CONTROVERSIAS EN EN EL MANEJO DE LA ETV · controversias en en el manejo de la etv dr jorge del...

CONTROVERSIAS EN EN EL CONTROVERSIAS EN EN EL CONTROVERSIAS EN EN EL CONTROVERSIAS EN EN EL

MANEJO DE LA ETVMANEJO DE LA ETVMANEJO DE LA ETVMANEJO DE LA ETV

DR JORGE DEL TORO

UNIDAD DE ETV

MEDICINA INTERNA

H.G.U. G . MARAÑÓN

La ETV es una enfermedad grave.

TVP: 25 -50% síndrome postrombóticoEP: tasa de mortalidad 5 – 10%.

TVP: trombosis venosa profunda. EP: embolia pulmonar.

La ETV es una causa mayor de muerte en EuropaN

º de

mue

rtes

x

año.

Eurostat statistics on health and safety: http://epp.eurostat.cec.eu.intCohen AT et al. Thromb Hemost. 2007; 98: 756 – 764

RIETE (2001-2016) : Registro computarizado de TVP y EP sintomáticas documentadas.

17 países. > 45.000 pacientes

ACCP 2016 Kearon C et al. Chest 2016, 149 (2): 315-352

NICE (Nac Inst Health Clin Excellence), 2012 (www.nice.org.uk)

ESC, 2014. Konstantinides S et al . Eur Heart J. 2014, 35 (43): 3033-69

Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Uresandi F, et al. Arch Bronconeumol. 2013 Dec;49(12):534-547

Fases y opciones terapéuticas (HNF = heparina no fraccionada; HBPM = heparina de bajo peso molecular; AVK = antivitaminas K; AAS = aspirina)

)

Tratamiento convencional

Nuevos tratamientos

� HNF/HBPM� Fondaparinux� Trombolisis� Trombectomia� Filtro VCI

� AVK� HBPM � AVK

� Dabigatran� Edoxaban� Rivaroxaban� Apixaban

� Rivaroxaban� Apixaban

� Dabigatran� Rivaroxaban� Edoxaban� Apixaban� AAS

Kearon. Chest 2012; 141; e419S-e494S

Inicial(5-10 días)

Extensión(3-6 meses-indefinido)

Largo plazo(10 días-3-6 meses)

ETV Y EPETV Y EPETV Y EPETV Y EP

• Falsos positivos en el diagnóstico de TVP y EP

• Tratamiento en régimen ambulatorio vs hospitalización

• Reposo vs movilización precoz

• Dosificación de HBPM por peso vs monitorización de laboratorio mediante niveles de anti Xa

• Insuficiencia renal y tratamiento con HBPM

• HBPM-AVK vs ACODs

• Trombolisis en TVP

• Trombolisis en EP

• Tratamiento de TVS Y TV distal

• Tratamiento de EP subsegmentaria

DIAGNÓSTICO DE TVP

Streffi MB et al. J Thromb Thrombolysis 2016

FALSOS POSITIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DE TVPFALSOS POSITIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DE TVPFALSOS POSITIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DE TVPFALSOS POSITIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DE TVP

• DIAGNÓSTICO DE RECURRENCIA IPSILATERAL DE TVP• DD (alta sensibilidad) negativo o DD (moderada sensibilidad) negativo mas Ecografía

Doppler negativa descarta TVP

• Ecografía doppler positiva (confirma diagnostico) si comparada con previa:

• Positiva (no compresibilidad) en segmento nuevo no afectado previamente

• Aumento ≥ de 4 mm en el diámetro de la vena durante la compresión comparado con el diámetro en el mismo segmento venoso de anterior ecografía

• Ecografía doppler no diagnóstica ( aumento de diámetro venoso residual ≥ 2 mm pero < 4 mm): realizar venografía i.v. o Ecografía doppler seriada

• Ecografía doppler anormal y ausencia de previa para comparación: venografía i.v. (si DD +)

Bates SM et al. Chest 2012

DIAGNÓSTICO DE RECURRENCIA IPSILATERAL DE TVP


DIAGNÓSTICO DE RECURRENCIA IPSILATERAL DE TVP

Ecografía doppler no diagnóstica :- aumento de diámetro venoso residual ≥ 2 mm pero < 4 mm- ausencia de ecografía doppler previa para comparación


Streffi MB et al. J Thromb Thrombolysis 2016

DIAGNÓSTICO DE EP

FALSOS POSITIVOS DE EP POR ANGIOTCFALSOS POSITIVOS DE EP POR ANGIOTCFALSOS POSITIVOS DE EP POR ANGIOTCFALSOS POSITIVOS DE EP POR ANGIOTC

• Estudio de 174 angioTC considerados “positivos” para EP

• El 26% (45) fueron considerados negativos por un panel de expertos

• Falsos positivos:

• EP aislada en un vaso : 46% realmente negativa

• EP subsegmentaria: 67% realmente negativa

• Causas técnicas de sobrediagnóstico

• Artefacto por movimiento respiratorio: 53%

• Artefacto de la atenuación por haz de rayos adyacente a estructuras de alta densidad: 22%

• Imagen poco contrastada por vasalva o mezcla de contraste: 18%

Hutchinson BD et al. AJR 2015

Wiener RS et al BMJ. 2013

Wiener RS et al. Arch Intern Med 2011

Unadjusted P < 0.01 for trend for 30-day all-cause mortality curveUnadjusted P < 0.01 for trend for 30-day PE-related mortality curve

Trends in the management and outcomes of acute

pulmonary embolism: analysis from the RIETE registry

Jimenez D et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(2):162-70

En los pacientes con TVP aguda de extremidad inferior

cuyas circunstancias lo permitan, recomendamos iniciar

el tratamiento en régimen ambulatorio en lugar de con

ingreso en el hospital (Grado 1B)

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TVP DE MMIITRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TVP DE MMIITRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TVP DE MMIITRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TVP DE MMII

Kearon C. et al. Chest 2012Levine M. et al. N Engl J Med 1996Koopman MM. et al. N Engl J Med

ETV en 2 años previos

Sospecha de EP

Tto. previo con heparina >24 h

Inaccesibilidad geográfica

Esperanza de vida <6 meses

SPT evidente

Edad <18 años

Embarazo

≥2 ETV previos

Hemorragia activa

Úlcera péptica activa

Enfermedad hemorrágica familiar

Sospecha de EP

Tto. previo con heparina >48 h

Cáncer, infección o ACV

Inaccesibilidad geográfica

Trombofilia

Embarazo

4.5–6.9% 6.7–8.1%Muertes

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TVPCONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TVPCONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TVPCONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TVP

Koopman MM. et al. N Engl J Med 1996;334:682–7; Levine M. et al. N Engl J Med 1996;334:677–81

0.5–2.0% 1.2–2.0%5.3–6.9% 6.7–8.6%

Domicilio Hospital

Hem MyRec ETV

Recidiva ETV 0.61 (0.42–0.90)

Hemorragia mayor 0.67 (0.33–1.36)

Hemorragia menor 1.29 (0.94–1.78)

Muertes 0.72 (0.45–1.15)

210.5

Hazard ratio

Mejor tto. en domicilio Mejor tto. en hospital

Metaanálisis

TRATAMIENTO DE LA TVP DOMICILIARIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO DE LA TVP DOMICILIARIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO DE LA TVP DOMICILIARIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO DE LA TVP DOMICILIARIO VS HOSPITALARIO

Othieno R. et al. Cochrane Database Syst Rev 2007

TRATAMIENTO DE LA TVP DOMICILIARIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO DE LA TVP DOMICILIARIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO DE LA TVP DOMICILIARIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO DE LA TVP DOMICILIARIO VS HOSPITALARIO

• Seis ensayos clínicos controlados y aleatorizados: 1708 pacientes

• Recurrencia de ETV : RR 0,61; 95% CI 0,42-0,90

• Sangrado mayor: RR 0,67; 95% CI 0,33-1,36

• Mortalidad : RR 0,72; 95% CI 0,45-1,15

Kearon C et al. Chest 2012

Variables Puntos

Recuento Plaquetar anormal 1

Insuficiencia Cardíaca crónica 1

Cl Creat 30-60 mL/min 1

“” <30 mL/min 3

Cáncer sin metástasis 1

“” con metástasis 2

Hemorragia mayor previa 1

Inmovilización ≥4 días 1

≤1 puntos

�

Tto. en Domicilio

Trujillo-Santos. Am J Med 2014

Eventos a 90 días

*

*

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Trujillo-Santos J. et al. Am J Med 2014

* Statistically significant

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

HOME

HOSPITAL

Año

Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

DOMICILIO

HOSPITAL

Pacientes con trombosis venosa profunda tratados en domicilio vs. hospital (Registro RIETE)

TRATAMIENTO DOMICILIARIO DE LA TVP DE MMMII

Lozano F. J Vasc Surg 2014;

Los pacientes con EP de bajo riesgo y con circunstancias en domicilio adecuadas se sugiere el tratamiento en domicilio o alta precoz (después de 5 días de tratamiento hospitalario) vs alta estándar (Grado 2B)

Kearon C et al. Chest 2016

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPTRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPTRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPTRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EP

• PRONÓSTICO DE LA EP• ESCALAS DE RIESGO

• PESI Y PESIs

• Otras: • Hestia • Geneva • LR-PED rule,• GRACE• Shock index• Argterof• Uresandi

• DESARROLLADAS COMO ESCALAS PRONÓSTICAS DE LA EP (MORTALIDAD A 30 DÍAS)

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPTRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPTRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPTRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EP

• PRONÓSTICO DE LA EP• ESCALAS DE RIESGO

• PESI Y PESIs

• Otras:

• Hestia

• Geneva • LR-PED rule,• GRACE• Shock index• Argterof• Uresandi

• DESARROLLADAS COMO ESCALAS PRONÓSTICAS DE LA EP (MORTALIDAD A 30 DÍAS)

Aujesky D et al. Am J Respir Crit Care Med 2005Jimenez D et al. Arch Intern Med 2010

EC OTPE

• EC randomizado, abierto de 344 pacientes con EP con PESI I-II

• Alta tras 24 horas vs ingreso

• HBPM / AVK

Tratamiento ambulatorio

(n=171)

Trataamiento hospitalario

(n=168)

P*

N (%)

ETV recurrente 1 (0.6) 0 0.011

Sangrado mayor

14 días 2 (1.2) 0 0.031

90 días 3 (1.8) 0 0.086

Mortalidad global 1 (0.6) 1 (0.6) 0.005

Dias de estancia hospitalaria

0,5 3,9 < 0,001

Aujesky D et al . Lancet 2011

- 496 pacientes con EP. 275 tratados en domicilio y 221 en hospital- Eventos adversos en 22 pacientes tratados en hospital (10%; 4,5% del

total) y 0 en domicilio con mortalidad en 5 pacientes (2,3%) en hospital y 0 en domicilio

- 35% en domicilio con disfunción de VD (VD/VI = o > 1): riesgo intermedio ESC o submasivo

- Sensibilidad y VPN 100%

Zondag W et al. J Thromb Haemost 2013

CRITERIOS HESTIA

TRATAMIENTO AMBULATORIO EPTRATAMIENTO AMBULATORIO EPTRATAMIENTO AMBULATORIO EPTRATAMIENTO AMBULATORIO EP

• Revisión sistemática de 1258 pacientes 11 estudios

• Recurrencia de ETV: 1,47% CI 95% 0,47-3%

• Sangrado mayor : 0,81% CI 95% 0,37-1,42%

• EP fatal : 0,47% CI 95% 0,16-1%

• Mortalidad: 1,58% CI 95% 0,7-2,8%

Piran S et al. Thromb Res 2013

ESTUDIO PROTECTESTUDIO PROTECTESTUDIO PROTECTESTUDIO PROTECT

• Estudio multicéntrico de cohorte de pacientes con EP normotensos (PROTECT)

• Escala pronóstica multimarcador de EP

• PESIs 0 y BNP < 100 pg/ml: valor predictivo negativo 99-100%

Jimenez D et al Am J Resp Crit Care Med 2014

Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014

TRATAMIENTO AMBULATORIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO AMBULATORIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO AMBULATORIO VS HOSPITALARIOTRATAMIENTO AMBULATORIO VS HOSPITALARIO

• TVP

• El paciente que puede caminar para ir a urgencias o a la consulta puede caminar para irse de alta

• Valoración clínica (posibilidad de escala RIETE)• Hasta un 75-90% de los pacientes

• EP

• ESCALA PESI – PESIs – HESTIA (pacientes con PESIs 0 o PESI < 85 +/- ausencia de disfunción de VD y elevación de biomarcadorescardiacos)

• Posible hasta en el 30-50% de los pacientes

CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETVCONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETVCONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETVCONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ETV

• Sangrado activo o alto riesgo de sangrado

• Cirugía reciente (7 días)

• Inestabilidad cardiopulmonar

• Obstrucción venosa severa sintomática

• EP de alto riesgo (TAS< 90 mmHg o disminución de TAS >o = de 40 mmHg durante 15 mn no debido a arritmia, hipovolemia o sepsis)

• Trombocitopenia < 50.000/µL

• Comorbilidad médica o quirúrgica con requerimiento de tratamiento hospitalario

• Ausencia de colaboración o inaccesibilidad geográfica o telefónica

• Alteración función hepática (INR> 1,5)

• Función renal inestable (Cr sérica en aumento)

• Cuidados domiciliarios inadecuados

Streiff MB et al. J Thromb Thrombolysis 2016

• 2650 pacientes con ETV (2038 TVP ; 612 EP)

• 1050 pacientes (52%) y 385 pacientes con EP (63%) tratados con reposo absoluto en cama

• 11 pacientes con TVP (0,5%) y 4 con EP (0,7%) pacientes desarrollaron EP en los primeros 15 días (33% fallecieron)

• No hubo diferencias entre los pacientes tratados con y sin reposo absoluto en cuanto a nuevos eventos de EP, EP fatal o sangrado

Trujillo-Santos J et al. Chest 2005

• EECC controlados y aleatorizados

• Tras TVP/EP comienzo a caminar el día del diagnóstico o tras dias de MI elevado

• No diferencia en EP (RR 1,16)

• Mejoría del dolor de MI y en calidad de vida en un estudio

• Ausencia de progresión del trombo (RR 0,38)

Kahn SR et al. Thromb Res 2008

La deambulación precoz es segura en pacientes con TVP +/- EP una vez conseguida la anticoagulación terapeútica

En pacientes con TVP de MMII se sugiere deambulación precoz sobre reposo en cama(Grado 2C)

Si hay edema y dolor severos se puede posponer la deambulación precoz

Kearon C et al. Chest 2012Streiff M et al. J Thromb Thrombolysis 2016

DOSIFICACIÓN DE LA HBPMDOSIFICACIÓN DE LA HBPMDOSIFICACIÓN DE LA HBPMDOSIFICACIÓN DE LA HBPM

• Dosis se administra en dosis fija en profilaxis y ajustada al peso para tratamiento anticoagulante

• Enoxaparina (Clexane) 1mg/Kg s.c. cada 12 h; 1,5 mg/kg s.c. 24 h

• Bemiparina (Hibor): 5.000 UI/24h (< 50Kg); 7500 UI/24h (50-70 Kg); 10.000 UI/24h (70-100Kg) s.c.

• Tinzaparina (Innohep): 175 UI/kg24h s.c.

• Los estudios de eficacia de las HBPM en el tratamiento agudo vs HNF y a largo plazo (vs AVK) se realizaron con la dosis de HBPM ajustada al peso

Kearon C et al Chest 2012Andras S et al. Cochcrane Databse Syst Rev 2007;

• 3197 pacientes de 15 EECC

• La dosificación de HBPM se realizó según peso

• Redución de recurrencia con HBPM no significativa (OR 0,80; 95% CI 0,54-1,118)

• Reducción de sangrado con HBPM (OR 0,62; 95% CI 0,36-1,07)

• No diferencias en mortalidad

Andras S et al. Cochcrane Databse Syst Rev 2007

DOSIFICACIÓN DE LA HBPM SEGÚN PESODOSIFICACIÓN DE LA HBPM SEGÚN PESODOSIFICACIÓN DE LA HBPM SEGÚN PESODOSIFICACIÓN DE LA HBPM SEGÚN PESO

• Al inicio del tratamiento: peso corporal total, creatinina y función renal (Cockcroft-Gauld) basal, TP y TTPA

• Dosis de enoxaparina de 1 mg/Kg/12 h preferible si obesidad y cancer (vs 1,5 mg/Hg/24 h)

• No disminuir dosis de HBPM en obesidad si peso < 159 Kg (IMC < 40). No acumulación y puede aumentar recurrencia.

• En cohorte de 300 pacientes la recurrencia de ETV y sangrado similar en IMC > y > 40 Kg/m2 (peso máximo 190 Kg) con 1 o 2 dosis de enoxaparina

• DOSIFICAR A TODOS LOS PACIENTES SEGÚN PESO (< 40 Kg HNF)

Nutescu EA et al. Ann Pharmacother 2009 Spinler SA et al . Chest 2005Hagopian JC et al.Ann Pharmacotherapy 2013

MONITORIZACIÓN DE antiMONITORIZACIÓN DE antiMONITORIZACIÓN DE antiMONITORIZACIÓN DE anti----XaXaXaXa EN DOSIFICACIÓN DE LA HBPMEN DOSIFICACIÓN DE LA HBPMEN DOSIFICACIÓN DE LA HBPMEN DOSIFICACIÓN DE LA HBPM

• HBPM tiene perfil farnacodinámico predecible y amplia ventana terapeútica

• Los niveles de anti-Xa es un marcador surrogado y se asume que mide el efecto anticoagulante

• No clara relación entre los niveles de anti-Xa y el sangrado ni en la eficacia clínica

• No se ha objetivado beneficio en ensayo cínico aleatorizado y controlado en el tratamiento de la ETV con HBPM con monitorización vs sin monitorización de la coagulación

Walenga JM et al Thromb Res 1991 Garcia DA et al. Chest 2012Nutescu EA et al. Ann Pharmacother 2009Streiff MB et al. J Thromb Thrombolysis 2016Alhenc-Gelas M et al Tromb Haemost 1994


• Salvo en poblaciones especiales la monitorización de los niveles anti-Xa es innecesaria y potencialmente perjudicial si se malinterpreta

• MONITORIZAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SANGRADO , FUNCIÓN RENAL Y HEMOGRAMA EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON HBPM

NO UTILIZAR NIVELES ANTI-Xa DE FORMA RUTINARIA

( Guidance for the treatment of Deep vein thrombosis and pulmonar

y embolism. J Thromb Thrombolysis 2016)

Nutescu EA et al. Ann Pharmacother 2009Streiff MB et al. J Thromb Thrombolysis 2016


• Valorar monitorización de la coagulación con niveles anti-Xa

• Obesidad mórbida (IMC > 40)

• Insuficiencia renal

• Embarazo

Laposata M et al. Ch Pathol Lab Med 1998Sanderink GJ et al. Thromb Res 2002Bates SM et l . Chest 2012Royal College of Obstetrtricians and Gyenecologists. www.rcog.org.ukBates SM et al. J Thromb Thrombolysis 2016


• En las situaciones en que se monitorice anti-Xa se debe usar un método cromogénico y no hay niveles diana de anti-Xa validados clínicamente

• Niveles enoxaparina a 3-5 h de administración

• Pico (3-5 horas de administración) 0,6-1 UI/ml (dos dosis ) y > 1 UI/ml (una dosis). Niveles valle: no consenso (“no altos”)

• NO UTILIZAR NIVELES PICO PARA EVALUAR SITUACIONES ESPECIALES . NIVELES VALLE PUEDEN SER ÚTILES PARA EVITAR ACUMULACIÓN Y PROLONGAR INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN ( Guidance for thetreatment of Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J ThrombThrombolysis 2016)

Streiff MB et al. J Thromb Thrombolysis 2016

INSUFICIENCIA RENAL Y TRATAMIENTO CON HBPMINSUFICIENCIA RENAL Y TRATAMIENTO CON HBPMINSUFICIENCIA RENAL Y TRATAMIENTO CON HBPMINSUFICIENCIA RENAL Y TRATAMIENTO CON HBPM

• Relación inversa entre CrCl y niveles de anti-Xa con acumulo de HBPM al final de intervalos de dosis

• El riesgo de sangrado aumenta con IR

• E prospectivo 1037 pacientes RIETE: CrCl < 30 ml/mn 7,3% vs 2,3%;

• Metaanalisis 18 estudios (4971 pacientes): sangrado mayor si CrCl < 30 ml/mn OR 2,25

• La HBPM en dosis profiláctica no ha mostrado aumento de sangrado independientemente del grado de insuficiencia renal (niveles de enoxaparina varian entre 0,2 u/ml y 0,6 sin aumento de sangrado)

• TRATAMIENTO CON HBPM EN INSUFICIENCIA RENAL REQUIERE MONITORIZAR FUNCIÓN RENAL Y POSIBLE SANGRADO

CON CrCl < 30 ml/mn : HNF i.v. o enoxaparina 1 mg/Kg/24 h (< 20 ml/mn

no usar)

EN USO DE MAS DE 5-7 DIAS DE HBPM: NIVELES VALLE DE ANTI Xa

Falga C et al. Thromb Haemost 2007Lim W et al. Ann Intern Med 2006Streffi et al J Thromb Thrombolysis

TRATAMIENTO ETV ACCP2016TRATAMIENTO ETV ACCP2016TRATAMIENTO ETV ACCP2016TRATAMIENTO ETV ACCP2016

• ETV (TVP y EP) sin cancer: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban mejor que AVK para tratamientoa largo plazo (Grado 2B) y HBPM major que AVK (Grado 2B)

INICIAL LARGO PLAZO EXTENSION

Apixaban 2,5 mg bid

• ACODs en ETV

• Recurrencia con tratamiento HBPM-AVK 3,4%• Recurrencia con tratamiento ACODs vs HBPM-AVK : 2 vs

2,2%• Reducción de riesgo de recurrencia con ACODs 10%• Sangrado con ACODs 39-40% menor que con AVK

Carrier M et al. Ann Intern Med 2010Van Es N et al. Blood 2014

Van Es N et al. Blood 2014

Recurrencia de ETV o muerte por ET (A) o sangrado mayor (B) en grupos específicos

Van Es N et al. Blood 2014

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Considerar posibles falsos + en el diagnóstico de la ETV

• Recurrencia ipsilateral TVP (estrategia diagnóstica diferente)

• EP (aisladas y subsegmentarias)

• Considerar el tratamiento domiciliario de la ETV

• Mayoría de TVP

• EP de bajo riesgo

• Prescribir deambulación precoz en ETV (con disminución del dolor y el edema de la TVP y si la clínica del paciente lo permite)

• Dosificar HBPM por peso corporal total. No utilizar niveles de anti Xa salvo en obesidad extrema (no si menos de 140 Kg o IMC < 40) e insuficiencia renal moderada severa (niveles valle)

• Valorar utilización de ACODs en todo paciente con TVP y EP

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