TOS

LESLY CARLOS SALAZAR

Es la espiración explosiva como mecanismo de defensa del árbol traqueo bronquial

Sin el reflejo tusígeno atelectasia, infección, disfunción respiratoria

Tos excesiva puede tener complicaciones : emesis, sincope, dolor muscular, fractura de costillas.

Agravante en casos de incontinencia urinaria , hernia abdominal , hernia inguinal.

tos se puede tomar como un indicio de enfermedad de las vías respiratorias.

Consta de tres fases:

Apertura de la glotis con inspiracion Cierra de la glotis con contracción de los músculos

respiratorios Apertura brusca de la glotis con expulsión del aire retenido

en los pulmones.

Mecanismos de la tos :

VoluntarioReflejo :

- vía aferente: Trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior, vago

-vía eferente: laríngeo recurrente, raquídeo

Mecanismo Reflejo de la tos

Estimulación Terminaciones sensitivas Receptores y fibras C Receptor vanilloide tipo I Terminaciones aferentes Nervio arnold y esófago Estimulos sentivos ( neuomagastrico ,

laríngeo superior hasta región del tallo encefálico en el nucleo y fasciculo solitario) centro tos

Acciones musculares involuntarias Recibir impulsos vías corticales Cuerdas vocales Contraccion de musculos de la espiración Contraccion laríngea, musculo bronquial Energia cinetica proporcional a la velocidad

del flujo espiratorio Inspiracion profunda antecede a la tos

Causas que producen la tosEstímulos químicos: inhalación de gases irritantes(cloro, bromo, éter), yodo amoniaco, acido nítrico, olores fuertes( cebolla, sustancias químicas del cigarro)

Estímulos mecánicos :inhalación de humo, polvo, cuerpos extraños pequeños, compresión por tumores mediastinicos,aneurismas aórticos, presencia de exudados inflamatorios en mucosa de las vías nasales, faringe , laringe, tráquea y bronquios

Estímulos inflamatorios: hiperemia , edema de mucosa , irritación por exudados en la mucosa, asma.

Estímulos térmicos: inhalación de aire muy caliente o muy frio generalmente asociados a patologías del aparato respiratorio

Estímulos psicógenos: situación vergonzosas donde podría en tic y luego un reflejo involuntario

Tos deficienteAminora la capacidad de eliminar las infecciones de la zona baja de las vías

respiratorias, con lo cual se predispone a enfermedades y secuelas.

La potencia de la tos se valora en forma cualitativa

Se ha creado dispositivos y técnicas de auxilio para mejorar la potencia de la tos: lo mas sencillo( apoyar los músculos del abdomen con una almohada muy ajustada para disminuir el dolor posoperatorio mientras se tose ) ,mas complejo( aparato mecánico para facilitar la tos, que utiliza una mascarilla facial o sonda traqueal , que usa un ciclo de presión positiva, seguida de una negativa)

Es posible que la tos no expulse secreciones :

-anormalidades en la secreciones de las vías respiratorias( bronquiectasia por fibrosis quística)

-anormalidades estructurales (traqueomalacia con colapso espiratorio durante la tos)

Causas de la tos deficiente Disminución de la potencia de los músculos de la espiración

Disminución de la potencia de músculos de la inspiración

Deformidades de la pared del tórax

Cierre incompleto de la glotis o existencia de traqueostomía

Traqueomalacia

Secreciones anormales de vías respiratorias

Depresión respiratoria central(anestesia, sedación o coma)

Tos sintomáticaSEGÚN LA DURACION :constituye un dato que orienta a su origenTos aguda: <3sem , infección de las vías respiratorias , episodio de bronco aspiración, o la inhalación de sustancias químicas

Tos subaguda :3sem a 8 semanas, suele ser secuela de traqueo bronquitis(tos ferina o síndrome tusígeno posviral)

Tos crónica: < 8 sem, origen cardiopulmonar, infeccioso, inflamatorio, neoplásico, cardiovascular.

Si los datos de valoración inicial ( exploración física y radiografía de tórax salen normal) …. Asma, reflejo gastroesofágico ,drenaje nasofaríngeo

SEGÚN SUS CARACTERISTICASTos seca: Se caracteriza por ausencia de movilidad de las

secreciones en los golpes de tos y obedece en general a procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta la pleura

Tos húmeda: Se acompaña de secreciones y decimos que es productiva cuando la tos las elimina, o no productiva cuando es incapaz de eliminarlas. Se observa en procesos infecciosos del árbol bronquial o del parénquima pulmonar.

Tos ferina o quintosa: producida por la bacteria bordetella pertussis. Se caracteriza por accesos de tos paroxística que inician con espiraciones violentas y explosivas seguidas por inspiraciones intensas y ruidosas.

Tos ronca o perruna: Es seca e intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por procesos laríngeos de diversa índole que comprometen las cuerdas vocales.

Tos bitonal: Se caracteriza por una doble tonalidad, una normal y la otra disminuida o apagada. Se da por parálisis o compresión en el nervio recurrente que viene dada por neoplasias, aneurismas y pólipos benignos.

Tos emetizante: se acompaña de nauseas y vómitos. Es debido a la persistencia y repetición de los golpes de tos, más común en niños y se da en procesos mediastínicos que comprometan al nervio vago o en T.B pulmonar.

ENFOQUE DEL DIAGNOSTICO

ANAMNESIS ◦DURACION DE LA TOS

◦ CARACTERISTICAS DE LA TOS

◦MOMENTO DE APARICION O FACTORES DESENCADENANTES ( ingesta, decúbito, ejercicio, cambios posturales, determinado horario)

SIGNOS ACOMPAÑANTES :Disnea,Fiebre,Cefaléas,Mialgias,Dolor Torácico y Pleurítico,Pirosis,Bocio,Ruidos respiratórios ,Ronquera,Estridor,Malestar genera.Pérdida de Peso,Diarrea,Edema, Cianosis

◦ INGESTA DE FARMACOS

EXPLORACION FISICASIGNOS VITALESAUSCULTACION: -Crepitantes finos q no modifican con la tos.

-Sibilancias y Roncus monofónicos fijos.

-Acropaquias.

-Hiperinsuflacion torácica AP.

Pruebas Diagnosticas de Tos y Hemoptisis

Examen de esputoRadiografíaTomografíaResonancia MagnéticaToracocentesisGammagrafía Biopsia tras bronquialesEspirometría Broncoscopia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infecciones del tracto respiratorio superior. Laringitis aguda. Neumonía típica o atípica. Neumotórax. Embolia pulmonar. Derrame pleural. Tuberculosis. Reflujo Gastroesofágico. Cardiopatía isquémica.

Tos y Dolor Torácico: Tos y Disnea: Bronquitis crónica. Asma. Proceso neumónico. Sarcoidosis. Carcinoma bronquial. Psicógena (tos seca). Embolia pulmonar. Neumoconiosis. Alveolitis alérgica

extrínseca. Insuficiencia cardíaca.

Infecciones del tracto respiratorio superior.

Bronquitis aguda en Paciente con/sin bronconeumopatía crónica.

Neumonía típica o atípica. Bronquiectasias.

Tos y Fiebre

Tuberculosis. Neoplasia pulmonar. Metástasis pulmonares

Tos y síndrome constitucional

Radiografía Proporciona información sobre algunas características del parénquima pulmonar.

Permite visualizar la silueta cardiaca, del mediastino y efectuar el análisis de la morfología de la caja torácica.

BroncoscopiaProcedimiento diagnóstico en el cual se inserta una sonda con una cámara en el extremo a través de la nariz hacia los pulmones.

Este procedimiento permite visualizar las vías aéreas y recolectar secreciones de los pulmones.

Tratamiento

◦Después de descartar alteraciones cardiopulmonares primarias graves, debemos tratar de suprimirlas

◦Empleo de antitusígenos : codeína e Hidrocodona

◦Reacciones adversas de los antitusígenos: estreñimiento, somnolencia, generan dependencia .

◦Dextrometorfano : tienes menos efectos adversos y menos eficaz

◦Benzonatato : inhibe actividad de nervios sensitivos en la via refleja,no tiene efectos adversos, pero es impredecible su efecto sobre la tos.

HEMOPTISIS

Es la expectoración de sangre de las vías respiratorias

Puede provenir desde los alveolos hasta la glotisLa causa mas común es la infección tuberculosa Puede surgir en bronquitis aguda o durante exacerbación de la bronquitis crónica

La más usada de acuerdo al volumen de la hemoptisis es:

Leve : menos de 30 ml/día Moderada: de 30 a 200 ml/día Severa : de 200 a 600 ml/día Grave : mayor de 600

ml/día,en una expectoración elimina 200 ml, en shock hipovolémico, o por obstrucción de vía aérea independiente del volumen.

CLASIFICACION

Según su causa

ETIO

PATO

GEN

IA Los mecanismos de producción de las hemoptisis son básicamente cuatro:

POR HEMORRAGIA BRONQUIAL

POR HEMORRAGIA ALVEOLAR

POR TRANSUDACION ALVEOLAR

POR NECROSIS

Con vasos Normales:CARCINOMA BRONQUIAL

Con vasos Anormales:TUBERCULOSISBRONQUIECTASIAS

Sin Vasculitis:HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPATICA

Con Vasculitis:GRANULOMATOSIS DE WEGENERENF. DE CHURG-STRAUSS

INSUF. VENTRICULAR IZQ.

FORMACION DE CAVIDADES O ABCESOS.

- Duración- Cantidad de sangre-Características de la hemoptisis( si comprende secreciones purulentas, sanguinolentas, esputo rosado, sangre franca )-factor desencadenante ( episodio previo a la hemoptisis)-Factores agravantes(hemoptisis tras nauseas, vomitos, tos?)- Síntomas acompañantes (ronquera, perdida de peso,sudores nocturnos)-Factores ambientales( fuma, ha trabajado en minas, tiene aves o pajaros)-Antecedentes personales relacionados con la hemoptisis (ha sufrido usted de tuberculosis?, operación quirúrgica reciente?)-Historia familiar relacionada con la hemoptisis( hay o hubo algún miembro en su familia que expectore sangre?)

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICASHemoptisis Hematemesis

Expulsada con la tos Expulsada con vómito

Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café

Acompañada de saliva Restos alimenticios

Clínica respiratoria acompañante Clínica digestiva

Esputo con sangre días previos No

pH  alcalino pH ácido

No melenas Con frecuencia melenas

No suele causar anemia Habitualmente anemia

Disnea No disnea

Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia

Factores que determinan gravedad

Volumen total del sangradoVelocidad de la hemorragiaEstado general del paciente

Rotura de várices superficiales de la base de la lengua

Esputo negruzco por la mañana y copioso

Esfuerzo desencadena hemorragia

Hemorragia procedente de las fosas nasales o sus dependencias.

Área de Kiesselbach

Epistaxis

Gingivorragia Sujetos con tic de tachas nerviosas

Encías tumefactas, enrojecidas

Saliva sanguinolenta Al efectuar presión puntos o zonas sangrantes

Vegetaciones adenoideas y faringitis crónicas

Mínima, sin tos, nocturna Maloliente por infección

Pruebas a realizar hemograma( evaluación de magnitud y cronicidad del sangrado)

Orina completa y función renal Perfil de coagulación ( coagulopatias)Resonancia magnéticaRadiografía de tórax Gasometría arterial

TRATAMIENTO Varia con su causa

La expulsión de gran volumen de sangre en un cuadro que puede ser letal( intervenciones inmediatas ) :

-corrobar que existe libre transito en las vías ventilatorias ( intubación endotraqueal)

-identificar el punto sangrante de un pulmón y no permitir que los espacios ventilatorios aun funcionales en el otro pulmón se llenen de sangre

La hemoptisis intensa que proviene de arterias bronquiales se puede tratar con la embolizacion angiografía de la arteria bronquial sangrante

Las lesiones endobronquiales se tratan con diversas intervenciones dirigidas por broncoscopia que incluyen cauterización y aplicación de laser

Tratamiento de la infección o del cuadro inflamatorio con la eliminación del estimulo patógeno