Cirugía Bariátrica

María Royo Mónica San Nicolás30 de Abril de 2015

INTRODUCCION

22/Dic/2014:

En virtud de un fallo judicial de la UE, define que la obesidad puede constituir una discapacidad cuando "obstaculiza la participación plena y efectiva de la persona interesada en la vida profesional en pie de igualdad con los demás trabajadores."

http://europauniversal.blogspot.com.es/2014/12/el-tribunal-europeo-de-justicia-dice.html

Por primera vez en la historia de la humanidad hay más personas con exceso de peso que desnutridas: 2.100 millones de personas con sobrepeso entre los que se incluyen 670 millones con obesidad.

España: 50% de personas en edad economicamente activa padecen de obesidad/sobrepeso.

Impacto económico mundial: 2 billones de dólares (2.8% del PIB global)

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

CRITERIOS DE INGRESO EN LISTA DE ESPERA DE CIRUGÍA BARIATRICA

Pacientes con intentos de pérdida de peso con tratamiento médico idealmente supervisados por profesionales.

Pacientes que comprendan las implicaciones de la cirugía bariátrica, sus riesgos y beneficios.

Pacientes con un IMC de 35 a 40 kg/m2 asociado con DOS de las siguientes comorbilidades: Hipertensión arterial DM2 SAHOS Síndrome de apnea e hipopnea del sueño. Dislipidemia Artrosis y enfermedades degenerativas osteoarticulares Síndrome metabólico Síndrome del ovario poliquístico Afección psicosocial Otras

Pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 con o sin comorbilidades asociadas. Pacientes de 18 a 65 años de edad. Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida. Estabilidad psicológica: - Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal. - Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

Psicológicas Cáncer activo con mala expectativa de vida a 5 años Daño hepático avanzado con hipertensión portal Enfermedad coronaria inestable Hipertensión pulmonar intratable (> 56 mmHg) > 65años (La edad por si sola no es una contraindicación, pero es el límite

establecido por la seguridad social para nuestros pacientes).

QUÉ HACER CON EL PACIENTE OBESO

CAPTACIÓNTodo paciente > 18 años: talla, peso, IMC (registrado en H.C.) cada 4 años se debe de realizar una nueva toma de peso

PACIENTE QUE DESEA PERDER PESO Cronología del exceso de peso Entorno relacionado con la alimentación Comorbilidades Percepción y expectativas del paciente Estilo de vida Respuesta a tratamientos previos Antecedentes familiares, sociales, psiquiátricos y hábitos tóxicos Examen físico: Peso, talla, IMC, cintura, cadera índice cintura/cadera,

pliegues Analítica: hemograma, glucemia e insulinemia basales, función renal y

hepática, TSH y cortisol. Polisomnografía y pruebas funcionales respiratorias en función del

paciente.

CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPEÚTICA

Según las guías de endocrinología (SEEDO) Se realiza de acuerdo al IMC:

• IMC 25 - 26.9: Consejo alimentación y ejercicio/actividad física

• IMC 27 – 29.9: Dieta, ejercicio y modificación conductual. En un plazo de 6 meses y si no se logra se plantea la introducción de fármacos al plan terapéutico.

• IMC 30 - 34.9: El seguimiento en conjunto por el MAP, psicología y endocrinología. El objetivo es lograr una perdida estable del 10% del peso corporal y se incluye el tratamiento farmacológico desde el inicio.

• IMC 35 – 39.9: La perdida de peso debe de superar el 10% y en esta etapa se plantea el ingreso en unidades hospitalarias para dietas de muy bajo contenido calórico y/o ingreso en listas de cirugía bariátrica dependiendo de las comorbilidades y la valoración psiquiátrica del paciente.

• IMC > 40: Cirugía bariátrica.

TIEMPOS DE ESPERA EN HUMS

• Visita a MAP. (3 días)• Remisión a Endocrinología 1ª vez: 3 meses promedio• Solicitud de pruebas, valoración por psiquiatría y analíticas con cita

de resultados: 3 meses.• Remisión desde Endocrinología a Cirugía: 6 meses.• Valoración por cirugía endocrina: solicitud de prequirúrgicos y cita

de control de resultados: 1 a 1.5 años• Inclusión en lista de espera de cirugía bariátrica: Espera de 4 años

a fecha de hoy (2015).

TOTAL DE ESPERA DEL PACIENTE PARA LLEGAR A CIRUGIA 5-6 AÑOS

NUTRICIÓN DEL PACIENTE

PREQUIRÚRGICO

Se plantean las recomendaciones generales de una dieta hipocalórica con la finalidad

de que no continúen ganando peso antes de la cirugía.

Recientemente se plantean las dietas hipocalóricas híperprotéicas (450-800 Kcal/día) durante 6 semanas previas a la cirugía:

– Reducir volumen hepático y grasa visceral– Iniciar cambios de alimentación– Disminuir riesgo quirúrgico

INSTRUCCIONES GENERALESCambio de hábitos (comer poco, despacio y en 5 tomas/día)Comer sin distracciones y relajadamente (TV, prensa)Tomar los líquidos fuera de las comidas principalesRespetar los horarios de las ingestas

Ingreso hospitalario 48 horas previo a la cirugía: dieta líquida y las últimas 12 -24 horas ayuno.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS RESTRICTIVAS

OBJETIVO: limitar la ingestión de alimentos mediante la reducción de la cavidad gástrica a menos de 30ml y limitando la salida hacia el resto del estómago.Técnicas: Gastroplastia vertical y banda gástrica ajustable.

COMPLICACIONES: fístula, sangrado, absceso subfrénico, estenosis, perforación, reconversión.

VENTAJAS: bajo riesgo quirúrgico, bajo efecto sobre la digestión y absorción

INCONVENIENTES: fácil de sabotear. Con fracaso a los 5 años superior al 50%.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MALABSORTIVAS

1. BYPASS GASTRICO: comprende en su configuración estándar un reservorio gástrico de 15-30cc de capacidad separado del resto del estómago y anastomosado al yeyuno mediante una Y de Roux con brazos de longitudes variables.

VENTAJAS: mayor perdida de peso mantenida en el tiempo, tolera prácticamente una dieta normal post-quirúrgica.

INCONVENIENTES: alteraciones metabólicas propias de la malabsorción y malnutrición protéica. Efecto dumping, intolerancia a lácteos y carnes.

TÉCNICAS QUIRURGICAS MALABSORTIVAS

2. DERIVACION BILIOPANCREATICA: Auna las técnicas restrictivas con las malabsortivas. Se realiza una resección gástrica dejando un reservorio de unos 200cc, se añade una colecistectomia y una derivación biliopancreática con cruce duodenal y por último reconstrucción del tránsito intestinal con una Y de Roux.

VENTAJAS: útil en pacientes con IMC >45, no precisa grandes restricciones alimentarias con mejor calidad de vida, permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad respecto a las otras técnicas.

INCONVENIENTES: diarreas, problemas perianales secundarios, complicaciones nutricionales derivadas de la malabsorción y desnutrición proteica mayores.

NUTRICIÓN DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA CIRUGIA

TODOS los pacientes sometidos a cirugía bariátrica son tributarios de ayuda nutricional.

Debemos ser conscientes de la intolerancia a ciertos alimentos, la limitación del consumo de energía y de micronutrientes.

Los tres primeros meses el contenido energético no suele sobrepasar de las 800Kcal/día.

Los siguientes 6-12 meses inicia el aprendizaje en la forma de comer y se observa una dilatación del reservorio: el contenido energético asciende a las 1.000 – 1.200Kcal/día.

La ingesta de bebidas alcohólicas está descartada: aporta calorías extras y disminuya la oxidación de las grasas disminuyendo la curva de perdida de peso tras la cirugía, favorece el desarrollo de deficiencias vitamínicas y hay un aumento de la toxicidad al tener disminuido el metabolismo de primer paso que se lleva a cabo en la pared gástrica.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO

COMPLEMENTOS: VITAMINAS-MINERALES-PROTEINAS

• Multivitamínico + minerales • Hierro• Optovite B12• Calcio Vitamina D• Benerva ó complejo de vitamina B (Hidroxil B12, B6, B1)

• Auxina A• Auxina E• Cinc• Batidos proteicos

COSTE DE LA SUPLEMENTACIÓN A 2015

FINANCIADOS MES• Auxina A masiva (x10cp) 2.40€ 7.20€• Hidroferol (Vit. D) (x10amp) 9,07€ 27.21€• Hidroferol choque (x1amp) 9,85€ 39.40€• Benerva (B1) (amp x6) 5,20€ 26€• Benadon (B6-piridoxina) (x 20cp) 4.06€ 6,09€• Carbocal (x60cp) 6,53€ 6,53€• Ensure pluss (proteínas x 30 botellas) 182,47€ 182,47€

295 (59-118€)

NO FINANCIADOS• Benexol (B1B6B12) (x30cp) 10.49€• Redoxc (Vit.C) (x30cp) 14.41€• Auxina E (vit E) (x30cp) 4,31€ 4,31€• Magnesioboi (x50cp) 6,82€ 6,82€• Zinc (formula magistral x 50cp) 30.28€ 30.29€ • Supradyn (multivit.) (x30cp) 10.95€ 21.9€

88.22€147-206€/mes

SECUELAS MÉDICO ESTÉTICAS

• Deficiencias nutricionales• Síndrome DUMPING• Neuropatía periférica y encefalopatía• Síndrome de malabsorción

• Alopecia• Hernias incisionales• Colgajos de piel

SECUELAS MÉDICO ESTÉTICAS

1. Deficiencias nutricionales

2. Siídrome de Dumping

3. Alopecia

4. Hernias incisionales

5. Neuropatía periférica y encefalopatía

6. Colgajos de piel

SECUELAS PSICOLÓGICAS Y SOCIALES

• Los estudios informan de que más del 50% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica desarrollan alteraciones psicológicas prevenibles con una buena información, seguimiento y acompañamiento durante todo el proceso.

• Somatización• Fobia social• TOC• Uso/abuso de sustancias

• Trastornos de la alimentación• Estrés post – traumático• Depresión y/o trastorno de ansiedad.

RECIDIVA DE LA OBESIDAD

• 20-80%• Entre los 3 y los 6 años posteriores a la cirugía• Promedio de 10Kg (rango 0.5 a 60Kg)• Reaparición de comorbilidades

FACTORES QUE FAVORECEN EL AUMENTO DE PESO

• Aumento de la capacidad del reservorio• Adaptación intestinal• Aumento del diámetro de las anastomosis• PERDIDA DEL CONTROL DE LA ALIMENTACIÓN• Desorden de los horarios• Incorporación de los snacks• Ingesta por ansiedad• Ingesta de alimentos con alta carga glucémica