Destrezas Laparoscópicas

Básicas Dr. Edgar Oswaldo Durán Sánchez

Cirugía General y Laparoscópica

Ya no es aceptable o apropiado que

los estudiantes de cualquier nivel de

entrenamiento practiquen nuevas

habilidades en el paciente, aun

contando con el consentimiento

explícito del mismo

Aggarwal y Darzi

Posición del paciente • Para realizar una

cirugía de forma segura y exitosa es necesario que el cirujano este en la mejor posición ergonómica posible

• Se involucran: el órgano diana, las posiciones de los trocares y la posición del paciente

Posición del Cirujano • La posición del cirujano,

las maniobras quirúrgicas

que se realizan y la

posición del paciente

influyen en la ergonomía

de los instrumentos

• Un instrumento cuyo

mango esta dirigido 90°

hacia abajo no permitirá

que el cirujano trabaje

en área epigástrica si

esta entre las piernas del

paciente

Área epigástrica y Flancos

Cirujano al lado del paciente Cirujano entre las piernas del paciente

Cirujano Confortable • Hombros relajados

• Brazos al lado del

cuerpo

• Codos en ángulo de

90°

• Antebrazo horizontal

• Sujetar el mango del

instrumento de forma

flexible

• Sentado o de pie

El no estar conforme con estos principios puede producir dolor en el cuello, hombros, antebrazos y dedos del cirujano. Ocasionalmente parestesias o

incluso hipoestesias del pulgar

Neumoperitoneo y Colocación de Trocares

• 20 a 40% de las complicaciones ocurren al inicio del procedimiento laparoscópico

• Especialmente durante la introducción del primer trócar

• 5 de cada 10.000 a 3 de cada 1.000 de estas lesiones son prevenibles

• Tienen serias consecuencias, con una mortalidad del 13%.

Hasson 1971 • Es la técnica más segura para la introducción del

primer trócar

• Indicaciones relativas para su uso son : - múltiples cicatrices - pacientes delgados - pacientes musculosos - niños

• las lesiones de grandes vasos abdominales son menos frecuentes

• Las lesiones viscerales no reconocidas siguen ocurriendo con la técnica abierta, como describen Chandler y col. (2001)

Hasson • Visualización directa de los

tejidos de cada plano hasta abrir el peritoneo

• Colocación de suturas de fijación a la fascia para asegurar un collar cónico

• Se coloca el trócar a través del collar para crear el neumoperitoneo

• Las desventajas incluyen la pérdida persistente e de dióxido de carbono

• Incisión más grande

• Incremento del tiempo para su colocación

Trocar óptico

• Mejor visualización de los

tejidos

• Seguros y rápidos

• Lesiones pueden ser vistas

inmediatamente

• Las desventajas incluyen

- Imposibilidad de remover

el trócar

- Difícil el reconocimiento

del peritoneo

- Mortalidad por lesiones

de grandes vasos

Incisiones mas pequeñas

Mini abierta

• Relajación completa de la musculatura

• Incisión supra-umbilical con hoja de bisturí número 11

• El tejido celular subcutáneo se diseca hasta aponeurosis

• Se incide y tracciona hacia arriba la fascia tomando el peritoneo con una pinza de Kelly

• Abrirlo bajo visión directa

• Tracción de la fascia mientras se introduce un trócar de punta roma bajo visión directa

En pacientes muy delgados, la aorta puede estar ubicada a apenas 25 mm

de la piel

Técnicas a ciegas • Son menos recomendables

• Han sido publicadas con una mayor incidencia de accidentes

• Si se tarda en reconocer una lesión aumenta la morbilidad

• No hay evidencia clara que apoye la técnica abierta en ausencia de un abdomen hostil

• Sigue considerándose un abordaje conservador recomendable

Técnica de Palmer

• Introducción de la aguja de Veress

• Margen subcostal izquierdo raras adherencias víscero-parietales

• Inserción más segura debido a la rigidez dada por la pared torácica

• Otros prefieren el acceso umbilical porque en esta zona la pared abdominal es delgada

• La aguja tiene un obturador cargado con un resorte y una abertura filosa que se convierte en punta roma al atravesar el peritoneo parietal

• Dos chasquidos son escuchados mientras el cirujano atraviesa la fascia y el peritoneo

• El abdomen entonces es inflado

Primer trocar

• Errores técnicos

- Inadecuada estabilización de la pared abdominal

- Resistencia excesiva a la introducción del trócar

• Importante

-Tracción de la fascia o compresión manual lateral

-Incisión en la piel suficientemente grande

-Punta del trócar afilada

-Fuerza agonista-antagonista para frenar el progreso del

trócar cuando la resistencia de la pared cede

-Eje hacia pelvis para evitar aorta y vena cava

Trocares restantes • Exploración de la cavidad para descartar

complicaciones

• En ausencia de adherencias

• Una vista clara dentro de la cavidad permite la colocación de los trócares restantes

• Algunos trócares penetran la pared abdominal muy fácilmente

• Vigilancia durante su inserción y respetar los principios básicos.

Cierre de orificios

• Lesiones vasculares parietales asintomáticas durante el

procedimiento puede manifestarse en el postoperatorio

• Incisiones mayores a 8 mm existe el riesgo de desarrollar

tardíamente una eventración 0.8%

• Cerrar cuidadosamente los defectos de la fascia

• El dolor postoperatorio a menudo es secundario a la

técnica de cierre

• La cavidad abdominal debe ser desinflada antes de la

extracción del último trócar para evitar

encarcelamiento

• El último trócar debe ser el de la cámara a fin de

inspeccionar los distintos planos de la pared

Trabajo en dos Dimensiones

• El cirujano debe realizar juicios continuos de profundidad y de volumen

• Entrenamiento que le permita utilizar con seguridad y naturalidad otras fuentes de información de profundidad de campo

• Claves pictóricas de la imagen

-Tamaño

-Altura relativa

-Perspectiva lineal

-Interposición y superposición de órganos e instrumentos

-Dinámica de luces y sombras

-Contraste de colores y perspectiva aeroespacial

Angulo azimut Fulcro

• Mientras mayor sea el

ángulo entre el vector

de trabajo y el eje de

la cámara; mayores

serán las dificultades

ergonómicas y menor

la destreza

• El efecto de palanca y

pivote ocasiona

dificultades en la

coordinación

psicomotora debido a

la percepción de

movimientos invertidos

Bimanualidad

• En cirugía endoscópica muchas tareas requieren un trabajo coordinado entre los instrumentos con ambas manos

• La habilidad ambidiestra es diferente a la que se utiliza en cirugía abierta

• La mano no dominante no esta desarrollada en los cirujanos

• Este elemento de diferencia requiere de un adiestramiento pertinente

Manejo de la cámara

• Es manejada por un ayudante que debe seguir las

maniobras del cirujano

• Mantener un grado de acercamiento y un campo

de visión óptimos

• La inestabilidad de la cámara es natural y con

asistentes inexpertos es excesiva

• Incomodidad y fatiga visual

• Rotaciones involuntarias del sistema óptico

• Desorientación e interpretación errónea de las

relaciones anatómicas

Información Neurosensorial

• Percepción táctil debilitada (háptica)

• Regulación que se imprime a los tejidos por medio

de los instrumentos engañosa por lo que requerirá

entrenamiento para regularlo mediante

mecanismos de retroalimentación visual y háptica

• La información de la posición propioceptiva se ve

afectada importantemente cuando el extremo de

trabajo del instrumento esta muy lejos de la mano

del operador

Coordinación ojo mano

• Mecanismo de dos vías mediante el cual

cotidianamente realizamos miles de tareas

• Es el control del movimiento ocular que ocurre en

coordinación con el movimiento de la mano

• Existe un bucle de procesamiento y

retroalimentación de la información visual como

guía del movimiento manual

• Los movimientos oculares son guiados por el

sentido de propiocepción de la mano

• En cirugía endoscópica el mecanismo se altera y se

requiere de aprendizaje y adiestramiento

Disección y Sutura

• Simuladores biológicos (Alta fidelidad)

1. Cadáver

2. Animales vivos anestesiados

3. Vísceras animales ex vivo ( Simulador de mesa)

4. Tejido humano vivo dañado

• Simuladores de Realidad Virtual

1. LAP SIM: Tejidos sangran y las vísceras se mueven,

sistema de retroalimentación, tareas básicas y

procedimientos completos

Fundamental Laparoscopic Skills

1. Transferencia de objetos

2. Corte de patrones

3. Colocación de endoloop

4. Colocación de un punto de sutura

5. Nudo extracorpóreo

6. Nudo intracorporeo

MISTELS : McGill Inanimate System for training and evaluation of laparoscopic Skills

Habilidades psicomotoras básicas del programa de entrenamiento conocido como FLS

Universidad de Kentucky

• MODULOS

1. Colecistectomía laparoscópica con

colangiografía transoperatorias

2. Apendicectomía laparoscópica

3. Hernio plastia inguinal por laparoscopia

4. Movilización laparoscópica del intestino con cierre

de enterotomía

5. Esplenectomía laparoscópica

Tareas parciales que representan las porciones clave de cinco procedimientos comunes en cirugía general

Hemostasia

• Los dispositivos de electrocauterio utilizan el calor

de una corriente para realizar la división y

hemostasia de los tejidos

• Este calor es generado conforme la corriente

eléctrica de alta frecuencia pasa la resistencia del

tejido orgánico

Termo coagulación

• El calor se ha utilizado para cauterizar los tejidos por

más de 3000 años

• La primera aplicación de la electricidad en cirugía

fue la termo coagulación a través del

calentamiento de un alambre entre dos electrodos

• Esto produjo un aumento térmico dentro de los

tejidos debido a un contacto directo con el

alambre caliente

Electro cirugía

• La cirugía de hoy en día utiliza la resistencia de los

tejidos para pasar una corriente eléctrica que

produce calor localmente

• El electrodo del electrocauterio no es calentado:

sólo transmite la corriente del generador electro

quirúrgico hasta el órgano diana

• Hoy en día la corriente eléctrica se utiliza de

diferentes maneras en cirugía:

Cauterización monopolar

Cauterización bipolar

Otros dispositivos hemostáticos

• Cuando la corriente fluye a través

de un tejido orgánico, la

resistencia del tejido induce una

transformación de la energía en

calor debido al efecto Joule

• El calor producido dentro de los

tejidos es proporcional a la

resistencia , al cuadrado del valor

de la intensidad de la corriente y

al tiempo de aplicación

• Inversamente proporcional al

área de superficie del electrodo

en contacto con el tejido

Amplitud= Voltaje máximo Frecuencia= ciclos por segundo Ajuste de poder

Desde 1900

• La corriente se genera en un transformador

• Un oscilador la convierte en alterna (+/-)

• Usualmente intensidad de 100 a 800 mA

• Voltaje de 10 a 500v

• Frecuencia 50 y 300 kHz

• Genera calor

• Evita las corrientes Farádicas

• Bovie: Dispositivo de

circuito cerrado para

realizar cauterización y

división

• Cushing 1926 resección

de tumor cerebral con

electrocauterio

• Wittmoser 1966 aplico

la variante bipolar en

Toracoscopia

Chispa generada por una corriente oscilante de 10Hz a través de una lámpara a explosión

Corriente para dividir el tejido

• Se realiza utilizando una corriente que produce un

incremento rápido de la temperatura por arriba de los

100°C

• El agua que contiene se vaporiza y la célula explota

• Intensidad alta y bajo voltaje

• Ajuste de poder menor

• No modulada y estable

Corriente de cauterización

• Corriente altamente modulada e intermitente

• Baja intensidad, induce una temperatura de 60° a 80°C

• Las proteínas se desnaturalizan irreversiblemente

• La temperatura permanece por debajo de

vaporización celular

• El coagulo de proteína y la retracción de la célula

deshidratada induce hemostasia

Monopolar • 85% de procedimientos

por cirujanos generales

• La Corriente fluye de un electrodo activo (mango de electrocauterio) hacia uno neutro (tierra del generador) que permite la dispersión de la corriente

• Alto ajuste de poder para sobrepasar la resistencia entre los polos

• Esto asegura una cauterización profunda de los tejidos

Bipolar • El mismo instrumento tiene

dos electrodos, uno cerca del otro

• Constituye el 10% de la cirugía de alta frecuencia

• Menor ajuste de poder

• Permite controlar perfectamente el paso de corriente entre los dos electrodos

• La corriente sólo fluye a través de un órgano diana mientras el tejido adyacente esta protegido

Puede ser utilizada en líquidos iónicos gracias a la baja resistencia del liquido

a la corriente de flujo

Incremento de la temperatura local

• ACS: 18% de los cirujanos reportaron

complicaciones relacionadas con electrocirugía

• 50% conocían a un cirujano que había tenido esa

complicación

• 1-2 /1000 procedimientos

PREVENCIÓN

• Disección de los tejidos a cauterizar

• No cauterizar a ciegas

Defectos de aislamiento • Fuera del campo visual

pueden suceder quemaduras tisulares imperceptibles

• Consecuencias dramáticas si no se identifican

• Alerta! Cuando es necesario aumentar el poder del generador durante un procedimiento

Acoplamiento directo • El flujo de corriente es

transmitido por un elemento

conductivo del electrodo

activo hacia el tejido

• Si esta en contacto con la

pared por medio de un trocar

de metal descargara sobre un

área amplia sin causar daño

• Si esta aislado de la pared

puede entrar en contacto con

un asa intestinal en un área

restringida y producir una lesión

térmica con el consecuente

riesgo d fistula

Corrientes de fuga • Monopolar implica el

retorno de una corriente

hacia el generador por

medio de un electrodo

situado a distancia del

campo quirúrgico

• La corriente puede liberarse

hacia regiones de menor

resistencia antes de llegar al

electrodo e inducir calor,

cauterización o división de

estos tejidos

Corrientes de fuga • Durante la cauterización

de las trompas de Falopio la corriente viaja usualmente a través del útero y el ligamento ancho

• O no y atravesar la trompa hacia un asa intestinal adyacente

• Si ese contacto se da sobre una superficie muy pequeña se puede producir una lesión puntiforme

Corrientes de fuga

• La corriente siempre

tomará la vía de menor

resistencia

• Si el cauterio se utiliza

sobre el conducto cístico,

la corriente puede difundir

hacia la vía biliar

produciendo daño que

resulta en:

-Estenosis secundarias

-Fistulas secundarias

Corrientes de fuga • Puede ser transmitida por

un arco eléctrico hacia

los tejidos adyacentes

cuando se usan

corrientes de alto poder

• En el exterior del

paciente se producen

por el contacto con una

parte metálica de la

mesa de operaciones

• Responsables de las

quemaduras de la piel

Los generadores modernos detectan estas corrientes y se detienen

Acoplamiento Capacitativo

• Se forma un condensador de capacidad por parte de un metal y un electrocauterio con capas de aislante

• La parte activa de un gancho rodeado por su cubierta aislante constituye un condensador cuando atraviesa un trocar de metal

Acoplamiento Capacitativo • Si el trocar es aislado de la

pared la corriente no se

descargara a esta, sino a

través del tejido vecino

• También puede suceder

con un electrodo activo

colocado en el dispositivo

de succión-irrigación que

atraviesa el trocar de

metal

Marcapaso • Las corrientes de alta

frecuencia pueden producir

una pausa o alterar su

programación y trastornos

del ritmo

• Debe preferirse la

modalidad bipolar

• Si ha de usarse monopolar

el electrodo activo y la

placa deben permanecer

perpendicular al plano

formado por el marcapaso

y la sonda de estimulación

Argón Plasma

• Puede realizar hemostasia

de superficies de sangrado

difuso

• Conduce corriente

monopolar al tejido por vía

de un chorro de gas argón

ionizado

• Si el voltaje es lo

suficientemente alto y el

tejido es conductor, el

chorro de gas permite que

la corriente fluya entre el

aplicador y el tejido

• La densidad de la

corriente aplicada a

los tejidos induce una

coagulación térmica

• No hay contacto entre

el instrumento y el

tejido

• El rayo actúa en el eje

de la aplicación, de

manera lateral y

radialmente.

Argón Plasma • La corriente tiende

hacia el tejido que esta

inadecuadamente

coagulado (baja

impedancia)

• Baja profundidad de

penetración 2 mm

• Ausencia de tejidos

carbonizados

• Permite su uso en áreas

delicadas Suministro de gas argón Fuente de energía AF Electrodo AF dentro del aplicador

Sellador de Vasos • Menos tejido se adhiere a

la tenaza del instrumento

• Regula entrega de energía dependiendo del grosor y tipo de tejido

• Solo una vez que el Graspers ha sido aplicado sobre el vaso

• Determina la impedancia del tejido

• Aplica una descarga adaptada al tejido

• Entrega secuencial de energía

• AF representa un nuevo método de aplicación del poder eléctrico

• Usa presión mecánica y transferencia de energía eléctrica para crear una fusión entre los tejidos

• Controla vasos de hasta 7 mm

• Difusión de calor a menos de 2 mm del área de aplicación

• Baja energía

Láseres

• No se ha comprobado que sean superiores a la AF

• Riesgo: Aumento de la temperatura local

pobremente controlable a mas de 3-4 mm de

profundidad(quemaduras)

• Principios

Capacidad de la energía de la luz para estimular las

moléculas tisulares, con aumento de la temperatura

local

Deshidratación tisular y coagulación de las proteínas

Resultado final comparable con la cauterización

Proveen calor a los tejidos sin el uso de una corriente eléctrica

Disectores Ultrasónicos

• Inducen un aumento de la temperatura en los

tejidos secundario a la aplicación de una cuchilla

vibrando a una frecuencia de 25000 a 55000 Hz.

• Esta vibración esta generada por un sistema

piezoeléctrico

• Ninguna corriente eléctrica atraviesa el tejido

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