Capítulo 9. Prevención de la ETV en pacientes ...

169Capítulo 9. Prevención de la ETV en pacientes politraumatizados

Capítulo 9. Prevención de la ETV en pacientes politraumatizados

Dr. José L. Ramos Rodríguez y Dr. Eduardo Ros Díe

El trauma es la primera causa de muerte en pacientes menores de 40 años y, por tanto, representa uno de los problemas sociales y sanitarios más importantes en nuestro medio, con un gran impacto en el consumo de recursos humanos y económicos.

El manejo de este grupo de pacientes ha mejorado notablemente en los últimos años gracias a la formación y protocolización en su atención. Se ha avanzado mucho en el conocimiento de la fisiopatología de las lesiones secundarias al trauma, en el tratamiento del shock, el manejo de la infec-ción y en el tratamiento de lesiones específicas de los diferentes órganos y sistemas. Sin embargo, quedan todavía áreas de mejora.

Entre las áreas de mejoras en la atención a los pacientes politrauma-tizados se encuentra la profilaxis de la enfermedad tromboembólica ve-nosa (ETV) que incluye, como ya se ha mencionado en otros capítulos, la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). En este grupo de pacientes encontramos muchos de los factores fisiopatológicos de la clásica tríada de Virchow desencadenantes de la ETV como podemos observar en la Tabla 9.1. De la importancia del problema hay que señalar que tras la sepsis y el fracaso multiorgánico, la ETV constituye la tercera causa de muerte hospitalaria en pacientes que sobreviven las primeras 24 horas1.

170 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo

Los primeros trabajos que relacionaron la ETV y el trauma se realiza-ron en necropsias en el siglo pasado. En 1934, McCartney estudió 1.604 autopsias por traumatismos encontrando que la causa del fallecimiento en 61 pacientes (3,8%) se debía a EP y que se relacionaba con los pacien-tes que presentaban fracturas de miembros inferiores y pelvis. Desde en-tonces se han presentado numerosos trabajos intentando dar respuesta a algunas preguntas como cuál es la verdadera incidencia de la ETV en estos pacientes, qué método de profilaxis es el mejor, cuándo empezar y durante cuánto tiempo.

¿Cuál es la incidencia de ETV sin profilaxis en esta población?

Los pacientes politraumatizados que no reciben profilaxis desarrollan una TVP hasta en el 60% de los casos y un EP mortal hasta en el 1%1-6. El EP se produce en el 6% de los pacientes durante las primeras 24 horas del ingreso, en el 37% en los primeros 4 días y en la primera semana en el 30% de los pacientes con shock hemorrágico. La nueva guía del American Co-llege of Chest Physicians (ACCP) considera a los pacientes politraumatizados como de alto riesgo de presentar una ETV en su evolución7.

Tabla 9.1.

Factores de riesgo en pacientes

politraumatizados en relación a

la tríada de Virchow.

Tríada de Virchow en relación al trauma

Estasis venoso Hipercoagulabilidad Daño endotelial

Inmovilización Sepsis Lesión vascular directa

Hipoperfusión Trauma severo Lesión vascular por elongación

Alteración del Cirugía reparadora Compresiones tono vascular

Paresias parálisis Transfusión sanguínea


Esta variabilidad que encontramos en la literatura depende básica-mente de las características de los pacientes (gravedad, tipo de lesiones, edad, etc.), del método diagnóstico de screening empleado y de la frecuen-cia con la que se realiza este método. Además influye que los estudios retrospectivos basados en la revisión de historias clínicas, en función de los síntomas, deja a muchos pacientes sin diagnosticar ya que muchos de estos episodios son silentes o asintomáticos.

La flebografía es la mejor prueba para detectar la presencia de trom-bos, por tanto, los estudios en los que se realizan los controles mediante esta técnica son los que señalan una mayor incidencia de ETV5. Como al-ternativa a la flebografía se está utilizando la ecografía seriada. Esta última prueba gracias a que los aparatos están mejor desarrollados, se puede realizar de forma repetida, es barata, se puede hacer “a pie de cama” está sustituyendo a la flebografía en la evaluación de estos pacientes. Uno de los inconvenientes de esta técnica es que requiere una formación y entre-namiento por lo que es explorador-dependiente.

En 1961 en un estudio sobre 125 necropsias en pacientes politrauma-tizados, Sevitt y Gallagher encontraron un 65% de incidencia de TVP y un 20,3% de EP. Estos autores remarcaron el hecho que muchos de estos pa-cientes no presentaban signos o síntomas que hicieran pensar en una ETV, no habiendo sido diagnosticados previo a su fallecimiento y que muchos de ellos no habían recibido ningún tipo de profilaxis.

En 1992, Knudson2 examinó de manera consecutiva 113 pacientes politraumatizados mediante ecografía de miembros inferiores. Muchos de estos pacientes recibieron algún tipo de profilaxis antitrombótica, notifi-cando que el 12% de los pacientes presentaban ETV en el grupo al que se le había administrado heparina subcutánea, y un 8% en los que se ha-bía utilizado algún dispositivo de compresión neumática. En este trabajo, los factores de riesgo identificados que tenían los pacientes de presentar una ETV fueron: ancianos, inmovilidad prolongada, politransfundidos y enfermos que tenían un tiempo parcial de tromboplastina aumentado al ingreso.


Shackford3 en 1990 examinó a 177 pacientes politraumatizados y señaló una incidencia de un 7% de ETV, independientemente de que la profilaxis se hubiera realizado con dispositivos de compresión neumática o heparina subcutánea. Los pacientes de alto riesgo de ETV eran aquellos que presentaban fracturas de las extremidades inferiores, columna o de pelvis, mayores de 45 años, inmovilización de más de 3 días y aquellos en los que se había tenido que reparar quirúrgicamente una lesión venosa.

Uno de los trabajos más importantes sobre la epidemiología de la ETV en pacientes politraumatizados se realizó en 1994 por Geerts1. Mediante un estudio prospectivo en 349 pacientes con un traumatismo grave (ISS >9), en los que no se realizó ningún tipo de profilaxis, se controlaron me-diante una flebografía bilateral entre el 14 y el 21 día tras el traumatismo. El resultado fue que en el 57,6% se diagnosticó una TVP, siendo en el 18% de los casos bilateral y sólo en el 1,5% de los casos presentaban signos o síntomas relacionados con la TVP. Además hubo 3 EP mortales, sin que apareciesen síntomas y se sospecharon en función de la clínica 30 episo-dios de EP, confirmándose la sospecha en 7 y en 10 casos fue dudoso. Un análisis de los factores de riesgo de la ETV remarcó que la presencia de mayor edad, transfusión, antecedente de cirugía, fractura de extremidades inferiores y lesión de la médula espinal se relacionaba con más frecuencia con la posibilidad de que apareciera una ETV.

Por último, los pacientes politraumatizados constituyen un grupo muy heterogéneo de enfermos, lo cual dificulta su clasificación y poder estratificar los riesgos, valorar la incidencia y las posibles medidas de pro-filaxis para la ETV. Uno de los trabajos más importantes es el que publicó en 2004 Knudson4 en donde se realizaba un análisis de 1.602 episodios de ETV valorando 450.375 pacientes provenientes del National Trauma Data Bank del Colegio Americano de Cirujanos, probablemente la base de datos en relación a los pacientes politraumatizados más importante del mundo. A pesar de las críticas que se pueden realizar al estudio, se identificaron una serie de factores, que tras un análisis univariante, se presentaban más frecuentemente en estos pacientes con ETV (Tabla 9.2).

Además de estos factores señalados en este trabajo, otros autores han encontrado también como factores de riesgo: obesidad, historia previa de


ETV, trombofilia, reparación quirúrgica venosa, catéteres venosos centra-les, transfusión de sangre, e inmovilización prolongada (> 3 días)5,8.

En resumen, los pacientes politraumatizados se consideran en gene-ral pacientes de alto riesgo de presentar una ETV y tienen una alta inci-dencia de ETV si no se aplican medidas de profilaxis. En este grupo de pacientes deben implantarse medidas precoces de profilaxis de la ETV.

¿Qué métodos han sido evaluados y cuál ha sido su eficacia?

Los métodos de profilaxis de la ETV empleados en los enfermos poli-traumatizados son los mismos que en otros pacientes quirúrgicos. Los dos motivos que van a condicionar utilizar su uso son, básicamente, el tipo de lesiones que presenta el paciente y la presencia o riesgo de hemorragia.

Los métodos de profilaxis de la ETV se pueden clasificar en: métodos mecánicos, métodos farmacológicos y filtros de cava.

Tabla 9.2.

Factores de riesgo de desarrollar ETV en pacientes politraumatizados.

Factor Odds Ratio (IC 95%)

Edad > 40 años 2,29 (2,07-2,55)

Fractura de pelvis 2,93 (2,01-4,27)

Fractura extremidades inferiores 3,16 (2,85-3,51)

Lesión medular con déficit neurológico 3,39 (2,41-4,77)

Traumatismo craneoencefálico 2,59 (2,31-2,90)

Más de 3 días con ventilación mecánica 10,6 (9,32-12,11)

Lesión venosa 7,93 (5,83-10,78)

Shock en el ingreso (Tensión Arterial Sistólica <90 mmHg) 1,95 (1,62-2,34)

Intervención quirúrgica de más de 2 horas 4,32 (3,91-4,77)

Adaptado de Norwood, et al. 200113.


Métodos mecánicos

Los métodos mecánicos de tromboprofilaxis están indicados inicial-mente en los pacientes que presentan lesiones con alto riesgo de sangra-do y existe contraindicación de iniciar una profilaxis farmacológica, como recoge la guía del ACCP con una recomendación Grado 2C7. También se pueden indicar como complemento de la tromboprofilaxis farmacológica con una recomendación Grado 2C7, especialmente en pacientes politrau-matizados de alto riesgo de ETV (incluidos los de columna vertebral y crá-neo, entre otros) cuando no haya contraindicación para el uso de métodos mecánicos por lesión de la extremidad inferior o presencia de ortesis, féru-las o fijadores externos.

El mecanismo de acción de los métodos mecánicos se basa funda-mentalmente en intentar evitar el éstasis venoso, favoreciendo el drenaje venoso en los miembros inferiores, que en estos pacientes se encuentra disminuido, fundamentalmente debido a la inmovilización5.

Los principales beneficios de la utilización de los métodos mecánicos es que no aumentan el riesgo de sangrado, su empleo no necesita moni-torización, son relativamente baratos y tienen una relativa buena toleran-cia por parte del paciente.

Su limitación más importante viene dada por las lesiones que pre-senta el paciente, especialmente en miembros inferiores. Las fracturas en miembros inferiores que precisan escayolas o fijadores externos hacen que la mayoría de estos mecanismos no puedan utilizarse. De la misma manera las heridas extensas y profundas en miembros inferiores o en pre-sencia de fasciotomías contraindican su empleo.

Es importante cuando se emplean estos mecanismos que se adapten a las recomendaciones del fabricante y a las características del paciente como recoge la guía del ACCP. En ocasiones, debido a un inadecuado conocimiento por parte del personal sanitario, hace que la utilización de estos mecanismos no tenga ningún beneficio. Es realmente importante valorar la talla del dispositivo que se va a emplear en relación al tamaño del paciente.


Los métodos mecánicos que se pueden utilizar en el paciente poli-traumatizado se resumen básicamente en dos: las medias de compresión elástica y los dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI). Existen otros mecanismos como las bombas plantares o los sistemas de neuroesti-mulación pero su uso es infrecuente o están en fase de evaluación.

No existe evidencia clara de que la utilización de las medias de com-presión elástica, como única medida, reduzcan la incidencia de la ETV en este grupo de enfermos8. Sin embargo, parecen tener un efecto sinérgico beneficioso cuando se emplean junto con otros métodos de trombopro-filaxis. Los problemas del empleo de las medias de compresión elástica, además de las posibles lesiones que presente el paciente en miembros inferiores que imposibilitan su utilización (fracturas, escayolas, etc.), es que en pacientes conscientes suelen quejarse por incomodidad. Como señalá-bamos anteriormente es importante escoger la talla adecuada de la media en relación al paciente, ya si es pequeña puede llegar a perjudicar la vascu-larización, especialmente en zonas distales de los miembros inferiores, y si es grande se convierte en un método totalmente ineficaz.

Los dispositivos de CNI permiten la compresión activa mediante una bomba, que aplica una presión secuencial a través de unos manguitos que pueden alcanzar la rodilla o hasta la raíz del muslo, mejorando el retorno venoso. Los dispositivos de CNI difieren no sólo por su localización, sino también por el número de cámaras para la compresión secuencial, la pre-sión ejercida y la frecuencia de las compresiones. Los dispositivos multicá-mara parecen ser los más efectivos. Estos mecanismos permiten, durante la fase de compresión, incrementar la velocidad de la sangre a través de la vena femoral hasta un 240%.

Se ha descrito, como un mecanismo de acción secundario, en los dispositivos de CNI la activación del sistema fibrinolítico, mediante la libe-ración de activadores del plasminógeno que se encuentran en altas con-centraciones en todas las capas de la pared de las venas9.

Como se ha comentado, al igual que las medias, estos dispositivos de CNI no pueden utilizarse en aquellos pacientes con patologías en miem-


bros inferiores (heridas, fracturas…) o que tengan algún mecanismo (féru-las, fijadores externos…) que dificulte su colocación, enfermos con patolo-gía vascular periférica grave, insuficiencia cardiaca congestiva y pacientes con trombosis confirmada, ya que puede favorecer el desprendimiento del trombo.

Utilizado menos frecuentemente, existe otro dispositivo denomina-do bomba venosa plantar o bomba de impulso arteriovenoso. Este dis-positivo consiste en una almohadilla neumática situada en unas polainas aplicadas en los pies, que se inflan cada 20 segundos a una presión de 160 mmHg durante 2 segundos. Comprimiendo fundamentalmente la planta del pie donde se localiza un rico plexo venoso. La principal ventaja de este dispositivo es que se puede aplicar cuando no pueden indicarse tanto las medias elásticas como los dispositivos de CNI.

No se ha conseguido demostrar, con trabajos con un elevado nivel de evidencia, que la utilización de estas medidas mecánicas, de forma aislada, sean útiles como profilaxis de la ETV en pacientes politraumatizados. No hay estudios que comparen las medias de compresión elástica y los dis-positivos de CNI específicamente en politraumatizados, sin embargo, en pacientes quirúrgicos, en el metanálisis de Vanek10 se demostró una reduc-ción del riesgo relativo de TVP del 47% a favor de los dispositivos de CNI.

Knudson6 observó que el empleo de los dispositivos de CNI sólo era efectivo en el pequeño grupo de pacientes con traumatismo craneoence-fálico, si se comparaba frente a un grupo sin profilaxis. En el metaanálisis realizado por Velmahos11,12, la utilización de los dispositivos de CNI no en-contraba ningún beneficio en la reducción de la ETV cuando se compara-ba con pacientes que no recibían ningún tipo de profilaxis.

En resumen, a pesar de la variabilidad de las recomendaciones y de la poca literatura existente que apoye estos dispositivos como única medida en la profilaxis de la ETV, en pacientes con traumatismos graves, se puede decir que su utilización según la última guía del ACCP7 estaría indicada:

• Cuando existe una contraindicación en el empleo de profilaxis far-macológica por la existencia de sangrado activo o por el riesgo de


sangrado debido a las lesiones existentes. Preferiblemente utilizar los dispositivos de CNI en lugar de ninguna profilaxis con una re-comendación Grado 2C.

• Como método complementario de profilaxis de la ETV junto a las HBPM, mejor que ninguna profilaxis con una recomendación Gra-do 2C, especialmente en los pacientes politraumatizados de alto riesgo trombótico, incluyendo las lesiones de columna y cráneo, cuando no haya contraindicación para el uso de métodos mecá-nicos por lesión en los miembros inferiores o presencia de ortesis, férulas o fijadores externos.

Métodos farmacológicos

Entre los fármacos que se han utilizado como profilaxis de la ETV en los pacientes politraumatizados encontramos la heparina no fraccionada (HNF), heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y los anticoagulantes orales. La profilaxis farmacológica se asocia globalmente con un riesgo de san-grado del 1-3% dependiendo del fármaco empleado13.

Las HBPM constituyen la base de la profilaxis farmacológica en pa-cientes politraumatizados y su indicación viene recogida en la mayoría de las guías más ampliamente utilizadas ACCP y las Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)7,14.

La profilaxis de la ETV en la mayoría de pacientes politraumatizados de moderado y alto riesgo, en los que no haya riesgo de sangrado, las HBPM constituyen la primera opción. Las ventajas de utilizar las HBPM, comparada con otro tipo de profilaxis, son su facilidad de administración, la eficacia demostrada en numerosos estudios y que en general no requie-ren monitorización mediante pruebas de laboratorio15.

Es necesario señalar que no hay ninguna HBPM con indicación espe-cífica en la profilaxis de la ETV del paciente politraumatizado, sin embargo, la mayoría de los estudios realizados en la literatura se han llevado a cabo con el empleo de la enoxaparina5,13,16,17.


Knudson6 randomizó prospectivamente 487 pacientes politraumati-zados de alto riesgo entre los dispositivos de CNI y HBPM. Los pacientes fueron seguidos mediante ecografías seriadas. La incidencia de TVP fue del 0,8% en el grupo de la HBPM y del 2,5% en el grupo de los dispositivos de CNI. Geerts17 randomizó 265 pacientes en los que se realizaba la profilaxis mediante heparina subcutánea o HBPM (enoxaparina) y fueron seguidos mediante flebografías. La incidencia de TVP en el grupo de la heparina subcutánea fue del 41% frente al 31% en el grupo de la HBPM. En este úl-timo trabajo, el índice de hemorragia importante fue del 2,9% en el grupo de la HBPM, frente al 0,6% de la heparina subcutánea, pero a pesar de esta diferencia inicial no se alcanzó significación estadística en el análisis.

Las contraindicaciones absolutas, por el riesgo de sangrado, para el empleo inicial de las HBPM en pacientes politraumatizados reflejadas en la mayoría de la literatura son: la presencia de sangrado no controlado, sangrado intracraneal, la lesión de la médula espinal con presencia o sos-pecha de hematoma, la hemorragia intraocular y la coagulopatía. Entre las contraindicaciones relativas estarían principalmente: el traumatismo cra-neoencefálico sin evidencia de sangrado, las laceraciones o contusiones de órganos internos (hígado, bazo, riñones…), y los hematomas retrope-ritoneales asociados a fractura de pelvis o lesión completa de la médula espinal8,14.

Hoy en día el empleo de la HNF en el trauma es infrecuente y discu-tido en ocasiones. En la guía de la EAST14 se señala que la HNF no ofrece protección frente a la ETV en pacientes politraumatizados. Sin embargo, en la última revisión de la ACCP7 se recoge el empleo de la HNF a bajas dosis como profilaxis de la ETV en pacientes politraumatizados graves con un grado de recomendación 2C. Quizás la HNF puede jugar un papel junto con la profilaxis mecánica en pacientes con alto riesgo de sangrado por la posibilidad de revertir su efecto con sulfato de protamina en caso de sangrado activo8.

En relación al empleo del fondaparinux, análogo sintético, existe poca evidencia en su empleo en pacientes politraumatizados como profilaxis de la ETV. La última guía del 2012 de la ACCP7 no recoge ninguna indica-


ción en su uso en este grupo de pacientes. En el trabajo de Lu16 publicado en 2009 presenta su experiencia en un estudio piloto señalando su posible indicación en politraumatizados. Sin embargo, su recomendación toda-vía está por aclarar, ya que faltan trabajos prospectivos y dilucidar algunos problemas como cuándo iniciar la primera dosis, sus complicaciones he-morrágicas, su duración de administración y costes, entre otros.

El empleo de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K en los pacientes politraumatizados plantea varios problemas. La acción de estos fármacos no es inmediata, la vía de administración es oral, por lo que en muchos pacientes politraumatizados no se pueden emplear, es-pecialmente en lo primeros días y, por último, es necesario para asegurar su efecto que se monitoricen de forma continua. Por estos motivos, estos fármacos no se emplean como profilaxis de la ETV en pacientes politrau-matizados, salvo que se sustituyan por las HBPM al alta hospitalaria, en en-fermos que quedan con secuelas de movilidad importantes y mantenidas.

En resumen, dentro de la profilaxis farmacológica, la más empleada y estudiada en este grupo de pacientes son las HBPM.

Filtros de Cava (FC)

Los FC se pueden considerar como una alternativa en la estrategia de la profilaxis de la ETV en pacientes de alto riesgo con trauma grave, funda-mentalmente cuando existe contraindicación para instaurar una profilaxis farmacológica18.

El empleo de estos filtros se ha incrementado notablemente en los úl-timos años, especialmente en Estados Unidos, favorecido entre otras cau-sas por los desarrollos técnicos de estos dispositivos. En la actualidad estos filtros pueden colocarse percutáneamente, incluso en la propia cama del enfermo en la unidad de cuidados intensivos. Otro aspecto que ha favo-recido su desarrollo es que estos filtros tienen sistemas que permiten su retirada, es decir, pueden ser temporales. Este hecho es particularmente interesante en los pacientes politraumatizados, ya que el período en el que existe riesgo de producirse un EP suele ser durante un período limi-


tado de tiempo. A pesar de utilizar estos FC temporales, Karma-Jones19 en un trabajo multicéntrico en el que se colocaron 446 de estos filtros en pa-cientes politraumatizados, observó que cerca del 80% no fueron retirados por diversas causas.

El empleo de estos FC es muy variable, dependiendo mucho de los centros y de su facilidad de acceso a esta técnica. Este hecho queda paten-te en el trabajo de Dosset18, en un análisis realizado sobre la base de datos del trauma del American College of Surgeons, donde se colocaron 22.808 FC en 703 hospitales, en un período de 5 años. Este número de FC supone un 1,4% de todos los pacientes recogidos en el registro.

El mecanismo de acción de los FC es crear una barrera física, que impi-da que los trombos que se forman en el territorio venoso de los miembros inferiores se desplacen y provoquen un embolismo pulmonar. Los filtros de cava no sirven como profilaxis de la TVP, e incluso su colocación se ha visto que puede aumentar la incidencia de TVP por debajo de la localiza-ción del filtro, incluso en la zona de la inserción6. Tampoco la colocación de los FC profilácticos ha mejorado los resultados en cuanto a supervivencia o menores índices de EP sobre la profilaxis farmacológica en estudios pros-pectivos randomizados18.

El empleo de los FC no está exento de riesgos y la incidencia de com-plicaciones señalada en la literatura está alrededor del 2,5%. Las complica-ciones más frecuentes que pueden aparecer tras su colocación son:

• Aumento de la incidencia de TVP.

• Perforación de la cava inferior.

• Desplazamiento o migración del filtro, que puede provocar un EP e incluso trombosis de la cava.

Uno de los problemas de los FC es referente a cuál es el mejor mo-mento para indicar su colocación. Hasta un 6% de los EP en pacientes po-litraumatizados se producen en las primeras 24 horas tras el traumatismo. Por este motivo, para que los FC fueran realmente efectivos en este grupo


de pacientes, su colocación se debería indicar precozmente durante su ingreso, algo que en nuestro medio es realmente difícil.

A pesar del tiempo transcurrido y los diferentes trabajos, no existen ensayos clínicos prospectivos randomizados con un alto nivel de eviden-cia que avalen su empleo.

Velmahos11,12 señala en su trabajo que la colocación de los FC en pa-cientes politraumatizados seleccionados de alto riesgo, puede disminuir la incidencia de EP pero señala que son necesarios realizar más trabajos.

Las diferentes guías no llegan a estar de acuerdo en señalar unas re-comendaciones similares.

Las indicaciones de la EAST14 son algo más liberales y considera que los FC pueden estar indicados en pacientes politraumatizados de alto ries-go en los que la anticoagulación esté contraindicada.

La reciente guía del ACCP recoge como recomendación que en los pacientes con traumatismos graves, se sugiere que no deben implantarse FC para la prevención primaria de la ETV, con una recomendación Grado 2C7.

En resumen, no existe evidencia sobre que los FC deban utilizarse como profilaxis primaria de la ETV en pacientes politraumatizados de alto riesgo. Su indicación debe ser individualizada según el paciente y las lesio-nes que presenta.

¿Qué dosis de HBPM son necesarias?

Como hemos señalado anteriormente, no existe una HBPM con in-dicación específica para pacientes politraumatizados. De todas las HBPM que hay en el mercado la mayoría de los trabajos se han realizado con la enoxaparina. Estos trabajos, en su mayoría se han realizado en Estados Unidos, donde la Food and Drug Administration (FDA) tiene una pauta de administración aprobada en estos pacientes, diferente de la que normal-mente se utiliza en Europa.


En relación a la enoxaparina, las dosis estándar recomendadas en es-tos pacientes de alto riesgo son 4.000 UI (40 mg) cada 24 horas, que es la más empleada en Europa, mientras que la FDA recomienda una dosis estándar de 3.000 UI (30 mg) cada 12 horas. En trabajos señalados ante-riormente, se encontró que el uso de ambas dosis era equivalente en ge-neral en cuanto a resultados en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, en relación a pacientes politraumatizados, existe cada vez más controversia, recomendándose cada vez más la opción de 3.000 UI/12 horas y realizar un ajuste de la dosis en función de las características del enfermo. Las pre-guntas más importantes que se han planteado son: ¿en qué pacientes hay que ajustar la dosis? y ¿qué test es el mejor para monitorizar a estos pa-cientes y cuál debe ser su frecuencia?

En general, se recomienda la determinación de ajustar la dosis de la HBPM en pacientes obesos, ancianos, niños y en pacientes con insuficien-cia renal, ya que la respuesta a la profilaxis de la ETV es más difícil de preve-nir que en otros grupos de pacientes. Estas recomendaciones no pueden generalizarse, ya que los trabajos que apoyan estas indicaciones no tienen un nivel de evidencia alto.

De los trabajos más importantes que han analizado el ajuste de la dosis de la HBPM, en concreto de la enoxaparina, en pacientes politrau-matizados son los realizados por Malinoski20 o el de Costantini21. En estos trabajos se señala que hasta el 70,5% de los pacientes politraumatizados tienen una inadecuada profilaxis de la ETV con las dosis estándar de 3.000 UI/12 horas. En ambos trabajos, para realizar esta afirmación, realizan de manera prospectiva una monitorización de los niveles del antifactor Xa, comparando con la dosis inicial de enoxaparina estándar, que debió ajus-tarse hasta los niveles considerados óptimos de profilaxis de la ETV.

La determinación del antifactor Xa tiene algunos problemas. En muchos hospitales de nuestro país no tenemos disponible esta prueba. Tampoco hay consenso en los estudios, sobre si las determinaciones del antifactor Xa se deben realizar en su pico o en su valle, y sobre cuáles son los rangos profilácticos idóneos.


En el trabajo de Costantini21 la determinación del antifactor Xa se realizó en su pico y se consideraba una profilaxis insuficiente cuando era <0,2UI/mL, adecuada entre 0,2-0,4 UI/mL, y existía riesgo de complicacio-nes hemorrágicas cuando la cifra era > 0,4 UI/mL.

Malinoski20 realizó la determinación del antifactor Xa en su valle. Los niveles eran subóptimos para la profilaxis cuando el antifactor Xa era <0,1 UI/mL y encontró que había más riesgo de complicaciones hemorrágicas cuando era > 0,2 UI/mL.

La dalteparina también se ha empleado como profilaxis de la ETV en pacientes politraumatizados, con unos resultados similares a la enoxapa-rina. En el trabajo de Cothren15 la dosis de dalteparina empleada fue de 5.000 UI una vez al día.

En resumen, en los pacientes politraumatizados graves, con las do-sis estándar recomendadas de profilaxis de la ETV, existe el riesgo de que la protección sea insuficiente, debiéndose determinar claramente qué subgrupos de estos pacientes se verían beneficiados de un ajuste de la dosis.

¿Cuándo empezar con las medidas de profilaxis de la ETV?

El momento del inicio de la profilaxis de la ETV en este grupo de pa-cientes es difícil de determinar en ocasiones, aunque la literatura siempre hace la referencia de que sea lo más precoz posible, ya que son pacientes considerados de alto riesgo. Este comienzo viene determinado tanto por las lesiones del paciente (diagnósticas o sospechadas) y su riesgo o pre-sencia de sangrado, como por la posibilidad de tener que realizar alguna intervención quirúrgica urgente. La base de la profilaxis de la ETV en los pacientes politraumatizados son las medidas mecánicas y el tratamiento farmacológico con las HBPM.


Los métodos de profilaxis mecánicos (medias de compresión elástica o dispositivos de CNI) deben aplicarse tras el ingreso, siempre y cuando no existan contraindicaciones. La única contraindicación o retraso en su utilización vendrá determinado, como se ha comentado anteriormente, por la imposibilidad de colocar estos dispositivos por fracturas, escayolas, fijadores externos, heridas, especialmente en miembros inferiores.

También los métodos farmacológicos, especialmente las HBPM, pue-den estar inicialmente contraindicados en este grupo de pacientes por la presencia de sangrado o el riesgo de hemorragia.

El momento de comenzar la profilaxis farmacológica en el paciente politraumatizado no queda claro en la mayoría de las guías o documen-tos de consenso, y deberá ser individualizado. Algunos especialistas, por el riesgo de hemorragia que conlleva la administración de estos fármacos, junto con la dificultad de evaluar de una manera definitiva el alcance y gravedad de las lesiones, retrasan el inicio de la profilaxis de la ETV en es-tos pacientes. Nathens22 estudió 315 pacientes politraumatizados graves con una estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos de más de 7 días y evaluó el momento de iniciar la profilaxis y los efectos del retraso del inicio de la misma. En solo el 25% de los pacientes se inició la profilaxis en las primeras 48 horas, y se observó que el retraso de más de 4 días en el inicio de la profilaxis farmacológica multiplicaba por tres el riesgo de ETV. El pro-blema generalmente se centra entre comenzar la profilaxis inicialmente, justo cuando ingresa el paciente tras el traumatismo, o esperar un tiempo “prudencial” por el riesgo de sangrado y reevaluarlos posteriormente.

La profilaxis farmacológica con HBPM se puede iniciar generalmen-te cuando el paciente está hemodinámicamente estable, sin necesidad de drogas vasoactivas, sin necesidad de un tratamiento agresivo con flui-doterapia o sin necesidad de transfusiones sanguíneas y sin evidencia de hemorragia activa18.

En pacientes politraumatizados con riesgo de hemorragia, este tiem-po de evaluación se puede centrar entre 24 y 48 h22,23. Tras este período, la inmensa mayoría de pacientes se podrán reevaluar y valorar si existe


alguna contraindicación formal para realizar una profilaxis farmacológica, en cuyo caso si existen factores de riesgo importantes se deberá indicar otro tipo de profilaxis.

En resumen, el inicio de la profilaxis de la ETV en los pacientes poli-traumatizados deberá iniciarse lo más precoz posible, pero analizando de una manera individualizada a cada paciente y las lesiones que presenta.

¿Duración de la profilaxis?

La duración óptima de la profilaxis de la ETV con HBPM en pacien-tes politraumatizados no está completamente aclarada. Los diferentes trabajos tienen una dispersión grande en relación al tipo de lesiones, las muestras de pacientes son bajas y los tiempos de seguimientos de los di-ferentes estudios son limitados. Como norma general, se puede realizar la recomendación que la profilaxis de la ETV debe mantenerse mientras se encuentren activos los factores de riesgo.

La recomendación habitual es que estos pacientes deberán recibir una profilaxis mientras no consigan una movilidad adecuada. Este hecho va a depender del tipo de lesiones viscerales u óseas, el tratamiento reali-zado y las secuelas que haya sufrido el paciente con el traumatismo.

En general, se mantendrá la profilaxis al menos hasta el alta hospita-laria, incluyéndose en la mayoría de los casos el período de rehabilitación que precisen en función de sus lesiones y mantenerlos hasta que se consi-ga una correcta movilización7.

En un estudio llevado a cabo en el estado de California entre 1991 y 2001 que recogía a más de 16.000 pacientes con lesión de médula espinal por traumatismo, el 90% de todos los cuadros de ETV se produjeron en el primer año. Parece razonable, mientras obtengamos más evidencias por estudios clínicos, que al menos en este grupo de pacientes, la profilaxis se debe mantener al menos durante 3 meses.


En caso de que el paciente necesite profilaxis de la ETV de forma pro-longada o mantenida por sus lesiones o complicaciones de las mismas, se evaluará la posibilidad de pasar de las HBPM a una anticoagulación oral formal intentando mantener el INR en un rango de entre 2.0-3.0.

Aspectos básicos y recomendaciones

A modo de resumen, es fundamental recordar que el paciente poli-traumatizado grave es considerado como de alto riesgo de presentar una ETV. Es necesario que en todos los pacientes politraumatizados se instau-ren medidas de profilaxis de la ETV. En estos pacientes deben detectarse desde el primer momento los factores de riesgo referidos anteriormente en la Tabla 9.2 y en función de los mismos, del estado del paciente y de su evolución, indicar la forma más correcta y segura de profilaxis de la ETV. Se deben instaurar las medidas de profilaxis de la ETV lo más pronto posible, y esto vendrá determinado por la situación del paciente en cuanto a pre-sencia o riesgo de sangrado y las lesiones que presente.

Las recomendaciones que podemos realizar se pueden encontrar en la Tabla 9.3 y también en un algoritmo en el documento Anexo al final del libro.


Tabla 9.3.

Recomendaciones para la prevención de la ETV en los politraumatizados.

• Se recomienda instaurar profilaxis en todos los politraumatizados que presenten factores de riesgo*.

• Las HBPM la mejor opción, debiendo iniciarse cuando se considere que el riego hemorrágico se ha reducido.

• La dosis habitual de HBPM es de al menos 4.000 a 6.000 unidades diarias (valorar el ajuste de la dosis en casos seleccionados).

• Los métodos mecánicos de compresión neumática intermitente se utilizarán en las siguientes circunstancias:

– Cuando estén contraindicados los métodos farmacológicos.

– Desde el ingreso hasta que sea posible iniciar la profilaxis farma-cológica.

– En combinación con los métodos farmacológicos desde el ingre-so, en casos de muy alto riesgo de ETV.

• En general, no se recomienda el uso sistemático de los filtros de cava para la profilaxis primaria de la ETV. Los filtros se podrán plantear en los siguientes casos:

– Que exista una ETV diagnosticada y esté contraindicado el trata-miento anticoagulante.

– Que se presente una complicación hemorrágica durante el trata-miento de la ETV.

– Que se produzca un embolismo pulmonar en un paciente co-rrectamente anticoagulado.

– En casos muy seleccionados, de muy alto riesgo de ETV y no se pueda utilizar una profilaxis adecuada.

• La duración mínima de la profilaxis es hasta el momento del alta hos-pitalaria, pudiendo extenderse durante 3-4 semanas si el paciente tiene varios factores de riesgo y permanece completamente inmo-vilizado o con limitaciones para la deambulación. En estos casos se recomiendan las HBPM o los anticoagulantes orales, a las dosis nece-sarias para mantener el INR alrededor de 2,5.

* Ver texto y Tabla 9.2HBPM: heparinas de bajo peso molecular; INR: International Normalized Ratio; ETV: enfermedad tromboembólica venosa.


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191Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes

Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes

Dr. Juan V. Llau Pitarch

Introducción

La administración de fármacos que alteran la hemostasia, ya sean an-tiagregantes plaquetarios (AAP) o anticoagulantes (AC) es cada día más frecuente en el periodo perioperatorio. Esta situación supone un reto im-portante porque se debe valorar de forma cuidadosa el balance entre el riesgo trombótico implícito a la suspensión del fármaco y el riesgo hemo-rrágico inherente a su acción terapéutica.

Su manejo debe implicar necesariamente una decisión consensua-da entre los Sevicios Quirúrgicos y el de Anestesiología, con la participa-ción activa de otros Servicios Hospitalarios como Cardiología, Neurología, Medicina Interna o Hematología. La decisión final en cada caso tendrá en cuenta siempre las circunstancias personales de cada paciente.

En este capítulo se ha pretendido recoger las tendencias más recien-tes en el manejo de los AAP y los AC en el periodo perioperatorio en pa-cientes que van a ser sometidos a cirugía no cardiaca. Es necesario tener en


cuenta que el nivel de evidencia científica de muchas de las recomenda-ciones aquí realizadas es bajo, basadas en estudios retrospectivos, guías de práctica clínica y opiniones de grupos de expertos, ante la falta de ensayos clínicos diseñados específicamente para mejorar tanto el nivel de eviden-cia como el grado de recomendación.

Por último, también hay que resaltar que, dado que la Medicina es una Ciencia en permanente evolución, estas recomendaciones, si bien son perfectamente válidas para el momento actual, pueden requerir una revi-sión en los próximos años.

¿Cómo se deben manejar los antiagregantes plaque-tarios en los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente?

En los últimos años se han publicado diversos artículos referentes a este tema, y parece que existe un consenso en la recomendación de man-tener el tratamiento antiagregante plaquetario en el periodo perioperato-rio tanto en cirugía cardiaca como no cardiaca siempre que sea posible1-5.

Es cierto que la suspensión de los AAP en el periodo perioperato-rio o el mantenimiento de los mismos, está asociado a un incremento de complicaciones cardiovasculares o hemorrágicas respectivamente4. Para el óptimo manejo de los mismos, es necesario conocer tanto la razón por la que el AAP ha sido indicado al paciente (y por lo tanto el riesgo trombó-tico inherente), el tipo de cirugía y anestesia a que va a ser sometido (que marcará el riesgo hemorrágico), como también, cuál es el AAP que toma el paciente. En la Tabla 10.1 se recoge de forma esquemática el riesgo trom-bótico y hemorrágico en diferentes situaciones clínicas5-7.

La situación más problemática es, sin duda, el manejo de la terapia antiagregante dual (asociación de aspirina más una tienopiridina, habi-tualmente clopidogrel o prasugrel). En estos casos, es importante tener presente que la indicación principal para prescribir este tratamiento es


la colocación de un stent coronario (ya sea metálico o farmacoactivo), y que la recomendación fundamental es no realizar ninguna cirugía no urgente en 3 y 12 meses respectivamente1. En la cirugía no demorable, debe remarcarse la necesidad de mantener, prácticamente en todos los casos, la administración perioperatoria de 100 mg/día de aspirina (quizás sólo debería suspenderse 2-3 días en los casos de neurocirugía, cirugía del polo vascular del ojo y algunos casos particulares de cirugía prostática), y el manejo exquisito de la retirada y reintroducción de la tienopiridina, cuya continuación o no dependerá del riesgo hemorrágico perioperatorio que se prevea.

En general podemos establecer las siguientes recomendaciones, ex-traídas y compiladas a partir de los artículos de referencia1-6:

Recomendación 1Mantener el tratamiento AAP siempre que el riesgo hemorrágico de

la cirugía lo permita. En caso de precisar suspensión porque así lo aconseja el tipo de cirugía que se vaya a realizar, el tiempo de interrupción será el mínimo necesario (aspirina entre 2 y 5 días y clopidogrel entre 5 y 7 días, en función del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente).

Recomendación 2

En los pacientes en los que se pueda mantener el tratamiento an-tiagregante, entre 5 y 7 días antes de la cirugía se recomienda:

• En pacientes tomadores de aspirina, salvo contraindicación, redu-cir la dosis a la menor eficaz: 100 mg/día.

• En pacientes tomadores de clopidogrel como antiagregante úni-co, sustituirlo por aspirina (100 mg/día) desde 5-7 días antes de la cirugía.

Recomendación 3Consideraciones especiales en pacientes a los que se ha implantado

un stent coronario farmacoactivo.


Tabla 10.1.

Propuesta de estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico en

los pacientes en tratamiento

antiagregante o anticoagulante,

y del riesgo hemorrágico en función del tipo de cirugía a que

va a ser sometido el paciente

(Modificado a partir de las propuestas de

las referencias 5-7).

RIESGO HEMORRÁGICO

RIESGO TROMBÓTICO(Tratamiento con antiagregantes)

RIESGO TROMBÓTICO(Tratamiento con anticoagulantes orales)

BAJO

Procedimientos quirúrgicos que no suelen preci-sar transfusión y en que el sangrado no pone en riesgo la vida ni el resultado de la cirugía: cirugía menor, biopsia, extracción dentaria, cirugía del seg-mento anterior del ojo, etc.

Más de 6 meses tras IAM, cirugía coronaria, coro-nariografía percutánea, stent metálico o acciden-te cerebrovascular (más de 12 meses en caso de complicaciones)

Bioprótesis cardiaca sin FA ni otros factores de riesgo para ACV.

Puntuación CHA2DS2-VASc 0-2 sin otro factor de riesgo ni ACV previo.

Episodio único de ETV > 12 meses sin otro fac-tor de riesgo

Portadores de válvula cardiaca mecánica

Fibrilación auricular

Tromboembolismo venoso

ORL: Otorrinolaringología; IAM: Infarto agudo de miocardio; DM: diabetes mellitus; FE: fracción de eyección; FA: fibrilación auricular; ACV: accidente cerebrovascular; HTA: Hipertensión arterial; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; CHA2DS2-VASc: Congestive heart failure/left venricular dys-function, Hypertension, Age ≥75 (doubled), Diabetes Mellitus, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65-74, Sex cathegory (female); ETV: Enfermedad tromboembólica venosa.


MODERADO

Procedimientos quirúrgicos con riesgo elevado de transfusión: cirugía cardiaca, ci-rugía mayor ortopédica / visceral / urológica / ORL / reconstructora.

Entre 6 y 24 semanas tras IAM, cirugía co-ronaria, coronariografía percutánea, stent metálico o accidente cerebrovascular (6-12 meses en caso de complicaciones o DM o baja FE). Más de 12 meses tras stent farmacoactivo

Bioprótesis cardiaca con: FA, ACV previo, HTA, DM, ICC, >75 años.

Puntuación CHA2DS2-VASc 3-4

ETEV hace 3-12 meses. TVP recurrente. Enfemedad neoplásica activa. Trombofilia tipo: Factor V Leiden heterozigoto, muta-ción heterozigota del factor II.

ALTO

Procedimientos quirúrgicos con riesgo de sangrado en un espacio cerrado y/o que puede poner en riesgo el resultado de la cirugía: neurocirugía, cirugía espinal, cirugía del polo posterior del ojo.

Menos de 6 semanas tras IAM, cirugía co-ronaria, coronariografía percutánea, stent metálico o accidente cerebrovascular (me-nos de 6 meses si complicaciones). Menos de 12 meses tras stent farmacoactivo

Cualquier prótesis mitral. Antiguas válvulas aórticas. ACV < 6 meses.

Puntuación CHA2DS2-VASc >4. ACV < 3 meses. Enfermedad valvular reumática.

ETEV reciente (< 3 meses). Trombofilia tipo: déficit de proteína C, S o antitrombina, an-ticuerpos antifosfolípidos o alteraciones múltiples.


• Debido al riesgo trombótico que supone, se recomienda el retraso de cualquier intervención quirúrgica programada no urgente has-ta pasados al menos 3 meses después de la colocación de un stent metálico o 12 meses si se trata de un stent farmacoactivo.

• En el caso de cirugía no demorable, el mantenimiento de la an-tiagregación plaqueteria es una cuestión imprescindible para mi-nimizar el riesgo trombótico del stent. Si esto no fuera posible por el tipo de cirugía a que va a ser sometido el paciente (neurocirugía, determinado tipo de cirugía urológica, cirugía de la cámara poste-rior del ojo), es necesario saber que la retirada de la tienopiridina y el mantenimiento exclusivamente de aspirina no supone eliminar el riego trombótico del stent coronario. La decisión, en todo caso, merece una interconsulta multidisciplinar.

• La reinstauración del tratamiento antiagregante debe hacerse de modo temprano en el periodo postoperatorio, preferentemente en las primeras 24 horas tras la cirugía, siempre que el riesgo de sangrado asociado lo permita.

¿Cuál es el manejo óptimo de los anticoagulantes en el perioperatorio?

En el panorama terapéutico actual, es necesario desarrollar esta cues-tión teniendo en cuenta dos tipos de fármacos anticoagulantes: los fárma-cos con acción antivitamina-k (AVK) (fundamentalmente warfarina y ace-nocumarol) y los fármacos anticoagulantes de acción directa (ACOD) (ya sean anti-trombina como dabigatrán o anti-factor Xa como rivaroxabán y apixabán). Las recomendaciones de manejo de ambos se deben ver desde un punto de vista diferente.

Manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante con un AVK

La primera decisión que se debe tomar en los pacientes en tratamien-to crónico con AVK que van a ser intervenidos quirúrgicamente o a los que


se va a realizar un procedimiento invasivo, es si el manejo del fármaco se va a realizar con o sin un protocolo de terapia puente, es decir, si se va a sus-pender el fármaco y sustituir por otro anticoagulante de vida media más corta [en nuestro medio, casi siempre una heparina de bajo peso molecu-lar (HBPM)] o simplemente se va a suspender el fármaco durante unos días sin sustitución. Esta decisión debe estar basada en los riesgos trombótico y hemorrágico de cada paciente en su circunstancia particular periopera-toria, evitando realizar la terapia puente en todos los pacientes de forma sistemática (Tabla 10.1)7-9. En esta línea de propuestas de manejo de los AVK, en los pacientes de moderado riesgo hemorrágico y/o trombótico, la terapia puente se puede considerar más como una opción que como una necesidad; en los casos de pacientes con elevado riesgo trombótico, la terapia puente se considera mandatoria.

En segundo término, si se decidiera la realización de una terapia puente en un determinado paciente, se debe elegir entre la propuesta de diferentes dosis de HBPM en los tres protocolos de administración que se han propuesto (Tabla 10.2)5. Apoyándose en el corto espacio de tiempo que un paciente se encuentra “no-anticoagulado” cuando se suspende la administración crónica de un AVK, y en que la dosificación a dosis altas (terapéuticas) de HBPM se podría relacionar con un incremento del san-grado perioperatorio, la propuesta de administrar dosis intermedias debe ser tenida muy en cuenta, sobre todo en los pacientes que no presentan un elevado riesgo trombótico.

Cuando la dosis de HBPM es terapéutica o intermedia y se administra dos veces al día, la última dosis debe administrarse 24 horas antes de la cirugía, evitando la dosis de la tarde anterior. Si la dosis terapéutica es de administración diaria, el día anterior a la cirugía se disminuirá a la mitad, lo cual no parece tener influencia en el riesgo trombótico y sí puede tenerla en el hemorrágico relacionado con la cirugía5. Si la elección es de dosis intermedia diaria o solo profiláctica, se mantiene la misma posología el día antes a la cirugía sin variación de dosis.

Un punto de controversia es el manejo de la reintroducción de la anti-coagulación. En general y salvo que exista una contraindicación por el ries-


go de sangrado, se iniciará la administración de la HBPM el día siguiente a la cirugía a dosis intermedias o profilácticas, pudiendo administrarse las dosis plenas (terapéuticas) a partir de las 48 horas de la cirugía. La reintro-ducción de los AVK se hará en los primeros días poscirugía, manteniendo la HBPM hasta que se alcance el rango terapéutico adecuado del AVK (en general, INR superior a 2.0).

Basadas en estos comentarios, podemos plantear las siguientes re-comendaciones (extraídas y adaptadas a partir de las propuestas de las referencias 4-9):

Recomendación 1En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o

dermatológica menor, en aquellos pacientes programados para cirugía de cataratas o que se van a someter a un procedimiento endoscópico sin po-

Tabla 10.2.

Propuesta de regímenes de

administración de las HBPM para la realización de la

terapia puente en pacientes en

tratamiento crónico con un fármaco de

acción AVK*.

Tipo de protocolo Fármaco y dosis

Dosis altas • Enoxaparina 1,5 mg/kg/día o 1 mg/kg/12 h

(terapéuticas) • Dalteparina 200 UI/kg/día o 100 UI/kg/12 h

• Tinzaparina 175 UI/kg/día

• Bemiparina 115 UI/kg/día

Dosis intermedias • Enoxaparina 40 mg/12 h

• Enoxaparina 60 mg/24 h

Dosis bajas • Enoxaparina 40 mg/24 h

(profilácticas) • Dalteparina 5.000 UI/24 h

• Bemiparina 3.500 UI/24 h

*Estos protocolos están basados en la propuesta presentada en la última Conferencia de la ACCP9, y recogen sólo los regímenes de administración de HBPM. Los lectores interesados en los protocolos en los que se emplea la heparina no fraccionada pueden acudir al artículo de referencia.


lipectomía, la mejor alternativa es el mantenimiento de la administración de los AVK.

Recomendación 2

En los pacientes en los que sea necesario interrumpir el tratamiento anticoagulante con AVK antes de la cirugía y en los que no se considera necesaria la denominada terapia puente, se recomienda dejar de tomar el AVK entre 3 y 5 días antes de la cirugía según se trate de acenocumarol o warfarina respectivamente, reiniciando su administración en las primeras 24 horas tras el final de la cirugía, si se ha alcanzado la competencia he-mostática.

Recomendación 3

Respecto a la terapia puente:

• En pacientes con alto riesgo de desarrollo de tromboembolismo se recomienda la administración de terapia puente con una HBPM.

• Si el riesgo de tromboembolismo es moderado, la decisión final se basará en la valoración individual de los factores personales y quirúrgicos en cada caso.

• La dosis de HBPM que se administrará a los pacientes que reciban terapia puente dependerá del riesgo individual de trombosis y de sangrado, habiendo tres propuestas fundamentales: dosis tera-péuticas, dosis intermedias o dosis profilácticas.

• En los pacientes que reciban una dosis terapéutica de HBPM en la terapia puente, se sugiere disminuirla a la mitad el día anterior a la cirugía, administrándola 24 horas antes de la intervención.

• La reintroducción de la anticoagulación en los pacientes en los que se haya realizado terapia puente se hará a partir del día si-guiente a la cirugía, con HBPM a dosis intermedias o profilácticas. Se sugiere incrementar las dosis de HBPM a partir de las 48 h tras la cirugía manteniéndolas hasta alcanzar un INR de al menos 2.0 tras la reintroducción del AVK.


Manejo de los pacientes en tratamiento con un anticoagulan-te oral de acción directa: apixabán, dabigatrán, rivaroxabán

Los ACOD precisan un apartado especial en las recomendaciones de su manejo. No es éste el lugar ideal para hacer una revisión completa de los mismos, pero sí para, al menos, recoger sus características farmacoci-néticas en la Tabla 10.310.

Entre sus indicaciones actuales como anticoagulantes para trata-miento crónico, en función de cada uno de los ACOD, podemos encontrar la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes en fibri-lación auricular, tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar) y prevención de las complicaciones tromboembólicas tras un episodio de trombosis.

A partir de lo publicado hasta el momento, y a pesar de las discre-pancias entre las diferentes publicaciones, se pueden hacer las siguientes recomendaciones de manejo de los ACOD4,7,10-17.

Recomendación 1A los pacientes en tratamiento crónico con alguno de los ACOD, parti-

cularmente con dabigatrán, que vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica, se les deberá valorar la función renal en base a su aclaramiento de creatinina.

Recomendación 2Para el manejo habitual, se recomienda la estratificación del riesgo

trombótico y hemorrágico, así como la valoración de la función renal (Ta-bla 10.4, tomada de la referencia 10).

• En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o dermatológica menor, en aquellos pacientes programados para cirugía de cataratas o que se van a someter a un procedimiento endoscópico sin polipectomía, se sugiere mantener el tratamiento anticoagulante con el ACOD hasta 24 horas antes de la cirugía, y reiniciarlo lo antes posible.


Tabla 10.3.

Aspectos esenciales de la farmacocinética de los ACOD.

Apixabán Rivaroxabán Dabigatrán (Eliquis®) (Xarelto®) (Pradaxa®)

Mecanismo de acción Anti-Xa Anti-Xa Anti-IIa

Pico de acción (Tmax) 3-4 h 2-4 h 1/2 - 2 h

Metabolización hepática / excreción fecal-biliar 75% 66% 20%

Excreción renal de fármaco activo 25% 33% 80%

Vida media plasmática 8-15 h 7-11 h 14-17 h

Nota 1: En los pacientes con riesgo trombótico/hemorrágico/renal bajo (aclaramiento de crea-tinina ≥ 50 ml/min), de forma alternativa, se puede administrar la última dosis en función del fármaco: rivaroxabán 1 día, apixabán 2 días, dabigatrán 3 días.Nota 2: Cuando se tome la opción de la terapia puente, en aquellos pacientes en los que el aclaramiento de creatinina < a 50 ml/min -especialmente en aquellos en tratamiento con dabi-gatrán- la administración de la HBPM se podrá iniciar el día -3 en lugar del -4).

Tabla 10.4.

Propuesta de manejo de los ACOD en el perioperatorio de cirugía programada.


• En pacientes con bajo riesgo trombótico (CHA2DS2-VASc inferior a 2) y hemorrágico, y en los que además la función renal no esté alterada (aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml/min) se sugiere la su-presión del ACOD en función de la vida media del fármaco: riva-roxabán 1 día, apixabán 2 días, dabigatrán 3 días.

• En pacientes con alto riesgo trombótico o hemorrágico, se sugiere valorar la realización de terapia puente con una HBPM, suprimien-do el ACOD 5 días antes de la cirugía y administrando la HBPM durante 3-4 días antes de la misma, en función del aclaramiento de creatinina. La reintroducción del ACOD se hará en los días si-guientes a la cirugía, manteniendo la anticoagulación con HBPM hasta ese momento a dosis terapéuticas.

Recomendación 3

En los pacientes en tratamiento anticoagulante con un ACOD que requieran cirugía urgente, se establecen las siguientes sugerencias.

• El inicio de la cirugía se demorará, si es posible, al menos 24-36 h desde la administración de la última dosis del fármaco correspon-diente (dos vidas medias).

• No se recomienda administrar ningún componente hemostático (plasma fresco, concentrado de complejo protrombínico, factor VIIa) de forma profiláctica. En el caso en que el paciente presente una hemorragia vital como consecuencia directa o indirecta del tratamiento anticoagulante (por ejemplo, hemorragia cerebral espontánea o traumática), valorar la administración de alguno de los componentes hemostáticos que se consideran a continuación para el tratamiento del sangrado.

• Se sugiere el inicio de la cirugía con un manejo del eventual san-grado empleando el tratamiento hemostático habitual si fuera ne-cesario. Como guía para el mismo no es adecuado el empleo de los tests de coagulación. Sin embargo, su normalidad asegura la competencia hemostática.


• No existe en el momento actual ningún antídoto para los ACOD, ni ningún hemostático capaz de revertir de forma completa su ac-ción anticoagulante. El control local de la hemorragia (incluyendo la actuación quirúrgica) y el tratamiento de soporte estándar de-ben ser los aspectos fundamentales para el manejo de la hemorra-gia asociada a la administración de cualquiera de los ACOD.

• Entre los distintos hemostáticos se ha propuesto la administración de concentrado de complejo protrombínico (especialmente en el caso de rivaroxabán o apixabán, a dosis inicial de 25 UI/kg, pu-diendo repetir en caso necesario) o factor VIIa (en el caso de dabi-gatrán). El dabigatrán es dializable, por lo que se puede plantear como opción en su caso.

¿Cuáles son las limitaciones para la realización de la anestesia neuraxial en pacientes que reciben an-tiagregantes plaquetarios o anticoagulantes?

La técnica anestésica que se puede emplear en una intervención qui-rúrgica se puede clasificar, de forma muy elemental, en:

• Anestesia general, mediante la cual se proporciona al paciente, de forma reversible, un estado de pérdida de conciencia (hipno-sis), analgesia y relajación muscular con parálisis muscular y aboli-ción de reflejos.

• Anestesia locorregional, que puede a su vez subdividirse en:

– Bloqueo central o anestesia neuraxial:

– Anestesia epidural (o peridural): se introduce el anestésico local en las proximidades de la médula, sin perforar la duramadre, con acción directa sobre las raíces nerviosas raquídeas. No hay contacto entre el anestésico y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Se emplea habitualmente para pro-porcionar analgesia postoperatoria, dejando un catéter in


situ para su administración según las necesidades de cada paciente.

– Anestesia subaracnoidea (raquianestesia): se perfora la du-ramadre y aracnoides y se introduce el anestésico local en el espacio subaracnoideo, mezclándose éste con el LCR. Aunque es posible dejar un catéter intradural, no es una técnica muy habitual, y lo más frecuente es la realización de esta técnica como punción única.

– Bloqueo periférico: se trata de la aplicación local de fármacos analgésicos/anestésicos en la vecindad del plexo/tronco ner-vioso/nervio periférico. Se emplea habitualmente para pro-porcionar analgesia postoperatoria, dejando un catéter para la administración continua y constituyendo una alternativa cada día más habitual en el manejo del dolor postoperatorio, sobre todo por el bajo índice de complicaciones asociado.

La administración de fármacos que alteran la hemostasia puede inter-ferir con la realización de las técnicas regionales, de forma que es necesario conocer cuáles son los intervalos de seguridad en relación con esta cues-tión. De forma resumida las recomendaciones más importantes serían18-21:

Recomendación 1: AAP

• Las técnicas regionales centrales o periféricas se pueden realizar con seguridad en los pacientes que toman aspirina (hasta 300 mg/día) como fármaco único que altera la coagulación.

• Si los pacientes, además, consumen habitualmente antiinflamato-rios no esteroideos (AINE) y se considera necesaria la realización de un bloqueo neuraxial, se recomienda que la asociación AAS-AINE sea sustituida entre 3 y 5 días antes de la cirugía por AAS-paraceta-mol.

• No se recomienda la realización de técnicas anestésicas neuraxia-les en pacientes en tratamiento con clopidogrel. Se aconseja una ventana de seguridad de 5 días, aunque se podría plantear en de-


terminados casos de ventana de 3 días con una prueba de función plaquetaria normal.

• Para los tomadores de prasugrel el tiempo de seguridad sugeri-do es de 7 días, para los que se encuentran en tratamiento con ticagrelor de 5 días y para los tomadores de cilostazol 2 días.

Recomendación 2: AVK

La realización de una técnica regional neuraxial no está recomendada en los pacientes anticoagulados de forma crónica con warfarina o aceno-cumarol, fundamentalmente por la dificultad de manejo de la misma en el postoperatorio. Se puede realizar sin problemas en aquellos pacientes en los que el AVK se ha retirado con tiempo suficiente y las pruebas de coagulación son normales.

Recomendación 3: HBPM

Las HBPM están indicadas en el perioperatorio en tromboprofilaxis como pilar fundamental de su empleo y, en Cirugía General, siguen siendo los fármacos de elección en esta indicación. La realización de una técnica anestésica neuraxial debe seguir las siguientes recomendaciones de segu-ridad (Figura 10.1):

-12 h +6 h

Periodo de seguridad

(No administrar HBPM)

Última dosisde HBPM(al menos

12 h. antes)

Siguiente dosisde HBPM(al menos

6 h. después)

Punciónneuraxial oretirada de

catéter

Figura 10.1.

Recomendaciones de manejo de las HBPM a dosis profilácticas y la realización de técnicas anestésicas neuraxiales.


• Si la HBPM se administra en régimen de profilaxis previamente a la intervención quirúrgica, la punción y/o inserción del catéter debe-rá realizarse al menos 12 horas después de la misma.

• Después de una punción neuraxial o de la retirada del catéter epi-dural, deberá haber un intervalo de al menos 6 horas hasta la ad-ministración de la siguiente dosis de HBPM.

• Si la HBPM se emplea a dosis terapéuticas, el intervalo de segu-ridad desde la última dosis hasta la realización de una técnica regional neuraxial es de al menos 24 horas. Se puede reiniciar la administración de la siguiente dosis de HBPM en el postoperatorio a partir de las 6 h de la realización de la técnica neuraxial (enton-ces, la primera dosis será profiláctica) o de las 24 h si se considera necesaria la administración de dosis terapéuticas.

Recomendación 4: ACODLos pacientes en tratamiento con un ACOD no son buenos candida-

tos para la realización de un bloqueo neuraxial. Sin embargo, si se consi-dera imprescindible, se pueden seguir las siguientes sugerencias básicas:

• Deberá haber pasado un intervalo mínimo de 3 vidas medias en cada caso para plantear la realización del bloqueo.

• Los tests de hemostasia deberán encontrarse en el rango de la normalidad (inferior a una ratio de 1.2), siendo esencial el tiempo de trombina (o el tiempo de tromboplastina parcial activado, en su defecto) para el dabigatrán y el tiempo de protrombina para rivaroxabán y apixabán.

• En todos los casos, se deberá valorar estrictamente la necesidad y la relación beneficio/riesgo de la realización del bloqueo.

Recomendación 5: bloqueos periféricosLa realización de los bloqueos periféricos sobre territorio no compre-

sible (fundamentalmente los bloqueos de plexo lumbar posterior, ciático con abordaje parasacro, infraclavicular, retroorbitario) deberán seguir las mismas recomendaciones que la realización de los bloqueos neuraxiales.


Si el bloqueo es sobre territorio compresible, no existe la necesidad de ventana de seguridad en relación con los fármacos que alteran la he-mostasia.

Conclusiones

El manejo de los fármacos que alteran la hemostasia (AAP y AC) en el periodo perioperatorio es una cuestión de enorme actualidad, tanto por el gran número de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente estando en tratamiento con alguno de ellos, como por los nuevos fármacos que constantemente se incorporan a la prescripción.

Estas recomendaciones, lejos de ser dogmáticas, pretenden ser me-ramente orientativas. Muchas de ellas están apoyadas en la práctica de muchos años y de muchos pacientes (por ejemplo, la recomendación de mantener el tratamiento con aspirina a dosis de 100 mg en la inmensa mayoría de pacientes). Sin embargo, otras son meras sugerencias basadas en la propia farmacocinética del fármaco en cuestión (como muchas de las referentes a los ACOD). En ambos casos, se trata de recomendaciones que deben ser valoradas en el contexto particular de cada paciente, y cuyo dinamismo hace que puedan variar con el tiempo.


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