirúrgica para el cirujano pues la mayoría de las
veces son cirugías que no ofrecen dificultad, pero sí genera un problema que necesita un
análisis bioético para su solución. En este capítulo se describe la teoría ética planteada para
afrontar la situación. Se ha escogido para el análisis del caso, el modelo deliberativo de la
casuística por ser práctica y útil para la deliberación de casos de bioética clínica como el que
se describe en este trabajo. Establecer una analogía entre los cuatro parámetros de la casuística
y los cuatro principios bioéticos, brindan una facilidad en la aproximación a los problemas
cotidianos de la práctica clínica como se describe en este capítulo.
2.1. ÉTICA CASUÍSTICA EN LOS RETOS MORALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
El planteamiento expuesto es eminentemente clínico. Se trata de un motivo de consulta que se
está volviendo habitual en los consultorios de los cirujanos bariatras, aunque no es lo más
frecuente, pues el gran número de personas que buscan cirugía bariátrica son pacientes obesos,
C
Cirugía bariátrica estética: ¿Un concepto válido o una transgresión ética?
29
con un IMC superior a 35. Sin embargo, este tipo de consulta ha aumentado y las personas
están buscando la cirugía bariátrica como un mecanismo de control del sobrepeso.
El paciente tipo es una mujer —aunque no es raro que concurran hombres— que se
encuentra en la tercera o cuarta década de su vida, de unos 165 cm de estatura, que 10 años
atrás pesaba 55 kg, pero que luego de un tiempo y por cambios en su estilo de vida y
probablemente un par de embarazos experimentó un aumento de peso de unos 20 kg, lo cual
significa un IMC de 28. Se trata de una persona que ha realizado múltiples intentos para
perder peso con tratamientos dietéticos de diferentes tipos, tratamiento farmacológico y al
menos una liposucción en los últimos cinco años. Esta persona asiste a consulta de cirugía
bariátri