Lumbarcervical (diap)[1]dolor

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DOLOR LUMBAR Y CERVICAL

Ignacio GonzálezDavid Ibáñez

INTRODUCCION

Prevalencia en la población adulta española de lumbalgia aguda : 15% y crónica: 7,7%. Es menor en menores de 18 y ancianos.

Es poco frecuente que se afecte la columna dorsal.Alto impacto por dolor > 5/10, compromiso neural,

calidad de vida y laboral (hasta el 60% de las causas de baja laboral).

Acompañada de factores psicológicos y socio-económicos.

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CLASIFICACIÓN

EVOLUTIVO: Dolor Agudo: 0-6 semanas.Dolor Subagudo: 6-12 semanas.Dolor Crónico: Más de 12 semanas.

ETIOLÓGICO: Discogénicos.No Discogénicos.

TIPOS DE DOLOR

Dolor local: Por irritación de terminaciones nerviosas de la columna. Mecánico, constante, bien delimitado en región vertebral afectada.

Dolor referido: Por irritación de ligamentos, periostio, cápsulas articulares, etc. Mecánico, mal delimitado, irradia por esclerotoma o miotoma.

MIIOTOMAMIIOTOMA

ESCLEROTOMAESCLEROTOMA

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TIPOS DE DOLOR (II)

Dolor radicular:Por compresión de la raíz nerviosa. Sigue un dermatoma.

Vansalva.Puede asociarse a disfunción radicular: Clínica de 2ª neurona con disminución de sensibilidad, fuerza y reflejos.

- Dolor radicular predomina sobre el lumbar.

- Dolor se irradia por debajo de la rodilla.

ETIOPATOGENIA (I)

1º- Degeneración del disco intervertebral.2º- Hernia del núcleo pulposo a través de

fisuras en el anillo fibroso.- Osteofitos-Degeneración de las articulaciones interapofisarias posteriores.

1.1.-- MECÁNICAMECÁNICA

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ETIOPATOGENIA (II)

- Inflamatorias.- Infecciosas.- Metabólicas.- Traumáticas.- Espondilodiscitis y - Espondilolistesis. - Patología de cadera o sacroiliaca.

- Neoplásicas.

2.2.-- NO MECÁNICANO MECÁNICA

- Displásicas.- Paget.- Vascular.- Malformaciones.

CERVICALGIA Y LUMBALGIA DISCOGENAS

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LUMBALGIA- LUMBOCIATALGIA DISCOGENICA

El dolor lumbar discal de origen mecánico puede ser debido a:

- Consecuencias directas:- Rotura interna del disco.- Hernia discal.

- Consecuencias indirectas:- Inestabilidad degenerativa.- Lesión de las Articulaciones IAP.- Estenosis degenerativa del canal lumbar.

RUPTURA INTERNA DEL DISCO LUMBAR

Dolor local y referido.

Clínica:Clínica: Síndrome del disco dolorosoSíndrome del disco doloroso

Exploración: inmóvil; lesiones cutáneas; dolor palpación apófisis espinosas.

En principio no son necesarias pruebas complementarias.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Excepciones:Excepciones: - traumatismo - IS Neo,ADVP- <18 y >50. - Refractarios 4-6- fiebre, escalofríos. semanas tto.

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En caso de requerir un estudio más extenso:- Rx AP y L columna lumbar (otras no).- HM, BQ, VSG.- TAC: Detalles óseos y Discografía -TAC.

Es conservador, la mayoría de los pacientes tiene buena respuesta.

- Reposo breve, AINES, miorrelajantes.- Fisioterapia (domicilio).

Tratamiento:Tratamiento:


En los casos de mala respuesta: US, masaje, ortesis rígida, homeopatía.

En última instancia: Infiltración intradural de esteroides. Tratamiento en unidad del dolor. Cirugía.

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HERNIA DE DISCO LUMBAR

Dolor radicular. Clínica:Clínica:

Asintomáticas.Hernias anteriores. (Muy raras)

Puede dar clínica radicular bilateral.Dolor lumbar mecánico crónico + mejora con flexión caderas y rodillas.

Hernias postero centrales. (raras)

Clínica radicular unilateral.Aparición muy aguda, muy dolorosa, mayor atrofia muscular.

Hernias latero foraminales.

Clínica radicular unilateral.Hernias postero laterales. (frecuentes)


RAIZ AFECTADA

-hernia lateral-

RAIZ AFECTADA

-hernia central-

SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS SIGNOS Y SÍNTOMAS

CLÍNICOS -Hernia central

masiva- L1 L2 -L2-

Sensitivo: Parestesias en cara supero-anterior del muslo. Motor: Psoas, abductores.

L2 bilateral Plurirradicular Cola de caballo (poco frecuente)

L2 L3 -L3- Sensitivo: Parestesias en nalga, cara antrior del muslo, rodilla. Motor: Psoas, cuádriceps. REM: Rotuliano.


L3 L4 -L4- Sensitivo: Parestesias en cara anteromedial del muslo, cara interna de la pierna hasta el maleolo interno. Motor: Psoas, cuádriceps, tibial anterior. REM:Rotuliano.


L4 L5 -L5- Sensitivo: Parestesias en cara antero-medial de la pierna, dorso del pie hasta dedo gordo. Motor: Extensor del dedo gordo, tibial antero posterior, peroneos (marcha de talones).

L5 bilateral Cola de caballo

L5 S1 -S1- Sensitivo: Parestesias en cara posterior de pantorrilla, planta del pie. Motor: Sóleo (marcha de puntillas). REM: Aquíleo.

S1 bilateral Cola de caballo

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Exploración: postura típica. ENB + Lasègue, lasègue posterior (L4), Bragard, Neri, neri reforzado, Vansalva.

Pruebas complementarias: Inicio del estudio = que en lesión interna del disco. ENG/EMG.TAC: Muestra el disco afectado.RM: Permite valorar lesiones nervios y partes blandas. Preoperatorio.

Diagnóstico:Diagnóstico:


Clasificación TAC-RM:- Protusión.- Extrusión.- Secuestro.- Exclusión.

RM urgencia: RM urgencia: - traumatismo. - S. Cola caballo- Dolor muy intenso refractario al tto.- Parálisis.

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Conservador en un principio.

Cirugía: descompresión quirúrgica ± estabilizador vertebral.

Reaparición de la clínica a los meses: - Recidiva herniaria - Proliferación fibrosa perirradicular 2ªinestabilidad lumbar. Tto:Artrodesis posterolateral.

Tratamiento:Tratamiento:

CERVICALGIA DISCOGENA

Espondilosis cervical en 50% sujs 50 años y en 90% de los mayores de 65 añosMala correlación sints-RxNiveles más móviles los más afectadosDegeneración del disco da repercusiones directas e indirectasSíntoma + frec en patol.cervical: dolor AXIAL:

- Agudo e intenso tras deporte o esfuerzo (niños y adulto joven)- Crónico, intermitente y menos intenso (adultos y ancianos)

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RUPTURA INTERNA DISCO CERVICAL

CLINICA:Dolor axial-------- dolor referido (cefalea occipital)Visión borrosa, tinnitus, disfagia, mareos, calor o dolor facial

DIAGNOSTICO:Exploración: No signos compresión radicular-medular. Dolor en movilización. Punto gatillo.

Pruebas complementarias : Diagnóstico definitivo por RNM y discografía-tac

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Proc. neurológicos: E.M, E.L.A., siringomielia...Proc. inflamatorios: A.R., E.A., gota…Proc. neoplásicos: primarios o secundariosProc. infecciosos: espondilodiscitisLesiones hombro/brazo: bursitis, tendinitis…Lesiones viscerales: IAM, colecistitis, masa tiroidea, adenomegalias…


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TRATAMIENTO:La mayoría, mejoría en unas semanasAINES, collarín (cortos periodos) y fisioterapiaDolor refractario: CIRUGIA (habiendo descartado factores psicológicos) con disectomía cervical anterior+artrodesis


HERNIA DISCO CERVICAL

TIPOS:Hernia blanda:

Núcleo pulposoAdulto jovenEvol. AgudaDolor radicular agudoMielopatía rara

Hernia dura:An.fibroso+osteofitosAdultoEvol. CrónicaDolor subagudo/cronicoMielopatía + frec

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CLINICA:Clínica según tipo/ localización herniaSignos/sints. Compresión raíz nerviosaDolor radicular vs dolor pseudorradicular

Dolor irradiado hacia cara medial de antebrazo y dedos anular y meñique, adormecimiento de dedos anular y meñique , atrofia de músculos intrínsecos de mano, sin cambios reflejos

C7-D1C8

Dolor irradiado hacia antebrazo hasta dedo mayor, paresia de tríceps e hiporreflexia tricipital

C6-C7C7

Dolor irradiado a cara lateral brazo y antebrazo hasta dedos pulgar e índice; adormecimiento de pulgar y dorso mano; paresia bíceps e hiporreflexia bicipital

C5-C6C6

Dolor irradiado desde cuello hasta hombro y adormecimiento sobre deltoides; atrofia de deltoides; sin cambios reflejos

C4-C5C5

Dolor y adormecimiento en región posterior de cuello con irradiación a la escápula y tórax anterior; sin paresia o cambios reflejos

C3-C4C4

Dolor y adormecimiento en región posterior de cuello y oreja; sin paresia o cambios reflejos

C2-C3C3

SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOSNIVEL DISCALRAIZ AFECTADA



Signos/sints. Compresión medular (M.C.C.)Sind. manos torpesAbolición reflejo maseterino---intracraneal

DIAGNOSTICO:o Exploración: Signos de

irritación radicular cervical (Spurling-Adson, compresión axial, abducc)

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Pruebas complementarias:- Radiología simple estática/dinámica (indice Pavlov)- Estudios Neurofisiológicos (diferenciar origenperiférico/radicular/medular)- Neuroimagen (lo más útil). No siempre que hay un hallazgo hay patología.

-(+)+NEUROPATIA PERIFERICA

++(+)MIELOPATIA

(+)++RADICULOPATIA

POTENCIALES EVOCADOSONDA FEMGPATOLOGIA


TRATAMIENTO:Radiculopatía: Tratamiento médico (AINES, collarín y fisioterapia)Mielopatía cervical: Tratamiento quirúrgico(técnica según tipo y número de hernias, estado clínico-neurológico del suj. Y esttra.comprimida)Básico el diagnóstico precoz


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CERVICALGIA Y LUMBALGIA NO

DISCOGENAS

DOLOR AGUDO-DEFICIT INMEDIATO

ISQUEMIA MEDULAR:ETIOLOGIA:

-La más frec: Oclusión art. Adamkiewicz-Facts. Predisponentes:D.M.,HTA,edad

CLINICA:-Sind.medular ant.+raquialgia aguda

DIAGNOSTICO:-Perfil temporal típico.-Punción lumbar: LCR claro, casi sin movilización celular-RNM: En primeras horas , normal. Luego médula tumefacta e hiperintensa.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:- Hemorragia medular ( lo + imp.), enfdads. desmielinizantes y mielitis transversa.

TRATAMIENTO:- NO tratamiento específico- Medidas generales en fase aguda y rehabilitación tras ella

HEMORRAGIA MEDULAR ESPONTANEA:

ETIOLOGIA/CLINICA:Lo + frec: Malformaciones vasc. espinales Otras: Aneurismas espinales ant., HTA, neoplasias y cavernomas

AGUDO, ANTES DE LOS 40 AÑOS

CONGENITA<5%EXTRAMEDULARTIPO 4

AGUDO, ANTES DE LOS 30 AÑOS

CONGENITA<5%INTRA O EXTRAMEDULAR

TIPO 3

AGUDO, ANTES DE LOS 30-40 AÑOS

CONGENITA10%INTRAMEDULARTIPO 2

PROGRESIVO, A PARTIR DE LOS 40-50 AÑOS

ADQUIRIDA85%DE LAS MALFORMACIONES

DURALTIPO 1

INICIO SINTOMATOLO

GIA

ETIOPATOGENIAFRECUENCIALOCALIZACIONTIPO

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DIAGNOSTICO:Perfil temporal típicoPunción lumbar: LCR serohemático o hemorrágicoDiagn. Malf: RNM/Angiografía( lo mejor)

TRATAMIENTO:Embolizar ( tipo 1) o cirugía ( tipos 3-4)

DOLOR+FIEBRE.OSTEOMIELITIS VERTEBRAL:Ost. Piogénica:o Foco Urinarioo St. Aureus (gram-)o Alt. Neurol. Rarao Disco afectadoo Apenas erosión

Ost. Granulomatosa:Foco Respiratorio

TBCAlt. Neurol. en 20%Disco indemne (metástasis tb)Erosión+++, deformidades+++

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DIAGNOSTICO:Aislamiento m.o.(punción, hemocultivo,gram)Hemograma (leucocitosis y aumento VSG)RX y RNM (gold standard)

TRATAMIENTO:AB según m.o aislado, 3 meses + inmovilización en cama o con ortesisValorar mejoría según VSG y dolor(no RNM)No mejoría-----cirugía

ABSCESO EPIDURAL/DISCITIS:

Primarios o secundarios( lo + frec.)Clínica, diagnóstico y tratamiento similar a osteomielitis salvo:

- Los abscesos epidurales dan clínica neurológica con mayor frecuencia. Si la hay , operar (no AB)

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OTROS DOLORES

Dolor+rigidez matutina:A.R. y E.A.

Dolor empeora con actividad: Entorsis (S.L.) ,fibromialgia, Paget, Scheuermann

Dolor nocturno: Neoplasia

CURIOSIDADES DE LA WEB

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Querido Dr. Salim:Primero de todo espero que estés bien y que hayas pasado unas buenas vacaciones.

Me encuentro muy bien desde el 1 de septiembre deje el PRANEX,( la única medicación que tomaba ); ya no me duele nada , camino una hora o más, como de dijiste y no noto

nada, ( sólo noto algo cuando realizo alguna flexión o postura esporádica, supongo que es normal ).

Me gustaría que me indicaras que tipo de ejercicio o gimnasia puedo realizar y cual no puedo.

Te comento que si deseas puedes poner mi caso en la web de pacientes operados con éxito con teléfono dirección etc. pues debo decir que mi intervención ha sido como una obra

de arte que me ha devuelto la vida y para mi sería un honor contar mi caso.Por cierto me gustan mucho las canciones de la página web.

Por último me despido con un fuerte abrazo para todos.Ascensión Rivero

Testimonio del paciente:

609-30.61.20Teléfono:

Barcelona, EspañaDirección:EspañolaNacionalidad:

Ascensión RiveroPaciente:

Centro Médico Guerra Mendez, Torre "D" nivel Mezzanina Consultorio 003 - Calle Rondón, Valencia 2001 -Edo. Carabobo - Venezuela. Telefonos: (+58 241) 859-6454 - Directo: (+58 241) 856-1154 - Celular: (+58 414) 340-

2116 Fax: (+58 241) 859-7083 Email: [email protected]

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