Fisiopatología del CRISTALINO

TM Ma. Belén Norambuena Solís Carrera de Tecnología Medica

Mención de Oftalmología

Cristalino

Lente biconvexa:

• 1 cm de diámetro

• Avascular

• Transparente

• Sin nervios

1. Capsula

2. Epitelio (cubico)

3. Fibras del cristalino

Cristalino

• Divide el ojo en segmento anterior y posterior

• Se encuentra sujeto a procesos ciliares

Cristalino

• Zonula ciliar

– Ligamento suspensor del cristalino

– Zona de Zinn

Estructura

• Celular: Desarrollado del ectodermo

• Acelular

– Proteica: 2/3 alto índice de refracción » Hidrosolubles 90% cristalinas α y β

» No Hidrosolubles 10%

– Agua: 1/3

• Interior denso Sincicio

Cristalino

Crecimiento

• Grosor aumenta 0,02mm. Al año

• Ø ap 3,5mm RN; 5mm 90 años

• Ecuat 6,5mm RN; 9mm 15 a.

• M: más grueso

• H: más pesado

Cristalino

Estructura

1. Cápsula Acelular (colágeno IV y glucosaminoglicanos)

2. Epitelio

3. Cel. Fibrosas de la corteza externa

4. Cel. Fibrosas de la zona nuclear interna

Cristalino

Cristalino

Transparencia • Disposición muy ordenada de

componentes macromoleculares

• Distribución regular de sus fibras

• Deja pasar luz >400nm longitud de onda

• Monocapa de epitelio: cubre solo la capsula anterior y cristalino ecuatorial

• Las células de la región ecuatorial: actividad mitótica

• Nuevas células epiteliales

1. Alargan para formar fibras

2. Pierden orgánulos

3. Optimización transparencia cristalino

Cristalino

Contenido • Núcleo • Centro Compacto • Corteza (rodeado)

• Durante la vida • Añaden continuamente nuevas fibras capsulares al

cristalino • Capas mas antiguas comprimen progresivamente hacia

centro • Cristalino crece en sentido anterioposterior como

ecuatorial

Cristalino

• Capsula moldea el contenido del cristalino durante la acomodación

– Mas gruesa en la zona ecuatorial

– Mas delgada en el polo posterior

– Anillo fibras zonulares insertados zona ecuatorial: mantención en suspensión cristalino del cuerpo ciliar

Cristalino

Mb basal (secretada por el epitelio del cristalino)

Capsula

Función • Enfocar los rayos de luz sobre la

retina 1. Poder de Refracción

2. Transparencia

Cristalino

* IR 1,4

1. Curvatura de las superficies anterior y posterior

2. IR del propio material

Acomodación

• Cristalino: 20 – 34 dioptrias

• Capacidad de acomodación de 14 dioptrias

• PARASIMPATICA

Cristalino

Cristalino

Cristalino

Nucleos Tectales

Nucleo Edinger Westphal

III Par

Ganglio Ciliar

Nv Ciliares

Musculo Ciliar

Iris

CATARATA ADQUIRIDA

RELACIONADA CON LA EDAD

PRESENIL

TRAUMATICA

INDUCIDA POR FARMACOS

SECUNDARIA

Cristalino

Catarata adquirida

Catarata relacionada con la edad

Clasificación morfológica

Catarata Subcapsular

Catarata subcapular

anterior

Catarata subcapsular

posterior

Catarata nuclear

Catarata Cortical

Catarata árbol de navidad

Cristalino

Cristalino C

lasi

fica

ció

n M

orf

oló

gica

Catarata

Subcapsular

Catarata

subcapular

anterior

Debajo de la capsula del cristalino

Asociado metaplasia fibrosa del epitelio de

cristalino

Catarata

Subcapsular

posterior

Enfrente de la capsula posterior

Vacuolado, granular, o parecido a una placa

Efecto mas profundo en la visión

Molestias: miosis, halos destello luces

autos, luz solar

Visión de cerca: mas afecta vision pl

Cristalino C

lasi

fica

ció

n M

orf

oló

gica

Catarata

Nuclear

Exageración del cambio normal núcleo cristalino

Asociado con miopía: aumento índice de refracción núcleo y

mayor alteración esférica

“Segunda visión de los ancianos”

Esclerosis nuclear: estados iniciales deposito pigmento

urocrómico

Estado avanzado: núcleo marrón (catarata brunescente)

Cristalino C

lasi

fica

ció

n M

orf

oló

gica

Catarata

Cortical

Corteza anterior, posterior o ecuatorial

Opacidades: hendidura y vacuolas (hidratación de la

corteza)

Op. Posterior: cuneiformes (forma de cuna) o radios de

bicicleta

Iluminación oblicua: blanca

Retroiluminación: negras, recortadas contra el reflejo

rojo

Catarata

Arbol de

Navidad

Infrecuente

Depósitos llamativos, policromaticos (agujas)

Asociada a otras opacidades

Clasificación según la madurez

Inmadura

Cristalino parcialmente

opaco

Madura

Cristalino completamente

opaco

Hipermadura

Pedida de agua contraccion de la

catarata

Arrugas capsula anterior

Morgagniana

Licuefaccion total de la

corteza

Nucleo hundido hacia abajo

Cristalino

Catarata presenil

Diabetes mellitus

Catarata diabética clásica

Catarata relacionada con la

edad

Distrofia miotónica Dermatitis atópica

En escudo

Subcapsulares posteriores

Neurofibromatosis tipo 2

Subcapsulares posteriores

Corticales posteriores

Cristalino

Catarata traumática

Penetración directa Concusión Schock

eléctrico y rayos

Radiaciones ionizantes

Radiacion infrarroja

Cristalino

Cat

arat

a in

du

cid

a p

or

fárm

aco

s

Corticoides

Cataratogenicos: sistémicos o tópicos

Susceptibilidad individual

“dosis segura”

Clorpromazina

Neuroleptico: tranquilizante

Desposito granulos finos estrellados e inocuos

Retinotoxicidad

Busulfano Leucemia mieloide

crónica

Amiodarona Arritmias

Oro Artritis Reumatoide

Alopurinol Hiperuricemia y gota

cronica

Cristalino

Catarata secundaria

Uveítis anterior segundaria

Causa mas común

Brillo policromatico polo posterior

Control patología base

Progreso mas rápido: sinequias posteriores

Glaucoma de ángulo cerrado congestivo

agudo

Opacidades capsular, anteriores zona

pupilar

Infartos locales epitelio cristalino

Miopía alta

Esclerosis nuclear precoz

Distrofias hereditarias del fondo de ojo

Retinitis pigmentaria, amaurosis Leber, Sd

Wagner

Cristalino

Cristalino

Hallazgos al examen – Leucocoria – Nistagmo (tipo pendular) – Fotofobia – Estrabismo – Generalmente bilateral

Cristalino

Antecedentes personales y heredofamiliares 1. Personales: asociados con otros datos clínicos:

• Rubéola durante el embarazo (en 50% de los casos se presentan cataratas),

• Varicela

• Herpes

• Sífilis

• Toxoplasmosis

• Prematurez

• Alteraciones metabólicas (hipoglucemia neonatal, galactosemia, hipoparatiroidismo),

• Otras enfermedades oculares (glaucoma congénito, desprendimiento congénito de retina,

persistencia de vítreo primario hiperplásico, aniridia congénita)

• Síndrome de Down (15%)

• Neurofibromatosis tipo 2, entre otros

2. Heredofamiliares: • 7,76% de las cataratas congénitas son de origen genético • 1/3 de las cataratas congénitas son hereditarias (sin asociación a alteración metabólica

o sistémica) • La catarata congénita sola suele transmitirse en forma dominante.

Cristalino

Examen Oftalmológico

• Leucocoria visible con iluminación directa • Estrabismo (35%-38%) • Nistagmo tipo pendular o irregular (se presenta cuando la agudeza visual es

menor que 1/10 y por lo general a los dos-tres meses) • Reflejo fotomotor perezoso o ausente (falta de seguimiento a la luz fuerte) • Ambliopía por supresión (en cataratas unilaterales) o por estrabismo • Opacidades del cristalino: (lámpara de hendidura)

– cápsula (catarata polar anterior y posterior) – núcleo (zonular, pulverulenta, stellata, total)

• La magnitud de la opacificación: medición en función de si el fondo de ojo se ve mediante oftalmoscopia directa e indirecta o no

• Buscar signos que indiquen glaucoma asociado: aumento del diámetro corneano, edema corneano, roturas de la membrana de Descemet)

Cristalino

Cristalino

Catarata Congénita Catarata Pulverulenta nuclear congénita

Catarata laminar congénita

Catarata suturas congénita

Catarata polar congénita y Mb pupilar persistente

Catarata congénita de puntos azules

Exámenes complementarios oculares

– Test de mirada preferencial – Ecografía – Tonometría – Potenciales occipitales evocados – ERG

Examen físico general

– Depende de que la catarata se encuentre asociada a algún síndrome sistémico o no:

• Derivación al pediatra para exámenes complementarios en busca de anormalidades asociadas

• Serología: TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpesvirus) • Si se sospecha hipoglucemia, solicitar determinación de glucosa en sangre

Cristalino

Criterios diagnósticos – No progresiva – Bilateral – Simétrica – Diagnóstico antes del año de vida

Diagnóstico diferencial – Retinoblastoma – Enfermedad de Coast – Persistencia de vítreo primario hiperplásico – Retinopatía del prematuro – Coriorretinitis – Coloboma de iris, coroides, retina

Cristalino

Tratamiento

• Tratamiento médico local – Catarata axial pequeña: midriáticos (fenilefrina 2,5%) 1 g dos veces por día, lo que permite

que el cristal paraaxial transparente participe en la transmisión de la luz.

• Tratamiento quirúrgico – Cataratas bilaterales densas: cirugía precoz (6 semanas de vida) – Catarata parciales bilaterales: no precisa con urgencia Cx – evalular – Cataratas unilaterales densas: solamente en los primeros días de vida – urgente – Catarata parciales unilaterales: dilatación pupilar u oclusion contralateral – Tecnica Qx: en extraer la cápsula anterior, aspirar las masas cristalinianas y, finalmente,

efectuar capsulotomía posterior. En menos de 48 horas se coloca una lente de contacto con la corrección adecuada (15-25 dioptrías).

– En caso de catarata bilateral, la intervención quirúrgica puede hacerse en forma simultánea o dentro de los 2-3 días siguientes; se mantiene ocluido el primer ojo operado y luego se desocluyen ambos a la vez.

– Gafas – lentes de contacto de silicona – Implantación de LIO

Cristalino

Evolución

– Tto precoz y refracción adecuada la recuperación funcional puede ser limitada – Mejor pronóstico en cataratas bilaterales incompletas que en cataratas unilaterales

incompletas

Complicaciones

– La complicación más frecuente de la cirugía de catarata congénita es la ruptura de la cápsula posterior, con pérdida de vítreo y formación de una membrana secundaria.

– A largo plazo, el Glaucoma es la complicación más frecuente

Secuelas

– Ambliopía – Disminución de la agudeza visual – Catarata degenerativa – Glaucoma secundario

Cristalino

Opacificación del cristalino debida a procesos naturales de envejecimiento

Datos epidemiológicos

– 99% de las personas mayores de 65 años tiene algún tipo de opacidad cristaliniana y, de ellas, el 25% tiene una disminución marcada de la agudeza visual

– Más frecuente en mujeres (64% de los casos)

Cristalino

Hallazgos al examen: – Disminución progresiva de la agudeza visual (borrosidad y distorsión de los

objetos) – Deslumbramiento en particular de noche (en especial en la catarata nuclear) – Percepción alterada de los colores

Antecedentes personales y heredofamiliares

1. Personales: Edad, diabetes, hipertensión arterial, enf. crónica

2. Heredofamiliares: cierta predisposición familiar al desarrollo de la catarata senil

Cristalino

Examen ocular general – Biomicroscopia: Opacificación del cristal, que puede ser subcapsular

posterior (más frecuente) o bien localizarse en el núcleo o la corteza – Opacificación bilateral, cuyo grado suele ser diferente para cada ojo – Exfoliación capsular – Dificultad o imposibilidad de observar el fondo de ojo (catarata

madura e hipermadura), la leucocoria es evidente en este estadio – En la esquiascopia: sombra pupilar que se corresponde con la

opacidad (central, coronaria) – Cambios de refracción hacia la miopía (el paciente mejora su

presbicia) debidos al aumento del volumen del cristal por retención hídrica, que aumenta el índice de refracción del cristalino

Exámenes complementarios oculares

– Ecografía ocular: descartar otras causas de disminución A.V. o patologías del segmento posterior

Cristalino

Criterios diagnósticos

– Opacificación del cristalino

– Disminución gradual de la agudeza visual

– Sombra pupilar, o reflejo rojo alterado, o pupila blanco-lechosa

– Nula o escasa visualización del fondo de ojo

Diagnóstico diferencial

– Con otras formas de cataratas (corticoidea, tóxica, traumática, congénita, secundaria)

Cristalino

Tratamiento

Tratamiento médico local: No existe.

Tratamiento quirúrgico

– El tratamiento de elección es la extracción del cristalino por facoemulsificación, con implante de lente intraocular en la cámara posterior

– Otros tratamientos quirúrgicos son la extracción extracapsular o la extracción intracapsular del cristalino (sobre todo si hay luxación)

Cristalino

Evolución – Sin tratamiento: pérdida casi total de la visión

– Tto Qx agudeza visual mejora en forma notoria

– En el 30% pacientes operados la cápsula posterior se opacifica entre los 6 meses y los 5 años aproximadamente: aplicación de Láser YAG.

Complicaciones – Aumento de la PIO por bloqueo pupilar,

– Catarata intumescente y en la catarata hipermadura o maligna: glaucoma facolítico

– Complicaciones de la cirugía: hipema, infección, bloqueo pupilar; luego de la extracción intracapsular se produce desprendimiento de retina regmatógeno

Cristalino

Secuelas

– Astigmatismo

Prevención

– No hay medidas de profilaxis

Información a dar al paciente

– La cirugía de catarata con colocación de lente intraocular da buen resultado en más del 95% de los casos

– Hay aproximadamente un 5% de los casos que puede presentar complicaciones, algunas de las cuales pueden lesionar severamente y definitivamente la visión

Cristalino

Anomalías de la forma del cristalino

Coloboma del Cristalino

Agenesia segmentaria

Ausencia fibras zonulares

Lenticono Posterior

Protuberancia redonda o conica

zona axial posterior

Lenticono Anterior

Proyeccion axial bilateral a la camara

anterior

Lentiglobo

Deformidad hemisferica,

unilateral

Opacidad polar posterior

Microfaquia

Diametro mas pequeño normal

Microesferofaquia

Diámetro pequeño y forma esferica

Cristalino

Ectopia lentis

Desplazamiento del cristalino de su posición normal

– Luxado: completamente desplazado del espacio pupilar

– Subluxado: desplazado parcialmente pero aun permanece en espacio pupilar

– Hereditaria o adquirida

– Etiología: adquirida por traumatismo, miopía alta o buftalmos, Tu uveales anteriores, y catarata hipermadura

– Sin asociaciones sistémicas: familiares, pupila, aniridia

– Con asociaciones sistémicas: Sd de Marfan, entre otros

– Tto: corrección de gafas y extirpación quirúrgica

Cristalino

Ectopia lentis

Cristalino

Ectopia lentis y de la pupila

Subluxacion inferonasal

Subluxación hacia arriba

Sd de Marfan

Trat

amie

nto

de

la c

atar

ata

Evaluación preoperatoria: Biometría (SRK-T y

refracción postoperatoria)

Lente intraoculares

Cirugía de catarata

Complicaciones operatorias

Endoftalmitis postoperatoria aguda y crónica tardía

Opacificacion capsular postoperatoria

Otras

Cristalino

Cristalino Facoemulsificacion

Implantación de LIO