Deshidratacion Aguda

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Definición

Se denomina deshidratación aguda (DA) a lacatástrofe metabólica debida a la pérdida deagua y electrólitos, que comporta un compro-miso más o menos grave de las principalesfunciones orgánicas (circulatoria, renal, pul-m o n a r, nerviosa) y que generalmente essecundaria a diarrea, vómitos o cualquier otracircunstancia patológica que origine unbalance hidrosalino negativo, ya sea por dis-minución de ingresos, por aumento de las pér-didas o por la coexistencia de ambas situacio-nes. Por lo tanto, es el estado que resulta biende la pérdida de líquidos, con cambios en laingesta normal o sin ellos, o bien de unareducción en la ingesta sin variación en laspérdidas normales.

Epidemiología

La frecuencia de la DA es difícil de precisar ydepende fundamentalmente de factores socio-culturales, higiénicos, climáticos, etc. Es másfrecuente en los ambientes sociales bajos en losque se dan: una escasa higiene, una alimenta-ción inadecuada, infecciones frecuentes, etc.Existe un discreto predominio en varones. Encuanto a la edad, el 75-80% de los casos se pro-duce en lactantes menores de 12 meses y másdel 90% por debajo de los 18 meses.

Estos factores van a condicionar el tipo dedeshidratación, pues las deshidratacioneshipertónicas van a ser más frecuentes en lospaíses desarrollados y las hipotónicas en los

subdesarrollados. Asimismo, el tipo de ali-mentación juega un papel importante. Losniños alimentados artificialmente presentancon mayor frecuencia DA, y sobre todo DAhipertónicas, muchas veces relacionadas conla preparación de biberones hiperconcentra-dos.

Etiología

Las causas más frecuentes de DA son, sinduda alguna, las digestivas, y dentro de éstas,la gastroenteritis aguda (GEA). En menorproporción cabe considerar los vómitos, sín-dromes de malabsorción, etc. Entre las causasextradigestivas, mucho más raras, podemosconsiderar: el golpe de calor, las metabólicas(diabetes mellitus o insípida, tubulopatías,síndrome adrenogenital congénito) y las pér-didas excesivas de agua y electrólitos (quema-duras, mucoviscidosis, polipnea, hipertemia,etc.).

Fisiopatología de los líquidos en elorganismo

Hay que considerar tres componentes: el totalde agua y solutos en el organismo, la distribu-ción del agua y los solutos en los comparti-mientos del organismo y, por último, la con-centración de solutos en cada compartimien-to.

El agua representa el 80% del peso corporalen el recién nacido y alcanza el 60% del adul-

Deshidratación aguda

Guillermo Álvarez Calatayud, Arnoldo Rivas Castillo y Alfonso Cañete Díaz

8

to a partir del año de edad y se distribuye enlos compartimientos intracelular y extracelu-l a r. El líquido intracelular constituye el 30-40% del peso y el extracelular el 20-25%, delos cuales el 3-5% corresponde al plasma y el15% al intersticio. La concentración de cadauno de los solutos es diferente en cada uno delos compartimientos, intra o extracelular, aun-que ambos tienen una osmolaridad compara-ble. La concentración de solutos en el plasmaes casi constante a 285-295 mOsm/l.

Clasificación

• Basándose en la pérdida de peso. En lac-tantes: menos del 5% deshidratación leve;5-10% moderada; >10% grave. En niñosmayores: <3% leve, 3-7% moderada, >7%grave. La valoración del grado de deshidra-tación según los hallazgos exploratorios delexamen físico del niño vienen recogidosen la tabla I.

• Basándose en los niveles séricos de sod i o :hipotónica Na<130 mEq/l, isotónica Na130-150 mEq/l, hipertónica Na>150mEq/l. En la primera y la segunda, la des-hidratación es eminentemente extracelu-l a r, mientras que en la última es intracelu-lar (ver tabla II).

C l í n i c a

La DA se reconoce clínicamente por la ins-pección y exploración y se confirma con elpesaje del niño y la realización de ionogramasérico.

El síndrome clínico de la DA puede dividirseen tres apartados fundamentales:

1 . La pérdida de peso permite la exacta valo-ración de la DA. Al ser el agua el compo-nente más importante del organismo, unabrusca pérdida de peso es obviamente una

pérdida de agua. La valoración de la grave-dad de la DA se basa en la pérdida ponde-ral: pérdida <5 % del peso, deshidrataciónleve; pérdida 5-10 % del peso, deshidrata-ción moderada; pérdida > 10 % del peso,deshidratación grave.

2 . Signos de deshidratación extracelular. Sevan a dar preferentemente en la DA iso ehipotónica. Dentro de éstas se incluyen:signo de pliegue positivo y persistente;facies de sufrimiento, con cerco periocular,ojos hundidos, mirada extraviada, aspectotóxico, sensación de gravedad, frialdad depiel, pérdida de turgor, etc.; depresión de lafontanela anterior; descenso de la tensiónarterial (TA) como expresión de la repercu-sión que tiene la pérdida de LEC sobre lavolemia, lo cual se traduce en un pulsodébil y rápido con extremidades frías y sig-nos más o menos acusados de shock; oligu-ria como consecuencia de la repercusiónsobre el filtrado glomerular, lo que constitu-ye un mecanismo de ahorro por parte delorganismo para no perder más agua ni solu-tos. La escasa orina emitida es pobre ens odio, potasio y cloro, y rica en urea.

3 . Signos de deshidratación intracelular. Sevan a dar preferentemente en la DA hiper-tónica. Dentro de éstos se incluyen: oliguriacon aumento de la ADH; sed marcada consequedad de mucosas; signos de sufrimientocerebral (hiperreflexia, irritabilidad, con-vulsiones, trastornos de la conciencia, etc.).

Las complicaciones de la DA son el shockhipovolémico y la necrosis tubular aguda.

D i a g n ó s t i c o

Se puede realizar esta valoración con una his-toria clínica detallada y una exploración físicaadecuada, pudiendo complementarse condatos de laboratorio. En el transcurso de la

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

enfermedad hay que tener en cuenta la canti-dad y tipo de ingesta (agua, electrolitos, etc.)y la cantidad y tipo de pérdidas (micción, dia-rrea, vómitos, etc.); variaciones en el peso nospermitirán calcular las pérdidas y determinarla gravedad de la deshidratación. La inspec-ción, exploración y valoración clínica delsujeto permiten el diagnóstico de DA, evaluarla intensidad de la misma y precisar si se tratade una forma leve, moderada o grave.

Ante todo niño que presente una DA es nece-sario practicar con la mayor urgencia una seriede exámenes complementarios que nos permi-

tan confirmar el diagnóstico bioquímico. Asímismo, debe practicarse un ECG, EEG yeventualmente otras determinaciones que encasos concretos se consideren oportunas. Ladeterminación de la natremia nos va a permi-tir definir si la DA es iso, hipo o hipernatré-mica (tabla III).

Tratamiento

Deshidratación leve

Las soluciones de rehidratación oral (SRO)están indicadas en la prevención y tratamien-

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Urgencias

TABLA I. Valoración del grado de deshidratación

Signos y síntomas

Sequedad de mucosas

Disminución de laturgencia cutánea

Depresión de la fontanelaanterior

Hundimiento del globoocular

Hiperpnea

Hipotensión

Aumento del pulso

Perfusión de la piel

Flujo de orina

Pérdida de peso (%)LactanteNiño mayor

Déficit hídricoestimado (ml/kg)Laboratorio

OrinaDensidad

SangreBUNpH

Deshidratación leve

+

–

–

–

–

–

–

Normal

Escaso

<5% <3%

40-50

>l.020

Normal7,30-7,40

D. moderada

+

±

+

+

+

+

+

Fría

Oliguria

5-l0% 3-7%

60-90

>l.030

Elevado7,l0-7,30

D. grave

+

+

+

+

+

+

+

Acrocianosis

Oliguria/anuria

>l0% >7%

l00- ll0

>l.035

Muy elevado<7,l0

to de la deshidratación aguda comocomplicación de las gastroenteritis agudas yotros procesos en los que existan pérdidasmantenidas de líquidos (sudación excesiva,fibrosis quística, vómitos, etc.). Son válidaspara cualquier tipo de deshidratación: isotó-nica, hipertónica o hipotónica, y en los gra-

dos de deshidratación: leve y mod e r a d a ) .

Entre las contraindicaciones absolutas estánel shock hipovolémico, la disminución o pér-dida del nivel de conciencia, la deshidrata-ción grave (pérdida > del 10 % del peso), elíleo paralítico, las pérdidas fecales intensas

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TABLA II. Tipos de deshidratación

Nivel sérico de sodioFrecuencia

Volumen del líquidoextracelular

Volumen del líquidointracelular

Clínica

Isotónica

l30-l5080%

Marcadamentedisminuido

Mantenido

Más hipovolémica:fontanela, ojos,pliegue, hipotonía,shock

Hipotónica

<l305%

Seriamentedisminuido

Aumentado

Ídem. Hipovolémica

Hipertónica

>l50l5%

Disminuido

Disminuido

Más neurológica:fiebre, sed intensa,irritabilidad,convulsiones, oliguria

TABLA III. Controles en el tratamiento del niño deshidratado

Al ingreso

1ª micción

Cada 1-3 horas enfunción de la gravedad

Cada 3 horas

A las 6 horas

A las 24 y 48 horas

Peso, gruposanguíneo,hemograma

Volumen, densidad,osmolaridad, pH

Tensión arterial

Diuresis

Peso

Peso

Gasometría,ionograma ensangre.

Ionograma en orina

Temperatura

Balance de pérdidas

Ionograma ensangre, osmolaridad

Calcemia. Urea.Creatinina

CalcemiaOsmolaridadUrea y creatinina

Glucosuria,proteinuria

Frecuencia cardiaca yrespiratoria

Gasometría

Ionograma en sangrey orina

mantenidas (>10 ml/kg/hora) y el aspecto sép-tico. Entre las relativas están los vómitosintensos, la insuficiencia renal y el empeora-miento durante la fase de rehidratación.

Las SRO son eficaces para todo tipo de diarreay se pueden utilizar a cualquier edad. Losvómitos no impiden el empleo de SRO. Éstasson preferibles a las soluciones caseras, expues-tas a mayor número de errores en su composi-ción y dilución. De las SRO, las presentacio-nes en polvo presentan más peligro de errorque las ya preparadas, debido a dilución inade-cuada, uso de aguas con alto contenido ens odio o posibilidad de contaminación. Sinembargo son de más fácil transporte y almace-namiento y de precio más económico que lasSRO preparadas.

La técnica de rehidratación consiste en admi-nistrar pequeñas cantidades de 5 ml a interva-los de 1 ó 2 minutos (con cuchara o jeringa).Se consigue una retención neta de líquido apesar de que vomiten pequeñas cantidades.Aunque laboriosa, esta técnica permite admi-nistrar de 150 a 300 ml/hora. Se recomienda laadministración continua de SRO por sondanasogástrica (tamaño 5F) si los vómitos sonmuy intensos, en forma de débito continuo.

En relación al rechazo de la SRO, la expe-riencia demuestra que el niño realmente des-hidratado raramente se niega a la ingesta. Sinembargo, aspectos como el sabor o la tempe-ratura de la SRO tienen su importancia. Losvómitos aislados y de poca intensidad no jus-tifican el cambio de la terapia de hidrataciónoral por hidratación intravenosa.

En la fase de rehidratación, en las deshidrata-ciones iso o hiponatrémicas, como orienta-ción se administrarán 50 ml/kg en 4 horas sila deshidratación es leve o 100 ml/kg en 6horas si es moderada. En las deshidratacioneshipernatrémicas el tiempo de hidratación será

mayor, de 8-12-24 horas (cuanto mayor sea elvalor del sodio más lenta será la hidratación).Estas cantidades o su velocidad de adminis-tración pueden mantenerse si no se consiguela rehidratación total.

En la fase de mantenimiento (en régimenambulatorio) es necesario cubrir las necesida-des basales y las pérdidas mantenidas (20-50ml/kg/h). Los pacientes con diarrea leve pue-den tratarse con 100 ml/kg/día de SRO demantenimiento. En los casos de diarrea másintensa, el volumen de SRO debe ser igual alvolumen de las deposiciones. Se deben admi-nistrar 5-10 ml/kg de solución de manteni-miento por cada deposición y 2 ml/kg de lasolución por cada episodio de vómito. Si lamedición del volumen de las deposiciones noes posible, es conveniente asegurar un consu-mo de 10-15 ml/kg/hora. Máximo aporte: 150ml/kg/día.

En la tabla IV se detalla la composición de lasSRO disponibles actualmente en el mercadoespañol.

Deshidrataciones moderada yg r a v e

En el tratamiento de las DA debemos tenerpresentes los siguientes hechos:

1. Restituir rápidamente la volemia paraimpedir o tratar la situación de shock.

2. Reponer el déficit de agua y de electrólitosque se haya valorado teniendo en cuentalas pérdidas continuadas que puedan seguirproduciéndose (vómitos, diarrea, etc.), lapresencia de fiebre, etc.

3. Aportar las necesidades diarias de agua yelectrólitos hasta que se pueda volver a laadministración de líquidos por vía oral.

173

Urgencias

En caso de saber el peso del niño antes de laDA, el cálculo del déficit es muy fácil ya queserá la diferencia de peso. Sin embargo, raravez disponemos con fiabilidad de esta infor-mación. Los déficit aproximados de agua yelectrólitos en lactantes con DA moderada-mente grave se recogen en la tabla V.

El cálculo del agua y de los electrólitos demantenimiento se hará en base a los requeri-mientos energéticos. Lactante, hasta 10 kg:100 kcal/kg; niño de más de 10 kg: 1.000 kcal+ 50 kcal/kg por cada kg que supera los 10 kg.;

niño de más de 20 kg: 1.500 kcal + 20 kcal/kgpor cada kilo que supera los 20 kg. Las nece-sidades de mantenimiento son de 100 ml deagua por cada 100 kcal, de 3 mEq/100 cal desodio y cloro y de 2 mEq/100 cal de potasio.

Conviene tener en cuenta que el 25 % de losrequerimientos energéticos se deben cubrircon glucosa a fin de evitar las situaciones decetosis. En caso de que el niño con DA tuvie-se fiebre, se aumentará un 12 % de la cantidadde agua de mantenimiento por cada gradocentígrado de temperatura.

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TABLA IV. Soluciones de rehidratación oral (SRO) disponibles en España

OMS ESPGAN Sueroral Sueroral Isotonar Miltina GES 45 Oral CitorsalCasen hiposódico Electrolit 45 suero

Sodio* 90 60 90 50 60 60 48 60 50

Potasio* 20 20 20 20 25 20 24 20 20

Cloro* 80 15-50 80 40 50 50 26 38 30

Bicarbonato* 30 - 30 30 - - 17 - -

Citrato* - 10 - - 28 10 9 14 10

Glucosa** 110 74-110 110 110 80(1) 90(2) 108 80 278

Sacarosa** - - - 55 - - 57 - -

Osmolaridad+ 330 200-250 330 305 250 230 298 212 420

*mEq/l; **mmol/l; +mOsm/l;(1) Maltodextrina-polímeros de glucosa(2) glucosa-dextrinomaltosa

TABLA V. Déficit de agua y electrólitos en lactantes con deshidratación moderadamente grave

H2O(ml/kg) Na+(mEq/kg) K+ (mEq/kg) Cl (mEq/kg)

Deshid isotónica 100-120 8-10 8-10 8-10

Deshid hipotónica 100-120 10-12 8-10 10-12

Deshid hipertónica 100-120 2-4 0-4 2-6

Referidos a kilogramos de peso corporal.

Cuando se normaliza la situación circulatoriase restablece la diuresis, lo que nos indica quela situación mejora y en este momento sepuede iniciar la administración de potasio, elcual debe inyectarse con gran cuidado, nuncadirectamente en vena, y a una concentraciónque no supere los 40 mEq de K+ por litro deinfusión. En esta segunda fase se corregirántambién las alteraciones acompañantes delequilibrio ácido-base y de la calcemia.

La eficacia de la terapéutica rehidratante sevalora por los siguientes parámetros: estadocirculatorio del paciente, mejoría de los sig-nos de deshidratación, recuperación del pesocorporal, volumen de la diuresis, pH y densi-dad urinarios, electrólitos séricos y equilibrioácido-base.

Las rehidrataciones, sobre todo las DA hiper -tónicas, se suelen acompañar de acidosismetabólicas, cuya corrección se lleva a caboen parte al mejorar las condiciones circulato-rias tras la primera fase del tratamiento y gra-cias a la administración de sustancias alcalini-zantes, por vía oral, o más frecuentemente,por vía intravenosa, dentro de las cuales lamás utilizada es el bicarbonato sódico, que seemplea ya sea 1M (1 ml = 1 mEq de bicarbo-nato) ó 1/6 M (6 ml = 1 mEq de bicarbona-to). Para calcular qué cantidad de bicarbona-to sódico debe administrarse en caso de aci-dosis metabólica, se emplea la fórmula:mEq de CO3HNa a administrar = exceso debases (mEq/l) x peso en kg x 0,3.

La mitad de esta cifra se puede administrardirecta y lentamente en 20 minutos por víaintravenosa y el resto en dos dosis sucesivasseparadas unas horas, según la evolución y losulteriores controles del equilibrio ácido-base.Hay que tener en cuenta, a la hora de prepa-rar los goteros, que con el tratamiento de laacidosis vamos a administrar sodio, a fin derestarlo de las cantidades calculadas de este

ion en los apartados del déficit y del manteni-miento.

La calcemia se corregirá, en caso necesario,con gluconato cálcico al 10 % por vía intra-venosa. En ocasiones, la corrección de la aci-dosis hace que la hipocalcemia se ponga demanifiesto en forma de tetania.

En las siguientes 24 horas se administrarán lascifras de agua y de electrólitos de manteni-miento, a las que se añadirán las pérdidasincrementadas que pueden eventualmenteseguir existiendo, y se corregirán las posiblesalteraciones que todavía puedan existir y queno fueron solucionadas en la fase anterior(hipopotasemia, etc.). Llegado a este punto,de forma paulatina se iniciará la realimenta-ción oral.

En el caso de las DA hipertónicas, la rehidra-tación debe llevarse a cabo en 48 horas. En lasprimeras 24 horas se administrará la mitad deldéficit más el mantenimiento, y al díasiguiente la otra mitad del déficit y el mante-nimiento correspondiente. Esta actitud obe-dece a que si se hace un tratamiento rápido seproduce un descenso súbito de la osmolaridade x t r a c e l u l a r, lo que llevaría, teniendo encuenta la presencia de los idiogenic osmols enlas células cerebrales, a una hidratación de lasmismas, a la producción de un edema cerebraly otras manifestaciones neurológicas que pue-den dejar lesiones residuales. De aquí el inte-rés de que la terapéutica rehidratante de laDA hipertónica se administre más lentamen-te que en la isotónica y en la hipotónica a finde evitar estos problemas.

Entre las complicaciones del proceso de rehi-dratación pueden aparecer, para la rehidrata-ción oral, hiponatremia por ingesta excesivade agua o fórmula láctea diluida o hipernatre-mia por ingesta de soluciones con mayor con-centración de sodio por preparación inade-cuada de fórmulas de rehidratación o de fór-

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Urgencias

mulas lácteas. Para la parenteral, la sobrehi-dratación es el principal riesgo, ya que puedenproducirse convulsiones por hiponatremia oen el transcurso de la deshidratación hipertó-nica.

En la tabla VI vienen descritas las solucionesparenterales más utilizadas.

Valoración de las alteracioneselectrolíticas y del equilibrioácido-base

Alteraciones en el sodio (130-150 mEq/l)

H i p e r n a t r e m i a . S odio superior a 150 mEq/l.Los síntomas son irritabilidad, convulsiones,coma, rigidez muscular e hiperreflexia, sedintensa y fiebre.

H i p o n a t r e m i a : S odio inferior a 130 mEq/l.Los signos comprenden: apatía, dificultad deconcentración, agitación, confusión, con-vulsione y coma. Pueden existir espasmos

musculares y reflejos tendinosos disminuidos.

Alteraciones en el potasio (3,5-5,5 mEq/l)

H i p o c a l i e m i a . Suele presentarse debilidad oparálisis muscular, hiporreflexia e íleo (dis-tensión abdominal y peristaltismo intestinaldisminuido), y además ritmo cardiaco rápidoo lento con ruidos de mala calidad.

Hipercaliemia. El paciente presenta debilidado parálisis musculares y alteraciones delritmo cardiaco con ruidos de mala calidad.

Alteraciones del calcio (calcio total: 8,5-10,5 mg/dl; calcio iónico 1,025-1,3 mmol/l)

Hipocalcemia. El enfermo presenta alteracio-nes neuromusculares, tetania latente o mani-fiesta, con signos de Chvostek y Trousseau, yademás laringospasmo o convulsiones.

H i p e r c a l c e m i a . El paciente suele referir cefa-lea, hipotonía, letargia, irritabilidad, convul-siones o coma.

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TABLA VI. Soluciones parenterales más utilizadas

Osm Gluc Na Cl K HCO3- Ca(mOsm/l) (g/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)

S. Salino 0.9% 308 - 154 154 - - -Salino 3% 1026 - 513 5l3 - - -GS 1/2 290 25 77 77 - - -GS 1/3 285 33 51 51 - - -GS 1/5 280 40 30 30 - - -Bic. 1/6M 334 - 167 - - 167 -Bic. 1M 2.000 - 1.000 - - 1.000 -Ringer L. 273 - 130 109 4 28 3Albúmina 20% - - 120 120 - - -Glucosado 5% 275 50 - - - - -

GS= GlucosalinoBic. = Bicarbonato

Alteraciones del magnesio ( v n = 1 , 4 - 1 , 9mg/dl)

Hipomagnesemia (<1,4 mg/dl). Estos pacientessuelen presentar tetania latente o manifiesta,convulsiones, coma y arritmias.

Hipermagnesemia (>2,4 mg/dl). Presentan dis-minución de los reflejos tendinosos, hipoten-sión, bradicardia, depresión respiratoria oasistolia.

Alteraciones del equilibrio ácido-base

Acidosis metabólica pH <7,35. Presentan res-piración rápida y profunda.

Alcalosis metabólica pH >7,45. Presentan res-piración pausada, espasmos musculares, debi-lidad, tetania manifiesta, parestesias, convul-siones, hiperreflexia y arritmias.

La acidosis respiratoria aparece en los proble-mas respiratorios que cursan con insuficienciay la alcalosis respiratoria en diversos procesoscomo la ansiedad, fiebre, intoxicación salicí-lica o trastornos del sistema nervioso central.Los trastornos mixtos metabólicos y respirato-rios son frecuentes.

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NOTAS

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