ENFERMEDAD DIARREICA

AGUDA Y

DESHIDRATACION

DEFINICION

Es la perdida de agua y electrolitos en un volumen superior al normal a través de las heces

En forma operacional la presencia de 3 omás deposiciones liquidas en 24horas, durante un periodo menor de 14días.

-En lactantes eliminación mayor12mg/kg/24hrs.

-Varía según la dieta y edad del Niño

EPIDEMIOLOGIA

La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidaden niños menores de 1 año en el Perú.

La OMS: Cada año se

presentan 1.300 millones de

episodios de diarrea en niños

< de 5 años en países en

desarrollo y 4 millones de

muertes por diarrea aguda,

relacionadas en el 50-70%

con deshidratación, siendo

más prevalente en áreas

rurales y urbano-marginales

del país.

ETIOLOGIA

A) BACTERIAS:

E. Coli:

-Enteropatógena

-Enteroinvasiva

-Enterohemorrágica

-Enteroagregante

-EnterotoxígenaCampylobacter

jejuni

Salmonella typhi y

paratyphi

Yersinia enterocolitica

Shigella spp.

Agua.

Agua.

Agua y alimentos.

Giardia Lamblia

Cryptodporidium

Entamoeba Histolítica

PROTOZOOS

Alimentos

Alimentos, agua

Fecal-oral.

Fecal-oral.

Alimentos.

Alimentos.

Alimentos.

Agua.

Alimentos marinos.

Nosocomial.

Alimentos Conservados.

Agua, alimentos, animales domésticos.

Agua

Campylobacter

Salmonellas

Shigella

E.Coli

S. Aureus

Clostridium perfringens

Bacillus cereus

Vibrio cholera

Vibrio parahemolítico

Clostridium difficile

Clostridium Botulinum

Yersinia Enterocolítica

Aeromonas

BACTERIAS

Fecal – Oral

Agua, alimentos.

¿Respiratoria?

Rotavirus

Adenovirus

Astrovirus

Calicivirus (Norwalk)

Parvovirus

VIRUS

PRINCIPAL MODO DE TRANSMISIÓNAGENTETIPO DE AGENTE

CLASIFICACIÓN : Por el tiempo:-Aguda: Menos de 14 días-Persistente : Más de 14 días-Crónica: > 30 días

Las diarreas agudas son casi siempre infecciosasLos virus son la causa principal de diarreas deshidratantes en menores de 2 años de edad.

Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos

Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños.

TABLA 10 FARMACOS QUE PRODUCEN DIARREA

•1.-GASTROINTESTINALES Antiácidos con Mg

•Laxantes

•Misoprostol

•2.-CARDIACOS Digital

•Quinidina

•Procainamida

•Hidralacina

•Betabloqueantes

•IECA

•Diuréticos

3.-ANTIBIOTICOS

4.-QUIMIOTERAPICOS

5.-HIPOLIPEMIANTES

•Gemfibrocil

•Lovastatina

•Probucol

6.-NEUROPSIQUIATRICOS

•Fluoxetina

•Litio

•Alprazolam

•A. valproico

•L-Dopa

7.-OTROS

•H. Tiroideas

•Colchicina

•AINE

CARACTERÍSTICAS MACROSCOPICAS-Heces líquidas sin SANGRE -Se le puede asociar: vómitos , fiebre, Disminución del apetito

EDA Acuosa

Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea

son de este tipo.

Evolución : Generalmente remite

espontáneamente antes de una semana. No

requiere tto antibiótico

Etiología : Rotavirus, E. coli (ECET), Yersinia

entercolítica, Giardia, criptosporidium, V. cholerae. Son los mas

frecuentemente involucrados

El cuadro típico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede

producir cuadros de diarrea líquida abundante.

EDA Disentérica Características: -Heces líquidas con sangre. -Fiebre elevada-Malestar general-Cólicos y tenesmo.-Convulsiones en ocasiones(Shigella).

Frecuencia: El 5-10% de los casos

de diarrea son de este tipo.

Etiología :

-Shigella sp.

-Campylobacter jejuni.

-E. coli enteroinvasiva (ECEI).

-Ameba histolítica.

Higiene personal deficiente (lavado de manos).

•Desnutrición.Ausencia o prácticas inapropiadas de lactancia materna

Bajo peso al nacer

•Esquema de vacunación incompleto.

•Falta de capacitación de la madre para la higiene familiar.

Deficiencia de vitamina “A”.

FACTORES ASOCIADOS

PATOGENIA

-Lisis de los enterocitos

Virus: 50% en 6- 24 meses

Acortamiento de las VELLOSIDADES intestinales

Las células destruidas son REEMPLAZADASpor células Nuevas provenientes de lasCRIPTAS.

Disminución de la ABSORCIONIntestinal

Dada su INMADUREZ NO ABSORBENSodio, Glucosa y Agua

DIARREA

Enterotoxinas: Rotavirus: Proteína

NSP4

BACTERIAS

Para que puedan multiplicarse , deben primero adherirse a la mucosa intestinal por fimbrias que se unen a receptores específicos (Vibrio Cholerae y E. Coli: 25% de todas las diarreas).

Para evitar ser barridas por los movimientos peristálticos

Hipersecreción de líquidos y electrolitos al Intestino delgado.

Por Enterotoxina termolábil ( LT) o

Termoestable

Actúa similar a la toxina de Vibrio Cholerae: Activa la Adenilato

ciclasa

Aumento de GMP cíclico.

Inhibe absorción de agua, Na, CO3, Cl, K

Las bacterias entero invasoras pueden causarDISENTERIA por invasión y destrucción de célulasepiteliales de la mucosa intestinal, principalmente en el colony la parte distal del íleo.

Esto explica la presencia de sangre visible en las heces, también puede producir una toxina que tiene actividad, neurotóxica, citotóxica y enterotóxica

Diarrea líquida, durante la primera fase de la enfermedad ydisentería por la destrucción tisular en el colon, además puedecausar convulsiones y otros signos neurológicos.

Protozoos:

La giardia lamblia y cryptos poridium se adhieren a la mucosa delepitelio del intestino delgado causando acortamiento de lasvellosidades intestinales

Disminuyen la superficie de absorción intestinal, se sospecha que así causa la diarrea

Esto ocurre solamente cuando la infecciónintestinal es por una cepa invasora.

La Entamoeba histolytica causa diarrea con sangre invadiendo las células epiteliales del colon y causando microabcesos y ulceras

DIAGNOSTICO :

-Frecuencia , duración y característica de la diarrea.

A. CLINICO: Anamnesis:

Presencia de sangre y moco en las heces

Tipo y cantidad de liquido ingerido en las ultimas 24hrs y vol . urinario.

Síntomas asociados (Malestar, nauseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, apetito disminuido, pujo, tenesmo, etc.)

Viajes recientes, ingesta de alimentos, líquidos y medicamentos; contacto con enfermos.

- DH leve: pérdida < 5% del peso corporal

- DH moderada: pérdida 5-10%

- DH severa: ≥10%

B. Examen físico:

Determinar el grado de deshidratación ydeterminar manejo adecuado

Tener la perdida ponderal, que representa la pérdida de líquidos existentes.

En la evaluación se consideran sólo tresposibilidades:

1. Paciente bien hidratado;

2. Paciente deshidratado, y

3. Paciente con choque hipovolémico pordeshidratación, con la presencia de dos o mássignos característicos.

El resultado, decidirá el plan de tratamiento a seguir.

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE

HIDRATACIÓN

Evaluación del Estado de Hidratación de un paciente con Diarrea (*)

Plan A Plan B Plan C

1.

OBSERVE:

Condición

General

Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente (*)

Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Mucosas

orales

Húmedas Secas Muy secas

Sed Bebe normalmente Bebe ávidamente, está

sediento

Bebe mal o no es capaz de

hacerlo (*)

2.

EXPLORE:

Pliegue

cutáneo

Vuelve a su estado

normal

rápidamente

Desaparece lentamente

(<2s)

Desaparece muy lentamente

(>2s) (*)

3. DECIDA: No tiene signos de

deshidratación

Si presenta 2 o más signos

TIENE ALGÚN GRADO DE

DESHIDRATACIÓN

Si tiene 2 o más signos de

deshidratación, incluyendo al

menos un signo destacado (*) ,

hay DESHIDRATACION GRAVE

Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es

posible y usar Plan B

Pesar al paciente si es posible y

usar Plan C, URGENTE

(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Los signos para diagnosticar el estado de hidrataciónincluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estadogeneral (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de losojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de lasrespiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, eltiempo de llenado capilar, la tensión de la fontanelaanterior (en lactantes) y la turgencia de la piel.

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Examen directo de heces y coprocultivo.

Reacción inflamatoria: >20 leucocitos/campo

Test de benedict ( sustancias reductoras en heces)

Electrolitos séricos y gasometría en Deshidrat. severa con trastorno electrolítico.

Antigenos Virales

Parámetros básicos para distinguir la etiología de la EDA

Las Bacterias son más frecuentes en los meses cálidos, y los Rotavirus en los meses fríos.

Origen bacteriano: >mayor de 3 años, inicio brusco, presencia de sangre en heces.

Causa intestinal:Parasitosis, intoxicación alimentaria, Hepatitis viral, intolerancia a la lactosa, colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal.

Otras infecciones:Neumonía, otitis media, ITU, sepsis.

Causas no infecciosas: Cetoacidosis diabética, errores innatos en el metabolismo

-Deshidratación

-Acidosis metabólica

-Trastorno electrolítico

-Intolerancia a carbohidratos

-Síndrome urémico hemolítico

- Iatrogenia por empleo devolumen o composicióninadecuados de fluidos

La diarrea aumenta la secreción intestinal, con o sin daño de la mucosa,produciéndose pérdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no soncompensadas provocan deshidratación.

En la deshidratación ocurren varios fenómenos que se pueden resumir en:

DESHIDRATACION

Pérdida neta de volumen principalmente del (EEC).

Pérdida de k y bicarbonato por vía renal e intestinal.

Aumento en la () de iones H+ (acidosis).

Pérdida de Sodio por vía intestinal.

Deshidratación

Grave o con shockDeshidratacion

No tiene deshidra_

tacion

REQUERIMIENTOS HIDRICOS

BASALES 80-100 ml/Kg/día

DH. LEVE 150-160 ml/Kg/dia

DH. MODERADA 160-200 ml/Kg/día

DH. GRAVE 200- 250 ml/Kg/día

REQUERIMIENTOS DE SODIO Y POTASIO

- Na: 50 mEq/Lt

-K: 30- 40 mEq/Lt ( Desnutridos)

NO TIENESUFICIENTES

SIGNOS PARA SER

CONSIDERADOPLAN B o C

SIGNOS Y SINTOMAS

TRATAMIENTO:

PLAN A:

TRATAR LA DIARREA EN CASA:AUMENTAR LA INGESTA

DE LIQUIDOSCONSULTA DE CONTROL A

LOS 5 DIAS

NO TIENE DESHIDRATACION

Intranquilo, irritable.

Boca y lengua secas

bebe ávidamente.

ojos hundidos

SIG. Pliegue cutáneo

DESHIDRATACION

SIGNOS Y SINTOMAS

SERÁ CON SROCANTIDAD QUE NECESITA:

LUEGO DE 4Hrs EVALUARSi persiste vomito :

gastrosclisis a razón de10-20 gotas/kg/min.

- Una vez rehidratado pasar al PLAN A + lactancia Materna

-Si AL CABO DE 2-4 HORAS NO se hidrata pasar al PLAN C

TRATAMIENTO:PLAN B: 2- 4 Horas

Letárgico. no puede beber ojos hundidos sig. Pliegue cutaneo

Plan c:•Tratar rápidamente la deshidra_

nación. darle sorbos frecuentes de SRO. darle pecho si es lactante.

Liq. Vía EV. o sonda nasogástrica Internar o referir rápidamente

SIGNOS Y SINTOMAS

TRATAMIENTO

DAR:a) 20ml/Kg en 15’ a chorro ( NaCl)b) Si persiste continuar con:

100 ml/Kg de sol. Polielectrolítica o de lactato

de ringer a 100 ml/Kg en 3 h.

1ra hora : 50ml/Kg.2da hora:25ml/Kg.3ra hora:25ml/Kg.

Después de 3 hrs. Evaluar y volver a cla_Sificarla.

DESHIDRATACIÓN GRAVE O CON SHOCK.

MANTENIMIENTO:

TERCIO MOLAR: solución de Hartmann

Dextrosa 5% + NaCl 20% + NaK( cálion) 20%

1-10 Kg------- 100 ml/Kg

11- 20Kg--------50 ml/Kg

21--- 20 ml/Kg

Formula de Holiday

COMPOSION DE LA SOLUCION

POLIELECTROLITICA

COMPONENTES CONCENTRACION

mOsm/L

GLUCOSA

SODIO

CLORO

POTASIO

LACTATO

OSMOLARIDAD

111

90

80

20

30

331

EJEMPLO:

LACTANTE DE 8 KG CON SHOCK HIPOVOLEMICO POR

DESHIDRATACION

Solución salina:

20ml/kg = aplicar 160 ml de SS en bolo (en jeringa) en 15 minutos.

Evaluar respuesta : signos vitales (mejoría del pulso, disminuye FC,

aumenta la diuresis ) Si no mejora un segundo Bolo.

Si mejora : 100ml/kg de Solución Polielectrolítica = 800ml de

Soluc.PE

400ml 1era Hora (50%)

200ml 2da Hora (25%)

200ml 3era Hora (25%)

Evaluar: Px hidratado, no signo de pliegue, funciones vitales estables.

Luego Liquido de Mantenimiento: Dextrosa 5%+ NaCl 20% + Kcl 20%

1-10kg = 100ml/kg

11-20kg= 50ml/kg

21 a mas= 20ml/kg

entonces como paciente pesa 8kg se aplicara 800ml

para el mantenimiento en 24h.

OTRAS INDICACIONES DE

HIDRATACIÓN INTRAVENOSA

1. Pacientes con DH Grave + Anuria, compromiso hemodinámico y/o Alteración de conciencia

2. Fracaso de rehidratación oral por vómitos y/o grandes pérdidas fecales > 10 ml/Kg/h .

3. Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben hidratación oral.

4. Pacientes con septicemia, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumonía y otras.

5. Pacientes con íleo paralítico

6. Incapacidad de beber líquidos.

CRITERIOS DE ALTA:

- Ausencia de signos clínicos de DH.

- Ingesta oral mayor que flujo diarreico

- Flujo urinario > 20ml/Kg/día o 12 ml/m2 hora

- Déficit de peso repuesto

- Flujo diarreico < 10 ml/Kg/ hora.

-Giardiasis: Metronidazol 15 mg/kg/día vía oral c/8h por 10 d.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

-Shigella: Cotrimoxazol 8-10 mg/kg/día de TMP vía oral c/12h x 5 días ó Acido Nalidixico : 500 mg/Kg/día VO c/6h x 5días

Cólera Grave: Cotrimoxazol 8-10 mg/kg/día de TMP vía oral c/12h x 3 días ( < 8años) . Tetraciclina: 50 mg/Kg/día, c/6h x 3 días ( > 8años).No más de 2gr al día

Campylobacter: Etilsuccinato de ertromicina

50 mg/Kg/ día VO c/6 Horas x 5 días

Entameba histolytica:

metronidazol 50 mg/Kg/día VO

por 5-10 días

PREVENCION DE EDA Deben explicarse las medidas apropiadas de higiene de los

alimentos, a fin de prevenir la diarrea, haciendo énfasis enel lavado de manos, cada vez que se vaya a preparar, serviro administrar un alimento y siempre después de defecar.

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

UNICEF RECOMIENDA: “Para incrementar el empleo de laTerapia de Hidratación Oral, se debe acelerar su uso en elhogar, a través de la educación de los

familiares, especialmente las madres.