ETIOLOGÍA, CLASIFICACIÓN Y DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES PALPARES Y PERIAPICALES

FES ZARAGOZA CIRUJANO DENTISTA3255

DE LA FUENTE RAMOS VICTOR JESUS

ENDODONCIA.

Terapéutica endodontica:

Son las precauciones que e toman para conservar la salud de la pulpa vital de un diente, o como el tratamiento de la pulpa dental dañada o necrosada que permite que la pieza siga siendo funcional en el arco dental.

ETIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES PULPARES Y PERIAPICALES

CAUSAS PARA QUE SE PRODUZCA UNA PULPOPATÍA

• Infecciosas (biológicas)

• Físicas

• Químicas

INFECCIOSAS (BIOLÓGICAS)

Infecciones producidas por microorganismos anaerobios y bacterias gramnegativas.

Pueden llegar a la pulpa a través de la corona o de la raíz del diente.

La caries, las fisuras o fracturas y los defectos del desarrollo dentario : son las causas mas frecuentes de infección a través de la corona.

Por anacoresis las bacterias pueden circular a través del torrente sanguíneo y colonizar zonas donde está facilitada la inflamación

MICROBIOLOGÍA EN ENDODONCIA

MILLER 1890 asocio la presencia de bacterias con la enfermedad pulpar e indico que las infecciones endodonticas son de origen microbiano

RUTAS DE ENTRADA MICROBIANA A LA PULPA

Acceso directo

Via pulpoperiodontal

Torrente sanguíneo

ACCESO DIRECTO

Por exposición pulpar

Tubulos dentinarios abiertos

VÍA PULPOPERIODONTALSe ha propuesto la hipótesis por vía pulporiodontal, en que los mocroorganismos pueden invadir la pulpa por:

Los conductos laterales

Los agujeros laterales

Un estudio revelo que las bolsas periodontales puede ser una solución posible de las infecciones de los contuctos radiculares con:

StreptococcuspeptostreptococcusEubacterium BacteroidesFusovacterium

Torrente sanguíneo:

Las bacterias pueden acceder a la pulpa por el torrente sanguíneo durante las bacteriemias transitorias que ocurren después de cirujia, extracciones, intrumentacion de contucto redicular etc.. (anacoresis hematógena)

FISICAS.Traumatismos: agudos, crónicos o bien

iatrogénicos. Cambios bruscos de temperatura con

generación de calor.Electrogalvanismo: distintos metales

pueden producir descargas eléctricas afectación en pulpa.

Variaciones bruscas de presión: liberación de burbujas de nitrógeno de la sangre, dando lugar a las barodontalgias

QUIMICA:

Radiaciones: en pacientes bajo tratamiento de radioterapia por tumoraciones de cabeza y cuello.

Toxicidad de los materiales de obturación: cada vez menos frecuente debido a su mayor biocompatibilidad. Cuando se produce daño pulpar por los materiales de obturación es debido a un mal sellado o a la filtración marginal Acido fosfórico, monómero de acrílico etc.

Intoxicaciones: en ciertas enfermedades como la diabetes, gota o nefropatías se puede producir intoxicaciones endógenas que pueden afectar a la pulpa. Algo similar sucede en las intoxicaciones de carácter exógeno producidas por mercurio o plomo.

CLASIFICACIÓN CLINICA DE ALTERACIONES PULPARES Y

PERIAPICALES..

CLASIFICACION DE LA PULPITIS:

REVERSIBLE

SINTOMATICO(AGUDO) ASINTOMATICO(CRONICO)

IRREVERSIBLE

AGUDO

RESPUESTA ANORMAL AL FRIO

RESPUESTA ANORMAL AL CALOR

CRONICA

ASINTOMATICA PULPITIS HIPERPLASICA

RESORCION INTERNA

PULPITIS REVERSIBLE.

Es una condición inflamatoria leve a moderada de la pulpa causada por estímulos nocivos en cuales la pulpa es capaz de revertir el estado inflamatorio después de la supresión de los estímulos

En las pulpitis reversibles, en los casos de hipersensibilidad, la pulpa se encuentra vital pero inflamada con predominio crónico, y con capacidad de repararse una vez que se elimine el factor irritante. Los cambios inflamatorios que ocurren son:

Vasodilatación.Congestión.Estasia.Trombosis.aglomeración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos.ruptura de los vasos y hemorragia local.

CAUSAS:Choque térmico por la preparación de una cavidad con una fresa gastada o por mantener la fresa durante mucho tiempo

Por el recalentamiento durante el pulido de una obturación

Deshidratación excesiva de una cavidad con alcohol o cloroformo

Colocación de una obturación de amalgama reciente que ocluye con una restauración de oro

Irritacion de una obturación de silicato o de acrílico autocurado

Bacterias de la caries

Tratamiento:

La supresión de los estímulos nocivos por lo general es suficiente

Una vez que los síntomas se hayan remitido, se debe probar la vitalidad del diente, descartar la necrosis pulpar

Cuando el dolor persiste a pesar del tratamiento, debe ser considerada como irreversible para proceder con la extipacion de la pulpa

PULPITIS IRREVERSIBLE.Es una condición inflamatoria persistente de la pulpa, sintomático o asintomático, causada por un estimulo nocivo

En las pulpitis irreversibles la pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación, aún cuando se hayan eliminado los estímulos externos que provocan el estado inflamatorio. Generalmente son debidas a una pulpitis reversible no tratada.

La reacción inicial de la pulpa es la liberación de mediadores químicos de la inflamación. Se forma entonces un edema intersticial que va a incrementar la presión intrapulpar, comprimiendo las fibras nerviosas, y dando lugar a un dolor muy intenso, espontáneo y provocado.

• Las bacterias alcanzan la pulpa y allí se asientan, estableciendo formas sintomáticas y asintomáticas. Es la causa mas común

• Cualquier factor clínico, quimico, térmico o mecanico ya mencionados

CAUSAS:

TRATAMIENTO:Consiste en la eliminación completa de la pulpa o pulpectomia y la colocación de un medicamento intraconducto que actue como desinfectante como la cresatina, eugenol o el formocresol

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA. Es la respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresión de las

bacterias en la cavidad pulpar.Existen dos formas clínicas de predominio seroso: con o sin afectación periapical, y de predominio purulento.

Patogenia. es consecuencia de una pulpitis reversible no tratada. En caries profunda las bacterias acceden directamente a la pulpa, en cuantía y tiempo variables.

La formación de edema intersticial incrementa la presión intrapulpar 5mm Hg en pulpa normal y 16 mm de Hg en pulpa inflamada, que al comprimir las fibras nerviosas causan dolor muy intenso, espontáneo y provocado. Por otro lado, la hiperemia pulpar se agrava, enlenteciédose la circulación sanguínea.

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA. • Es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación y con ausencia de sintomatología

aguda.

• consecuencia de una pulpitis sintomática no tratada en la que la fase aguda ha cedido, o bien que los estimulo son moderados y van a la par con los elementos celulares defensivos, es decir se neutralizan por lo que permanece asintomática.

• Patogenia. entre la cavidad pulpar y la lesión cariosa, existiendo exudado seroso, sin posibilidad de formación de exudado intrapulpar. Aquí se compromete al diente cuando el diagnóstico no es acertado y se realizan restauraciones, bloqueando el drenaje y provocando inflamación aguda, o en el peor de los casos necrosis pulpar con o sin compromiso periapical.

• Clínicamente se observa dos tipos de pulpitis no muy comunes; hiperplásica o pólipo pulpar y ulcerada.

PULPITIS HIPERPLASICA CRÓNICA O PÓLIPO PULPAR

Es una inflamación pulpar productiva debido a una caries extensa expuesta de una pulpa joven , se caracteriza por el desarrollo de tejido de granulación, cubierto aveces con epitelio.(epitelio escamoso estratificado)

CAUSAS:Exposición de la pulpa por una caries lenta y progresiva.Para su desarrollo se requiere

Cavidad abierta grandePulpa joven y resistenteEstimulo crónico de bajo grado (masticación y infección

bacteriana)

SÍNTOMAS:Es asintomática, excepto durante la masticación, cuando la presión del bolo alimenticio puede causar malestar

MUERTE PULPAR.• Es la descomposición séptica o no (aséptica), del tejido con- juntivo pulpar que

cursa con la destrucción del sistema micro- vascular y linfático de las células y, en última instancia, de las fibras nerviosas.

• Necrosis aséptica o necrosis por coagulación: se produce porque disminuye o se bloquea totalmente la circulación sanguínea (isquemia). La necrosis aséptica no suele producir dolor al paciente; en el caso de existir dolor, éste proviene de los tejidos periapicales.

• Necrosis séptica o gangrena:

• se produce a causa de una colonización bacteriana, y está asociada a una buena vascularización y gran cantidad de exudado inflamatorio.

• La necrosis séptica suele causar dolor intenso, brusco y agudo, debido a la producción de toxinas bacterianas y del tejido pulpar, y normalmente el paciente localiza donde se produce.

• En ocasiones las pruebas de vitalidad son positivas, esto sucede porque el líquido puede actuar de transmisor de la corriente, o bien persiste alguna fibra nerviosa residual vital.

PERIODONTITIS APICALEs una imflamacion localizada del ligamento peiodontal en la región apical.Esta se clasifica en peridontitis sintomática o asintomática y por su duración se clasifica en aguada y cronica

PERIODONTITIS APICAL AGUDA.• En la periodontitis apical serosa (aguda) se produce una

infla-mación de los tejidos periapicales dando lugar a una hiperemia y vasodilatación con exudado de líquido e infiltración leucocitaria, que aumenta la presión tisular estimulando a los osteoclastos que producen una reabsorción ósea. El exudado y la infiltración celular distienden las fibras del ligamento periodontal originando dolor.

PERIODONTITIS APICALCRÓNICA. Si la periodontitis aguda continua las bacterias y sus productos de degradación llegan al periápice y

se produce una periodontitis apical purulenta, dando lugar a un absceso primario en primera instancia y secundario cuando se debe a una exacerbación del mismo por fallo en las defensas o la llegada de nuevos gérmenes.

Hay actividad osteoclástica que da lugar a una reabsorción ósea apical. A partir del tejido de granulación se puede desarrollar una cavidad llena de líquido, revestida de

epitelio y con una cápsula fibrosa que sería el denominado quiste apical. En la forma supurada hay un acúmulo purulento que busca una vía de drenaje, a través de un trayecto fistuloso, a los tejidos blandos.

Si en algún momento se produce la obliteración de la fístula, se va a producir la agudización del proceso, apareciendo el denominado absceso fénix.

ABSCESO PERIRRADICULAR AGUDO.Es una colección localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el ápice

de un diente que ha sufrido muerte pulpar con extensión de la infección a través del foramen apical a los tejidos perirradiculares. Se acompaña de una reacción severa localizada y en ocasiones generalizada.

Generalmente invasión bacteriana del tejido pulpar necrótico aún cuando también puede ser resultado de trauma o de irritación química o mecánica.

ABSCESO PERIRRADICULAR CRÓNICO.• Se considera que su etiología es la misma que origina al absceso apical agudo; con la

diferencia de que éste presenta una lesión crónica previa, que se exacerba o agudiza.

• Es considerado como la agudización de una lesión previa ante la llegada de toxinas y bacterias más virulentas o por una disminución de las defensas del organismo; se diferencia del primario por la osteólisis periapical visible en la radiografía.

• El acúmulo de pus se forma de la misma manera como se establece el absceso apical agudo (que será explicado más adelante).La localización exacta va a depender de la ubicación anatómica de la raíz afectada

• Exacerbación aguda de una lesión perirradicular crónica asintomática de origen pulpar. Es también conocido con el nombre de: absceso fénix, absceso recrudescente, absceso alveolar agudo secundario.

OSTEOSCLEROSIS PERIAPICAL.

• La osteosclerosis apical es una periodontitis apical irreversible, asintomática y crónica en la que se produce un aumento de la densidad ósea por estimulación osteoclástica, siendo frecuente en pacientes jóvenes.• Es la respuesta a una inflamación crónica leve del área

perirradicular como resultado de una irritación moderada vía el conducto radicular que estimula el aumento de la densidad del trabeculado óseo.

Es una condición que no representa riesgo para los pacientes y no requiere tratamiento. Generalmente, estas lesiones son asintomáticas y se observan como masas radiopacas que a menudo afectan a los molares inferiores. La lesión consiste en hueso esclerótico denso formado en respuesta a un proceso inflamatorio de bajo grado, de larga evolución

DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO:

TIPO DE DOLOR

Pulpitis reversible es agudo, penetrante y lancinante.(fibras A DELTA)

Pulpitis irreversible es sordo, perforante, persistente e insoportable (fibras C)

DURACION DEL DOLOR

Cuando el dolor es de corta duración (1min) es considerada pulpitis reversible, una duración mas larga es considerada pulpitis irreversible

LOCALIZACIÓN DEL DOLOREl dolor agudo punzante por lo general puede ser localizado y responde al frio.

El dolor sordo usualmente referido o irradiado sobre un área extensa responde anormalmente mas al calor

FACTORES DESENCADENANTES La respuesta a un factor desencadenante ej. La masticación indica vitalidad pulpar, pero si el estimulo provoca un dolor severo extendido sugiere una pulpitis irreversible

CONCLUSIÓN:PULPITIS REVERSIBLE AGUDA

Corta duración

Localizado

Puede ser punzante/lancinante

Responde mas al frio

Es causado por un irritante especifico

PULPITIS IRREVERSIBLE

Dolor dental anormal, responde al calor

Ocurre al cambiar la posición de la cabeza (despierta al paciente)

Es sordo de larga duración, durante la masticación en diente cariado expuesto

EXAMEN EXTRAORAL

Empieza con una historia odontología del paciente

Mientras habla con el paciente se debe de buscar Distenciones o asimetrías faciales que indicarían una inflamación de origen ontogénico o una dolencia sistémica

También debe buscar la presencia de

inflamaciones localizadas

cambios de colorEquimosis

Cicatrices

Trauma

Cualquier tratamiento previo

Examen intraoral Comienza con una evaluación general de las estructuras bucales, mientras se verifica la oclusión:

Labios

Mejillas

Mucosas

Vestibulos

PERCUSION

Antes de la percusión se debe instruir al paciente a levantar su mano o hacer un sonido audible para saber cuando el paciente tiene dolor

TECNICA:

Antes d usar el mango del espejo se debe de percutir el cuadrante del diente implicado con el dedo índice en golpes rápidos de baja intensidad

Cuando no se suscita ninguna respuesta a la percusión digital , debe emplearse el mango del instrumento, la percusión debe realizarse e dirección vertical y horizotal

La fuerza de la percusión debe ser lo bastante fuerte para que el paciente distinga entre un diente sano y un diente con el ligamento periodontal inflamado

La percusión es una de las habilidades que el clínico debe desarrollar como parte del arte del diagnostico endodontico

Respuesta positiva indica una periodontitis debido a:

Dientes sometidos al movimiento ortodontico rápido

Puntos altos en restauraciones recientes

Absceso periodontales laterales

Necrosis pulpar parcial o total

Respuesta negativa puede deverse a:

Inflamación periapical crónica

Nota sorda: significa la formación de un absceso

Nota aguda: denota inflamación

Pruebas térmicas

Estas pruebas se realizan principalmente para determinar el estado de la pulpa. Las pruebas térmicas son:

• Prueba de calor

• Prueba de frio

PRUEBA DE CALOR

Se realiza el aislamiento del cuadrante a ser probado, la temperatura preferida según cohen es de 65,6 C°

La prueba de calor puede ser realizada usando diversas técnicas como:

Aire caliente Agua calienteUn bruñidor calienteGutapercha calienteCompuesto calientePulido de la corona con una copa de

gomaLaser (método reciente)

Gutapercha caliente (mas utilizado)

-La gutapercha se calienta sobre una llama de alcohol hasta que se torne brillante y blando

- El extremo calentado se coloca inmediatamente en la superficie del diente

PRUEBA AL FRIO

La aplicación del frio puede ser realizada por cualquiera de las siguientes maneras, a saber:

Una corriente de aire frio de una geringa triple directamente hacia la corona del diente previamente seco

Uso de spray de cloruro de etilo (que se evapora rápidamente) absorbiendo calor y enfriando la superficie dental

Aplicación de hielo

Aplicación de dióxido de carbono (hielo seco) , puede causar fisuras en el esmalte

Respuestas a las pruebas térmicas:

Existen cuatro reacciones posibles que el paciente puede experimentar:

Respuesta nula: puede ser vital o no vital, puede dar una respuesta falso verdadera por calcificaciones excesivas, apice inmaduro, trauma reciente, medicación del paciente.

Respuesta dolorosa: Que remite cuando se retira el estimulo del diente, pulpitis reversible

Respuesta moderada, transitoria normal

Respuesta dolorosa: persiste después de retirar el estimulo, pulpitis irreversible

Pulpometros electrónicos:

Utiliza la excitación eléctrica para estimular las fibras A delta dentro de la pulpa

Los dientes deben ser aislados y secados para mantener el área seca junto con el eyector

Si el diente tiene una restauración metalica proximal debe colocarse un dique de goma o tira de celuloide

El pulpometro debe de cubrirse bien con un conductor viscoso

Debe aplicarse en el esmalte seco, debe de probarse en el tercio medio del lado vestibular de la corona

La corriente debe aumentarse lentamente

No se debe de colocar en una restauración para evitar una respuesta falsa

Cada diente debe probarse 2 o mas veces

Los factores como el espesor del esmalte influyen en el tiempo de reacción, dientes anteriores es mas rápida

VENTAJAS:

Es una manera útil para determinar el estado pulpar del diente

En caso de radiolucencia periapical ayudara a determinar si la pulpa es vital

Ayuda a diferenciar la enfermedad pulpar de la enfermedad periodontal o de causas no odontologicas

DESVENTAJAS:

se puede producir una odontalgia

No puede proporcionar información sobre irrigación vascular a la pulpa, que es el determinante verdadero de la vitalidad pulpar

Respuesta falso positivo por ansiedad, saliva y restauraciones

Respuesta falso negativo el paciente no indica sensación alguna por drogas alcohol dientrs inmaduros, trauma y necrosis

TRANSILUMINACION:

El uso de la iluminación fibrooptica y de la magnificación sirve en la búsqueda de fisuras, fracturas, conductos inadvertidos y obstrucciones en la terapia del conducto radicular

METODO DE USO:

Sostener el dispositivo de iluminación fibrooptica horizontalmente en el surco gingival

PRUEBA CAVITARIA:

Esta prueba es el ultimo recurso para evaluar la vitalidad pulpar y se realiza cuando los demás métodos han fallado.

Se prepara una cavidad en la unión amelodentinaria en un diente sin anestesiar a baja velocidad sin irrigación de agua

La sensibilidad y el dolor suscitado por el paciente es una indicación de la vitalidad pulpar

Entonces se coloca cemento sedativo en la cavidad preparada

Puede continuarse con la búsqueda del dolor

Si no se registra ningún dolor o sensibilidad, puede continuar la preparación de la cavidad hasta alcanzar la cámara pulpar

Si la pulpa se evidencia necrótica, se puede reaizar el tratamiento endodontico rutinario

ANESTECIA SELECTIVA:

El objetivo es anestesiar un solo diente a la vez hasta que el dolor desaparezca y se localicé el diente especifico

TECNICA:

Se utiliza la inyección infiltrativa o intraligamentaria

En el diente mas posterior de la zona presunta

Si persiste el dolor, anestecie el próximo diente distal hasta que desaparezca el dolor

MOVILIDAD DENTARIA (Grossman y cohen):

Grado 1: movimiento perceptible apenas apreciable de los dientes dentro de sus alveolos

Grado 2: movilidad lateral, horizontal dentro del rango de 1 mm o menor

Grado 3: movimiento mayor de 1mm o cuando en diente puede ser deprimido en el alveolo

GRADO DE MOVILIDAD DE MILLER:

1.Inmóvil/móvil dentro de los limites fisiológicos

2.Movilidad dentro del rango de 0-0,5 mm

3.Movilidad dentro del rango 0,5 – 1,5 mm con movimiento lateral

4.Movilidad mayor de 1,5 mm con movilidad lateral y puede ser deprimido en el alveolo

EXPLORACION DEL PERIODONTO:

Color: el color normal de la encía es rosado

Contorno: este debe tener una forma festoneada

Consistencia: la encia sana es forme y resistente, un tejiido flácido, fluctuante o esponjoso indica un estado patologico

La presencia de una abertura fistulosa en el surco gingival y bolsas profundas se descubren generalmente con el uso de sondas periodontales

TECNICAS RADIOGRAFICAS:

VIP film holder:

Sirve para simplificar el posicionamiento de la película radografica, el soporte se ajusta al tamaño apropiado para aplicaciones pediatricas

INTERPRETACION RADIOGRAFICA: