DOLOR

Experiencia sensorial emocional no placentera asociada u ocasionada a un daño tisular potencial o real. Siempre es una experiencia emocional, porque es debido a nuestras experiencias al dolor que nosotros aprendimos en la vida. Siempre es subjetivo, cada individuo aprende a través de sus propias experiencias mayormente adquiridas en la infancia. Es muy difícil de objetivar el dolor.Las mujeres aguantan más el dolor, debido a que neurofisiologicamente tienen umbrales distintos.

Finalidad del dolor• Es un mecanismo de defensa.• El dolor aparece siempre que ha sido lesionado cualquier tejido y hace que el individuo reaccione eliminando o alejándose del estimulo doloroso.

El dolor va a estar condicionado por distintas factores, entre ellos:- Condicionamiento cultural (aguantan mas las mujeres y es mas aceptado)- Experiencia- Atención (Ej.: mantener a parientes cerca)- Sugestión- Ansiedad, rabia, etc.

Desde el pto de vista neurofisiológico tenemos nuestro organismo reactor al dolor, principalmente dado por la activación del S.N. simpático: por lo que va a haber taquicardia

Aumento Tono simpático

Resp endocrina Resp metabólica

TaquicardiaAumento gasto cardiacoAumento PAAumento FREC. RESP.Aumento trabajo miocardioAumento del tono muscular

Aumento hormonas (cortisol, ADH, GH, ACTH, catecolaminas, aldosterona, glucagon)Disminución de otras hormonas (insulina, testosterona)

Hiperglicemia (para preparar al Sist.), resistencia insulina, aumento lipólisis, hipermetabolismo de proteínas

Respuesta electrolítica Resp cortical (relación c/experiencias previas)

Retención agua y sodio, excresión de potasioDisminución del LEC

Ansiedad, miedo, sufrimiento

El dolor se clasifica según su origen:Dolor somático: Cuando hay una lesión a nivel de piel, de la musculatura, del tejido conectivo, tejido óseo; es superficial cuando afecta a la piel y profundo cuando afecta los demás tejidos (músculo, óseo, tejido conectivo).Dolor Visceral: los únicos receptores que tienen las vísceras son los nociceptores y ellos no son muy específicos, vamos a sentir un dolor mas difuso, mas sordo y acompañado de los efectos vegetativos es por espasmo de la musculatura lisa, puede ser duradero tipo periódico. Contiene receptores solo para el dolor que discurren con los nervios del sistema autónomo (sobre todo simpático). Puede ser o no con dolor referido. (Ej. De dolor no referido visceral, dolor de guatita).Neurógeno: Se origina por estimulo de fibras nerviosas (SNC o SNP), el daño se da en las fibras nerviosas presentando un carácter agudo.Dolor Psicógeno o sicosomático: no hay estimulación de los receptores pero hay afectación psicológica que se manifiesta con dolor y a ellos realmente les duele.

Vamos a definir 2 grandes tipo de dolor: el dolor nociceptivo (mediado por nociceptores, receptores del dolor) y el dolor neuropático (cuando hay un daño en el Sist. nervioso), están citados en extremos opuestos.

El dolor NOCICEPTIVO: es la consecuencia de una lesión (piel o tejidos) somática o visceral.

El dolor NEUROPATICO: resultado de una lesión y alteración de la transmisión del estimulo, en la vía (nervio o axon) a nivel del sistema nervioso central o periférico. Un de sus características es la presencia de alodinia, que es la aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos.

En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre dolor y lesión. Pero si los estímulos son muy intensos, prolongados o repetitivos, puede perderse este equilibrio, dando variaciones en la intensidad y duración de las respuestas nociceptivas. Estos cambios suelen ser temporales; pero si en algunos casos se hacen persistentes, alteran la integración de la información dolorosa, perdiéndose toda relación equilibrada entre lesión y dolor.

: 1 estimulo se siente como

otro

NOCICEPCION: conjunto de eventos electromecánicos que se producen entre el sitio de la lesión tisular y la percepción de dicho daño. Comprende cuatro mecanismos neurofisiológicos:

1. Transducción : se da en el Terminal nociceptivo, el estímulo nocivo periférico se transforma en un estímulo eléctrico.

2. Transmisión : a través del axon se propaga el impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC, asta posterior de la medula.

3. Modulación: ocurre en el asta post de la medula y es la capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso.

4. Percepción: es a nivel de la corteza y es la interpretación de esta noxa en donde interactúan estos 3 procesos creando la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Según su duración o velocidad de conducción:

El dolor rápido o agudo se percibe alrededor de 0.1segundos después de aplicar un estimulo doloroso también se le conoce como dolor intenso, punzante, agudo o de descarga eléctrica. No es percibido por la mayoría de los tejidos profundos.El dolor lento o crónico tarda 1 segundo o más en aparecer y luego aumenta lentamente de intensidad durante muchos segundos, incluso minutos. También se conoce como dolor urente o de quemazón lenta, sordo o profundo, dolor pulsátil, nauseoso y crónico. Esta clase de dolor suele acompañarse de destrucción de los tejidos. Puede observarse en la piel y en casi cualquier órgano o tejido profundo.

Fibras que transmiten el dolor: Existen tres tipos que son aferentes primarias que median:• Fibras grandes A alfa y A beta mielinizadas, que transmiten los impulsos generados por los estímulos mecánicos (propiocepcion).• Pequeñas fibras mielinizadas A delta, encargadas de transmitir temperatura (frío) y dolor (dolor rápido).• Fibras C no mielinizadas, que transmiten el dolor lento y también temperatura.

Receptores del dolor Están en piel y otros tejidos son terminaciones nerviosas libres (nociceptores). Están distribuidas en:

– las capas superficiales de la piel– Periostio– las superficies articulares– las paredes arteriales– también en la hoz del cerebro– el tentorio dentro de la cavidad

craneana.

Cualquier lesión tisular puede seguir aumentando y acabar causando un dolor de tipo lento, crónico en estas áreas.Existen tres clases de estimulo excitan a los nociceptores: mecánicos, térmicos y químicos.En general el dolor rápido aparece frente a estímulos mecánicos y térmicos, mientras que en el dolor lento puede obedecer a las tres clases de estímulo.Algunas sustancias químicas que excitan el dolor de tipo químico son la bradiquinina, la serotonina, los iones de potasio, los ácidos, la acetilcolina, las enzimas proteolíticas. Además las prostaglandinas y la sustancia P (mediadores de la inflamación) aumentan la sensibilidad del dolor pero no la excitan.

Falta de adaptación de los receptores del dolor: A diferencia de otros receptores, los receptores del dolor no se adaptan. En algunas circunstancias, la excitación de las fibras del dolor se vuelve cada vez mayor, siguen descargando y este aumento en la sensibilidad de los receptores del dolor se llama hiperalgesia.

Doble transmisión de las señales del dolor al SNC:Fibras para el dolor rápido: los estímulos mecánicos o químicos son transmitidos por los nervios periféricos hasta la médula por medio de fibras pequeñas del tipo A delta (motoras a fibras intrafusales de los husos) a velocidades que varían entre 6 y 30 mts/seg.Fibras de dolor lento-crónico: lo provocan los estímulos dolorosos de tipo químico, pero también a veces los estímulos persistente de tipo mecánico o químico es transmitido por fibras de tipo C (autónomas post-ganglionares) a velocidades que oscilan entre 0.5 y 2 mts/seg. Después de penetrar en la medula espinal por las raíces dorsales, las fibras del dolor terminan en las neuronas del asta dorsales; las fibras A delta llegan sobre todo a las neuronas de las láminas I y IV, mientras que las fibras C de la raíz dorsal terminan en las neuronas de las láminas I Y II.

Las astas dorsales de la medula se dividen en base a sus características histológicas, en láminas I a VII; siendo la I más superficial y la VII es la más profunda. La lámina IIy III conforman la sustancia gelatinosa, área en que se produce la modulación del dolor.

Azul: fibras Aα y Aβ.Morado: fibras Aδ y CRojo: segunda neurona del espino talamitoVerde: haz descendente del control del dolor (sustancia gris Periacueductal)

Las azules van a formar la información que va a llegar a los cordones posteriores, algunas van a ascender y otras van a enviar un terminal a la vía roja y van tener influencia inhibitoria sobre esta neurona. Y las vías moradas van tener influencia excitatoria. Aquí se produce una primera modulación (asta post). Vamos a tener 2 tipos de control, uno dado por las vías azul y morado (fibras gruesas, de presión, propiocepcion y tacto fino), y otro dado por la vía verde. Este control se va a dar en las laminas II y III, donde esta la sustancia gelatinosa de Rolando.

Función de la sustancia reticular:Los impulsos dolorosos que llegan a través del haz espinoreticulotalámico además de hacer sinapsis a diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zonas mesencéfalicas y sustancia grisPeriacueductal y de allí en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del tálamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en relación al componente afectivo del dolor (también dado por el sistema limbico). Probablemente debido a la capacidad para despertar o alertar la actividad nerviosa de la totalidad del cerebro.

Sistema de supresión del dolorEstá formado por tres elementos:

1) Sustancia gris periacueductal y las áreas periventriculares del mesencéfalo (formación reticular lateral y medial)2) Núcleo magno del rafe situado en la protuberancia3) al núcleo paragigantocelular

Desde estos núcleos, las señales se transmiten en dirección descendente hasta las columnas dorso laterales de la medula. Para llegar a un complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la médula En este lugar los estímulos dolorosos pueden ser interrumpidos antes de ser retransmitido al cerebro. Los neurotransmisores que intervienen son las encefalinas y la serotonina. La encefalina produce inhibición pre y post sináptica.El homúnculo sensitivo y motor son parecidos, es mayor en cara manos y pies, debido a que nosotros nos movemos y nescecitamos sentir bien para así movernos y además manipulamos, por eso son parecidos.

Sistema opiáceo del encéfalo

Hasta ahora se han descubierto alrededor de una docena de sustancia tipo opiáceo en distinto lugares del sistema nervioso. Son producto de degradación de tres grandes moléculas de proteínas:• pro-opiomelanocortina• Proencefalina• Prodinorfina

Entre las sustancias opiáceas más importante están: la Beta-endorfinas, la met-encefalina, laLeu-encefalinas y la dinorfina.Actúan los Sist. Opiáceos en distintos niveles de la medulaDolor referidoDolor en una parte del cuerpo que esta bastante alejada de los tejidos donde se origina el dolor. Su mecanismo, las ramas por donde discurre el dolor visceral establecen una sinapsis en la medula espinal con algunas de las mismas neuronas de segundo orden que reciben las fibras dolorosas procedentes de la piel, con neuronas del dermatoma.

A veces, una vía del dolor se vuelve demasiado excitable y produce HIPERALGESIA, que quiere decir hipersensibilidad al dolor. Las principales causas de hiperalgesia son:

- Sensibilidad excesiva de los propios receptores del dolor, que recibe el nombre de hiperalgesia primaria Ej. Asolearse

- Facilitación de la transmisión sensorial, que se denomina hiperalgesia secundaria. Ej. Herpes zoster

Los recursos para evaluar el dolor ayudan a los pacientes a describir el dolor que sienten.La escala del dolor es un recurso que se usa comúnmente para describir la intensidad del dolor, o qué tanto dolor está sintiendo el paciente. Las escalas incluyen la escala de clasificación numérica, la escala análoga visual, la escala de categorías y la escala de rostros de dolor.

En la escala de clasificación numérica, a la persona se le pide que seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qué tanto dolor está sintiendo.

La escala análoga visual es una línea recta cuyo extremo izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide a los pacientes que marquen la línea en el punto correspondiente al dolor que sienten.

En la escala de categorías de dolorhay cuatro categorías: nulo, leve, moderado y fuerte. Se le pide alpaciente que seleccione la categoría que describe mejor el dolor que siente.

La escala de rostros de dolor usa seis rostros con expresiones diferentes en cada uno. Cada rostro representa ya sea a una persona que está feliz porque no siente dolor o que está triste porque siente algo o mucho dolor. Se le pide a la persona que seleccione el rostro que describe mejor cómo se siente. Esta escala de clasificación puede usarse con pacientes de 3 años de edad y mayores