EL FETO ANEMICO:

¿CÓMO DIAGNOSTICAR?

¿CÓMO TRATAR?

Prof.Dra.Liliana S.Voto

Hitos en Diagnóstico y Tratamiento Fetal

1953 - Bevis introduce amniocentesis 1958 - Ian Donald 1958 - Ian Donald UltrasonidoUltrasonido 1961 - Liley Espectofotometría Curvas 1960 - Fritz Fuchs Amniocentesis Genética 1983 - Tietung Hosp.China Biopsia vellos.coriales 1985 - Cordocentesis1985 - Cordocentesis J.C. Hobbins f: DaffosJ.C. Hobbins f: Daffos

Etiología de la Anemia Fetal

Tres son las causas más importantes:

Transfusión Feto-Materna

Infección por Parvovirus

Aloinmunización

Etiología de la Tr. Feto-Materna

Anormalidades de placenta y de cordón DPPN Rotura de vasa previa Inserción membranosa del cordón Corioangioma Coriocarcinoma Trombosis de la vena umbilical

Etiología ( continuac.)

Trauma Materno Traumatismo directo sobre el abdomen

Accidente automovilístico

Otros traumas

Etiología ( continuac.)

Procedimientos y operaciones Amniocentesis Biopsia Coriónica Versión Externa

Causas desconocidas

Transfusión Feto Materna

Frecuencia: causa de muerte fetal 13,8%

Volumen:

Normal: 0,1 ml (75% á 98%)

Más de 30 ml: 1 en 300 emb.

Masiva: más de 150 ml

Tranfusión Feto-Materna. Diagnóstico

Disminución o ausencia de movimientos fetales Patrón sinusoidal NST no reactivo con o sin deceleraciones Fibrilación atrial fetal Hydrops fetal RCIU- Muerte fetal inesperada Incremento de alfa feto proteína Anemia neonatal

Test de Kleihauer-Betke (Acido-elución)

Fue descripto en 1957 Tiene aceptación generalizada Una base buffer elude los eritrocitos

maternos y pone en evidencia los fetales tiñéndolos (“ghost cells”)

La Hb fetal tiene una gran resistencia al medio ácido

Kleihauer-Betke: Falencias

Diferente elución de la Hb por su sensibilidad a la temperatura, pH y tiempo

Cuantificación de Hb fetal subjetiva No es interpretable ante enfermedad hereditaria por persistencia de Hb fetal

Reactivos de vida media corta Costo

Alfa fetoproteína sérica materna

Signo no específico

Ventajas Desventajas

Es estable Excesiva variación

No está influenciada durante la gesta-

por la aglutinación de ción

GR fetales

Tr. Feto-materna. Diagnóstico

Existe algún método seguro y confiable para valorar la magnitud de la transfusión feto-

materna?

La Citometría de FlujoLa Citometría de Flujo

Transfusión Feto Materna

134 casos reportados :

82% causa desconocida

26,1% en pretérminos

24.6% muerte fetal (33 fetos)

8,2% muerte neonatal (11 neonatos)

Giacoia, 1994

Infección por Parvovirus

Ocurre 4-6 semanas luego de la infección materna

Antes de la sem. 20 favorece el Hydrops

Aumenta la masa globular Corta vida media del GR

Mecanismo de acción

Afecta la serie eritroide Se une al Atg P, que está presente en la

superficie de eritrocitos, blastos, megaca- riocitos, placenta, cel. endoteliales,hígado

y células cardíacas. El hydrops puede detectarse a las 12

semanas, pero se comprobó su desapa- rición espontánea

Diagnóstico

Combinación de:Anemia fetal

Exposición maternaSeroconversión materna

Además:Identificación de DNA específico viral en tejidos

fetales e inclusiones nucleares en precursores de eritrocitos fetales

ANEMIA FETAL PARVOVIRUS

CARACTERISTICAS:

- Test de Coombs Directo Negativo

- Trombocitopenia (variable)

- Bajo recuento de reticulocitos

- Niveles normales de bilirrubina

- Ig M total elevada

- Enzimas hepáticas elevadas

Tratamiento de la anemia fetal por Parvovirus

Debido a la asociación de trombocitopenia

Combinar transfusión intrauterina de GR y plaquetas

Si el conteo de reticulocitos es alto, no se justifica una nueva transfusión

Resultados perinatales. Anemia fetal por parvovirus

Los fetos transfundidos no presentan lesiones por parvovirus, en la vida futura

Por lo tanto:

La terapia transfusional se impone en el hydrops no inmunológico debido a

anemia fetal

Aloinmunización feto-materna

Presencia en circulación fetal de un antígeno ausente en la circulación materna.

Formación de anticuerpos maternos que provocan hemólisis fetal por pasaje transplacentario

Anemia fetal. Otras causas

Alfa talasemia homocigota Deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa Anemia congénita diseritropoyética Leucemia fetal Enfermedad de Gaucher Hemorragia intracraniana

ANEMIA FETAL

Diagnóstico

ANEMIA FETAL

Diagnóstico

Amniocentesis

Cordocentesis

Antes de la Cordocentesis

Amniocentesis

Líquido Amniótico

Cariotipo Enfermedad metabólicas

Isoinmunización Sufrimiento fetal

Madurez pulmonar

ANEMIA FETAL

Diagnóstico

Amniocentesis

Cordocentesis

Después de Cordocentesis Cordocentesis

Sangre Fetal

Cariotipo Desórdenes genéticos Infecciones congénitas

Aloinmunización RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática

Transfusión intravascular - Drogas

Cordocentesis:Antes y Después

Antes Después

Amniocentesis Cordocentesis

Líquido Diagnóstico Sangre

Amniótico Fetal

Tratamiento

Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias

Complicación Autor %Hemorr.Umbil. Daffos 41

Boulot 42

Weiner 53

Weiner 29

Bradicardia Loudomirsky 17

Weiner 6.6

Boulot 3.5

Infection Maxwel 1.0

Loudomirsky 1.0

Weiner 0.5

Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias

Complicación Autor %Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5

Nicolini (plac.post) 16.6

Feldman 40

Parto Prematuro Orlandi 6

Daffos 5

Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal

Autor n %Daffos, 1985 14/676 2.1

Bovicelli, 1989 17 / 246 6.9

Boulot, 1990 17 / 421 4.0

Orlandi, 1990 16 / 370 4.3

Maxwell, 1991 52 / 275 19

Weiner, 1991 9 / 795 1.1

Voto y col, 1994 8 / 308 2.5Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Diagnóstico de anemia fetal

Métodos no invasivos

Ultrasonido-Doppler

Métodos invasivos

Amniocentesis-Cordocentesis

Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica

Adaptación

Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y

disminución en riñones, intestino , músculo y piel

Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica

Adaptación

Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso.

Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.

Valor del Eco Vascular Doppler

La disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico.

Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta.

Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.

Anemia Fetal

Vascular Echo-Doppler

.

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler

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Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler

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Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler

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Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler

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Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler

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Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

Eco Vascular Doppler

En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

ANEMIA FETAL

Nuestro grupo

continúa

trabajando en el

hallazgo de un

método no

invasivo para el

correcto manejo

de la anemia

fetal

La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido

ANEMIA FETAL

Signos

Polihydramnios

Derrame pericardico

Hepatomegalia

Ascitis

Edema

ANEMIA FETAL

Tratamiento

Anemia Fetal

Historia del tratamiento

1961: Liley . Concepto de transfusión intraperitoneal 1964: Adamson , Margulies y Freda. Tratamiento a cielo

abierto. Catéter en abdomen o femoral fetal 1966: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena

safena fetal 1968: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena

yugular interna fetal

Tratamiento de la Anemia fetal

Inmunológico: Sobre los Anticuerpos circulantes :

IVIG

Transfusional: Recuperación celular

Glóbulos RojosPlaquetas

Anemia Fetal

Tratamiento

Transfusión

Intrauterina

Intraperitoneal

FETAL FETAL ABDOMENABDOMEN

Anemia Fetal

Tratamiento

Transfusión

Intrauterina

Intraperitoneal

Intravascular

N =167

Vía TIU 1 2 3 4 5 TOTAL

IP 64 57 24 11 1 157

IV 100 72 44 19 10 245

IC 3 2 0 0 0 5

407

Muertes Perinatales 31 ( 18.6 % )Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal

Variable Grupo Grupo RR

Gamma TIU (IC95%)

Presencia de 8 / 30 28 / 38 0.36

hidrops en (26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67)

1ra TIU

Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39

Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85)

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal IGIV a altas dosis + TIU

Anemia fetal. Conclusión

Si bien la frecuencia de las patologías por aloinmunización y transfusionales es

variable y la infección a parvovirus no tiene una gran prevalencia,el compromiso de la

salud del feto intraútero ante un episodio de anemia debe mantenernos es una situación

de permanente de alerta

Anemia Fetal

Infections and aloinmunization put the fetus at risk for severe fetal anemia .

Early diagnosis and treatment allowes the fetus at risk, to survey without

sequalae.

EL FETO ANEMICO HOY

Muchas Gracias por su atención !

Prof.L.S.Voto