Dolor paciente oncologico pediatrico (1)

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Dolor en el paciente oncológico pediátrico Taller cuidados Paliativos Pediátricos Dr Christian Pérez Pulgar

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Dolor en el paciente oncológico pediátrico

Taller cuidados Paliativos PediátricosDr Christian Pérez Pulgar

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"Calmar el dolor siempre, consolar a veces y curar cuando se puede"

Hipócrates de Cos, 500 a. C

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Introducción

• El cáncer es una enfermedad rara en pediatría.

• La incidencia estimada es de 12-14 casos de cáncer por 100.000 niños menores de 15 años, por lo que para Chile, se estiman 440 a 540 casos nuevos por año.

Cáncer en Chile. PINDA Chile. Octubre 1997.

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• A pesar de su baja frecuencia, esta patología tiene gran impacto, ya que es la segunda causa de muerte en el grupo entre los cinco y 15 años, precedida sólo por accidentes.

Introducción

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• Aproximadamente, un poco más de un tercio de los cánceres infantiles son leucemias, de los cuáles el 80% son linfoblásticas agudas.

Introducción

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Dolor oncológico

• El dolor se puede describir como “Una experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada a una lesión real o potencial del tejido, descrita en función de tal

lesión”

Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain, 2008, 137:473–477.

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• Con respecto al dolor en los niños cabe añadir que:

«La incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la posibilidad de que alguien esté sufriendo dolor y necesite un tratamiento analgésico apropiado…»

Dolor oncológico

Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2nd ed. Seattle, WA, International Association for the Study of Pain (IASP) Press, 1994.

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Dolor oncológico

• El origen del dolor es el propio cáncer, los procedimientos invasivos y/o el tratamiento.

• 90% de los niños informan de dolor, que a menudo es intenso e infratratado.

• Muchas personas que sobreviven al cáncer siguen sufriendo dolor después del tratamiento durante el resto de sus vidas .

Miaskowski et al., 2004

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Dolor Oncológico

Wolfe J, Grier HE, Klar N, Levin SB, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med 2000; 242: 326-33

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Dolor oncológico Tipos principales de dolor en el cáncer infantil

Causado por la enfermedadAfectación tumoral de huesosAfectación tumoral de tejidos blandosAfectación tumoral de víscerasAfectación tumoral del sistema nervioso central o periférico, incluido dolor por compresión de la médula espinal

Causado por el tratamiento anticancerosoDolor postoperatorioDermatitis inducida por la radioterapiaGastritis por vómitos repetidosCefalea persistente tras punción lumbarAlteraciones óseas inducidas por los corticoidesNeuropatia, incluidos el dolor fantasma y la neuropatía de origen medicamentosoInfecciónDestrucción de mucosasMucositis

Causado por procedimientosPunción del dedoPunción venosaInyeccionesPunción lumbarAspiración y biopsia de médula ósea

IncidentalTraumatismoDolores habituales de la infancia

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Dimensiones del dolor

Estímulos nocivos

Transmisión fisiológica del

dolor

Percepción sensorial del

dolor

Experiencia dolorosa

Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas

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El dolor es multidimensional

Dimensiones del dolor

Cognitiva

Creencias, actitudes, actitudes

espirituales y culturales

Afectiva

Emociones

Conductual

Cambios de comportamiento

Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas

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Clasificación del dolor

• Fisiopatológica • Hay dos grandes tipos de dolor: nociceptivo y

neuropático.

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Dolor nociceptivo•El dolor somático es causado por la

activación de nociceptores presentes en tejidos superficiales (piel, mucosa de la boca, nariz, uretra, ano, etc.) o en tejidos profundos, como huesos, articulaciones, músculos o tejido conectivo.

•El dolor visceral es causado por la activación de nociceptores localizados en las vísceras.

• Puede deberse a infecciones, distensión por líquidos o gases, estiramiento o compresión, generalmente por tumores sólidos.

El dolor nociceptivo

aparece cuando una lesión tisular activa receptores

específicos del dolor,

denominados nociceptores,.

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Dolor neuropático •Causado por daño

estructural de nervio periféricos.

•Disfunción de células nerviosas central o periférica

•Metabólicas, infecciosas, traumáticas, isquémicas, tóxicas, inmunes , compresión médula espinal o cerebral

Dolor neuropatico

Haanpää M, Treede F-D. Diagnosis and classification of neuropathic pain. IASP Clinical Updates, 2010, 18:1–6.

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Dolor mixto• En algunas enfermedades los pacientes pueden

tener un dolor mixto, somático, visceral y neuropático.

• Algunos ejemplos son los traumatismos que dañan los tejidos y los nervios, las quemaduras (que afectan a la piel y a las terminaciones nerviosas) y el cáncer, que causa compresión nerviosa externaDolor

mixto

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Clasificación del Dolor

• En función de la duración del dolor

• El dolor agudo suele definirse como el que dura menos de 30 días, y el crónico como el que dura más de 3 meses.

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Duración del dolor

•Comienzo súbito, se siente inmediatamente después de la lesión y es intenso, pero generalmente de corta duración . Aparece a consecuencia de lesiones tisulares que estimulan los nociceptores y generalmente desaparece cuando se cura la lesión.

Dolor agudo

•Es un dolor continuo o recurrente que persiste más allá del tiempo normal de curación

•Puede afectar negativamente todos los aspectos de la vida cotidiana, tales como la actividad física, la asistencia a la escuela, el sueño, las interacciones familiares o las relaciones sociales, y puede producir angustia, ansiedad, depresión, insomnio, fatiga o cambios de humor.

Dolor crónico

Thienhaus O, Cole BE. Classification of pain. In: Weiner RS. Pain management: a practical guide for clinicians, 6th ed. New York, NY, CRC Press, 2002.

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•El dolor aparece de forma intermitente durante un largo periodo de tiempo y el niño puede no sufrir dolor entre los episodios dolorosos.

Dolor episódico o recurrente

• Se caracteriza por un aumento temporal de la intensidad del dolor por encima del nivel doloroso preexistente.

Dolor intercurrente

•Puede ser inducido por movimientos simples, como el caminar, o por apoyar el peso en una extremidad, la tos o la micción.

Dolor incidente o debido al movimiento

• Se produce cuando, hacia el final del intervalo entre dosis, la concentración sanguínea del medicamento cae por debajo de la concentración analgésica mínima eficaz.

Dolor de fin de dosis

Duración del dolor

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Evaluación del dolor en el niño

• ¿El niño tiene o no tiene dolor?– Datos fisiológicos:

• Variaciones en la frecuencia cardiaca o presión arterial • Frecuencia respiratoria • Saturación de oxígeno • Síntomas neurovegetativos (sudoración)• Hiperglicemia, aumento de las hormonas como cortisol, glucagón o

catecolaminas (no son de uso habitual)

– Comportamientto:• Expresión facial • Movimientos corporales (reflejo de retirada) • Expresión verbal ( llanto o gritos) • Verbalización del dolor

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Evaluación del dolor según la edad del paciente

•Se mueven menos de lo normal, lloran con más frecuencia y están muy inquietos, pueden estar pálidos y sudorosos.

•No comen todo lo que comen normalmente y lloran si se les toca o se les mueve.

Recién nacidos (hasta 1 año de

edad)

•Lloran más de lo normal, están inquietos y se mueven menos de lo normal.

•Pueden mostrar signos que sugieran la localización del dolor, aunque no pueden afirmar explícitamente cuándo tienen dolor.

Niños entre 1 y 3 años

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•No siempre verbalizan su dolor.

•Se les puede preguntar por la localización del mismo y, si es necesario ayudarles presentando una figura de un cuerpo para que indique la zona dolorosa.

Entre 3 y 6 años (preescolares)

•Son capaces de verbalizar y medir la intensidad del dolor.

• Pueden manifestar signos físicos y estar influenciados por creencias culturales.

Niños entre 6 y 12 años

Evaluación del dolor según la edad del paciente

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•Presentan reacciones similares a los adultos.

•Pueden tener problemas de sueño, pérdida de apetito, evitar a los amigos o la familia, estar nerviosos o enfadados y, sin embargo, aparentar tranquilidad.

Adolescentes

Evaluación del dolor según la edad del paciente

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Instrumentos de medición de la intensidad del dolor

• Para medir la intensidad del dolor se utilizarán instrumentos validados.

• Lo recomendable es que los instrumentos a utilizar para medir la intensidad del dolor sean muy visuales, sencillos, breves, adecuados a las características del niño (desarrollo cognitivo, emocional y de lenguaje), utilizados a intervalos regulares y sistemáticamente registrados.

Miaskowski et al., 2004

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• En aquellos niños que no puedan autodeclarar el dolor: los cuidadores de los niños o los profesionales observarán la expresión facial, el movimiento de piernas, la actividad, el llanto y la capacidad para consolarle.

• Todos estos signos quedan reflejados en la escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolabilty).

Instrumentos de medición de la intensidad del dolor

Merkel et al., 1997

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Escala Flacc

Relajado y confortable (puntuación=0)

Malestar leve (puntuación=1–3)

Dolor moderado (puntuación=4–6)

Dolor/ malestar intenso (puntuación=7–10)

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• En los niños que pueden autodeclarar el dolor se puede utilizar Escala visual analógica (EVA) o Escala numérica (EN) .

• En niños más pequeños se puede utilizar la Escala de dibujos faciales.

Instrumentos de medición de la intensidad del dolor

Wong & Baker, 1988; Wong et al., 2001

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• La Escala Visual Analógica (EVA):• Consiste en una línea horizontal de 10 cm., en cuyos

extremos se sitúan los niveles extremos de dolor; el lado izquierdo corresponde a la categoría “Sin dolor” y el lado derecho a la categoría “Máximo dolor”.

Instrumentos de medición de la intensidad del dolor

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• La Escala numérica (EN) • Consiste en una serie numérica de cero a diez, en

cuyos límites se sitúan los niveles extremos de dolor; el lado izquierdo corresponde al valor 0 e indica la ausencia de dolor y en el lado derecho se sitúa el valor 10, que corresponde al máximo dolor.

Instrumentos de medición de la intensidad del dolor

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• La Escala de valoración del dolor Wong-Baker FACES®

• Está formada por dibujos de una cara, expresando diferentes niveles de dolor para que el niño elija la cara que mejor represente el dolor que siente.

• La cara más feliz corresponde a la ausencia de dolor y la más triste al máximo dolor.

Instrumentos de medición de la intensidad del dolor

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Instrumentos de medición de la intensidad del dolor

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• La escala de dolor OUCHER utiliza cuadros y números. Las fotografías se pueden utilizar para los niños en edad preescolar, mientras que los niños mayores también pueden utilizar la escala numérica.

Beyer JE, Villarruel AM, Denyes MJ. The Oucher! User’s manual and technical report, January 2010. www.oucher.org/index.html

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Gracias