DESHIDRATACIONCYNTHIA IRAHETA

MEDICO INTERNO

La diarrea aumenta la secreción intestinal, con o sin daño de la mucosa, produciéndose pérdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan deshidratación.

En la deshidratación ocurren varios fenómenos que se pueden resumir en:

DESHIDRATACION

Pérdida neta de volumen principalmente del (EEC).

Pérdida de k y bicarbonato por vía renal e intestinal.

Aumento en la () de iones H+ (acidosis).

Pérdida de Sodio por vía intestinal.

Semana 12 a 14 95%

Semana 32 80%

Recién nacido 78%

% de agua en el feto y el RN

Deshidratación en PediatríaDeshidratación en Pediatría..

Distribución y volumen de los líquidos Distribución y volumen de los líquidos orgánicos en un lactante de 6 meses y 7 kilos.orgánicos en un lactante de 6 meses y 7 kilos.

Agua total 70% del peso = 4,900 Ml

Esp. Intracelular 40% del peso = 2,800 mL Esp. Extracelular 30% del peso = 2,100 ml

Plasma 5% del peso = 350 mL E. intersticial 25% del peso = 1,750 mL

Funciones del riñón para el mantenimiento de la Funciones del riñón para el mantenimiento de la homeostasis:homeostasis:

Mantenimiento de la composición electrolítica, volumen y osmolalidad del líquido extracelular

Regulación del equilibrio ácido-básico Excreción de metabolitos y tóxicos Función endócrina. La composición electrolítica del líq. extracelular se

mantiene relativamente constante por los mecanismos de regulación renal.

El plasma tiene una osmolalidad aproximada de 300 mOsm/kg de H2O (155 cationes y 139 aniones).

COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

Composicion electrolitica

- Sodio y cloro predominan en LEC - Potasio predomina en LIC

Osmolalidad : concentracion de solutos Osmolaridad : concentracion de un soluto - No. mmosm de soluto / Kg H2O - Osmolaridad total y osmolaridad efectiva - Osm. = 2 x (Na) + (Gluc.)/18 +(NU) /2.8 - Osmolaridad: 285-295 mosm/kg

**Grados de deshidratación.Grados de deshidratación.

Grado

deshidrataciónlactantes Niños mayores

Grado I (leve) 3 al 5%30-50 ml/kg

3%30 ml/kg

Grado II (moderada)

6 al 10%60-100 ml kg

6%60 ml/kg

Grado III (grave) 11 al 15%110-150 ml/kg

9%90 ml/kg

Pérdida proporcional al peso corporal y agua

*Tomado de: Oski FA. Principles and practice of pediatrics.Philadelphia:JB Lippincott;1994.

Balance de agua en adultos y niños

Ingresos Líquido extracelular Egresos

Lactante de 7K

700 ml 2,100 ml 700 ml

Adulto de 70 K

2,000 ml 14,000 ml 2,000 ml

Deshidratación en Pediatría.Deshidratación en Pediatría.

Balance hídrico normal.Balance hídrico normal.

Ingresos

LactantesmL /k / 24 hs.

Niños mayoresmL /m2 SC / 24 hs.

Vía oral 100 - 130 1,000 – 1,600

Agua de Oxidación 10 -12 200

Total 110 - 140 1,200 – 1,800

Balance hídrico normal...Balance hídrico normal...

Egresos

Lactantes

mL /k / 24 hs.

Niños mayores

mL /m2 / 24 hs.

Pérd.insen-sibles

45 – 55 600

Orina 50 – 80 600 – 1,200

Heces 5 – 10 70 – 100

Total 110 – 140 1,200 – 1,800

Pérdidas por fiebre.

La fiebre incrementa las pérdidas insensibles en 10 a 12% por cada grado centígrado arriba de la temperatura corporal normal.

Pérdidas por sudor

Constituye una pérdida hídrica adicional sensible.Presente con temperatura ambiente superior a

30.5ºC. Por cada ºC por arriba de lo normal el lactante

pierde agua hasta 30 mL/kg/día aprox.

Composición electrolítica de los líquidos corporales (meq/l)

Plasma Intersticial Intracelular

Na 140 145.5 12

K 4.5 4.8 160

Ca 5.0 2.8 ---

Mg 1.5 1.0 34

Cl 104 116.6 2

HC03 24 27.4 10

SO4 1 1.2 ---

PO4 2 2.3 140

Proteínas 15 8.0 54

Ác. Orgánicos 5 5.6 ---

REQUERIMIENTOS HIDRICOS

BASALES 80-100 ml/Kg/día

DH. LEVE 150-160 ml/Kg/dia

DH. MODERADA 160-200 ml/Kg/día

DH. GRAVE 200- 250 ml/Kg/día

REQUERIMIENTOS DE SODIO Y POTASIO

- Na: 50 mEq/Lt-K: 30- 40 mEq/Lt ( Desnutridos)

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

Los signos para diagnosticar el estado de hidratación incluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo de llenado capilar, la tensión de la fontanela anterior (en lactantes) y la turgencia de la piel.

Natremia Osmolalidad mEq/L mOs/L

Isotónica 130-150 290- 310 Hipotónica - 130 - 290__ Hipertónica + 150 + 310__

Tipos de deshidratación.Tipos de deshidratación.

Es la más frecuente

Diarrea de corta evoluciónNiño eutrófico generalmente

Pérdidas isotónicas por heces Pérdida de agua solo del espacio extracelular Habitualmente signos leves de deshidratación

Natremia y osmolalidad normales.

Características de la deshidratación isotónica.Características de la deshidratación isotónica.

Ocupa el segundo lugar en frecuencia

Diarrea recurrente o de larga evolución Se presenta más en niños desnutridos Manejado previamente con té o tizanas Pérdidas hipertónicas por heces Pérdida de líquido del EEC y además paso del mismo al

EIC Signología neurológica y de desequi-librio metabólico Pueden presentar estado de choque Natremia y osmolalidad bajas.

Características de la deshidratación hipotónica.Características de la deshidratación hipotónica.

Ocupa el tercer lugar en frecuencia

Habitualmente niño “gordo” y alimentado con fórmula rica en sodio

Pérdidas hipotónicas por hecesAlteración de los tres compartimientos por salida

de agua del espacio IC al EC(contracción del espacio IC)

Signos clínicos de deshidratación hipertónica.Signos clínicos de deshidratación hipertónica.

REHIDRATACION ORAL

Carboh. Na K Cl Base mosm

g/100 ml meq/L meq/L meq/L meq/L kg/agua

Pedialyte 2.5 45 20 35 30 250Pedialyte 2.0 90 20 80 30 310SRO-OMS 2.0 90 20 80 30 310Electrolyt 2.0 90 20 80 30 310 Vida S.Oral 2.0 90 20 80 30 310J.Manzana 11.9 0.4 26 --- --- 700Coca cola 10.9 4.3 0.1 --- 13.4 656

J.Naranja 10.4 0.2 49 --- 50 654Ginger ale 9.0 3.5 0.1 --- 3.6 565Gatorade 5.9 21 2.5 17 --- 377

Leche 4.9 22 36 28 30 260

* Modificado de Snyder y Behrman.

Behrman RE,Kliegman RM,Arvin AM. Nelson texbook of pediatrics, 15th edn.Philadel-

phia:WB Saunders;1996.

Snyder J. Semin Pediatr Infect Dis 1994; 5:231.

**Soluciones y líquidos orales de uso comúnSoluciones y líquidos orales de uso común..

NO TIENE SUFICIENTES

SIGNOS PARA SER

CONSIDERADO PLAN B o C

SIGNOS Y SINTOMAS

TRATAMIENTO:

PLAN A:

TRATAR LA DIARREA EN CASA:AUMENTAR LA INGESTA

DE LIQUIDOSCONSULTA DE CONTROL A

LOS 5 DIAS

NO TIENE DESHIDRATACION

PLAN A:Indicaciones: PreventivoTratamiento de DH leve - moderada.

Contraindicaciones: Shock Depresión del sensorio Íleo Dificultad respiratoria franca.

Líquidos: SRO Liq. Comp. Similar Na: 90mEq/l Sol. Salina 390 ml K : 20mEq/l Glucosa 5% 400 mlCl : 80mEq/l CLK I M 10 mlHCO3: 30mEq/l HCO3 30 mlGlucosa: 20gr º/oo H2O 170 mlOsmolaridad: 311 mOsm/l __________________________

TOTAL 1000ml.Técnica: vaso, Biberón, cuchara.Fracaso: + 4 vómitos en 1 h. Rechazo del líquido.

PLAN A

Los líquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt.

Están contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono

SUERO ORAL CASERO Ingredientes

1 lt de agua hervida, el zumo de un limón, dos cucharadas soperas de azúcar, una cucharadita de bicarbonato y media de sal.

Modo de elaboración: Hervir durante cinco minutos el agua y cuando esté templada, añadir el resto de ingredientes. Este suero se tolera muy bien y ayuda a reponer líquidos, electrolitos y a evitar la deshidratación.

Edad Volumen de SRO a dar luego de cada deposición alterada

Volumen aproximado a usar en 24 horas

Menores de dos años 50-100 ml 500 ml/día

2 a 10 años 100-200 ml 1000 ml/día

Más de 10 años Tanto como lo desee 2000 ml/día

• Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años • Dar tragos frecuentes en niños mayores • Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos.

DIARREA CON DESHIDRATACION LEVE

75 ml/kg de SRO en 6 horas fraccionando el total de las tomas c/30min

EVALUAR EN 6 HORAS

Intranquilo, irritable.

Boca y lengua secas

bebe ávidamente.

ojos hundidos

SIG. Pliegue cutáneo

DESHIDRATACION

SIGNOS Y SINTOMAS

SERÁ CON SROCANTIDAD QUE NECESITA:

LUEGO DE 4Hrs EVALUARSi persiste vomito :

gastrosclisis a razón de10-20 gotas/kg/min.

- Una vez rehidratado pasar al P L A N A + lactancia M aterna

-Si AL CABO DE 2-4 HORAS NO se hidrata pasar al PLAN C

TRATAMIENTO:PLAN B: 2- 4 Horas

Plan B: “Terapia de rehidratación oral”

Volumen: 20ml/Kg. cada 30minutos, hasta que se normohidrate

SRO 20ml/Kg. cada 30´ (cucharita, biberón, taza)

VOMITA NO VOMITA

Esperar 10’ y recomenzar Continuar hasta normohidratación No vomita Toma bien

No toma

Vomita + de 3 veces SNG (20 ml/ Kg. por gravedad tolera bien

Vomita

GASTROCLISIS 10 macrogotas/kg/ minuto (30ml/kg/hora) Durante 30 minutos

Tolera

20 macrogotas/kg/minuto (60 ml/kg/hora)

ToleraFRACASO - Empeoramiento de signos clínicos (Trastorno del sensorio, etc.) - Pérdidas graves por materia fecal (más de 10/Kg./hora) - Vómitos incoercibles (+ de 4 x hora) - Distensión intestinal, íleo paralítico, signos de enteritis. - No se normohidrata en 4 a 6 horas. HIDRATACIÓN PARENTERAL: PLAN C

DESHIDRATACIÓN GRAVE O CON SHOCK.

Letárgico. no puede beber ojos hundidos sig. Pliegue cutaneo

Plan c:•Tratar rápidamente la deshidratación.

darle sorbos frecuentes de SRO. darle pecho si es lactante.

Liq. Vía EV. o sonda nasogástrica Internar o referir rápidamente

SIGNOS Y SINTOMAS

TRATAMIENTO

DAR:b)20ml/Kg en 15’ a chorro ( NaCl)c)Si persiste continuar con: 100 ml/Kg de sol. Polielectrolítica o de lactato de ringer a 100 ml/Kg en 3 h.

1ra hora : 50ml/Kg.2da hora:25ml/Kg.3ra hora:25ml/Kg.

Después de 3 hrs. Evaluar y volver a clasificarla.

REPETIR UNA VEZ MÁS SI EL PULSO RADIAL NO ES DETECTABLE O TODAVÍA ES MUY DÉBIL.EVALUAR NUEVAMENTE AL PACIENTE C/1 A 2H. SI LA HIDRATACIÓN NO HA MEJORADO, AUMENTAR LA VELOCIDAD DE GOTEO. DAR TAMBIÉN SRO (ALREDEDOR DE 5 ML/KG/HORA) TAN PRONTO COMO EL PACIENTE PUEDA BEBER: HABITUALMENTE DESPUÉS DE 3 A 4 HORAS EN MENORES DE UN AÑO O DESPUÉS DE 1 A 2 HORAS EN PACIENTES MAYORES.

Edad Inicialmente, dar 30 ml/Kg en

Luego, dar 70 ml/Kg en

Lactantes menores de un año

1 hora * 5 horas

Niños mayores de un año

30 minutos * 2 horas y media

Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

REHIDRATACION PARENTERAL SIMPLIFICADA

MANTENIMIENTO:

TERCIO MOLAR: solución de Hartmann

Dextrosa 5% + NaCl 20% + NaK( cálion) 20%

1-10 Kg------- 100 ml/Kg

11- 20Kg--------50 ml/Kg

21--- 20 ml/Kg

Formula de Holiday

Choque hipovolémico Alteraciones del equilibrio a/bAlteración de iones específicos

Íleo paralíticoInfarto intestinal

Sepsis

Complicaciones de la deshidrataciónComplicaciones de la deshidratación..

OTRAS INDICACIONES DE HIDRATACIÓN INTRAVENOSA

E Pacientes con DH Grave + Anuria, compromiso hemodinámico y/o Alteración de conciencia

n Fracaso de rehidratación oral por vómitos y/o grandes pérdidas fecales > 10 ml/Kg/h .

K Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben hidratación oral.

. Pacientes con septicemia, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumonía y otras.

Pacientes con íleo paralíticoe Incapacidad de beber líquidos.

CRITERIOS DE ALTA:

- Ausencia de signos clínicos de DH.

- Ingesta oral mayor que flujo diarreico

- Flujo urinario > 20ml/Kg/día o 12 ml/m2 hora

- Déficit de peso repuesto

- Flujo diarreico < 10 ml/Kg/ hora.