CRITERIOS  PARA  EL  INGRESO  DE  PACIENTES  ADULTOS  EN  LAS  SALAS  DE  OBSERVACIÓN  Y  MEDICACIÓN  RÁPIDA  Actualización  octubre  2013  Catalá  Meri  M,  Noceda  Bermejo  JJ  SERVICIO  DE  URGENCIAS  

HOSPITAL  DE  SAGUNTO  

   

2013  

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1.  INTRODUCCIÓN  

 

La   organización   de   nuestro   Servicio   se   adapta   al   modelo   estandarizado   de  trabajo  por  áreas,  siendo  el  equipo  de  profesionales  que  las  atienden  la  clave  de  una  asistencia  de  calidad  que  se  sustenta  en  la  gestión  por  procesos.  Este  modelo  requiere  una   alta   implicación   de   todos   los   profesionales   que   desarrollan   su   actividad   en   las  distintas   áreas   pero   también   unos   protocolos   de   actuación   claros   que   permitan   una  actuación  estandarizada  más  allá  de  criterios  personalistas  que  eviten  conflicto  entre  profesionales  del  mismo  o  diferente  colectivo.  

 Este  documento  se  presenta  con  el  objetivo  de  optimizar  el  uso  de  las  Salas  de  Observación   y   Medicación   Rápida   de   Urgencias,   ya   que   se   hace   necesario  compatibilizar  un  recurso  escaso  con  las  múltiples  indicaciones  clínicas  posibles.  

 

 

2.  SALA  DE  MEDICACIÓN  RÁPIDA  

 

El  objetivo  de  esta  sala  es  descongestionar  en  la  medida  de  lo  posible  el  pasillo  de  pacientes  no  subsidiarios  de   ingreso  en   la  Sala  de  Observación.  Los  pacientes  por  tanto,  entrarán  en  esta   sala   tras   ser   valorados  en   los  boxes,   tras   las  extracciones  de  muestras  sanguíneas,  sondajes,  aplicación  de  enemas,  etc.  Se  trasladará  el  paciente  al  interior   de   la   sala   con   “pie   de   gotero”   si   precisa,   cuidando   este   punto   de   forma  especial.  La  estancia  máxima  en  esta  sala  es  de  tres  horas.  El  correcto  funcionamiento  de   la   misma   depende   del   personal   sanitario   asignado   a   cada   paciente.   Además   el  adjunto  de  urgencias  destinado  en   los  boxes  supervisará  y  controlará  el  correcto  uso  de  la  sala.    

Una  vez  finalizada  la  indicación  de  estancia  del  paciente  en  la  sala  y  si  su  estado  general   lo  permite,  el  personal  de  enfermería   le  pedirá  que  salga  a   la  Sala  de  Espera  Exterior,  para  de  esta  forma  facilitar  el  acceso  a  otro  usuario.  En  caso  de  no  mejoría  o  superación   del   límite   horario   máximo   establecido,   se   avisará   al   facultativo  correspondiente  para  que  realice  una  nueva  valoración.  Una  vez  finalizado  el  proceso  asistencial  se  procederá  a  la  entrega  del  informe  de  alta  al  paciente  y  su  familiar  en  los  Boxes  de  Adultos,  evitando  siempre  hacerlo  en  la  Sala  de  Medicación  Rápida.    

 

 

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De  modo  general,  los  pacientes  subsidiarios  de  ingreso  en  la  Sala  de  Medicación  Rápida  serán:  

• Tratamientos   endovenosos   de   corta   duración   (analgésicos-­‐antitérmicos,  antibióticos,  antieméticos,  protectores  gástricos,  hierro  endovenoso,  etc.).  

• Aerosoles  previos  al  alta  hospitalaria.  • Rehidratación  endovenosa  de  <3  horas,  previa  al  alta  hospitalaria.  • Encamados  a  la  espera  de  pruebas  complementarias  no  subsidiarios  de  ningún  

tratamiento,  o  a  la  espera  de  valoración  especializada.  • Anemias   crónicas   estables   que   precisen   transfusión   sanguínea   (es   la   única  

excepción  para  la  superación  del  límite  horario).  

En   circunstancias   excepcionales,   esta   sala   podrá   ser   utilizada   como   Área   de  Preingreso,  para  descongestionar   la  Sala  de  Observación  de  pacientes  pendientes  de  ingreso   hospitalario   en   planta,   siempre   y   cuando   estos   pacientes   no   requieran  tratamiento  durante  su  estancia  en  Urgencias.  No  deberán  entrar  en  esta  sala:  

• Pacientes  con  deterioro  agudo  del  nivel  de  consciencia  (cuadros  confusionales,  agitación  psicomotriz,  TCE,  intoxicaciones,  sepsis,  síncopes  no  vagales,  etc.).  

• Pacientes   que   requieran   monitorización,   analíticas   sanguíneas   de   control   o  técnicas   en   las   que   su   intimidad   pueda   verse   vulnerada   (sondajes,   lavados  vesicales  manuales,  aplicación  de  enemas,  etc.).  

• Pacientes  quirúrgicos  (salvo  patología  anorrectal).  • Pacientes  con  dolor  abdominal  sin  la  supervisión  del  adjunto.  • Familiares  de  pacientes,  salvo  en  casos  excepcionales  en  los  que  las  condiciones  

previas   o   situación   basal   del   enfermo   requieran   un   acompañante   junto   a   él  (p.ej.:  enfermos  de  Alzheimer  y  otras  demencias).  Los  acompañantes  deberán  esperar  en  la  Sala  de  Espera  Exterior.  

 

 

3.  SALA  DE  OBSERVACIÓN  

 

La  demanda  asistencial  creciente,  el  mayor  nivel  de  exigencia  de  la  población  a  una   respuesta   rápida   y   eficaz   a   sus   problemas   clínicos,   el   desarrollo   científico   y  mejores  medios   técnicos  han  hecho  que  esta  área  del  Servicio  pase  de  ser  una  “Sala  Intermedia  de  Espera”  a  un  área  asistencial  donde  los  médicos  de  urgencias  tienen  una  actitud  más  intervencionista,  permitiendo  evitar  ingresos  innecesarios  aún  a  pesar  de  aumentar  los  tiempos  de  permanencia  en  el  Servicio,  disminuyendo  de  este  modo  los  costes  absolutos.  Esta   sala  debería  denominarse  “Sala  de  Evaluación  y  Tratamiento”,  ya  que  es  el  lugar  para  el  manejo  de  pacientes  en  los  que  el  tiempo  permite  elaborar  

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un   diagnóstico   más   estructurado,   determinar   las   pruebas   diagnósticas   óptimas   y  medidas  terapéuticas  adecuadas  a  la  evolución  clínica.  

Esta  Unidad  estará   atendida  por   un  médico,   una   enfermera   y   una   auxiliar   de  enfermería,  con  la  posibilidad  de  un  segundo  médico  si  la  carga  asistencial  lo  precisara.  Ningún   paciente   entrará   directamente   en  Observación   sin   ser   valorado   previamente  en  los  boxes  o  en  la  Sala  de  Críticos.  Del  mismo  modo  no  entrarán  con  ropa  de  calle.  El  tiempo   máximo   de   estancia   en   ella   será   de   24   horas,   siendo   recomendables   los  ingresos  de  menos  de  12  horas.  

Es  difícil   recoger  en  un  documento   todas   las   situaciones  posibles  que  pueden  desembocar  en  la  necesidad  de  ingreso  en  Observación.  Las  reglas  básicas  deben  ser  el  estado  general  del  paciente,  el  sentido  común  y  el  mutuo  acuerdo  entre   los  médicos  intervinientes.   De  modo   general,   los   pacientes   subsidiarios   de   ingreso   en   la   Sala   de  Observación  serán:  

• Pacientes   inestables   hemodinámica   o   neurológicamente,   y   que   requieran  monitorización.  

• Pacientes   con   problemas   clínicos   que   sin   ser   críticos   precisan   alcanzar   una  cierta  estabilidad  previa  a  la  valoración  de  su  destino  final  tales  como  síncope,  dolor  abdominal,  arritmias,  dolor  torácico,  disnea,  ictus,  etc.  

• Alteraciones  psicosociales.  • Evaluación  de  pacientes  de  alto   riesgo  no  subsidiarios  de   ingreso  en  cuidados  

intensivos.  • Pacientes   con   enfermedades   que   permiten   su   alta   a   domicilio   tras   una   corta  

estancia  en  la  unidad.  

No   está   permitido   el   paso   a   la   Sala   de  Observación   de   familiares   o   personas  ajenas  al  servicio  sin  ser  avisados  por  el  personal  encargado.  La  auxiliar  de  enfermería  será   la   responsable  de  establecer   la   visita  de  un   familiar  por   cada  paciente   cada  2-­‐3  horas  y  en  los  horarios  de  9:00-­‐9:30,  15:00-­‐15:30  y  de  22:00-­‐22:30,  de  acuerdo  con  las  circunstancias  en  cada  momento  de  la  sala  y  de  forma  independiente  a  la  información  que  proporcionará  el  facultativo  correspondiente  en  la  Sala  de  Información.    

La   información   a   los   pacientes   y   sus   familiares   respecto   a   sus   patologías,  tratamiento,   evolución   y   destino   final   se   facilitará  obligatoriamente  por   parte  de   los  médicos   encargados,   fundamentalmente   del   Área   de   Observación,   en   la   Sala   de  Información.  

Una  vez  comunicada  al  paciente  y  sus  familiares  el  alta  hospitalaria,  se  avisará  a  un   celador   para   trasladar   al   paciente   al   exterior   del   servicio   en   silla   de   ruedas.   Será  labor  del  auxiliar  el  ayudar  a  vestir  al  paciente  con  su  ropa  de  calle  y  no  del  familiar.  

 

 

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4.  UBICACIÓN  DEL  PACIENTE  EN  FUNCIÓN  DEL  MOTIVO  DE  CONSULTA  

 

MOTIVO  DE  CONSULTA   SALA  DE        ESPERA  

SALA  DE              MEDICACIÓN  RÁPIDA   SALA  DE  OBSERVACIÓN  

Abscesos  e  infecciones  locales   X      Algias  músculo-­‐esqueléticas   X      Artritis   X      

Cefalea   X   Analgesia  iv   Deterioro  neurológico  o  síntomas  de  alarma  

Coma       X  Convulsiones       X  

Diarrea   X   Fluidoterapia  <3h   Alteraciones  metabólicas  severas  o  shock  

Diplopia  aislada   X      

Disnea   X   Aerosolterapia   SaO2<90%,  FR>24  o                            síntomas  de  alarma  

Distonías  agudas     Akineton  iv    

Dolor  abdominal   X   Espasmolítico-­‐analgesia          o  IBP  iv  

Síntomas  de  alarma  o  patología  quirúrgica  

Dolor  torácico   No  cardiaco   Analgesia  iv   Dolor  cardiaco  Edemas   X     Anasarca  Esposición  a  sustancias  químicas       X  Estreñimiento   X     Suboclusión  intestinal  Exantemas   X      

Hemorragia  gastrointestinal   Baja     Baja  con  inestabilidad                o  alta  

Hernias   No  complicadas     Complicadas  Hipo   X      

HTA   X     Cardiopatía  o  encefalopatía  HTA  

Ictericia       X  

Malestar  general   X     Síntomas  de  alarma                        o  shock  

Mareos  y  vértigos   Mareo  o  vértigo  periférico  leve  

Sedante  vestibular  en  encamados   Vértigo  central  

Patología  anorrectal   X   Pendiente  de  quirófano    Patología  mamaria   X      Patología  vascular  periférica   X     Isquemia  arterial  Problemas  ORL  y  odontológicos   X      Síncope   Vagal  sin  cama   Vagal  encamados   Otro  origen  Síndrome  confusional  agudo       X  

Síndrome  febril   X   Antitérmico  iv   Síntomas  de  alarma                        o  shock  

Sobredosis  y  envenenamiento       X  TCE   Leve     Moderado-­‐grave  Úlceras  vasculares  o  por  presión   X   Encamados    Urticaria,  angioedema  o  anafilaxia   Urticaria     Angioedema  o  anafilaxia  

Vómitos   X   Antieméticos  iv  o  encamados    

 

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5.  UBICACIÓN  DEL  PACIENTE  EN  FUNCIÓN  DEL  DIAGNÓSTICO  

 

DIAGNÓSTICO   SALA  DE              ESPERA  

SALA  DE            MÉDICACIÓN  RÁPIDA  

SALA  DE          OBSERVACIÓN  

ÁREA  CARDIOVASCULAR  DE  URGENCIAS  Shock       X  Síndrome  aórtico  agudo       X  Tromboembolismo  pulmonar       X  Síndrome  coronario  agudo       Cama  8  

Insuficiencia  cardiaca   Crónica     SaO2<90%,  FR>24  o                          síntomas  de  alarma  

Edema  agudo  de  pulmón       X  

Arritmias   Asintomáticos  o  con  buen  control  FC     Control  de  FC  

ÁREA  DIGESTIVA  DE  URGENCIAS  

Hemorragia  digestiva   Baja     Baja  con  inestabilidad                    o  alta  

Colitis  isquémica       X  Enf.  inflamatoria  intestinal   X     Síntomas  de  alarma  Pancreatitis  aguda       X  Fallo  hepático  agudo       X  

Cirrosis  hepática   Estable     Complicación  aguda  (HDA,  ascitis,  encefalopatía)  

ÁREA  ENDOCRINA  Y  METABÓLICA  DE  URGENCIAS  

Hipoglucemia  aislada       Por  antidiabéticos                orales,  insulina  o  coma  

Hiperglucemia   <400  mg/dl     Complicación  aguda  (CAD,  EHH),  MEG  o  >400  mg/dl  

Crisis  tirotóxica         X  Coma  mixedematoso       X  Insuficiencia  suprarrenal  aguda       X  Alteración  iones   Leve     Severa  Insuficiencia  renal   Crónica     Aguda  Rabdomiolisis     Fluidoterapia  iv  <3h   Fluidoterapia  iv  >3h  ÁREA  INFECCIOSA  DE  URGENCIAS  Sepsis       X  Meningoencefalitis       X  Infecciones  ORL   X      Neumonía   X   Antibiótico  iv   SaO2<90%  o  Fine  IV-­‐V  TBC       X  

Infección  urinaria   Vías  bajas   En  pielonefritis  no  complicadas  antibiótico  iv    

Pielonefritis  aguda  complicadas  

ETS   X      Infecciones  de  partes  blandas   X   Antibiótico  iv    Síndrome  febril  en  VIH       X  Neutropenia  febril       X  ÁREA  DE  HEMATOLOGÍA  Y  ONCOLOGÍA  DE  URGENCIAS  

Anemias   Crónicas   Crónicas  para  Fe  iv  o  transfusión  

Agudas  que  precisen  transfusión  

Trombocitopenias   X     Si  precisa  transfusión  de  plaquetas  

Urgencias  oncológicas       Cama  9  

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DIAGNÓSTICO   SALA  DE              ESPERA  

SALA  DE            MÉDICACIÓN  RÁPIDA  

SALA  DE          OBSERVACIÓN  

ÁREA  NEUROLÓGICA  DE  URGENCIAS  ACV       X  AIT   X   Encamado    Hemorragia  subaracnoidea       X  Crisis  comicial       X  Coma       X  Síndrome  confusional  agudo       X  ÁREA  PSIQUIÁTRICA  DE  URGENCIAS  Agitación  psicomotriz       X  Intento  autolisis       X  Intoxicaciones  agudas       X  Intoxicaciones  etílicas     X    ÁREA  QUIRÚRGICA  DE  URGENCIAS  Abscesos  perianales     X    Resto  intervenciones  (apendicitis,  colecistitis,  hernias,  etc.)       X  

Despertar  de  pacientes       X  ÁREA  RESPIRATORIA  DE  URGENCIAS  Insuficiencia  respiratoria  aguda       X  

EPOC     Aerosolterapia   SaO2<90%,  FR>24  o                          síntomas  de  alarma  

Asma     Aerosolterapia+esteroides   Moderado-­‐Severo  

Hemoptisis   Esputos  hemoptoicos     Hemoptisis  franca  

Derrame  pleural   Leve     SaO2<90%,  FR>24  o                          derrame  masivo  

Neumotórax   Leve     SaO2<90%,  FR>24  o                          si  precisa  drenaje  

ÁREA  DE  TRAUMA  DE  URGENCIAS  Politraumatizado       X  

Traumatismo  craneoencefálico   Leve     Deterioro  neurológico                o  encamados  

Lumbociatalgias   X   Analgesia  iv    Fractura  de  cadera     Pendiente  de  COT/ingreso    Fracturas  quirúrgicas     Adultos   Infantiles  ÁREA  UROLÓGICA  DE  URGENCIAS  

Cólico  nefrítico     Analgesia  iv   Si  precisa  opioides  mayores  

Hematuria   X   Lavado  vesical  continuo    Síndrome  miccional  obstructivo     Tras  sondaje  vesical    Escroto  agudo   Orquiepididimitis     Torsión  testicular