CRISTALINO Y GLAUCOMA

2014

EXAMEN COMPLETO

Presión Ocular

Gonioscopia

FUNCIONES DEL CRISTALINO TRANSPARENCIA

FUNCIONES DEL CRISTALINO ENFOCAR

FUNCIONES DEL CRISTALINO FILTRA la mayor parte de la luz de λ corta (<360 nm) y es una barrera absoluta para λ<300nm.

CON EL CRISTALINO

•  Que nos pasa ? •  Nos falta conocerlo mas?

•  Sera la solución a muchos de nuestros problemas. Refractiva.

Glaucomatologo. Retinologos.

MULTIPLES ESCENARIOS: C y G ü Cristalino TRANSPARENTE ü Cristalino CATARATA LEVE A SEVERA ü Hipertensos Oculares ( Pre estructurales

y funcionales ) ü Glaucoma de ANGULO ABIERTO ü Glaucoma de ANGULO ESTRECHO ü Glaucomas SECUNDARIOS ü CIRUGIA OCULAR PREVIA ü ETC

CRISTALINO TRANSPARENTECON GLAUCOMA

•  QUE HACER ? •  Con Angulo ABIERTO. •  Con Angulo ESTRECHO. •  ADULTO O JOVEN . •  Simplemente es HIPERTENSO OCULAR. •  N.O Con daño ESTRUCTURAL y C. V. DETERIORADO •  Sin daño ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. •  PIO NO Controlada •  PIO controlada. •  CON uveítis o trauma etc. •  CIRUGIA OCULAR previa .

CRISTALINO TRANSPARENTE

GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

CRISTALINO TRANSPARENTEANGULO ABIERTO

•  CON GLAUCOMA CONTROLADO: PIO , N.O Y C.V. ESTABLE

Tratamiento Medico. Seguimiento.

CRISTALINO TRANSPARENTEANGULO ABIERTO

•  Glaucoma NO CONTROLADO : SIN P.I.O. META Y DETERIORO C.V. •  Glaucoma SECUNDARIO NO UVEITICO

O TRAUMATICO Quirúrgico: VALVULA FILTRANTE /TRABE. PERO CONSERVANDO EL CRISTALINO

CRISTALINO TRANSPARENTE ?ANGULO ABIERTO ?

•  NO P.I.O. META Y C.V. DETERIORADO •  G. SECUNDARIO A UVEITIS ( CON

SINEQUIAS) •  A.V.: MALA.

•  QUIRURGICO : TRABE – FACO - LIO

AO. PRE

OD: TRABE OI: FACO

LA FACO EN EL TTO DEL GLAUCOMA DE ANGULO

ABIERTO •  Hay reducción de la PIO con la extracción de

la cataratas •  La Faco es una opción ? Es tratamiento o Prevención •  Glaucomas que después de una faco hay

reducción de la Pio son : S. pseudoexfoliacion, G P DE AA Y GP DE AC •  En Ptes con Glaucoma : La Faco por cornea

clara PARA PRESERVAR LA CONJUNTIVA - POSIBLES FILTRANTES.

LA FACO EN EL TTO DEL GLAUCOMA DE ANGULO

ABIERTO •  2008: Estudio del DR BROOKS J POLEY EFECTO A LARGO PLAZO DE LA FACO EN

OJOS NORMOTENSOS E HIPERTENSOS. •  588 ojos :Toma de la PIO pre Qx y a

los 10 años . •  PIO mas altas pre QX obtuvieron las

mejores reducciones de la PIO. •  PRE 23 – 31 REDUCCION DE 6.5 mmhg

LA FACO EN EL TTO DEL GLAUCOMA DE ANGULO

ABIERTO •  OHTS . HIPERTENSOS CON TTO: 4.4 PASO A GLAUCOMA SIN TTO: 9.5 PASO A GLAUCOMA •  ESTUDIO DE POLEY HIPERTENSOS CON FACO: 1.1 PASO A GLAUCOMA. LAS GOTAS NO RESUELVEN EL PROBLEMA :

SOLO DEMORAN LA EVOLUCION.

CRISTALINO

GLAUCOMA DE ANGULO ESTRECHO

MEDIDAS DEL GLOBO OCULAR •  PROFUNDIDAD CAMARA

ANTERIOR 2,4 -2.9 neonatos 3.5 mm a los 20 años DISMINUYE AL AUMENTAR EL CRISTALINO •  CRISTALINO Nacer : 3.6 mm x 4.5 mm 12 años Mismo espesor. Doble diametro. 70 AÑOS 4 – 5 mm de espesor. 9.5 de diámetro. AUMENTA MAS DE 50 % ESPESOR 100 % DIAMETRO

PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR Y DEL CRISTALINO

MECANISMO DE LA ENFERMEDAD

•  Envejecimiento del cristalino. •  Cristalino agrandado produce

compresión de la malla trabecular y aplasta el canal de Schelmm a medida que hace presión hacia adelante.

ü  POR LO TANTO AL RETIRAR EL LENTE VOLUMINOSO Y REMPLAZARLO POR UNO DELGADO ESTO ABRE LA MALLA TRABECULAR

•  RESONANCIA MAGNETICA permite verificar esto sin embargo sin estudios del flujo de salida del humor acuoso el mecanismo exacto debe confirmarse.

ESTRATEGIA TERAPEUTICACRISTALINO Y ANGULO CERRADO

ü  Dx: Preciso ü  Tto. Adecuado ü  Técnica Qx apropiada Esenciales para disminuir la morbilidad y PUEDE LLEVAR A LA CEGUERA MAS VECES Y MAS RAPIDO QUE EL G.A.A. Puede ser asintomático y desapercibido . Tratamiento eficaz es clave para: ü  EVITAR DAÑO AÑADIDO ü  DAR VIABILIDAD A LARGO PLAZO DE LA A.V.

EL G.A.C. MAS COMUN DE LO QUE SE CREE . Y MAS BARATO PREVENIRLO QUE TRATARLO

DETECTAR EL ANGULO ESTRECHO PRE ENFERMEDAD

•  GOLD STANDARD: Gonioscopia.

•  Flashlight test: Van Herick .Profundidad de la cámara anterior limbal.

•  SI AMBOS TEST SON POSITIVOS LA

ESPECIFICIDAD DE PACS MEJORA A

99.3 %

Gonioscopia y Van Herick

PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR ACD

•  Estudio en MONGOLIA

2.22 mm 85 % •  Taiwán. 2.70 mm

incluido el espesor corneal.

•  UBM •  IOL MASTER •  PENTACAM •  OCT

CLASIFICACION DE ANGULOS ESTRECHOS

Mecanismo de Cierre Angular + Daño Secundario . •  SOLO ES GLAUCOMA CUANDO HAY DAÑO EN EL N.O Y

AFECTACION DEL CAMPO VISUAL. •  1.PACS: Ángulos Estrechos Ocluibles Mas de 270 de malla trabecular no visible . •  2.PAC : Cierre angular Primario : SINEQUIAS,PIO ALTA O SIGNOS DE haber sufrido un ataque ( isquemia iridiana) •  3. PACG : Glaucoma por cierre angular: EVIDENCIA DE DAÑO estructural y funcional.

CRISTALINO TRANSPARENTE Y ATAQUE AGUDO SIN GLAUCOMA.

•  Medicación. •  IRIDOTOMIA laser periférica PRECOZ. •  88 % eficaz en OJO CONTRALATERAL a 4

años. •  Eficaz en las primeras etapas antes de la

formación de sinequias anteriores. •  Potenciales consecuencias •  PROFILAXIS EN ANGULOS OCLUIBLES POR

GONIOSCOPIA + V.H .+ MENOS DE 2.2 MM •  No es tan segura : ………………….etc., etc.

POR QUE LA IRIDOTOMIA ? Ángulos Ocluibles- 22 % 5 años- Ataque agudo Ataque agudo - 28 % 5 AÑOS -- Glaucoma Ataque agudo –IRIDOTOMIA mas EFECTIVA—Glaucoma QUE MEJORANDO GLAUCOMA NO EFECTIVO

SECUELAS DE ATAQUE AGUDO

Atrofia de Iris Goniosinequias

TRATAMIENTO STANDARD •  Iridotomia periférica + Gotas •  Cirugía en : No PIO META. Progresión del daño. Pobre tolerancia y Adherencia a el tratamiento ü TRABECULECTOMIA ü FACO PRIMARIA ü FACO TRABE PLANEADA.

TRABECULECTOMIA

•  Inadecuado control de la PIO . •  Progresión funcional y estructural . •  Múltiples medicamentos. •  Uso de agentes anti cicatrizantes. ( Alto riesgo o Cx Fallidas )o por rutina.

DIFICULTADES DE Trabeculectomia en ojos con Glaucoma de Angulo Cerrado

•  A menudo hay una conjuntiva activa y vascular es que predispone a sufrir hemorragias y mala cicatrización .

•  La poca profundidad de cámara anterior hace que mantenerla formada sea mas difícil .

•  Formación o Aceleración de las Cataratas.

•  Otras complicaciones: Infección , hifema , Edema Macular , uveítis persistente, g. Maligno.

FACO CON GLAUCOMA DE CIERRE ANGULAR NO AGUDO

•  Cuando ? •  Evidencia. •  Como ? •  Investigaciones Comunes.

CUANDO ?

•  Angulo Cerrado con o sin Glaucoma ? •  Glaucoma asociado con Catarata o con

Cristalino transparente. •  PIO controlada / PIO NO controlada

con medicamentos .

SOLO FACO EN GLAUCOMA ? •  CRISTALINO TRANSPARENTE

•  El rol importante del tamaño y la posición del cristalino .

•  Por solo este mecanismo se amplia la profundidad y el ancho de la C A y disminuye la PIO.

ESTUDIO DE DR BROWN

•  83 Ptes. con ángulos estrechos o cerrados con Cx de FACO + LIO

•  Reducción de la PIO de 3.8 mmhg •  PIO mas de 20 mmhg Reducción de

5.2 mmhg. •  90 % de pacientes mejoraron la PIO.

QUE ES LA EVIDENCIA ( Estudios clínicos )

•  Glaucoma de Angulo estrecho y Catarata . FACO Vs FACO TRABE

•  Tham et al 2010 ( 2 estudios clínicos )

Solo FACO es mejor en el control PIO POP y con menos complicaciones.

Faco luego de Ataque Agudo de Angulo Cerrado

•  Evidencia: Than, Lam.D et. al. (Estudio clínico )

•  Técnicamente mas demandante •  Esperar varias semanas después del

ataque LA SOLA EXTRACCION DEL CRISTALINO

ES MENOS EFICAZ SI LA PIO ESTA GROSERAMENTE FUERA DE CONTROL

EVIDENCIA ANGULO DE CAMARA ANTERIOR

•  Antes de Faco.

•  Después de Faco.

EVIDENCIA IOP ANTES DE FACO

IOP DESPUES DE FACO

No. Medicamentos ANTES DE FACO

No. Medicamentos DESPUES DE FACO

Razeghinejad 2010

27.9+- 8.1 16.7 +- 2.9

15.5 +- 2.8 14.4 +- 2.9

2.9 +- 0.6 2.6+-0.8

1.2+- 1.2 0.8 +- 0.8

Liu 2006 14.6 +- 3.6 12.2 +- 3.1 1.9+-1.1 0.8 +- 1.0

Nonaka 2005

19.3 +- 4.1 14.8 +- 3.0 1.5 +- 1.3 0.4 +- 0.8

Hayashi2001 21.4 +- 3.9 14.5 +- 2.6 10.4 +- 1.2 0.6 +- 0.9

Como ? •  Poca profundidad de la cámara

anterior •  Visco elástico cohesivo ( Healon 5 -

GV ) Evitar el Surge en la Faco . IA Bimanual.

•  Presión positiva posterior. •  Prolapso de iris : Paracentesis e

Incisión Anterior , Trayecto largo. •  Pobre dilatación pupilar.

Como ?

•  Previo al ataque agudo : compromiso zonular o endotelial

•  Biometría: Si el poder del Lente es mayor de 30 dioptrías usar Hoffer Q / Haigis

•  Anisometropia ? •  Goniosinequiolisis ( PROFUNDIZACION DE LA

CAMARA ) ( Fraser / Ritach /Lai ): ü Con visco elástico cohesivo. ü Con espátula de ciclo diálisis bajo

gonioscopia o Maniobra ciega ?

PREGUNTA •  Es temprano la extracción de cristalino

en ANGULOS OCLUIBLES.

•  Efectivo ? •  Seguro ? •  Y Costo Efectivo ?

•  www.charttrials.abdn.ac.uk/eagle

INVESTIGADORES •  Azuara Blanco A, Burr J, Norrie J,

Ramsay C, Vale L, Foster P etc.

•  20 equipos de UK y 8 de Asia East

•  www.charttrials.ac.uk/eagle

PROBLEMAS DE SOLO FACO •  Inflamación importante. •  Elevación de la PIO inmediata en el

POP •  Esta elevación es peligrosa en Ptes con

daño severo del Nervio Óptico . •  Requeriría una Segunda Cirugía •  En caso de Iris en Meseta sigue el

riesgo de ángulo Cerrado.

DIFICULTADES DE LA EXTRACCION DE CRISTALINO EN

ANGULO CERRADO •  La profundidad de la Cámara Anterior

nos va a dar dificultades. Pieza de Mano. •  La dilatación de la pupila es casi siempre

limitada o pobre. •  El Cristalino tiene mas volumen y

necesita mas energía para removerlo. •  Floppy del iris y la presión vítrea con

laxitud de la bolsa capsular hace daños no deseados de estructuras.

•  El calculo del lente por la posición final en el saco capsular.

EL MISMO PACIENTE SOLO FACO iridotomia FACO LIO TRABE

FACO MAS TRABE •  Con Glaucoma de difícil control siempre

con Faco + Trabe y LIO •  Sin duda han mejorado los resultados

con el uso de la pequeña incisión ya que hay menos trauma quirúrgico .

•  Procedimiento combinado produce al paciente buena agudeza visual y calidad de vida. EL RESTO DE DEBATE ES SI ES MEJOR LA COMBINADA O LAS CIRUGIAS SEPARADAS

Resultados faco trabe NUMERO DE PACIENTES

PERIODO PROMEDIO PIO PRE QX

PROMEDIO DE PIO POP QX

PROMEDIO DE MEJOR AV POP

TRABES FALLIDASCOMPLICACIONES

COMPLICACIONES

26 PACIENTES 16 HOMBRES 10 MUJERES

AGOSTO 2009 AGOSTO 2010

25 – 28 MMHG

9 – 15 MMHG

6 / 7.5 6 / 15

1. PROLAPSO DE IRIS

2. D C 1. EDEMA MACULAR

FACO TRABE LIO

OTRO OJO MISMA PACIENTE

OTRO MECANISMO DE ANGULO CERRADO

BLOQUEO PUPILAR •  IRIS PLATEU •  INDUCIDO POR

CRISTALINO: FACOMORFICO SUB LUXADO-

•  GLAUCOMA MALIGNO

OTRAS CONSIDERACIONES EXTRACAPSULAR FACOMORFICO

CRISTALINO TRANSPARENTE Y G.A.C.

•  MICROESFEROFAQUIA

•  CONDICION AISLADA O PARTE DE SINDROME DE WEILL- MARCHESANI O S. DE MARFAN

ü  IRIDOTOMIA LASER ü EXTRACCION DEL

CRISTALINO.

CRISTALINO TRANSPARENTE Y G.A.C. AGUDO

•  SIN BLOQUEO PUPILAR. •  TTO MEDICO O QUIRURGICO DEPENDE DE LA

SEVERIDAD. •  GLAUCOMA NEOVASCULAR. •  TTO ES LA FOTOCOAGULACION

PANRETINIANA. •  BAJAR LA P.O. . CICLOPEGICOS, CORTICOIDES. •  AVASTIN,lucentis ,ETC:ANTES DE CIRUGIA- •  CUANDO TODO FALLA : CICLODESTRUCTIVOS

Gracias •  Consultorio Privado •  Hospital Universitario de la Samaritana.

Coordinador Académico de postgrado. •  Universidad de la Sabana. Docente Clínico. •  Fundación Oftalmológica Nacional Miembro de Clínica de glaucoma.

•  @ojosforero •  Email: ojosforero@gmail.com