Se plantea la importancia de la dislipe-mia asociada a las alteraciones meta-bólicas que presentan los sujetos con diabetes y obesidad, fundamentalmente abdominal, que tienen unos mecanismos comunes, caracterizados por resistencia a la insulina (RI), desarrollo del síndrome metabólico (SM) y elevado riesgo de en-fermedad cardiovascular (ECV). Además la importancia de esta dislipemia está relacionada con su alta prevalencia en la población adulta, 30-40%.

El tratamiento integral de estos sujetos per-sigue como objetivo fundamental reducir el alto riesgo cardiovascular y por ello la morbi-mortalidad. Se basa en establecer cambios en el estilo de vida, modificacio-nes dietéticas para reducir peso si existe obesidad, y mejorar y optimizar el control de los factores de riesgo asociados (hiper-glucemia, hipertensión, tabaquismo, etc.), junto al tratamiento de la dislipemia.

La dislipemia asociada a estas alteracio-nes se caracteriza por la tríada lipídica o dislipemia aterogénica, con hipertri-gliceridemia (presencia de VLDL ricas en colesterol y prolongada persistencia en el estado postprandial), descenso del colesterol HDL (cHDL bajas y con compo-

sición anormal) y aumento de cLDL (con elevada proporción de partículas de LDL pequeñas y densas), en conjunto con au-mento de apoB o de colesterol-NO-HDL que son equivalentes e indican una ele-vación plasmática de las lipoproteínas aterogénicas (figura 1).

Tenemos que reconocer la importantísima contribución de la dislipemia aterogénica al elevado riesgo cardiovascular que tie-nen estos sujetos. El objetivo fundamental es reducir los valores del cLDL (tabla 1), hay evidencias basadas en estudios de intervención que sustentan el empleo de estatinas como hipolipemiantes de primera elección en el tratamiento de la dislipemia aterogénica. En el meta-análisis del “Coles-terol Treatment Trialists’ Collaborators” que incluyó a 18,686 diabéticos se demostró con el tratamiento con estatinas que una reducción de 1 mmol/L (≈39 mg/dl) del cLDL se relacionó con una disminución de un 22% de los episodios cardiovasculares.

Riesgo residual: necesidad de trata-miento combinadoCon independencia de los beneficios aportados por las estatinas, el ries-

go cardiovascular residual en los pacientes con dislipemia aterogé-nica continúa siendo elevado y está relacionado con las concentraciones plasmáticas de cHDL y de triglicéri-dos. Estudios como TNT, confirmó que los niveles de cHDL son un predictor inverso significativo de episodios cardiovasculares, incluso cuando las cifras del cLDL son <70 mg/dl.

Dr. Juan Francisco AscasoCatedrático de Medicina. Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario. Universitat de ValenciaPresidente SEA.

Dislipemia Aterogénica más allá del cLDL

Nº 2 PÓNGALE LA ETIQUETA A LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA

El tratamiento con estatinas reduce los episodios cardiovasculares

Tabla 1. Dislipemia Aterogénica (Diabetes, síndrome metabólico, obesidad)

Dislipemia y arteriosclerosis asociadas a riesgo metabólico: diabetes mellitussíndrome metabólico, obesidad.

Objetivos Alto riesgo Muy alto riesgo Intervención

cLDL <100 mg/dL <70 mg/dL 9 Cambios estilo de vida

9 Estatinas

9 Fibratos

cHDL >40 mg/dL >40 mg/dL

TG <150 mg/dl <150 mg/dL

c-NO-HDL <130 mg/dL <100 mg/dL

Así pues, tras obtener un adecuado con-trol del cLDL, los siguientes objetivos son el control del cHDL y de los triglicéridos. Independientemente del posible benefi-cio que algunos fármacos, aún en fase de desarrollo y ensayo clínico, puedan tener; actualmente los fibratos son el fár-maco de elección, elevan el cHDL entre 8 y 15% y reducen los triglicéridos plas-máticos entre un 20 y 50%. Actualmente el fibrato más utilizado por sus ventajas, pocas interacciones al asociarlo a esta-tinas, es el fenofibrato, considerado el ideal asociado a estatinas.

Diversos estudios realizados con fibratos como “Helsinki Heart Study” (HHS) y “Ve-terans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial” (VA-HIT), han demos-trado un efecto beneficioso y significativo sobre la ECV. Sin embargo, un análisis general de todos los ensayos realizados con fibratos muestra resultados poco consistentes. No obstante, al analizar las subpoblaciones con dislipemia aterogé-nica (triglicéridos elevados y cHDL bajo) hay una consistente y significativa reduc-ción de los episodios cardiovasculares.

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Nº 2 PÓNGALE LA ETIQUETA A LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA

Como conclusión, el tratamiento farmacológico de la dislipemia aterogé-nica de los sujetos con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, con alto riesgo cardiovascular, debe basarse en estatinas, combinadas con fárma-cos capaces de elevar el cHDL y reducir los triglicéridos, como los fibratos (fenofibrato). Los efectos beneficiosos de esta asociación sobre el perfil lipídico han sido confirmados y también sobre las variables de morbi-mor-talidad cardiovascular en estudios primarios y en sub-análisis.

Figura 1. Dislipemia Aterogénica (diabetes, síndrome metabólico obesidad, etc)

c-NO-HDL ApoBTG cLDL

cHDL

VLDL ricas en colesterol

Aumento lipemia post-prandial

Presencia LDL pequeñas y densas