Proteccion Dentino PulparChanely Caba...83734. 

Catherinne Carbuccia...83737.  Juan Felix Del Rosario...83771.

 Restauración Dentaria    La restauración dental se produce cuando su Odontólogo repara un diente dañado, cariado o perdido, devolviéndole su funcionamiento normal. El tratamiento temprano de un diente dañado o cariado puede ayudar a que su diente dure toda la vida.

  La restauración dental no solamente ayuda a mejorar el aspecto, sino que también puede corregir problemas como dientes fracturados, y con caries. Si no se trata a tiempo cualquiera de estos problemas se pueden ocasionar daños mas graves.

 EsmalteEl esmalte es translucido de color blanco o gris azulado.El color de nuestros dientes está dado por la dentina, la cual se trasluce a través del esmalte y está determinado genéticamente.Debido a que es una estructura cristalina, el esmalte es un tejido birrefringente.Está formado principalmente por material inorgánico (94%) y únicamente una pequeña cantidad de sustancia orgánica (1,5%) y agua (4,5%). El material inorgánico del esmalte es similar a la apatita.

 Dentina La dentina es radio-opaca por su relativamente alta impregnación de sales minerales. Su color es amarillo, y la elasticidad es una capacidad de la que goza este tejido y que depende de la estructura orgánica y contenido en agua. Se compone en un 65% de materia inorgánica (hidroxiapatita de calcio), en un 25% de materiales orgánicos y en un 10% de plasma acuoso. La sustancia orgánica es en su mayoría colágena I acompañada de proteoglucanos y glucoproteínas. La dentina es producida por los odontoblastos, que se ubican entre la dentina y la pulpa dentaria.   

 PulpaDentro de la pulpa están los vasos sanguíneos, vasos linfáticos, nervios, células de defensa, sustancia base y fibroblastos. Sin embargo, otra característica de la pulpa es la presencia de odontoblastos, necesaria para la producción de dentina. Desde el punto de vista del desarrollo, la pulpa dental emerge como resultado de la promoción de la lámina dental del mesodermo para formar la papila dental. Su forma es determinada por el órgano de esmalte.

 Protección Dentinopulpar   Involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración cavitaria y que tiende a proteger constantemente la vitalidad del órgano dentinopulpar.

 Causas del daño pulpar

Existen varios factores capaces de producir irritación pulpar. Estos pueden ser:  Irritantes físicos Irritantes químicos Irritantes bacterianos  Dentro de los físicos encontramos: 

El calor friccional El desecamiento de la dentina La profundidad excesiva de la preparación

 Otros Pueden Ser:  La presión de condensado La contracción de polimerización El trauma inducido por sobrecarga oclusar o contactos prematuros Los anclajes dentarios

 Calor friccional  El calor friccional  que se genera durante la preparación cavitaria o el pulido de restauraciones puede alcanzar la pulpa y causar daño. Si se producen altas temperaturas durante largos periodos, los vasos y las células resultan afectados y parte de la pulpa puede  volverse necrótica. Cuanto mayor sea la velocidad  de corte, mayor será el calor que se genere.

 Presión de condensadoy Contracción de polimerización

  En cavidades profundas las fuerzas provocadas por el condensado de la amalgama pueden producir inflamación pulpar.  La contracción de polimerización de los composites tiende a producir la separación de la restauración de las paredes dentarias, lo que origina una brecha a través de la cual se produce filtración marginal.

 Trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros  Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas, pueden causar alteraciones pulpares como calcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis. El trauma repetido da como resultado sensibilidad pulpar posoperatoria.

 Razones

  A) por la dificultad de eliminar los excesos debido a su color similar al diente.  B) porque al no tener un módulo elástico elevado (rigidez) el composite se flexiona durante la masticación y provoca a través del movimiento del fluido dentario una presión indirecta sobre la pulpa, especialmente cuando la restauración no está bien adherida.

 Anclajes Dentinarios

  El uso de anclajes dentinarios es riesgoso tanto por la posibilidad de exponer inadvertidamente la pulpa como por las microfracturas dentinarias provocadas durante su inserción. Con las técnicas adhesivas actuales estos anclajes han caído en desuso.

Irritantes Químicos  Entre las sustancias que al ser aplicadas incorrectamente podrían resultar irritantes para la pulpa podemos considerar: a) los antisépticos y limpiadores cavitarios,b) los ácidos, ‘’primers’’ y adhesivos, y c) los materiales de protección y restauración.

Antisépticos.

Antisepticos y limpiadores cavitarios. Antes de colocar el material de restauración, es indispensable eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias para lograr su correcta adaptación y evita la filtración marginal. También es necesario tratar la dentina con alguna solución antiséptica, para actuar sobre los microorganismos residuales.  El lavado con agua a presión permite desalojar la mayor parte de los restos de las paredes cavitarias, pero para los más adheridos es necesario utilizar sustancias químicas tales como el ácido cítrico al 50%, hipoclorito de sodio al 5%, que se aplican durante 10 o 15 segundos. 

Agua a presion - Jeringas de Agua

Antisepticos y limpiadores cavitarios. 

En la dentina aumenta el diámetro de los túbulos por la desmineralización que provoca, lo que favorece la entrada del mismo elemento químico utilizado o bien de microorganismo por filtración marginal si la restauración colocada no sella herméticamente la cavidad.  El alcohol, que sirve para desengrasar las paredes adamantinas antes del grabado, provoca deshidratación de la dentina si se lo aplica en cavidades profundas y durante más de 10 segundos. Se aconseja la utilización de soluciones detergentes y microbicidas, soluciones yodadas al 0.5% y 1%.

Ácidos, primers y adhesivos

El barro dentario producido durante el tallado cavitario actúa como una protección natural sobre la superficie cortada, ocluyendo los túbulos con los detritos que forman verdaderos tapones. En la técnica del grabado total se utilizan acondicionadores ácidos que eliminan totalmente el barro dentinario, abren los túbulos y desmineralizan la dentina intertubular.Esto hace más permeable la dentina y facilita la difusión de agentes irritantes hacia la pulpa. No obstante, la dentina puede ser grabada si se efectúa el sellado inmediato con un sistema adhesivo que proteja la pulpa de la filtración.El sistema adhesivo cierra los túbulos abiertos formando tapones de resina y penetra la zona intertubular completando el sellado mediante la hibridación de la dentina.De todos modos, la capa hibrida no debe ser considerada como una barrera absolutamente impermeable. La técnica de grabado total no es inocua, sino que resulta un factor irritativo mas para el complejo dentinopulpar, así como los estímulos vibratorios, térmicos y mecánicos y la deshidratación provocados por la preparación cavitaria.

 Los componentes del sistema adhesivo deber ser hidrófilos para poder penetrar y mojar uniformemente la superficie grabada. Tienen que actuar rápido y sellar firmemente la dentina tubular e intertubular y no dislocarse por las fuerzas de contracción de polimerización. Además, su capacidad para infiltrar la dentina debe coincidir con el espesor de tejido decalcificado por el grabado. De no ser así, bajo la capa hibrida quedaría una zona de dentina estructuralmente débil, desprovista de su protección mineral y no recubierta por la resina. Pashley enumera una serie de factores que deben tenerse en cuenta para reducir la posibilidad de dañar la pulpa cuando se emplea la técnica de grabado dentinario.El tipo de acido y su concentración deben ser los adecuados y el tiempo de aplicación debe de limitarse a lo necesario para lograr una adhesión optima.El acido debe colocarse sobre la dentina en forma pasiva, sin frotar. Idealmente, la profundidad del grabado no debería exceder los 5µm (micrómetros), hay que evitar la destrucción del colágeno y tendrían que dejarse residuos de los tapones de barro para mantener la permeabilidad dentinaria en un bajo nivel. 

Todas las precauciones resultan insuficientes si previamente no realizo un diagnostico pulpar preciso y si no se respetan los principios básicos de una buena técnica operatoria. Es necesario el aislamiento absoluto con dique de goma y el perfecto conocimiento de las características de los materiales a utilizar. Pero sobre todas las cosas, es imprescindible conseguir un cierre hermético con la restauración final para evitar complicaciones postoperatorias.En caso de duda, cuando las condiciones clínicas no garanticen un buen sellado o cuando no exista un espesor de dentina remanente considerablemente, las técnicas de restauración tradicionales resultan más seguras.

Materiales de protección y restauraciónEn las cavidades que no había sido perfectamente selladas se encontraron reacciones pulpares agudas, aumento de flujo sanguíneo, células inflamatorias y focos de necrosis.En cambio, en cavidades bien selladas y aisladas del medio bucal las reacciones fueron de reparación. Investigadores realizados con materiales semejantes a aquellos utilizados en dientes de animales demostraron de forma definitiva que hasta en aquellos casos de ausencia de infección los materiales resinosos aplicados sobre las pulpas expuestas causaron serios daños pulpares como inflamación crónica mediada por macrófagos y células gigantes hasta los periodos más prolongados de estudios (300 días).Además, debemos recordar que los materiales resinosos no han sido aun recomendados por los fabricantes para recubrimiento pulpar directo o pulpectomia, a pesar de los resultados positivos que han sido observados al utilizarlos sobre la pulpa de animales, como ratas y monos.

Materiales de protección y restauración

Durante muchos años, se considero que todos los materiales de restauración, en mayor o menor medida, eran nocivos para la pulpa. Esta creencia fundamento en parte la colocación sistemática de una base previa a la restauración.Todos los materiales de protección y restauración actuales evaluados según las normas ANSI e ISO y aceptados por la American Dental Association y la Federacion Dental Internacional, bien manipulados y aplicados dentro de las condiciones clínicas para las cuales fueron recomendados por los fabricantes, son bien tolerados por la pulpa en ausencia de infección.La irritación química es secundaria a la filtración bacteriana. Esto ha sido demostrado por los trabajos de Brännström, Cox y otros, quienes colocaron diferentes materiales, como cementos de silicato, fosfato y aun acido, en forma directa sobre la pulpa de primates.

Aunque muchos operadores continúan utilizándolo en cavidades profundas con el argumento de que posee acción sedante y paliativa, el OZE puede resultar irritante para la pulpa. Incluso un cemento modificado de fraguado rápido como el IRM provoca una reacción inflamatoria pulpar si se lo coloca en cavidades cuya distancia pulpar sea menor a 0.5 mm.  Respecto a la manipulación de todos los materiales, se debe prestar especial atención al estado de conservación y fecha de vencimiento, respetar las proporciones indicadas, realizar la preparación e inserción de manera correcta y asegurarse de que su polimerización sea completa. De lo contrario, su biocompatibilidad podría verse alterada por diversos factores (liberación de sustancias toxicas, deshidratación, presión de condensado, etc.)

Irritantes Bacterianos Los irritantes bacterianos pueden originarse:a) por restos de tejido cariado, b) por no eliminar el barro dentinario y c) por filtración marginal.

Restos de tejido cariado.

La forma de avance de la caries determina que al llegar a la dentina la lesión se extienda rápidamente en forma lateral a través del limite amelodentinario.Como consecuencia, el área de dentina afectada generalmente resulta mayor que la extensión externa de la lesión. Por debajo del esmalte sano muchas veces persisten restos de dentina cariada difícilmente visibles y accesibles a la instrumentación. Los restos de dentina infectada, con su contenido de microorganismos, representan una causa importante de irritación pulpar.En la actualidad, el uso del detector de caries para verificar la total eliminación de los tejidos cariados se considera una práctica habitual.

No eliminación del barrillo dentario.

La dentina recién cortada, con barro dentinario en su superficie, debe ser considerada como una herida infectada. El lavado con el agua a presión de la jeringa arrastra gran cantidad de los detritos y el polvillo suelto sobre la superficie.  Sin embargo, no es suficiente para eliminar los restos dentarios más adherentes, que están contaminados por microorganismos. Estos segregan toxinas y deben ser eliminados del interior de la preparación entes de proceder a su restauración. Las bacterias residuales en el barro dentinario pueden reproducirse y provocar un problema clínico a distancia.Brännström sugiere el uso de una solución detergente y microbicida para eliminar las bacterias que pudieran haber subsistido después del procedimiento operatorio de la preparación cavitaria. También pueden utilizarse soluciones hidroalcoholicas de colutorios bucales. Estas soluciones contienen un agente tensoactivo que reduce la tensión superficial de los tejidos y favorece su penetración y un antiséptico que inhibe el crecimiento bacteriano. La utilización de este tipo de sustancias no interfiere en los mecanismos adhesivos. Cuando se realiza grabado total, el propio acido aplicado sobre la dentina elimina todo el barro dentario. Asimismo, el acido ejerce cierta acción antimicrobiana – propiedad que también reúnen algunos adhesivos-, auque tal vez no la suficiente como para prescindir del uso de soluciones antisépticas.

Filtración marginal.

La filtración marginal es la causa mas frecuente de sensibilidad postoperatoria, caries recurrente y fracaso de la restauración. Debido a la contracción de polimerización, cambios dimensionales, solubilidad, falta de adhesión u otros factores, los materiales de restauración muchas veces no logran cerrar herméticamente la cavidad que obturan. La brecha existente entre la pared cavitaria y la restauración es una vía de entrada de elementos tóxicos y microbianos que provocan irritación pulpar. Ya en 1927 Crowell consideraba que la filtración bacteriana alrededor de los materiales de restauración era la causa principal de la patología pulpar postoperatoria. Numerosas publicaciones posteriores respaldan este concepto. La eliminación completa de la interfaz diente-restauración es un desafío de la odontología adhesiva. A pesar de los progresos alcanzados con los materiales, ninguno provee un sellado absoluto para prevenir la microfiltración. Están en vías de desarrollo los sistemas adhesivos que sellen los márgenes en dentina y en cemento tan eficazmente como lo hacen en esmalte.  

Sellador dentinario.Son recubrimientos de unos pocos micrones de espesor que se emplean fundamentalmente para evitar el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas a través de los conductillos dentinarios. Además, al bloquear las terminaciones de los túbulos previenen la hipersensibilidad dentinaria, por lo que son útiles para sellar la dentina antes de la cementacion de una corona. Los selladores dentinarios colocados sobre las paredes cavitarias reducen la filtración marginal. Son aislantes eléctricos pero no términos. Reducen el galvanismo bucal en pacientes con restauraciones de diferentes metales.Como selladores dentinarios se utilizan: a) Los barnices y b) los sistemas adhesivos. Funciones de un Sellador Dentinario. •  Aislamiento químico y eléctrico.• Sellado de la superficie dentinaria.• Barrera antibacteriana y antitoxinas.• Reducción de la sensibilidad dentaria.• Reducción del galvanismo bucal.• Reducción de la filtración marginal.• Inhibición de la penetración de iones metálicos.

            Barnices.

Consisten en soluciones de una resina natural o sintética en un solvente (acetona, cloroformo o éter) que al evaporarse deja sobre la superficie por recubrir una capa muy delgada de resina. La resina natural utilizada es el copal disuelto en acetona.  Los barnices no forman una capa uniforme. Para obtener una película homogénea, sin poros, deben aplicarse por lo menos dos capas de barniz. Demasiadas capas interferirán en la adaptación del material de restauración.  La función principal del barniz es reducir la filtración marginal en restauraciones de amalgama.Actúa como asistente químico y eléctrico, pero no térmico. Además, reduce el galvanismo bucal e inhibe la penetración de iones metálicos de la restauración de la dentina subyacente, lo que previene la decoloración del diente. Su uso esta contraindicado debajo de restauraciones de composite. El uso clínico de los barnices esta disminuyendo y siendo reemplazado por sistemas adhesivos.

Biocompatibilidad del barniz de copal.

 Por muchos años el barniz de copal se utilizó para evitar la microfiltración marginal al sellar la interfase entre la amalgama y el diente, mientras los productos de corrosión de la amalgama cerraban la brecha. Algunos estudios (Barber et al., 1964; Murray et al., 1983; Seend et al., 1984) han demostrado que el barniz de copal previene la microfiltración temprana alrededor de las restauraciones de amalgama.

Sistemas adhesivos.

Los sistemas adhesivos modernos cumplen con todas las funciones de un sellador dentinario. Se los puede utilizar debajo de restauraciones plásticas o rígidas.Los sistemas adhesivos usados bajo restauraciones de amalgama producen mejor sellado y mayor reducción de la filtración marginal que los barnices convencionales.Por lo tanto, también reducen en mayor grado la sensibilidad postoperatoria en cavidades medianas y superficiales. Por su capacidad adhesiva tienen otras ventajas adicionales: disminuyen la necesidad de realizar retenciones cavitarias y refuerzan en cierto grado la estructura dentaria. Como desventajas se puede mencionar su potencial de causar daños en mayor costo y que su aplicación lleva más tiempo y puede resultar más dificultosa. Otro inconveniente es que la incorporación del adhesivo a la amalgama podría debilitar la restauración.   

  En la mayoría de los nuevos sistemas adhesivos se aplica un agente acido sobre esmalte y dentina simultáneamente (grabado total). El acido graba el esmalte produciendo microporosidades, mientras que en la dentina actúa eliminando el barro dentinario, ensanchando la entrada de los túbulos y desmineralizando la sustancia intertubular. A continuación, se coloca el sistema ‘’primer’’ – resina adhesiva, que penetra en la superficie acondicionada y produce el sellado.  La técnica de aplicación de sistemas adhesivos varia según el producto utilizado y el tipo de restauración bajo la cual se coloca (amalgama, composite, incrustación). El ‘’primer’’ y el adhesivo pueden presentarse en forma separada o en un solo producto, que se aplica en capas sucesivas. Algunos ‘’primers’’ solo se secan; otros se fotopolimerizan. La resina adhesiva puede ser de autocurado, fotocurado, o dual. 

Cómo Actúa el Cemento de ionomero de vidrio

Puede actuar como forro o como base, según el espesor en que se le coloque, será considerado como nos refiramos a las bases cavitarias.

Forros cavitarios.

Los forros cavitarios (‘’liners’’) son recubrimientos que se colocan en espesores que no superan 0.5mm. Además de constituir una barrera antibacteriana y antitoxinas ante una eventual filtración marginal, reducir la sensibilidad dentaria, producir aislamiento químico y eléctrico y reducir el galvanismo como los selladores dentarios, pueden liberar fluoruros (acción preventiva) o actuar como bacteriostáticos e inducir la información de dentina terciaria (acción terapéutica). Hoy se sabe que esta última no es una propiedad exclusiva de estos materiales. Los forros cavitarios pueden ser cementos o resinas de endurecimiento químico, físico o dual, o productos que forman una capa por evaporación del solvente.Los materiales más utilizados como forro cavitario son: a) el hidróxido de calcio fraguable, b) el cemento de ionomero vítreo y c) los materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes. Actualmente, la utilización de los forros cavitarios esta siendo reemplazada por la ‘’ hibridación’’ de la dentina en algunas situaciones clínicas.   

Hidróxido de calcio.

El hidróxido de calcio fraguable posee elevada alcalinidad, que lo hace germicida y bacteriostático. Es de manipulación simple y endurecimiento rápido. Sin embargo, es soluble, tiene una rigidez reducida, poca resistencia comprensiva y fraccional y no es adhesivo. Se ablanda y se desintegra con facilidad ante una eventual filtración marginal de la restauración. Su uso debe limitarse a pequeñas áreas en la profundidad de la cavidad y complementarse con otro material de propiedades físicas superiores como el de ionomero vítreo. Se presenta en forma de dos partes: una base y un catalizador. La mezcla se realiza sobre una loseta de vidrio o un bloque de papel en forma rápida (5 a 10 segundos) y se lleva a la cavidad con un aplicador de extremo esférico. También existen cementos de hidróxido de calcio fotopolimerizables.

Materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes.

Existen algunos productos que contienen calcio y fluoruros en su composición pero que no son considerados ionomeros vítreos porque no endurecen a través de la reacción acido-base propia de estos. Son materiales resinosos fotopolimerizables. Su manipulación es sencilla, tienen buen color para ser usados bajo restauraciones estéticas, pero liberan fluoruro en baja proporción y se adhieren poco a la dentina.

Bases cavitarias.

Consisten en cementos o resinas de endurecimiento químico, físico o dual que se colocan en espesores superiores a 1mm. Al tener mayor espesor que los forros cavitarios, proveen aislamiento térmico y pueden actuar como sustituto de la dentina. Aumentan la rigidez del piso cavitario, rellenan socavados, refuerzan estructuras debilitadas, dan optimo espesor al material de restauración, etc.Como bases cavitarias nos referimos a: a)      el cemento de ionomero vítreo, que es el material de base  de elección y,b)      otras bases cavitarias alternativas.

Cemento de ionomero de vidrio

Es el material de protección dentinopulpar que mas se acerca al ideal. Se adhiere al tejido dentario y se une bien al composite sin necesidad de grabado. No irrita a pulpa si es bien manipulado.En su composición hay una elevada cantidad de fluoruros que al liberarse proporcionan efectos preventivos. Produce un buen sellado de la dentina y su solubilidad es minima. Su modulo elástico y su coeficiente de expansión térmica son similares a los de la dentina, por lo que resulta un buen sustituto de esta en grandes cavidades. Al fraguar, no sufre la contracción que ocurre con los composites al polimerizar y por eso es conveniente que en grandes preparaciones sea el ionomero el material que ocupe la mayor parte de la cavidad.  Al reducir el volumen final de la restauración de composite, también se reducen proporcionalmente los efectos de la contracción de polimerización. Como base tiene excelentes propiedades mecánicas y puede utilizarse como relleno del esmalte sin soporte y para reconstruir muñones. El ionomero vítreo convencional para ser usado como base o forro cavitario se presenta en forma de un polvo y un líquido. Algunos productos se presentan en forma encapsulada. El polvo esta compuesto por un vidrio que contiene oxido de sílice, calcio, fosfatos, aluminio y fluoruros. El liquido es una solución acuosa de acido poliacrilico y sus copolímeros y otros ácidos como el tartarico y el itaconico. La mezcla fragua químicamente a través de una reacción acido-base, formando una sal.

Manipulación. Si se desea aumentar el tiempo de trabajo el polvo puede guardarse en la heladera. Antes de dosificarlo, se agita brevemente el frasco para homogenizar el contenido. La medida exacta se retira con la cucharilla, enrasándola en el plástico nivelador del envase.El líquido no debe guardarse en la heladera. Si se presenta muy viscoso, se lo puede sumergir en agua caliente para que recupere su fluidez. La mezcla se realiza sobre el bloque de papel que traen los avíos o sobre una loseta de vidrio, que puede enfriarse para demorar su fraguado y así aumentar el tiempo de trabajo. Es conveniente utilizar espátulas de plástico, teflón o titanio, ya que las de acero inoxidable se rayan con el vidrio de polvo e incorporan partículas metálicas a la mezcla. No es necesario desparramar la mezcla ni espatular muy fuerte. El objetivo es humedecer la superficie de cada partícula de polvo de vidrio para formar la matriz, y no disolver las partículas enteramente en el líquido. Se mezcla rápidamente, incorporando todo el polvo al líquido de una vez, o a lo sumo dos porciones. El tiempo de espatulado no debe superar los 30 segundos. El aspecto del material tiene que ser brillante, lo que indica que conserva sus propiedades adhesivas. De lo contrario, debe desecharse.  Se lleva el ionomero a la cavidad con un explorador o aplicador de extremo esférico y se espera su endurecimiento. El tiempo de fraguado es de alrededor cuatro minutos. Cuando se lo utiliza como base, la consistencia es menos fluida que como forro cavitario. Puede condensarse con un atacador humedecido en acido poliacrilico.  

El ionomero de vidrio modificado con resinas también se presenta en forma de un polvo y un líquido, a los que se le ha incorporado un monómero soluble y un fotoiniciador.Existe, además, un producto encapsulado. También se puede utilizar como base un ionomero modificado con resinas multipropósito, en el que se modifica la relación polvo-liquido para obtener la consistencia necesaria para los diferentes usos clínicos.  La manipulación del ionomero modificado con resinas es más sencilla que la del convencional y las proporciones no son tan críticas. El tiempo de trabajo es mayor y el de endurecimiento se reduce solo a los 30 segundos de fotopolimerizacion.  Para favorecer la adhesión del ionomero vítreo se hace el pretratamiento de la dentina con soluciones de acido poliacrilico al 10% o al 25%. Se deben esperar entre 15 y 30 segundos antes de secar, para permitir que los acondicionadores ejerzan su acción. Actualmente, se recomienda no lavar, aunque la decisión de hacerlo o no dependerá del caso clínico. Para algunos productos de fotoactivación no se aconseja el pretratamiento de la dentina. Hay marcas comerciales que proporcionan sus propios imprimadores (‘’primers’’) y adhesivos.

Otras bases cavitarias.

El cemento de fosfato de zinc, utilizando durante muchos años como base cavitaria, tiene excelentes propiedades mecánicas, pero no libera fluoruros ni es adhesivo. El cemento de policarboxilato también posee buenas propiedades mecánicas y si es adhesivo, pero tampoco libera fluoruros y su manipulación es complicada. Por estas razones, estos cementos han sido reemplazados por el ionomero vítreo, que actualmente es el material de protección ideal. El oxido de zinc y eugenol y otros productos modificados resultan irritantes para la pulpa en preparaciones profundas. Sus propiedades mecánicas son inferiores a las del ionomero y son incompatibles con las restauraciones adhesivas, porque el eugenol interfiere sobre la polimerización de los composites. Por lo tanto, su uso como base esta contraindicado.Se utilizan para la inactivacion de caries múltiples por su acción antibacteriana y porque debido a su baja solubilidad y contracción pueden producir un buen sellado provisorio de la cavidad.

Factores a tomar después de la preparación cavitaria para la selección del material restaurador. 

a)      diagnostico pulpar.b)      Permeabilidad dentaria.c)      Edad del paciente.d)     Profundidad de la preparación.e)      Material de restauración.f)       Oclusión.

Diagnostico pulpar

Es indispensable realizar un correcto diagnostico clínico y radiográfico preoperatorio. Un estado de hiperemia pulpar implica mayor riesgo que un estado preoperatorio de pulpa normal y requerirá protección adecuada para no transformar un estado reversible e irreversible.Ningún material de protección podrá revertir un estado de pulpitis o necrosis ante un diagnostico equivocado.La mayor dificultad para un clínico es poder establecer el límite de la conservación de la vitalidad pulpar. Se deben tener en cuenta los signos y síntomas que caracterizan una pulpa vital sana o con lesiones reversibles para diferenciarlos de las irreversibles. Una pulpa clínicamente sana no debe doler espontáneamente ni haber tenido alguna historia de dolor que la preceda ni estar cubierta por dentina cariada. El dolor espontáneo y/o provocado persistente indica la presencia de una lesión de evolución aguda. El contacto de la dentina cariada con la pulpa permite diagnosticar pulpitis de evolución crónica.Las pruebas de diagnostico basadas en las moléculas son prometedoras en cuando a su capacidad de informar al clínico sobre el estado pasado, presente y futuro de la lesión.

Permeabilidad dentinaria.

Cuanto mayor sea la permeabilidad dentaria, más serían las vías de entrada de los elementos irritaticos hacia la pulpa y la necesidad de protegerla. La permeabilidad se relaciona en forma directa con la profundidad de la reparación.Cuanto más se aproxima la preparación dentaria a la pulpa, mayor es el número de túbulos dentinarios dañados por unidad de superficie. El diámetro de cada túbulo también aumenta cerca de la pulpa. Estos dos factores contribuyen al incremento de la superficie dentinaria de difusión. Los túbulos dentinarios próximos a la unión amelodentaria presentan un diámetro cercano a 0.8 µm, y en los que están próximos a la pulpa del diámetro es cercano a 3 µm. La permeabilidad también depende de la edad del paciente. El diente joven con anchos túbulos dentinarios abiertos es más permeable a los componentes tóxicos que un diente viejo que con los anos ha producido una cantidad considerable de dentina esclerótica y terciaria. La preparación en un diente virgen también dejara expuesto un tejido más permeable que la remoción de antiguas restauraciones o las erosiones y abrasiones de las cuales la pulpa se fue defendiendo lentamente. Es interesante recordar que, independientemente de la profundidad y el diámetro de los conductillos dentinarios, puede tener importancia de la permeabilidad la presencia de zonas hipocalcificadas como los espacios de Czermak en diversas zonas más o menos extensas. La dentina terciaria o de irritación, si no sido invadida por bacterias, es el mejor material de protección biológico de la pulpa dental.

Edad del paciente como uno de los factores.

Este factor es importante para la selección del material de protección por lo ya apuntado en cuanto a permeabilidad y porque en el paciente joven el tamaño pulpar es mayor que en el adulto, lo que significa menores espesores de dentina remanente tras la preparación cavitaria.Por otra parte, la pulpa joven y bien irrigada responderá positivamente a las noxas formando dentina terciaria y esclerosis como elementos de defensa. Una pieza adulta tiene disminuida esta capacidad y procedimientos tales como la protección pulpar directa tendrán menores probabilidades de éxito.  

Profundidad de la lesión.

Este es el factor que mas pesa en el momento de decidir la protección dentinopulpar por realizar. Por ello, las preparaciones cavitarias se han clasificado en superficiales, intermedias y profundas una vez determinado el tratamiento a seguir. A medida que aumenta la profundidad y que la aproximación al núcleo odontoblastico es mayor, más grande es el riesgo de producir lesión pulpar. La preparación de una cavidad superficial que corta las prolongaciones odontoblasticas cerca del limite amelodentinario solo causa leve irritación. La reducción del espesor de dentina remanente aumenta la permeabilidad, como ya se ha explicado. Es preciso señalar que a profundidades cavitarias similares no siempre corresponde el mismo espesor de dentina remanente debido a la edad, la formación de dentina terciaria, etc.La excesiva profundidad de la preparación también produce debilitamiento del piso cavitario. No solo será necesario aplicar materiales que induzcan la reparación pulpar y aíslen la pulpa de los irritantes que pudieran ingresar al estar aumentada la permeabilidad. También abra que reforzar el piso cavitario con un material rígido, para evitar que se flexione al condensar el material de restauración o durante la masticación y transmita presiones a la pulpa.

Material de restauración.  

Las restauraciones de ionomero de vítreo y de compomero por lo general no requieren la colocación de ningún material de protección. Sus propiedades adhesivas les permiten sellar bien la dentina, bloqueando la transmisión de estímulos hacia la pulpa. Al adherirse a la pared dentaria, cierran perfectamente la brecha diente- restauración e impiden la filtración marginal. La amalgama no es adhesiva y, por lo tanto, se requiere la interposición de un sellador dentinario sobre las paredes de la preparación para evitar la filtración marginal. En las restauraciones de composite sus propios sistemas de adhesión cumplen esa función. La necesidad de colocar, además, forros o bases cavitarias dependerá de otros factores. En lo que respecta estrictamente a la compatibilidad entre los materiales de protección y de restauración, el uso de barnices convencionales y bases de oxido de zinc y eugenol bajo restauraciones de composite esta contraindicado.    

Oclusion Correcta.Una oclusion correcta no es la que ofrece una excelente disposición anatómica entre el arco dentario superior e inferior si no la que permite una relación fisiológica normal entre ambos arco dentario y envía al máximo las posibilidades de provocar brusismo mediante la armonía de las relaciones dentarias y neuromusculares. Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas pueden causar alteraciones pulpares como calcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis.

Preparacion SuperficialEn la preparación superficial la mejor protección pulpar es la dentina misma. El espesor de dentina remanente provee suficiente aislamiento térmico y eléctrico, y tiene la rigidez necesaria como para alojar cualquier material de restauración sin flexionarse. la protección estará destinada simplemente a sellar la dentina para evitar el paso de sustancias químicas, bacterias y toxina e impedir la filtración marginal. 

Preparacion Intermedia. En una preparación de profundidad intermedia puede ser necesaria alguna acción bacteriostática o reparadora, además del aislamiento químico, eléctrico y bacteriano. Si la preparación se encontrara situada en zona no activa de oclusion, podría utilizarse un cemento de hidróxido de calcio fraguable. El cemento de ionomero  vítreo es una mejor opción, ya que es adhesivo, menos soluble y tiene la resistencia adecuada como para ser utilizado en cualquier sector de la boca y aumentar la rigidez del piso cavitario si es necesario. Sobre las paredes se coloca a continuación el barniz o sistema adhesivo.

Proteccion Pulpar Profunda.La preparación profunda es de alto riesgo debido a la cercanía de la pulpa y a que puede haber microesposiciones no visible que la comunique con el piso cavitario. En este caso  es habitual aplicar una capa de hidróxido de calcio fraguable en la profundidad de la dentina. La compresión mas actualizada de los mecanismo de defensa pulpare determina la firme tendencia a desaconsejar el hidróxido de calcio como material de protección en cavidades profundas.

Proteccion Pulpar Directa.Una vez producida la exposición pulpar el primer paso consiste cohibir la hemorragia.Esto se logra comprimiendo suavemente la zona con bolitas de algodón estériles embebidas en agua de cal un antiséptico que contenga cloresidina 2%. Si el operador no había concluido la preparación cavitaria lo hará en este momento eliminando la totalidad de las caries mienta mantiene el sitio de exposición cubierto con el algodón estéril. Se lava  la cavidad con solución hidroalcoholica y se seca.  Se retira la bolita de algodón que cubría la exposición y se procede a colocar una protección de hidróxido de calcio. El hidróxido de calcio puro se mezcla con dos gota de agua destilada  (o del liquido anestésico local) para formar una pasta. Se lleva al sitio de la perforación con un explorador o aplicador de cemento. Algunos operadores prefieren agrandar la exposición e incluso remover la capa superficial de la pulpa expuesta antes de realizar la protección.

Atrición: es el desgaste dental producido por el contacto entre los dientes sin la presencia de alimentos y de elementos extraños. Abrasión: fue descrita por Every en 1972 como el desgaste de los tejido duro dentario como resultado de la fricción de un material exógeno sobre la superficies dentales. Abfraccion: es la perdida de tejidos dentales en las zonas cervical por encima del anclaje óseo por cargas oclusales excesivas. Erosión: es la pérdida superficial de tejido dental debido  un proceso químico en el que no intervienen las bacterias.

Atrición, Abrasión, Abfracción, Erosión.

Caracteristicas De Los Obturadores Provisionales.• Cierre hermético• Fácil remoción • Manipulación sencilla• Impermeables• Compactas• Biocompatibles • Endurecimiento rápido• Exactas • resistente

 Desecamiento de la Dentina  El calor friccional producido producido durante la instrumentación y la aplicación excesivamente prolongada sobre la dentina de aire o de fármacos deshidratantes( alcohol, cloroformo, éter, ácidos hipertónicos y agentes adhesivos) remueven el contenido de los túbulos dentinarios y pueden provocar el fenómeno denominado “aspiración de los odontoblastos”.