Anestesia en la cirugía de la obesidad mórbida Olga Quilis Viñals Francisco Montull Aguaron...

Anestesia en Anestesia en la cirugía de la cirugía de la obesidad la obesidad

mórbidamórbidaOlga Quilis ViñalsOlga Quilis ViñalsFrancisco Montull Francisco Montull

AguaronAguaronConsorcio H.G.U.Consorcio H.G.U.

ValenciaValencia

ObesidadObesidad

Enfermedad metabólica en la que el Enfermedad metabólica en la que el tejido adiposo se encuentra en una tejido adiposo se encuentra en una proporción superior a la normal en los proporción superior a la normal en los tejidos corporales.tejidos corporales.

Efecto adverso sobre la salud y Efecto adverso sobre la salud y longevidad directamente proporcional al longevidad directamente proporcional al IMC, patología asociada y duración de la IMC, patología asociada y duración de la obesidad.obesidad.

ObesidadObesidad Clasificación Clasificación

etiológicaetiológica

ObesidadObesidadMétodos de valoraciónMétodos de valoración

Aumento por encima del percentil 95 del Aumento por encima del percentil 95 del peso correspondiente a las tablas de peso correspondiente a las tablas de edad y sexo de su misma población edad y sexo de su misma población

Relación peso actual/peso ideal>1.1Relación peso actual/peso ideal>1.1 Peso corporal duplica el peso ideal Peso corporal duplica el peso ideal Parámetros antropométricos: Parámetros antropométricos:

- Pliegue de grasa centrifuga y - Pliegue de grasa centrifuga y centrípetacentrípeta

- Circunferencia braquial…- Circunferencia braquial…

ObesidadObesidadMétodos de valoraciónMétodos de valoración

PESO IDEALPESO IDEAL: : - Altura (cm) – 100 (varones) o 105 (mujeres):- Altura (cm) – 100 (varones) o 105 (mujeres):

- Sobrepeso: < 20% PCI- Sobrepeso: < 20% PCI- Obesidad: > 20% PCI- Obesidad: > 20% PCI- Obesidad mórbida: > 40% PCI- Obesidad mórbida: > 40% PCI

IMC (I. Quetelet):IMC (I. Quetelet):-[Peso (Kg) / Altura (m) x] : Hombre x=2; mujer x=1.5-[Peso (Kg) / Altura (m) x] : Hombre x=2; mujer x=1.5

- Estima la morbimortalidad asociada al - Estima la morbimortalidad asociada al sobrepesosobrepeso

- No aplicable en niños ni en individuos - No aplicable en niños ni en individuos musculadosmusculados

- Valora la grasa corporal- Valora la grasa corporal

ObesidadObesidadClasificaciónClasificación

ObesidadObesidadClasificaciónClasificación

Según el patrón de distribución de grasa Según el patrón de distribución de grasa corporal:corporal:

-Índice cintura / cadera (c/c):-Índice cintura / cadera (c/c):

- - Obesidad ginecoideObesidad ginecoide: c/c < 0.8 : c/c < 0.8 (caderas)(caderas)

- - Obesidad androideObesidad androide: c/c > 0.8 : c/c > 0.8 (abdominal):(abdominal):

- - Mayor riesgo de complicaciones Mayor riesgo de complicaciones metabólicas y metabólicas y

cardiovascularescardiovasculares

ObesidadObesidadEpidemiologíaEpidemiología

Trastorno nutricional más frecuente en los países civilizadosTrastorno nutricional más frecuente en los países civilizados Más frecuente: - En mujeres que en hombresMás frecuente: - En mujeres que en hombres

- Edad comprendida entre 55-64 años- Edad comprendida entre 55-64 años - Niveles culturales más bajos- Niveles culturales más bajos

ObesidadObesidadPatología asociadaPatología asociada

Cardiovascular:Cardiovascular: Muerte súbita, Muerte súbita, cardiomiopatia de la obesidad, HTA, cardiomiopatia de la obesidad, HTA, coronariopatia, dislipemia, cor coronariopatia, dislipemia, cor pulmonare, ACV, vasculopatia periférica, pulmonare, ACV, vasculopatia periférica, varices, trombosis venosa, TEP.varices, trombosis venosa, TEP.

Respiratorio:Respiratorio: Patrón restrictivo, SAOS, Patrón restrictivo, SAOS, SHA, S. PICWICK.SHA, S. PICWICK.

Endocrino:Endocrino: DM, enf. de Cushing, DM, enf. de Cushing, infertilidad, hipotiroidismo.infertilidad, hipotiroidismo.


Gastrointestinal:Gastrointestinal: Hernia de hiato, Hernia de hiato, colelitiasis, hernia inguinal.colelitiasis, hernia inguinal.

Genitourinario:Genitourinario: Trastornos Trastornos menstruales, incontinencia urinaria, menstruales, incontinencia urinaria, urolitiasis.urolitiasis.

Neoplasias:Neoplasias: Mama, próstata, Mama, próstata, colorectal, endometrial.colorectal, endometrial.

Musculoesquelético:Musculoesquelético: Afectación Afectación articular, dolor de espalda.articular, dolor de espalda.

ObesidadObesidadMorbimortalidadMorbimortalidad

Directamente proporcional al grado de Directamente proporcional al grado de sobrepeso.sobrepeso.

Proporcional a la duración de la obesidad.Proporcional a la duración de la obesidad. Fumadores.Fumadores. Patrón androide.Patrón androide. Sexo masculino.Sexo masculino. La continua ganancia de peso supone mas La continua ganancia de peso supone mas

riesgo que la obesidad estable.riesgo que la obesidad estable. Tasa de mortalidad aumentada a partir de Tasa de mortalidad aumentada a partir de

un IMC > 29 Kg/m2un IMC > 29 Kg/m2

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones fisiopatológicasfisiopatológicas

RESPIRATORIAS:RESPIRATORIAS:- Resultado de la adaptación al exceso de peso - Resultado de la adaptación al exceso de peso y aumento de las demandas metabólicas y aumento de las demandas metabólicas - Aumento del consumo de O2 y producción de - Aumento del consumo de O2 y producción de CO2CO2- Estado de hiperventilación superficial y rápida- Estado de hiperventilación superficial y rápida(aumento ventilación alveolar) limitado por:(aumento ventilación alveolar) limitado por:

- Trabajo respiratorio aumentado- Trabajo respiratorio aumentado- Fatiga de los músculos respiratorios- Fatiga de los músculos respiratorios- Respuesta alterada del centro - Respuesta alterada del centro

respiratorio al CO2respiratorio al CO2

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones fisiopatológicasfisiopatológicas RESPIRATORIAS:RESPIRATORIAS:

- - VTVT: normal o elevado: normal o elevado

- - VRIVRI: disminuido: disminuido

- - VREVRE: disminuido : disminuido (proporcional al (proporcional al sobrepeso)sobrepeso)

- - VR: VR: Normal o Normal o

aumentadoaumentado

- - CRFCRF: disminuida (de : disminuida (de forma exponencial al forma exponencial al IMC) a expensas del IMC) a expensas del VREVRE

- - CVCV: disminuida: disminuida

- - CPTCPT: disminuida: disminuida

- - Aproximación de la Aproximación de la CRF al volumen de CRF al volumen de cierrecierre

-- Riesgo aumentado de Riesgo aumentado de atelectasiasatelectasias

- Reducción de los - Reducción de los volúmenes mas volúmenes mas acentuada en acentuada en Trendelemburg y DCSTrendelemburg y DCS


- - Compliance pared torácica:Compliance pared torácica: disminuida (acumulo de grasa)disminuida (acumulo de grasa)- - Compliance pared pulmonar:Compliance pared pulmonar: normal normal o disminuida (obesidad de larga o disminuida (obesidad de larga duración: disminución CRF y acumulo duración: disminución CRF y acumulo de sangre en parénquima pulmonar)de sangre en parénquima pulmonar)- - W respiratorio:W respiratorio: aumentado aumentado- - Espirometría:Espirometría: patrón restrictivo patrón restrictivo


- - Aumento del espacio muertoAumento del espacio muerto (aumento de la (aumento de la relación V/Q): - Anomalías circulatoriasrelación V/Q): - Anomalías circulatorias

- Vasoconstricción pulmonar hipóxica- Vasoconstricción pulmonar hipóxica

- - Shunt elevadoShunt elevado (disminución de la relación V/Q): (disminución de la relación V/Q):

- colapso alveolar (por disminución de CRF)- colapso alveolar (por disminución de CRF)

- Aumento volumen sanguíneo pulmonar- Aumento volumen sanguíneo pulmonar

Se produce hipoxemia e hiper o normocadmia Se produce hipoxemia e hiper o normocadmia (mientras las condiciones pulmonares lo (mientras las condiciones pulmonares lo

permitan)permitan)

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones fisiopatológicasfisiopatológicas CARDIOVASCULARES: :CARDIOVASCULARES: :

- - Resultado de la adaptación al exceso Resultado de la adaptación al exceso de peso y al incremento de las de peso y al incremento de las demandas metabólicasdemandas metabólicas- Prevalencia: - Prevalencia: - 10% IMC < 25- 10% IMC < 25

- 21% IMC 25-30- 21% IMC 25-30 - 37% IMC > 30- 37% IMC > 30

- Paralelamente a la ganancia de - Paralelamente a la ganancia de sobrepeso hay un aumento del volumen sobrepeso hay un aumento del volumen sanguíneo y del consumo de O2sanguíneo y del consumo de O2

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones fisiopatológicasfisiopatológicas CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:

- - Volemia:Volemia: elevada (+S.renina- elevada (+S.renina-angiotensina, aumento de masa corporal)angiotensina, aumento de masa corporal)- - Relación volumen sanguíneo/pesoRelación volumen sanguíneo/peso es es menor que en el paciente con normopesomenor que en el paciente con normopeso- - Gasto cardiaco:Gasto cardiaco: aumentado (0.1 aumentado (0.1 L/min/Kg exceso tejido adiposo)L/min/Kg exceso tejido adiposo)- - VSVS aumentado y aumentado y FxFx mantenida mantenida- - W cardiaco:W cardiaco: aumentado aumentado - - Índice de trabajo cardiaco:Índice de trabajo cardiaco: normal normal (volumen de eyección y W ventricular (volumen de eyección y W ventricular aumentan de manera paralela al aumentan de manera paralela al sobrepesosobrepeso))


CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:- - Carga ventricular:Carga ventricular: aumentada (aumento aumentada (aumento volumen intravascular, aumento tejido volumen intravascular, aumento tejido adiposo y muscular y poliglobulia adiposo y muscular y poliglobulia secundaria a hipoxemia)secundaria a hipoxemia)- - HTA HTA (+S.renina-angiotensina, aumento (+S.renina-angiotensina, aumento volemia, aumento tono simpático, volemia, aumento tono simpático, hiperinsulinismo. Mas frecuento O. androidehiperinsulinismo. Mas frecuento O. androide- - Dilatación e hipertrofia ventrículo Dilatación e hipertrofia ventrículo izquierdoizquierdo- - Miocardiopatía hipertróficaMiocardiopatía hipertrófica

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones fisiopatológicasfisiopatológicas CARDIOVASCULARECARDIOVASCULARE

S:S:


CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:- - HTP:HTP: aumento VS pulmonar, aumento VS pulmonar, vasoconstricción pulmonar hipóxica, vasoconstricción pulmonar hipóxica, disfunción ventricular izquierda (aumento disfunción ventricular izquierda (aumento paralelo al exceso de peso):paralelo al exceso de peso):- - Disfunción VDDisfunción VD (hipertrofia mas dilatación) (hipertrofia mas dilatación)- - Cor pulmonareCor pulmonare- - ICCICC - - Flujos sanguíneos regionalesFlujos sanguíneos regionales: normal : normal (excepto el flujo esplácnico que aumenta (excepto el flujo esplácnico que aumenta un 20%)un 20%)


CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:- - ARRITMIAS ARRITMIAS (R con muerte súbita).(R con muerte súbita).- - Factores de riesgo:Factores de riesgo:

- Hipertrofia miocárdica e hipoxemia- Hipertrofia miocárdica e hipoxemia- Hipopotasemia (corregir antes de pautar - Hipopotasemia (corregir antes de pautar

un un antiarrítmico)antiarrítmico)- Coronariopatia subyacente- Coronariopatia subyacente- Hipercatecolaminergia- Hipercatecolaminergia- SAOS- SAOS- Infiltración adiposa de los nodos de - Infiltración adiposa de los nodos de

estimulación y vías de conducción estimulación y vías de conducción (bloqueos)(bloqueos)

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones fisiopatológicasfisiopatológicas CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:

- - Afectación coronaria:Afectación coronaria:- Mas frecuente tipo androide- Mas frecuente tipo androide- Múltiples estudios demuestran - Múltiples estudios demuestran

relación relación significativasignificativa entre obesidad, entre obesidad, muerte súbita, muerte súbita, angina de pecho, angina de pecho, insuficiencia coronaria e insuficiencia coronaria e IAM IAM (controvertido). Esto se observa (controvertido). Esto se observa incluso en ausencia de factores de incluso en ausencia de factores de riesgo riesgo coronariocoronario


CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:- - Insuficiencia venosa en EE II:Insuficiencia venosa en EE II: Hipotonía muscular, Hipotonía muscular, caída del arco plantar, compresión de la vena cava caída del arco plantar, compresión de la vena cava por la grasa…por la grasa…- - TromboembolismoTromboembolismo (2.4-4.5%), (2.4-4.5%), TEPTEP (5-12%) (5-12%)- Disminución actividad fibrinolítica - Disminución actividad fibrinolítica - Aumento viscosidad sanguínea- Aumento viscosidad sanguínea- Dislipoproteinemia- Dislipoproteinemia- Disminución actividad antitrombina III- Disminución actividad antitrombina III- Aceleración formación de fibrina- Aceleración formación de fibrina- Mayor activación plaquetaria- Mayor activación plaquetaria- Mayor interacción entre fibrinógeno y plaquetas- Mayor interacción entre fibrinógeno y plaquetas


GASTROINTESTINALES:GASTROINTESTINALES:- - Hernia de hiato y RGE (70%)Hernia de hiato y RGE (70%)- Aumento de la - Aumento de la presión intraabdominalpresión intraabdominal- - Volumen de jugo gástricoVolumen de jugo gástrico > 25 ml y ph < 2.5 > 25 ml y ph < 2.5- Riesgo aumentado - Riesgo aumentado S. de aspiración ácidaS. de aspiración ácida - Patología biliar (enletecimiento del vaciado y - Patología biliar (enletecimiento del vaciado y aumento depuración de colesterol): aumento depuración de colesterol): colelitiasiscolelitiasis-Cambio histológicos hepáticos (90%): -Cambio histológicos hepáticos (90%):

- - Hígado grasoHígado graso (33%) sin repercusión funcional (33%) sin repercusión funcional (Mas (Mas relacionado con la duración que con el grado relacionado con la duración que con el grado de obesidad)de obesidad)- Alteración bioquímica más frecuente: - Alteración bioquímica más frecuente: aumento GPTaumento GPT


ENDOCRINAS:ENDOCRINAS:- - Hiperglucemia mantenida (aumento ingesta):Hiperglucemia mantenida (aumento ingesta):

- Aumento de la demanda de insulina:- Aumento de la demanda de insulina:- Riesgo de insuficiencia pancreática- Riesgo de insuficiencia pancreática- DM tipo II (x 9)- DM tipo II (x 9)

- Aumento niveles de triglicéridos - Aumento niveles de triglicéridos circulantes:circulantes:

- Aumento lipólisis- Aumento lipólisis- Aumento producción colesterol- Aumento producción colesterol- Disminución HDL colesterol- Disminución HDL colesterol

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones fisiopatológicasfisiopatológicas OSTEOARTICULAES:OSTEOARTICULAES:

- Gonartrosis, coxartrosis…- Gonartrosis, coxartrosis… PSICOPATOLOGICAS:PSICOPATOLOGICAS:

-Ingesta de alimentos de manera compulsiva-Ingesta de alimentos de manera compulsiva- Pérdida de autoestima con menosprecio de la - Pérdida de autoestima con menosprecio de la imagen corporalimagen corporal- Mayor prevalencia de sentimientos de - Mayor prevalencia de sentimientos de frustración y humillaciónfrustración y humillaciónNingún paciente tiene un tipo de personalidad Ningún paciente tiene un tipo de personalidad

estándar, ni presenta un incremento estándar, ni presenta un incremento importante de psicopatología con respecto a la importante de psicopatología con respecto a la

población no obesapoblación no obesa

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones farmacológicasfarmacológicas

FARMACOCINETICA: FARMACOCINETICA: depende de la magnitud de la depende de la magnitud de la obesidad y características lipofílicas del fármaco: obesidad y características lipofílicas del fármaco: - - Distribución:Distribución: modificación de los compartimentos modificación de los compartimentos corporales: corporales:

- Aumento masa grasa, en detrimento del - Aumento masa grasa, en detrimento del compartimento celular y extracelularcompartimento celular y extracelular

- Sustancias lipofílicas: volumen de distribución - Sustancias lipofílicas: volumen de distribución aumentado aumentado - - Biotransformación:Biotransformación: Modificaciones a nivel hepático: Modificaciones a nivel hepático:

- Reacciones fase I aumentadas o normales- Reacciones fase I aumentadas o normales- Reacciones fase II aumentadas- Reacciones fase II aumentadas

- - Excreción:Excreción:- Aumento FS renal, filtración glomerular y - Aumento FS renal, filtración glomerular y

secreción secreción tubular (aumento v sanguíneo y gasto tubular (aumento v sanguíneo y gasto cardíaco)cardíaco)


FARMACOCINETICA:FARMACOCINETICA:- La fijación protéica y las - La fijación protéica y las concentraciones de albúmina concentraciones de albúmina plasmática, plasmática, no se afectan de forma no se afectan de forma significativa significativa - El aumento de la concentración - El aumento de la concentración Alfa 1 glucoproteina ácida y la Alfa 1 glucoproteina ácida y la hiperlipemia,hiperlipemia, si pueden afectar a la si pueden afectar a la fijación protéica y disminuir la fijación protéica y disminuir la concentración de fármaco libreconcentración de fármaco libre


FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:Controvertido entre los diversos grupos de estudio: Controvertido entre los diversos grupos de estudio:

- - Fármacos liposolubles:Fármacos liposolubles: - Cinética impredecible- Cinética impredecible- Volumen de distribución aumentado- Volumen de distribución aumentado- Dosificación: Dosis inicial según peso - Dosificación: Dosis inicial según peso

ideal + 40% por exceso de pesoideal + 40% por exceso de peso- Mantenimiento: PCI- Mantenimiento: PCI

- - Fármacos hidrosolubles:Fármacos hidrosolubles:- Cinética mas predecible- Cinética mas predecible- Distribución por masa magra- Distribución por masa magra- No se acumulan en tejido adiposo- No se acumulan en tejido adiposo- Dosificación: PCI- Dosificación: PCI


FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:Halogenados:Halogenados:

- - Recuperación clínica similar a pacientes no obesosRecuperación clínica similar a pacientes no obesos (escasa (escasa vascularización del tejido adiposo)vascularización del tejido adiposo)

- Metabolismo aumentado en el paciente obeso (s/t - Metabolismo aumentado en el paciente obeso (s/t halotano y enfluorano): toxicidad aumentadahalotano y enfluorano): toxicidad aumentada- Fármacos de elección:- Fármacos de elección:

- - Sevofluorano:Sevofluorano: escasa solubilidad en grasa; escasa solubilidad en grasa; producción de Ion fluor similar al producción de Ion fluor similar al

paciente no obesopaciente no obeso- - Desfluorano:Desfluorano: igual al anterior; y resistencia a igual al anterior; y resistencia a

la la biotransformacíónbiotransformacíón- - Isofluorano:Isofluorano: escasa metabolización escasa metabolización

Alcanzan mas rápidamente la CAM al estar disminuida la Alcanzan mas rápidamente la CAM al estar disminuida la CRFCRF

Existen pocos datos acerca del uso del protóxidoExisten pocos datos acerca del uso del protóxido

ObesidadObesidadConsideraciones Consideraciones farmacológicasfarmacológicas FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:

- - Tiopental:Tiopental:- Dosificación: - Dosis según peso mas bajas que en - Dosificación: - Dosis según peso mas bajas que en

personas de peso normal (PCT)personas de peso normal (PCT) - Fraccionar dosis para permitir - Fraccionar dosis para permitir

mayor mayor tiempo de circulación brazo tiempo de circulación brazo cerebro y así cerebro y así poder reducir la dosis total poder reducir la dosis total (< 4 mg/Kg)(< 4 mg/Kg)- - Propofol Propofol (PCI):(PCI):

- Perfusión: mg/Kg (PCI) + (0.4 por exceso de peso)- Perfusión: mg/Kg (PCI) + (0.4 por exceso de peso)- En dosis comparables a las que se utilizan en - En dosis comparables a las que se utilizan en

personas de personas de peso normal no se produce peso normal no se produce acumulaciónacumulación

- No hay evidencia de acumulación en tejido graso - No hay evidencia de acumulación en tejido graso en en infusiones aproximadas de dos horasinfusiones aproximadas de dos horas

- Se considera el anestésico de elección- Se considera el anestésico de elección


FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:- - BenzodiacepinasBenzodiacepinas (PCT): (PCT):

- No existen recomendaciones claras- No existen recomendaciones claras- Evitar inyecciones repetidas- Evitar inyecciones repetidas

- - Ketamina:Ketamina:- No hay datos farmacológicos en - No hay datos farmacológicos en

relación a su uso relación a su uso en obesosen obesos- Algunos autores preconizan su empleo - Algunos autores preconizan su empleo

en dosis en dosis bajas para llevar a cabo bajas para llevar a cabo intervenciones quirúrgicas intervenciones quirúrgicas de corta de corta duraciónduración


FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:- - SuccinilcolinaSuccinilcolina (PCT): (PCT):- Aumento actividad plasmática de las - Aumento actividad plasmática de las pseudocolinesterasaspseudocolinesterasas- - AtracurioAtracurio (PCI o PCT): (PCI o PCT):- Algunos grupos lo consideran de elección- Algunos grupos lo consideran de elección- El tiempo de recuperación no se modifica- El tiempo de recuperación no se modifica- - Cis-AtracurioCis-Atracurio: : - Igual al Atracurio- Igual al Atracurio


FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:- - VecuronioVecuronio (PCI): (PCI):

- Periodo de recuperación prolongado- Periodo de recuperación prolongado- Alteración depuración hepática- Alteración depuración hepática

--RocuronioRocuronio (PCI): (PCI):- A dosis de 0.6 mg/Kg presenta - A dosis de 0.6 mg/Kg presenta

inicio de inicio de acción mas corto y duración acción mas corto y duración discretamente discretamente prolongadaprolongada

- Alteración depuración hepática- Alteración depuración hepática- - MivacurioMivacurio (PCI) (PCI)- - PancuromioPancuromio (PCT) (PCT)


FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:- - Fentanilo Fentanilo (PCI o PCT):(PCI o PCT):

- Los grupos que aconsejan adecuar - Los grupos que aconsejan adecuar la dosis a PCI la dosis a PCI lo hacen por el riesgo de lo hacen por el riesgo de depresión respiratoriadepresión respiratoria- - AlfentaniloAlfentanilo (PCI o PCT): (PCI o PCT):

- Los grupos que aconsejan adecuar - Los grupos que aconsejan adecuar la dosis a PCI la dosis a PCI lo hacen por su v/m lo hacen por su v/m prolongadaprolongada- - SubfentaniloSubfentanilo (PCI) (PCI)- - RemifentaniloRemifentanilo (PCI) (PCI)


FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA:-- Anestésicos localesAnestésicos locales::

- Las dosis deben reducirse un 20 – - Las dosis deben reducirse un 20 – 25%:25%:

- Reducción espacio epidural - Reducción espacio epidural intraduralintradural

- La absorción de la grasa podría - La absorción de la grasa podría modificar su profundidad y duración modificar su profundidad y duración de acciónde acción- Uso analgésico: dosis habituales- Uso analgésico: dosis habituales- Se aconseja - Se aconseja titular las dosistitular las dosis

Cirugía bariátricaCirugía bariátrica Valoración PreoperatoriaValoración Preoperatoria

Respiratorio:Respiratorio:- Presencia de SHA y SAOS- Presencia de SHA y SAOS- Cuantificar intolerancia al ejercicio y - Cuantificar intolerancia al ejercicio y tolerancia al DS - Rx de tóraxtolerancia al DS - Rx de tórax- GSA en sedestación y supino- GSA en sedestación y supino- PFR - PFR - Hallazgos más frecuentes: disminución - Hallazgos más frecuentes: disminución VRE, hipoxemia e hipercadmia, flujo VRE, hipoxemia e hipercadmia, flujo espiratorio normal (FEV1, FEV1/CV)espiratorio normal (FEV1, FEV1/CV)- Fisioterapia respiratoria- Fisioterapia respiratoria- Valorar CPAP o BIPAP preoperatoria (s/t - Valorar CPAP o BIPAP preoperatoria (s/t en SAOS)en SAOS)


Cardiovascular:Cardiovascular:

- ECG - ECG

- Ecocardio (incluso en ausencia de - Ecocardio (incluso en ausencia de cardiopatía)cardiopatía)

- Pruebas de esfuerzo en sospecha de - Pruebas de esfuerzo en sospecha de coronariopatia (difícil en cinta, se suelen coronariopatia (difícil en cinta, se suelen realizar con Talio o Dipiridamol)realizar con Talio o Dipiridamol)

- Cateterismo cardíaco según paciente- Cateterismo cardíaco según paciente


Metabólico y digestivo:Metabólico y digestivo:

- Detectar la presencia de - Detectar la presencia de DMDM::

- Compensarla preoperatoriamente- Compensarla preoperatoriamente

- Insulinoterapia transitoria en DM - Insulinoterapia transitoria en DM tipo IItipo II

- Stop biguanidas 72 horas previas - Stop biguanidas 72 horas previas IQIQ

- Detectar presencia de - Detectar presencia de REGREG


Vía aérea superior:Vía aérea superior:- Evaluar IOT dificultosa (13%). Si SAOS - Evaluar IOT dificultosa (13%). Si SAOS

y/o y/o aumento de peso>75% sobre el peso aumento de peso>75% sobre el peso ideal, ideal, incidencia 30%incidencia 30%

- - Criterios clínicos predictivos de IOT Criterios clínicos predictivos de IOT dificultosadificultosa (los habituales son poco (los habituales son poco confiables):confiables):

- Circunferencia cervical>45.6cm- Circunferencia cervical>45.6cm- Mallampati >o= 3- Mallampati >o= 3- SAOS- SAOS

Esta asociación es correlativa a un grado 3 Esta asociación es correlativa a un grado 3 MacCormack y LehaneMacCormack y Lehane


Pruebas de laboratorio:Pruebas de laboratorio:- Hemograma- Hemograma- Bioquímica completa- Bioquímica completa- Coagulación- Coagulación- Función hepática y renal- Función hepática y renal- Glucemia- Glucemia- Cuerpos cetónicos en orina- Cuerpos cetónicos en orina- GSA en sedestación y DCS- GSA en sedestación y DCS


Premedicación:Premedicación:- Vía oral o IV- Vía oral o IV- - Contraindicada en pacientes con SAOSContraindicada en pacientes con SAOS- BNZ a dosis bajas o nada- BNZ a dosis bajas o nada- Metoclopramida (controversia) - Metoclopramida (controversia) - Anti H2- Anti H2- HBPM profiláctica- HBPM profiláctica- Anticolinergicos (si IOT en paciente - Anticolinergicos (si IOT en paciente

despierto)despierto)- Profilaxis antibiótica- Profilaxis antibiótica- Mantener medicación habitual excepto: - Mantener medicación habitual excepto:

IMAO, IMAO, hipoglucemiantes orales, anfetaminas hipoglucemiantes orales, anfetaminas y medicación no y medicación no anfetaminica (Fenfluramida, anfetaminica (Fenfluramida, Dexfenfluramida, Aminorex)Dexfenfluramida, Aminorex)

Cirugía bariátricaCirugía bariátricaIntraoperatorioIntraoperatorio


Colocación del paciente:Colocación del paciente:- Protección en puntos de apoyo (despierto)- Protección en puntos de apoyo (despierto)- Los acumulos de grasa pueden - Los acumulos de grasa pueden enmascarar flexiones o extensiones enmascarar flexiones o extensiones excesivasexcesivas- DLI (evitar compresión v cava inferior)- DLI (evitar compresión v cava inferior)- Protección ocular- Protección ocular- Dispositivos de transferencia por - Dispositivos de transferencia por deslizamiento lateraldeslizamiento lateral- Mesas de operaciones así como material - Mesas de operaciones así como material adecuado para este tipo de pacientesadecuado para este tipo de pacientes


Accesos venosos:Accesos venosos:

- Dificultosos- Dificultosos

- Acceso venoso central: ante - Acceso venoso central: ante la la dificultad técnica es dificultad técnica es aconsejable aconsejable realizarlo con realizarlo con ayuda de Eco-Dopplerayuda de Eco-Doppler


Inducción:Inducción:- - Dos anestesiólogosDos anestesiólogos- Material para intubación difícil y fibro- Material para intubación difícil y fibro- Preoxigenación adecuada (antitren 30º):- Preoxigenación adecuada (antitren 30º):

- 3-5 min de forma convencional (O2 - 3-5 min de forma convencional (O2 100%)100%)

- CPAP, presión positiva continua- CPAP, presión positiva continua- Cuatro respiraciones a capacidad vital - Cuatro respiraciones a capacidad vital (menor tolerancia a la apnea)(menor tolerancia a la apnea)

La desaturación arterial es tres veces más rápida La desaturación arterial es tres veces más rápida que en el paciente no obesoque en el paciente no obeso

La duración del periodo de apnea esta directamente La duración del periodo de apnea esta directamente relacionado con el nivel de sobrepesorelacionado con el nivel de sobrepeso


IntubaciónIntubación (anti-Trendelemburg):(anti-Trendelemburg):- Mallampati I-II: SIR + Selick- Mallampati I-II: SIR + Selick- Mallampati IV y/o SAOS: IOT con paciente - Mallampati IV y/o SAOS: IOT con paciente despiertodespierto- Mallampati III: laringoscopia con A.tópica o - Mallampati III: laringoscopia con A.tópica o sedación superficial (si no existe RGE):sedación superficial (si no existe RGE):

- Si visualizamos glotis = grados I y II- Si visualizamos glotis = grados I y II- Si no visualizamos glotis = grado IV- Si no visualizamos glotis = grado IV

Fármacos de elección:Fármacos de elección: Propofol y Succinilcolina. Propofol y Succinilcolina. Alternativa inducción con Sevofluorano (si no Alternativa inducción con Sevofluorano (si no

RGE)RGE)Comprobación IOT por capnografiaComprobación IOT por capnografia


Técnica anestésica:Técnica anestésica:

- - Elección:Elección: AG + ALR AG + ALR

- - Fármacos de elección:Fármacos de elección:

- Propofol- Propofol

- Remifentanilo o Subfentanilo- Remifentanilo o Subfentanilo

- Sevofluorano o Desfluorano (ajustando CAM - Sevofluorano o Desfluorano (ajustando CAM según necesidades o BIS)según necesidades o BIS)- Atracurio o Cis-Atracurio (monitorización - Atracurio o Cis-Atracurio (monitorización relajación muscular)relajación muscular)


Ventilación:Ventilación:- Tema de debate constante:- Tema de debate constante:- Se agudizan las modificaciones propias de la - Se agudizan las modificaciones propias de la obesidadobesidad- Inicio con Fi O2 de 1 y continuar - Inicio con Fi O2 de 1 y continuar disminuyendo disminuyendo la Fi O2 para mantener una Sat la Fi O2 para mantener una Sat de O2 cercana al 100% (oximetria de pulso)de O2 cercana al 100% (oximetria de pulso)- Alternativa: O2/N2O2 (30/70) seguido de - Alternativa: O2/N2O2 (30/70) seguido de maniobras de reclutamiento alveolarmaniobras de reclutamiento alveolar

El modo de ventilación debe ajustarse según los El modo de ventilación debe ajustarse según los valores de gasometrías y capnografiavalores de gasometrías y capnografia


VentilaciónVentilación::- Vt altos (15-20ml/Kg peso ideal):- Vt altos (15-20ml/Kg peso ideal):- Hay estudios que afirman que no mejora la - Hay estudios que afirman que no mejora la oxigenación arterial de forma significativaoxigenación arterial de forma significativa- - Inconvenientes:Inconvenientes: Disminución GC, aumento Disminución GC, aumento p.pulmonares, hiperventilación, desviación a la p.pulmonares, hiperventilación, desviación a la izquierda curva disociación de la Hb, izquierda curva disociación de la Hb, barotrauma…barotrauma…

Algunos grupos de trabajo defienden utilizar Vt Algunos grupos de trabajo defienden utilizar Vt que mantengan PO2 y PCO2 en valores normales que mantengan PO2 y PCO2 en valores normales con la mínima presión meseta posible y evitando con la mínima presión meseta posible y evitando

el cierre alveolarel cierre alveolar

Cirugía bariátricaCirugía bariátrica INTRAOPERATORIO:INTRAOPERATORIO:

- - PEEPPEEP (muy controvertida): (muy controvertida):

- Algunos grupos de trabajo la - Algunos grupos de trabajo la contraindican contraindican por sus efectos HDNC por sus efectos HDNC perjudiciales y perjudiciales y ausencia de mejora de la ausencia de mejora de la oxigenación arterial oxigenación arterial de forma mantenidade forma mantenida

- Otros aconsejan utilizar PEEP moderada- Otros aconsejan utilizar PEEP moderada

- - Maniobras de reclutamientoManiobras de reclutamiento periódicamente periódicamente y posterior mantenimiento de una PEEP de y posterior mantenimiento de una PEEP de 5cm para evitar el recolapso en la fase 5cm para evitar el recolapso en la fase espiratoriaespiratoria


Volemia:Volemia:

- La reposición de líquidos debe ser - La reposición de líquidos debe ser abundante y meticulosaabundante y meticulosa

- El obeso presenta mala tolerancia - El obeso presenta mala tolerancia tanto a la sobrecarga hídrica como a la tanto a la sobrecarga hídrica como a la hipovolemiahipovolemia

- La monitorización de la - La monitorización de la PVCPVC o o PAPPAP ayuda a su manejo en función del tipo ayuda a su manejo en función del tipo de paciente y tipo de intervenciónde paciente y tipo de intervención

Cirugía bariátricaCirugía bariátricaPostoperatorioPostoperatorio

Despertar:Despertar:- Se produce un aumento del consumo de - Se produce un aumento del consumo de O2 y O2 y del gastodel gasto cardíacocardíaco- - AmortiguarAmortiguar estos cambio manteniendo: estos cambio manteniendo:

- Normotermia- Normotermia- Analgesia suficiente- Analgesia suficiente- Descurarización completa- Descurarización completa- Posición semisentada (45º)- Posición semisentada (45º)

- - Extubación en reanimación lo antes posibleExtubación en reanimación lo antes posible para iniciar:para iniciar:

- Fisioterapia respiratoria- Fisioterapia respiratoria- Oxigenoterapia- Oxigenoterapia- Valoración según necesidades de VMNI- Valoración según necesidades de VMNI


Complicaciones:Complicaciones:- Alteraciones pulmonares- Alteraciones pulmonares (complicación más frecuente): (complicación más frecuente):

- Hipoxemia (valores mínimos 1-4 día)- Hipoxemia (valores mínimos 1-4 día)- Atelectasias (45%)- Atelectasias (45%)

- Enfermedad tromboembolica- Enfermedad tromboembolica (2.4-4.5%): (2.4-4.5%):- Movilización precoz - Movilización precoz - HBPM- HBPM

- TEP- TEP (5-12%): (5-12%):- Primeras 24 horas- Primeras 24 horas

- Trastornos endocrinos:- Trastornos endocrinos:- Aumento hormonas del estrés - Aumento hormonas del estrés - Control glucemia- Control glucemia

- Alteración transitoria de la función hepática- Alteración transitoria de la función hepática (cirugía, (cirugía, anestesia)anestesia)- Causa más frecuente de morbilidad PO- Causa más frecuente de morbilidad PO: Infección de la HQ: Infección de la HQ


Analgesia POAnalgesia PO::- A epidural- A epidural (elección): (elección):

- Técnica dificultosa- Técnica dificultosa- Imprevisible cinética de los fármacos- Imprevisible cinética de los fármacos- Mayor riesgo sintomatología - Mayor riesgo sintomatología

neurológicaneurológica- Analgesia subaracnoidea con catéter- Analgesia subaracnoidea con catéter - PCA con opioides:- PCA con opioides:

- Adecuar al PCI- Adecuar al PCI- Bolos pequeños- Bolos pequeños- Tiempos de cierre largos- Tiempos de cierre largos- SAOS: monitorizados- SAOS: monitorizados- SHA o S Pickwick: contraindicados- SHA o S Pickwick: contraindicados

Cirugía bariátricaCirugía bariátrica Tratamiento que debe aplicarse a aquellos Tratamiento que debe aplicarse a aquellos

pacientes en los que han fracasado las pacientes en los que han fracasado las medidas medico-dietéticas y conductales medidas medico-dietéticas y conductales

Objetivos:Objetivos: - Perdida de peso - Perdida de peso - Mejoría de los problemas de salud - Mejoría de los problemas de salud relacionados con la obesidad relacionados con la obesidad

Los resultados están mas relacionados con la Los resultados están mas relacionados con la adecuada selección de paciente, información y adecuada selección de paciente, información y controlcontrol que con la técnica desarrollada que con la técnica desarrollada

El éxito radica en la forma en la que el El éxito radica en la forma en la que el paciente aprende a utilizar correctamente el paciente aprende a utilizar correctamente el tipo de intervención que se le ha practicadotipo de intervención que se le ha practicado

Cirugía bariátricaCirugía bariátrica La Sociedad Americana de cirugía La Sociedad Americana de cirugía

bariátricabariátrica reconoce dos criterios básicos reconoce dos criterios básicos para el tratamiento quirúrgico de la para el tratamiento quirúrgico de la obesidad:obesidad:- Pesar un 100% del valor que corresponda - Pesar un 100% del valor que corresponda de peso y altura de la misma población o 45 de peso y altura de la misma población o 45 Kg por encima del valor medio deseadoKg por encima del valor medio deseado- Sin alcanzar un peso extremo padecer - Sin alcanzar un peso extremo padecer alguna patología grave directamente alguna patología grave directamente relacionada con la obesidad y relacionada con la obesidad y solamente en solamente en los casos en lo que se espera una mejoría los casos en lo que se espera una mejoría con la perdida de pesocon la perdida de peso

Cirugía bariátricaCirugía bariátrica Junto a estos dos criterios mayores la Junto a estos dos criterios mayores la

decisión de pasar a tratamiento decisión de pasar a tratamiento quirúrgico esta condicionada por:quirúrgico esta condicionada por:- - Fracaso de los tratamientos médicos Fracaso de los tratamientos médicos y dietéticosy dietéticos durante mas de cinco años durante mas de cinco años- Ausencia de - Ausencia de causas endocrinascausas endocrinas- - ComprensiónComprensión de la técnica quirúrgica de la técnica quirúrgica con sus posibles riesgos y con sus posibles riesgos y compromisocompromiso de cumplimiento del estricto de cumplimiento del estricto seguimientoseguimiento

Cirugía bariátricaCirugía bariátrica Valoración positiva por parte del equipo de Valoración positiva por parte del equipo de

psicólogos y psiquiatraspsicólogos y psiquiatras::- Buena adaptación psicosocial - Buena adaptación psicosocial - Descartar la presencia de:- Descartar la presencia de:

- - Coeficiente intelectual bajoCoeficiente intelectual bajo- - Criterios de no inclusiónCriterios de no inclusión (psicópatas, (psicópatas, alcohólicos, trastornos afectivos, alcohólicos, trastornos afectivos,

trastornos trastornos del comportamiento del comportamiento alimentario…)alimentario…)- Adecuadas expectativas reales- Adecuadas expectativas reales- Tras la cirugía en un 85% mejoran las - Tras la cirugía en un 85% mejoran las funciones psicosocialesfunciones psicosociales

Cirugía bariátricaCirugía bariátrica Técnicas quirúrgicas:Técnicas quirúrgicas:

- Técnicas simples:- Técnicas simples:- Restrictivas- Restrictivas (gastroplastia vertical anillada (gastroplastia vertical anillada

y banda y banda ajustable):ajustable):- Validas para pacientes con IMC <45- Validas para pacientes con IMC <45

- Derivativas o parcialmente absortivas- Derivativas o parcialmente absortivas (By- (By-pass pass gástrico):gástrico):

- Alta morbimortalidad- Alta morbimortalidad- Mixtas- Mixtas (derivación biliopancreática o técnica de (derivación biliopancreática o técnica de Scopinaro):Scopinaro):

- Indicada en obesidades extremas- Indicada en obesidades extremas- Elevado número de complicaciones- Elevado número de complicaciones

Cirugía bariátricaCirugía bariátrica Criterios para evaluar la eficacia de la IQ:Criterios para evaluar la eficacia de la IQ:

- Peso perdido al menos el - Peso perdido al menos el 50% del 50% del sobrepesosobrepeso- Mantenido mas allá de - Mantenido mas allá de cinco añoscinco años- Beneficioso al menos para el - Beneficioso al menos para el 75%75% de los de los pacientes operadospacientes operados- Que ofrezca - Que ofrezca buena calidad de vida y de buena calidad de vida y de ingesta con pocos efectos secundariosingesta con pocos efectos secundarios- Reintervenciones - Reintervenciones <2%<2% año año- - Sin complicacionesSin complicaciones a largo plazo con a largo plazo con seguimiento adecuadoseguimiento adecuado- - Bajo riesgoBajo riesgo

Cirugía bariátricaCirugía bariátricaLaparoscópicaLaparoscópica

Ventajas:Ventajas:- Reduce la morbilidad periperatoria- Reduce la morbilidad periperatoria- Menor dolor postoperatorio- Menor dolor postoperatorio- Menor consumo de opioides (facilita - Menor consumo de opioides (facilita fisioterapia respiratoria y diminuye las fisioterapia respiratoria y diminuye las complicaciones pulmonares)complicaciones pulmonares)- Recuperación precoz y menor estancia - Recuperación precoz y menor estancia hospitalariahospitalaria- Intraoperatorio: mas dificultades - Intraoperatorio: mas dificultades respiratorias y cardiovasculares que la respiratorias y cardiovasculares que la cirugía abiertacirugía abierta

Cirugía bariátricaCirugía bariátricaLaparoscópicaLaparoscópica

Repercusiones del neumoperitoneo:Repercusiones del neumoperitoneo:- Se ven agravadas por las peculiaridades del sistema - Se ven agravadas por las peculiaridades del sistema respiratorio y cardiovascular del paciente obeso y respiratorio y cardiovascular del paciente obeso y por la masa abdominalpor la masa abdominal- Insuflación abdominal (no debe de superar los - Insuflación abdominal (no debe de superar los 15mm Hg): 15mm Hg):

- Respiratorio:- Respiratorio: Disminución compliance (31%) Disminución compliance (31%) disminución CRF, aumento P pico (17%), disminución CRF, aumento P pico (17%),

aumento aumento P meseta (32%), alteración V/QP meseta (32%), alteración V/Q- HDMC:- HDMC: Aumento P arterial media, aumento P Aumento P arterial media, aumento P

pulmonar, pulmonar, aumento PCP, aumento PVC, disminución aumento PCP, aumento PVC, disminución V sistólico, V sistólico, aumento gasto cardíaco (secundario aumento gasto cardíaco (secundario aumento de la aumento de la frecuencia cardiaca, secundario a frecuencia cardiaca, secundario a estimulación simpática), estimulación simpática), retorno venoso retorno venoso aumentado (PIA<20) o disminuido aumentado (PIA<20) o disminuido (PIA>20)(PIA>20)

Anestesia en la cirugía de la obesidad mórbida Olga Quilis Viñals Francisco Montull Aguaron...

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