Libro Etv Seth

Enfermedad Tromboembólica

Venosa

Obra auspiciada por la SociedadEspañola de Trombosis y Hemostasia

101 preguntas que te interesan

Cód

igo:

H3I

NLI

B76

101 Cuestiones que te interesanEnfermedad Tromboembólica Venosa

Fernández de la Hoz, 61, entreplanta. 28003 Madrid.Tfno.: 91 536 08 14 - Fax: 91 536 06 07.e-mail: [email protected], 21-25, bajos, oficina 1. 08024 Barcelona.Luis Montoto, 95, 2.º A. 41018 Sevilla.Depósito Legal: 000000000000

Coordinador:Dr. José A. Páramo

Autores: Dr. Ramón Lecumberri Dra. M.ª Fernanda López FernándezDr. José A. Páramo Dra. Carmen RiberaDr. Francisco Javier Rodríguez - MartorellDra. Maricel Subirá

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Enfermedad tromboembólica venosa

Abreviaturas

ACA: anticuerpos anticardiolipina

AcFL: anticuerpos antifosfolípido

ACO: anticoagulantes orales

CVC: catéter venoso central

EEII: extremidades inferiores

EESS: extremidades superiores

EP: embolismo pulmonar

ETEV: enfermedad tromboembólica venosa

F4P: factor 4 plaquetar

HBPM: heparinas de bajo peso molecular

HNF: heparina no fraccionada

IMC: índice de masa corporal

INR: razón normalizada internacional

IV: intravenosa

RM: resonancia magnética nuclear

SAF: síndrome antifosfolípido

SC: subcutánea

SNC: sistema nervioso central

TAC: tomografía axial computarizada

TIH: trombocitopenia inducida por heparina

TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada

TVP: trombosis venosa profunda

TVP-RC: trombosis venosa profunda relacionada con catéter

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Índice de autores

Lecumberri, Ramón

Servicio de Hematología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona (Navarra)

López Fernández, M.ª Fernanda

Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.

A Coruña

Páramo, José A.

Servicio de Hematología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona (Navarra)

Ribera, Carmen

Servicio de Hematología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Rodríguez-Martorell, Franciso Javier

Servicio de Hematología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Subirá, Maricel

Servicio de Hematología. Althaia, Xarxa Assistencial. Manresa (Barcelona)

101 cuestiones que te interesan

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Prólogo

Estimados compañeros y socios de la SETH:

Me complace presentaros esta monogra-fía dirigida por el Dr. José A. Páramo, con la colaboración de los Dres. R. Lecumberri, M.ªF. López, C. Ribera, F.J. Rodríguez-Mar-torell y M. Subirá, compañeros de reconoci-do y contrastado nivel científico. En cuanto venzáis la curiosidad y ojeéis el texto, en-seguida notaréis que no es un libro al uso. Se trata de un trabajo muy elaborado que pretende contestar de forma práctica aque-llas preguntas o dudas que nos surgen de manera habitual en el manejo de los pacien-tes con ETEV.

Todas las respuestas están contrastadas con las evidencias científicas disponibles en la literatura, y su lectura creo que puede

ser útil tanto para aquellos que inician su formación en este campo como para los que necesitamos actualizar nuestros cono-cimientos periódicamente en enfermedad tromboembólica.

Felicito a los autores, y aprovecho para expresar mi satisfacción, como presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia, ante el hecho de que nuestra Sociedad pueda auspiciar un manuscrito de tan alta calidad científica, y de que se pro-mueva este tipo de actividades que ayudan al desarrollo científico, para poder ofrecer, así, lo mejor a nuestros pacientes.

Un saludo muy afectuoso a todos.

Pascual Marco VeraPresidente de la SETH

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Introducción

A pesar de los avances experimenta-dos en la prevención y tratamiento, la enfermedad tromboembólica ve-

nosa (ETEV) continúa siendo una importante causa de morbimortalidad en nuestro medio y supone un considerable consumo de recur-sos económicos. El envejecimiento progre-sivo de la población, junto con el aumento de factores de riesgo asociados al mismo, hace pensar que, lejos de disminuir, esta enfermedad seguirá teniendo un impacto sociosanitario importante. Los nuevos méto-dos de diagnóstico precoz no invasivo y las estrategias de prevención y tratamiento pue-den contribuir a aminorar dicho impacto.

La prevención de la ETEV descansa sobre dos pilares fundamentales: la estratificación individualizada del riesgo trombótico y la adopción de medidas físicas y/o farmacoló-gicas de profilaxis. Entre éstas emergen con fuerza las heparinas de bajo peso molecu-lar (HBPM), que han supuesto un importante avance, tanto por la reducción del riesgo asociado con la ETEV secundaria a procedi-mientos médicos o quirúrgicos como por la facilidad de administración y no necesidad de monitorización. A nivel terapéutico, tam-bién las HBPM han sustituido a la heparina intravenosa para la mayoría de las indica-ciones de ETEV.

Este manuscrito intenta dar respuesta a 101 cuestiones de ámbito práctico relacio-nadas con todos estos aspectos, que fueron seleccionadas a partir de una encuesta rea-lizada a un numeroso grupo de médicos de muy diversas especialidades que, de una u otra forma, se ven involucrados en el trata-miento de pacientes con ETEV.

La monografía está estructurada en una serie de apartados que se ocupan de dife-rentes facetas de la ETEV: epidemiología y

factores de riesgo, trombofilia, diagnóstico, profilaxis y tratamiento. En profilaxis y trata-miento se han contemplado situaciones clí-nicas concretas, como cirugía, embarazo, cáncer y complicaciones. Se ha incluido, asimismo, un apartado de día a día, con la idea de responder a preguntas cotidianas, incluyendo algunos aspectos legales que in-teresan al especialista. Tras cada bloque de capítulos o secciones existe un apartado de puntos fáciles de recordar, así como algunas citas bibliográficas recientes que permiten la profundización en las correspondientes sec-ciones.

No se trata, por consiguiente, de una guía clínica, sino de un manual con interés práctico para especialistas y médicos gene-rales que tratan diariamente a pacientes con tromboembolismo venoso.

Es imprescindible expresar nuestro agra-decimiento a diferentes personas e institu-ciones que han contribuido a que esta mo-nografía vea la luz. En primer lugar, a D. Mariano Gómez Jara, por las labores de asesoramiento y redacción de los aspectos legales, y también al equipo de Acción Mé-dica, que ha realizado un trabajo brillan-te en los aspectos editoriales. Finalmente, cabe expresar nuestra gratitud a Yolanda Sola y a los Laboratorios LEO Pharma, S.A., tanto por habernos dado la oportunidad de editar esta obra como por su estímulo y co-laboración desde el punto de vista científico y personal.

Si el lector de esta monografía encuentra soluciones para muchas de las preguntas sobre la ETEV a las que se enfrenta en la práctica clínica diaria, habremos logrado cumplir nuestros objetivos.

La Comisión

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C o n t e n i d o s

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1. Epidemiología ETEV . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. Factores de riesgo ETEV . . . . . . . . . . . . . 21

3. Screening de trombofilia . . . . . . . . . . . . . 27

4. Diagnóstico ETEV . . . . . . . . . . . . . . . . 35Embolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . 36Trombosis venosa . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5. Profilaxis ETEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . 57Problemas asociados . . . . . . . . . . . . . . 62Coste-efectividad de la profilaxis . . . . . . . . . 65Heparinas de bajo peso molecular . . . . . . . . 66Cirugía general . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Otras cirugías . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Cirugía ortopédica y traumatología . . . . . . . . 77

6. Tratamiento ETEV . . . . . . . . . . . . . . . . 81General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Plaquetas y heparina . . . . . . . . . . . . . . 86Gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . 94Periparto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . .101Trombosis de localización inusual . . . . . . . . .104Fibrinólisis y CID . . . . . . . . . . . . . . . .106Hemorragia y monitorización . . . . . . . . . . .108Duración anticoagulación . . . . . . . . . . . .112Efectos adversos . . . . . . . . . . . . . . . .116Tratamiento domiciliario . . . . . . . . . . . . .121

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7. Día a día en ETEV . . . . . . . . . . . . . . . . 124Generalidades HBPM . . . . . . . . . . . . . .126Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129Insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . .134Consensos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138Miscelánea . . . . . . . . . . . . . . . . . .141Edad avanzada . . . . . . . . . . . . . . . .145Aspectos legales . . . . . . . . . . . . . . . .148

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Epidemiología ETEV

1. ¿Cuál es la incidencia de ETEV en pacientes médicos y quirúrgicos?

2. ¿Cuál es la prevalencia de EP en pacientes con TVP proximal?

3. ¿Cuál es la incidencia de síndrome postrombótico?

4. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para mortalidad por ETEV?

1

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EPIDEMIOLOGÍA ETEV

1. ¿Cuál es la incidencia de ETEV en pacientes médicos y quirúrgicos?

La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son dos manifestaciones de una misma enfer-medad, denominada enfermedad trom-boembólica venosa (ETEV), que pueden aparecer aislada o conjuntamente.

La TVP se origina por la formación de un coágulo oclusivo en el interior del sistema venoso, generalmente de las extremidades inferiores. El EP es con-secuencia de émbolos provenientes de trombos venosos que quedan retenidos en el filtro que representa la circulación pulmonar. Ambos procesos constituyen dos cuadros patológicos frecuentes que afectan tanto a sujetos aparente-

mente sanos como a pacientes con di-versos procesos médicos o quirúrgicos y representan un importante problema clínico por su gravedad, frecuencia y trascendencia socio-económica.

La ETEV es una patología frecuente. La incidencia de TVP en la población general es de 160, y la EP, de 60-70 casos/100.000 habitantes/año. En Es-paña se calculan 65.000 casos de TVP y 45.000 de EP cada año, con una in-cidencia anual de 1-2 casos/1.000 ha-bitantes, que aumenta de forma impor-tante con la edad, pudiendo alcanzar tasas del 1% en la población de más de 75 años (Tabla 1).

Sin profilaxis, la incidencia de TVP con-firmada con métodos objetivos es del 10-40% entre los pacientes médicos o de cirugía general, y del 40-60% después de cirugía ortopédica mayor (Tabla 2). En muchos grupos de pacientes la ETEV


Tabla 1 Epidemiología de la ETEV

Incidencia en la población general 70-160/100.000/año

Edad

Incremento exponencial, sobre todo a partir de 40 años:

• 25-35 años: 30/100.000• 70-79 años: 300-500/100.000

SexoNo diferencias convincentes entre varones y mujeres, si bien parece ser algo superior en varones

Variación estacionalPosiblemente más frecuente en invierno que en verano

Factores de riesgo25-50% idiopáticoResto secundario a procesos médicos y/o quirúrgicos

Incidencia de TVP vs. EPSin autopsia: EP = 33%; TVP = 66%Con autopsia: EP = 55%; TVP = 45%

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es la complicación grave más frecuente. En torno al 10% de las muertes hospita-larias se atribuyen a EP.

Mientras que la presencia de tromboe-mbolismo venoso es un hecho consta-tado en el paciente quirúrgico, su fre-cuencia en el ámbito hospitalario se ha infravalorado. El paciente hospitalizado presenta un riesgo especial de ETEV por ser frecuente la combinación de varios factores de riesgo y porque, en numero-sas ocasiones, se requiere la inmoviliza-ción prolongada del paciente (Tabla 2).

Se consideran factores de riesgo de ETEV en pacientes hospitalizados los siguientes:• Edad avanzada• Neoplasias• Trombofilia conocida • Antecedentes de ETEV previo• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Vía venosa central• Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia cardiaca congestiva• Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC)• Patología infecciosa o respiratoria

aguda

• Lesiones neurológicas (ictus, paráli-sis)

• Diabetes • Enfermedad inflamatoria intestinal

crónica

2. ¿Cuál es la prevalencia de EP en pacientes con TVP proximal?

El riesgo de desarrollo de un EP es variable y depende de la localización del trombo. Se denomina TVP proximal a toda trombosis venosa que afecta a las venas poplíteas y cualquier territo-rio más proximal a las mismas (p. ej., femorales), mientras que son trombo-sis distales las que afectan a las ve-nas de la pantorrilla o territorios más distales.

Un 40-50% de pacientes con TVP proximal sintomática, sin síntomas de EP, muestran gammagrafía pulmonar con alta probabilidad de embolismo, siendo la incidencia claramente inferior para las trombosis distales. La propor-ción de pacientes con TVP sintomática que progresan a EP sintomático es más

Epidemiología ETEV 101 cuestiones que te interesan

Tabla 2 Riesgo absoluto de TVP (diagnosticada con métodos objetivos) en pacientes hospitalizados sin profilaxis

Grupo de pacientes Prevalencia de TVP (%)

Pacientes médicos Cirugía general Cirugía ginecológica Cirugía urológica Neurocirugía Ictus Cirugía ortopédica mayor Traumatismo grave Lesión de médula espinal Pacientes de cuidados intensivos

10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80

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difícil de estimar. Aproximadamente un 70% de pacientes con EP sintomático tienen TVP y de ellos la afectación del sistema venoso proximal se produce en 2/3 de los casos. Sin tratamiento, aproximadamente el 50% de los pacien-tes con TVP proximal sintomática o EP presentan recurrencia de trombosis en los 3 meses siguientes al diagnóstico. El riesgo es superior en el periodo agudo de la TVP, con un descenso progresivo a lo largo de los 3 meses posteriores.

La ETEV es una enfermedad recidi-vante tras la suspensión del tratamien-to anticoagulante. Se calcula que la frecuencia de recidivas es del 5%/año, llegando hasta el 10% en el caso de TVP idiopática. La enfermedad tiende a recidivar de la misma forma que el primer episodio, es decir, un 80% de las TVP recidivan como trombosis ve-nosa, y el 65% de los EP, como embo-lias pulmonares.

3. ¿Cuál es la incidencia de síndro-me postrombótico?

El síndrome postrombótico o posfle-

bítico se define como un conjunto de signos y síntomas presentes en un pa-ciente con ETEV previo. La trombosis daña las válvulas del sistema venoso profundo que favorecen el retorno ve-noso; la destrucción de las válvulas ve-nosas conlleva una incompetencia val-vular con reflujo e hipertensión venosa en la extremidad. El reflujo venoso y la obstrucción venosa residual son res-ponsables del síndrome postrombótico, caracterizado por dolor, tumefacción, cambios tróficos en la extremidad e im-potencia funcional. Se han desarrollado diversos sistemas de puntuación, des-tacando la clasificación CEAP (clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica):

clínica (0 = ausencia de signos visibles o palpables; 6 = cambios cutáneos y úlceras abiertas), etiológica (congénita, primaria, secundaria), anatómica (su-perficial, profunda, perforante) y fisio-patológica (reflujo, obstrucción, reflujo y obstrucción). La expresividad clínica es variable; en su forma más grave el síndrome postrombótico conlleva atro-fia subcutánea, hiperpigmentación, ec-zema varicoso y ulceración crónica de la piel de la extremidad afecta.

En pacientes con TVP sintomática la incidencia de síndrome postrombó-tico se estima en 17% tras el 1er año, 23% a los 2 años, 28% a los 5 años, y 29% después de 8 años, y de síndro-me postrombótico severo 3% tras el 1er año y 9% a los 5 años. La recurren-cia de TVP en la misma extremidad se asocia con un incremento de 6 veces en la frecuencia de este síndrome.

En pacientes con TVP asintomática, la prevalencia de síndrome postrombó-tico a los 5 años se sitúa en 5%, sien-do similar para TVP proximal o distal.

Las medidas físicas, incluyendo el empleo de medidas elásticas (compre-sión 30-40 mm Hg) durante un periodo de 2 años tras la TVP, se consideran los métodos de elección para la pre-vención del síndrome postrombótico.

4. ¿Cuáles son los principales fac-tores de riesgo para mortalidad por ETEV?

La mortalidad por ETEV se sitúa en el 3,5% de la mortalidad general y el 10% de la mortalidad hospitalaria, aunque en estudios de autopsias se sospecha que esta última cifra puede ser mucho mayor. Los pacientes con EP tienen una mortalidad hospitalaria mucho más elevada que aquellos con TVP.

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En pacientes con diagnóstico de EP durante la hospitalización por otro proceso las tasas de mortalidad se sitúan en el 20-30%. La mayoría de las muertes se producen en el primer mes tras el diagnóstico. En un regis-tro internacional cooperativo de EP, tras excluir pacientes en los que se detectó en la autopsia, la tasa de mor-talidad global a los 3 meses fue del 15,3%. La mortalidad al año de un epi-sodio de EP es del orden del 15-25% y está relacionada fundamentalmente con otros factores y patologías aso-ciadas (Tabla 3).

Un 5-10% de los pacientes con EP presentan shock. Cuando el EP se asocia a un estado de shock, la mor-talidad aguda es del 25-30%, pero se eleva al 70% en situaciones de parada cardiorrespiratoria. Sin embargo, un EP hemodinámicamente estable con-lleva una mortalidad inferior al 5%.

En pacientes con TVP idiopático, la tasa de mortalidad en el día 28 se sitúa en el 5,2%, siendo de hasta el 7,3% para TVP secundario y el 25,4% en pacientes con cáncer. La mortalidad a los 6 meses es del orden del 1-3% y también está re-lacionada con patologías subyacentes.

Puntos a recordar

• La incidencia de ETEV es de 1-2 casos por 1.000 habitantes y aumenta con la edad, alcanzando el 1% en mayores de 75 años.

• La mortalidad por ETEV está relacionada con las patologías asociadas.

• El riesgo de síndrome postrombótico es del 17% tras el primer año de una TVP sintomática.

Tabla 3 Factores asociados con mortalidad en pacientes con EP

• Edad > 70 años • Hipotensión arterial sistólica• Insuficiencia cardiaca congestiva• Hipocinesia ventricular derecha en ecocardiografía• Cáncer• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica• Shock

1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical out-comes in the Internacional Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-9.

2. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: I-22-I-30.

3. Nieto JA, De Tuesta AD, Marchena PJ, et al. Clinical outcome of patients with venous thromboembolism and recent major bleed-ing: findings from a prospective registry (RIE-TE). J Thromb Haemost 2005; 3: 703-9.

4. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: I-4-I-8.

Bibliografía

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Factores de riesgo ETEV

5. ¿Difiere el riesgo de ETEV en relación con el tipo de cirugía?

6. ¿Cuál es el periodo de mayor riesgo de tromboembolismo en el postoperatorio?

7. ¿Cuál es la incidencia de ETEV en pacientes con cáncer? ¿Influye el tratamiento quimioterápico?

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FACTORES DE RIESGO ETEV

5. ¿Difiere el riesgo de ETEV en re-lación con el tipo de cirugía?

En los pacientes sometidos a pro-cedimientos quirúrgicos, el riesgo de ETEV está incrementado en cirugía mayor, tanto general como ortopédica (Tabla 4). Sin embargo, dicho riesgo difiere con el tipo de cirugía.

En pacientes sometidos a cirugía ge-neral sin profilaxis, las tasas de TVP y EP oscilan entre el 15-30% y el 0,2-0,9%, respectivamente. En cirugía ginecológi-ca es similar a la cirugía general, pero la presencia de cáncer, edad avanzada,

ETEV previa, radiación pélvica y resec-ción abdominal, versus vaginal, incre-menta el riesgo de tromboembolismo. Entre el 1 y el 5% de pacientes some-tidos a cirugía urológica experimentan ETEV, con una tasa de EP fatal en tor-no a 1/500. En pacientes sometidos a cirugía vascular mayor que no reciben profilaxis, las tasas de TVP confirmadas con métodos objetivos se sitúan en el 15-21%, siendo similares, por tanto, a las que se observan en el postoperato-rio de cirugía abdominal.

Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la incidencia de TVP flebográficas y TVP proximal, 7-14 días después de cirugía ortopédica mayor en pacientes que no reciben

Tabla 4 Incidencia de ETEV en pacientes quirúrgicos sin profilaxis

Categoríade riesgo

TVP pantorrilla TVP proximal EP fatal

Bajo• Cirugía menor en

pacientes < 40 años sin factores de riesgo

2% 0,4% < 0,01%

Moderado

• Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo

• Cirugía en pacientes de 40-60 años sin factores de riesgo

10-20% 2-4% 0,1-0,4%

Alto• Cirugía en pacientes >

60 años o con factores de riesgo

20-40% 4-8% 0,4-1%

Muy alto

• Cirugía en pacientes con múltiples factores de riesgo*

• Cirugía ortopédica mayor

40-80% 10-20% 0,2-5%

* Cáncer, trombofilia, antecedentes de ETEV

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Factores de riesgo ETEV 101 cuestiones que te interesan

profilaxis, es del 40-60% y del 10-30%, respectivamente. Con el empleo sistemático de tromboprofilaxis, ac-tualmente se sigue notificando ETEV en el 1,5-10% de los pacientes en los 3 meses siguientes a la intervención. Incluso con profilaxis se ha observado ETEV sintomática en el 1,7-2,4% de los pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla, la mayoría de ellas producidas después del alta hospita-laria y con un riesgo que puede per-sistir hasta 2 meses después de la intervención.

Es interesante señalar que los fac-tores de riesgo de ETEV son, general-mente, acumulativos. Así, por ejemplo, los pacientes con fractura de cadera tienen un riesgo particularmente eleva-do de ETEV, por su avanzada edad, la presencia de una lesión en la porción proximal de la extremidad inferior, el tratamiento quirúrgico y la frecuente y notable reducción de la movilidad du-rante semanas después de la interven-ción. Si el paciente padece también un cáncer, el riesgo es mucho mayor.

6. ¿Cuál es el periodo de mayor riesgo de tromboembolismo en el postoperatorio?

Estudios venográficos e isotópicos han demostrado que un porcentaje de los trombos presentes en las venas de la pantorrilla comienzan intraopera-toriamente; sin embargo, aproximada-mente la mitad se resuelven espontá-neamente en 72 horas y sólo 1/6 se extienden al sistema venoso proximal. De las TVP que se diagnostican me-diante pruebas objetivas, el 20-30% se producen en territorios inicialmente sin trombosis; el 61% comienzan en el día 3; y el 9% tras la primera semana.

En pacientes sometidos a artroplas-tia de cadera o rodilla, el 15% de los trombos se desarrollan en las 3 prime-ras semanas desde la intervención. La trombosis postoperatoria puede diferir según el tipo de cirugía. Así, compara-do con la artroplastia de cadera, la de rodilla se asocia con:

a) doble frecuencia de TVP detecta-da con flebografía tras el alta;

b) riesgo similar de ETEV sintomáti-co durante la hospitalización; y

c) media de 7-17 días para la apari-ción de ETEV sintomático.

El periodo de mayor riesgo de EP postoperatorio fatal ocurre a los 3-7 días de la cirugía.

7. ¿Cuál es la incidencia de ETEV en pacientes con cáncer? ¿Influye el tratamiento quimioterápico?

Existe una relación bidireccional en-tre cáncer y trombosis. Por una parte, el cáncer es un importante factor de riesgo para el desarrollo de trombosis en pacientes médicos y quirúrgicos. La incidencia de ETEV en pacientes neoplásicos ingresados se sitúa en un 10-30%, y hasta un 14% de los que in-gresan en el hospital con cáncer mue-ren por EP. Los pacientes con cáncer tienen, asimismo, unas tasas más ele-vadas de recurrencia de ETEV (aproxi-madamente 14%/año). La trombosis en extremidad superior es asimismo frecuente por la colocación de accesos venosos centrales, con una incidencia aproximada del 15-40%. Las principa-les neoplasias asociadas con trombo-sis son las de próstata, pulmón, colon, mama, cerebro y síndromes mielopro-liferativos, con máxima incidencia en pacientes con cáncer diseminado. Los principales factores de riesgo de ETEV

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en pacientes con cáncer son: tipo y es-tadio, edad avanzada, mal estado gene-ral y nutricional, presencia de fracturas patológicas, grado de inmovilización, cirugía, tratamiento quimioterápico y vías venosas centrales.

Por otra parte, la ETEV puede ser la primera y única manifestación de un proceso neoplásico oculto. En pacien-tes con ETEV previa, la prevalencia de cáncer “oculto”, definido como aquel descubierto en una investigación ruti-naria (historia clínica, exploración físi-ca y exámenes de laboratorio) oscila entre el 4 y el 10%, siendo 3-4 veces superior a la esperada en otros pacien-tes con ETEV secundaria de caracte-rísticas similares. Las localizaciones más frecuentes de neoplasia oculta en pacientes con ETEV son: colon, prós-tata, páncreas, pulmón y estómago. El riesgo de cáncer se atenúa considera-

blemente tras el primer año del diag-nóstico de ETEV.

La quimioterapia se asocia también a un mayor riesgo de desarrollar trom-bosis en pacientes con cáncer, ya que numerosos fármacos lesionan el endo-telio vascular, activan la coagulación o reducen los niveles de anticoagulantes circulantes; por ejemplo, la adición de tamoxifeno a la quimioterapia habitual en cáncer de mama aumentó el ries-go de TVP de 0,85% a 2,8%. El ra-loxifeno conlleva un riesgo trombótico similar. También los factores de creci-miento hematopoyéticos pueden au-mentar hasta un 4% el riesgo de TVP. Finalmente, la talidomida, fármaco antineoplásico y antiangiogénico em-pleado en el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple, se asocia con un riesgo incrementado de ETEV (aproxi-madamente, 3-10%).

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Puntos a recordar

• Los tres grandes factores etiológicos de ETEV son: ambientales (p. ej., cirugía), cáncer y estados trombofílicos.

• El riesgo de ETEV difiere con el tipo de cirugía, siendo muy alto en cirugía ortopédica y en pacientes con múltiples factores de riesgo.

• Aproximadamente 2/3 de las trombosis diagnosticadas con métodos objetivos se desarrollan en la primera semana de la cirugía.

• El riesgo de ETEV se multiplica por 4 en los pacientes con cáncer. Tras un episodio de ETEV, el riesgo de padecer neoplasia “oculta” se multiplica por 3 dentro del primer año.

1. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circula-tion 2003; 107: I-9-I-16.

2. Martínez Brotons F. Factores de riesgo ad-quirido del tromboembolismo venosos. En: Rocha E, Martínez Brotons F, Monreal M

(eds.). Manejo práctico de pacientes con tromboembolismo venoso. Acción Médi-ca. Madrid, 2002: 11-30.

3. Rosendaal FR. Risk factors for venous thrombotic disease. Thromb Haemost 1999; 82: 610-19.

Bibliografía

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Screening de trombofilia

8. ¿Qué pruebas clínicas y biológicas deberían incluirse en la evolución de trombofilia? ¿Qué datos de la historia clínica se consideran más relevantes?

9. ¿En qué momento tras un episodio trombótico debe realizarse la evaluación analítica de un estado trombofílico?

10. ¿Cuáles son los principales factores genéticos y adquiridos de padecer ETEV? ¿Son los factores adquiridos tan importantes como los genéticos en la predisposición trombótica?

11. ¿Cuál es el riesgo de ETEV asociado al síndrome antifosfolípido? ¿Es similar para anticoagulante lúpico y para anticuerpos anticardiolipina?

12. ¿Qué particularidades presenta el diagnóstico de un estado trombofílico en el curso del embarazo?

3

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SCREENING DE TROMBOFILIA

8. ¿Qué pruebas clínicas y bioló-gicas deberían incluirse en la eva-luación de trombofilia? ¿Qué datos de la historia clínica se consideran más relevantes?

En primer lugar, es importante selec-cionar en qué sujetos se realizarán las diferentes pruebas diagnósticas, ya que no existen pruebas globales útiles en el diagnóstico de trombofilia, lo que obliga a emplear varias técnicas simul-táneamente.

Los criterios clínicos de selección de pacientes en los que debe descartarse trombofilia son:• ETEV en pacientes < 45 años.• Historia familiar de trombosis.• Trombosis en zonas no habituales

(mesentérica, cerebral, hepática, etc.).

• Trombosis venosa recurrente en el curso de tratamiento anticoagulante estable.

• Necrosis cutánea al inicio del trata-miento cumarínico.

• Púrpura fulminante neonatal.• Historia de abortos o pérdidas feta-

les de repetición.Los tests de laboratorio escogidos

para realizar el diagnóstico de trom-bofilia deben ser específicos, limita-dos en número y con relevancia clíni-ca (Tabla 5). Se emplearán técnicas funcionales, inmunológicas y análisis molecular. Tal como se muestra en la Tabla 5, se incluirán aquellas pruebas para el diagnóstico de los estados trombofílicos congénitos más frecuen-tes y mejor establecidos (factor V Lei-den, mutación de protrombina, déficits de antitrombina y proteínas C y S). Se incluirá además la determinación de homocisteína en sangre y se realizará despistaje de síndrome antifosfolípido (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina) en mujeres con com-plicaciones obstétricas.

El dato más característico de la histo-ria clínica es la aparición de un primer episodio de TVP o EP en un paciente joven. Se estima que el primer episo-dio de ETEV se produce aproximada-mente 20 años antes en individuos con trombofilia que en sujetos control

Tabla 5 Pruebas de laboratorio para el estudio de la trombofilia

El estudio debería contener, al menos:• Antitrombina funcional• Proteína C funcional• Proteína S libre (método antigénico)• Mutación FV Leiden• Mutación G20210A de la protrombina• Anticuerpos antifosfolípido (AL + ACA). Si positivos, comprobar al menos 1 vez

Opcionalmente, se puede determinar:• RPCA, por el método convencional• Factor VIII. Si el resultado es > P90 de la distribución en la población, se recomienda

comprobar al menos 1 vez• Homocisteína basal

29

Screening de trombofilia 101 cuestiones que te interesan

de características similares. El riesgo del primer episodio en individuos con trombofilia es de 0,8%/año, siendo más elevado para los déficits de an-titrombina o combinados (1,7%/año) y más bajo para sujetos con factor V Leiden (0,1%/año).

9. ¿En qué momento tras un episo-dio trombótico debe realizarse la evaluación analítica de un estado trombofílico?

Un aspecto importante en el diagnós-tico del estado trombofílico es decidir cuándo es el momento óptimo para la realización del estudio. El momen-to agudo de la trombosis no parece el más adecuado, ya que ésta induce una reacción de fase aguda que puede artefactar algunos resultados (p. ej., factor VIII, resistencia a la proteína C activada) aunque no otros (análisis del ADN). En este sentido, parece conve-niente esperar un periodo aproximado de 3-6 meses desde el episodio agudo para la realización de los tests funcio-nales y antigénicos.

Otro problema deriva de la dificultad para interpretar las pruebas funcio-nales en pacientes sometidos a tra-tamiento anticoagulante. En aquellos que siguen tratamiento anticoagulante oral (cumarina o warfarina) se puede aplicar el protocolo del paciente no anticoagulado, excepto las determina-ciones sensibles a cumarínicos (PC, PS, resistencia a la proteína C activa-da, factor VIII:C y anticoagulante lúpi-co). Cabe plantearse la posibilidad de sustituir temporalmente el tratamiento anticoagulante por heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante 2 se-manas y realizar entonces la determi-nación antigénica de PC y PS. En los

pacientes anticoagulados con heparina se aplica el protocolo para el paciente no anticoagulado, salvo las determina-ciones que son sensibles a la heparina (antitrombina, anticoagulante lúpico y factor VIII:C).

10. ¿Cuáles son los principales factores genéticos y adquiridos de padecer ETEV? ¿Son los factores adquiridos tan importantes como los genéticos en la predisposición trombótica?

Se han definido los factores de ries-go de ETEV como condiciones congé-nitas o adquiridas que se asocian con un aumento de su incidencia (Tabla 6).

De forma práctica se podrían agru-par los factores etiológicos de ETEV en tres grandes categorías de riesgo: factores ambientales, cáncer y esta-dos trombofílicos.

Los factores de riesgo adquiridos, si bien pueden tener un claro efecto so-bre la trombosis, no siempre inducen ésta en la totalidad de pacientes, sino que su capacidad de provocarla de-pende de la situación clínica del sujeto, la coexistencia de factores de riesgo congénitos y de otros factores adquiri-dos, especialmente la edad.

Por otra parte, la expresividad clínica de los distintos defectos trombofílicos es muy variable, probablemente porque la predisposición heredada a la trom-bosis es el resultado de una combina-ción de mutaciones protrombóticas en varios genes. Además, es posible que la existencia de uno o más factores de riesgo genéticos no sea suficiente para desencadenar un episodio trombótico, sino que se precise la coexistencia de un factor adquirido. De hecho, situacio-nes predisponentes, tales como emba-

30


Tabla 6 Factores etiológicos de ETEV y riesgo relativo

Factor de riesgo Riesgo relativo de ETEV (%)

CONGÉNITOSDeficiencia de antitrombinaDeficiencia de proteína CDeficiencia de proteína SFactor V Leiden:

• Heterozigoto• Homozigoto

Mutación G20210A de protrombinaADQUIRIDOS

Historia ETEVCirugíaAnticuerpos antifosfolípidoCáncerEmbarazoEdad > 70 añosObesidadAnticonceptivos oralesTerapia hormonal sustitutiva

251010

5502,5

505-602-10

57

102-352

Figura 1. Representación esquemática del riesgo de ETEV (modificado de Rosendaal)

31


razo o cirugía, se asocian a muchos epi-sodios trombóticos en pacientes con trombofilia congénita.

La situación basal de cada sujeto estaría determinada por sus posibles factores de riesgo congénitos, que fa-vorecerían una mayor o menor proximi-dad al umbral de trombosis (Figura 1). A lo largo de la vida del paciente, el valor del riesgo basal se incrementaría con la edad, dibujando una línea ascen-dente. Los factores de riesgo adquiri-dos producirían elevaciones en forma de pico del riesgo actual de trombosis. El proceso sería, por tanto, la suma del riesgo basal (congénito) y de la intensi-dad de factores adquiridos que sumen su efecto.

11. Cuál es el riesgo de ETEV aso-ciado al síndrome antifosfolípido? ¿Es similar para anticoagulante lú-pico y para anticuerpos anticardio-lipina?

El síndrome antifosfolípido (SAF) fue definido por Hughes en 1983 como el estado trombofílico adquirido (arterial y/o venoso) y/o de abortos y pérdidas fetales recurrentes, asociado a la pre-sencia de anticuerpos antifosfolípido (AcFL) y, en ocasiones, trombocitope-nia. Dichos anticuerpos (generalmente de tipo IgG o IgM) se detectan median-te técnicas de ELISA que emplean fos-folípidos o cofactores proteicos como determinantes antigénicos, o con prue-bas de coagulación que reflejan la in-hibición de reacciones de coagulación dependientes de fosfolípidos, el mal de-nominado anticoagulante lúpico. Se han descrito los siguientes tipos de SAF:• Primario: no asociado a enfermeda-

des autoinmunes.• Secundario:

- asociado a LES, artritis reumatoide y otras conectivopatías.

- asociado a infecciones, cáncer, fármacos (generalmente IgM y no cursan con trombosis).

• Catastrófico: trombosis masiva, fallo multiorgánico y mortalidad del 50%.El diagnóstico requiere un criterio

clínico (trombosis venosas o arteria-les y/o abortos o pérdidas fetales de repetición) y uno analítico, positividad para anticogulante lúpico o anticuer-pos anticardiolipina (ACA).

El interés clínico de los AcFL deriva de su estrecha asociación con trom-bosis venosas y arteriales, abortos recurrentes, trombopenia y, más rara-mente, anemia hemolítica autoinmune y vasculitis cutánea. La prevalencia estimada de SAF es del 1-8%, pero los trabajos que valoran el riesgo trom-bótico asociado son contradictorios, situándose entre el 15 y el 44% en los pacientes con LES.

El síndrome SAF debe sospecharse especialmente en aquellos que desa-rrollan trombosis en lugares anató-micos poco habituales, episodios de recurrencia sin causa establecida y en mujeres con abortos de repetición.

La TVP es la manifestación clínica más frecuente del SAF. Sucede en un 29-55% de los pacientes que son controlados durante al menos 6 años. Dentro de las TVP, la de las extremida-des inferiores es la más usual, seguida por el EP, que se presenta en un tercio de los pacientes, la de venas toráci-cas, abdominales (principalmente vena cava superior e inferior) y pélvicas. Se estima que un 15% de las TVP son debidas a la presencia de anticuerpos antifosfolípido.

La determinación del anticoagulan-te lúpico tiene mayor especificidad, pero menor sensibilidad diagnóstica

32


que la de ACA, aunque la mayoría de los pacientes con SAF son positivos a ambos. La presencia de anticoagulante lúpico se considera como un factor de riesgo más importante que ACA para el desarrollo de episodios trombóticos en pacientes con SAF. En sujetos ACA+, el riesgo de trombosis se relaciona con el título de anticuerpos.

12. ¿Qué particularidades presenta el diagnóstico de un estado trombo-fílico en el curso del embarazo?

El diagnóstico de trombosis y trombo-filia en el embarazo representa un pro-blema importante. Si bien el embarazo y el puerperio se asocian con un aumen-to del riesgo de ETEV de 4 y 14 veces, respectivamente, los cambios hemodi-námicos y “fisiológicos” derivados del embarazo pueden interferir con la inter-pretación, tanto de los tests usados en el diagnóstico de TVP o EP como en las pruebas de laboratorio de screening de trombofilia.

Durante la gestación normal se produ-cen alteraciones fisiológicas con el obje-to de minimizar las pérdidas hemáticas durante el parto, pero también un estado de hipercoagulabilidad que supone una situación de riesgo trombótico durante toda la gestación y durante el puerperio inmediato. Entre los cambios fisiológi-cos que afectan al sistema hemostático pueden enumerarse los siguientes: au-mento de factores procoagulantes (fibri-nógeno, factor VIII, factor Willebrand), reducción de inhibidores (proteína S li-bre y resistencia adquirida a la proteína C activada), activación de la coagulación y disminución de la fibrinólisis. También se ha demostrado una resistencia a la proteína C activada “fisiológica”, que puede condicionar una situación adicio-

nal de hipercoagulabilidad. El uso del dímero D presenta, asimismo, una baja especificidad en el curso del embarazo.

Además de los factores de riesgo adquiridos: edad > 35 años, peso > 80 kg, antecedentes de preeclampsia, multiparidad, infecciones, cesárea elec-tiva o urgente, cirugía abdominal previa presencia de venas varicosas y antece-dentes personales de ETEV, se ha de-mostrado que el riesgo de padecer un episodio trombótico está elevado en embarazadas con trombofila congénita (antitrombina, proteínas C y S, factor V Leiden, mutación G20210A de la pro-trombina e hiperhomocisteinemia). Por otra parte, se sabe desde hace algunos años que la trombofilia congénita y ad-quirida se asocia a complicaciones obs-tétricas, incluyendo abortos durante el primer y el segundo trimestre, abortos de repetición, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y despren-dimiento prematuro de placenta. La pre-valencia de factor V Leiden en mujeres con complicaciones gestacionales es aproximadamente del 20%. La preva-lencia de la mutación G20210A de la protrombina oscila entre el 3 y el 10%, y la de hiperhomocisteinemia relacionada con mutación de la enzima MTHFR es del 10-20%. Entre los estados trombo-fílicos adquiridos destaca el síndrome antifosfolípido: aproximadamente el 10-15% de mujeres con pérdidas fetales de repetición muestran positividad para estos autoanticuerpos.

Por consiguiente, el embarazo con-lleva modificaciones en los niveles cir-culantes de proteínas C y S y altera la prueba de resistencia a la proteína C activada, por lo que su determinación debe ser confirmada fuera del periodo gestacional. Por otra parte, los estados trombofílicos conllevan mayor riesgo de complicaciones obstétricas.

33


Puntos a recordar

• La aparición de TVP o EP en un paciente joven es un dato clínico caracte-rístico de los estados trombofílicos congénitos.

• Los tests de laboratorio de trombofilia deben incluir pruebas funcionales, antigénicas y análisis molecular. Deben realizarse al menos 3 meses des-pués del episodio agudo.

• Debe sospecharse un síndrome antifosfolípido en mujeres con abortos y pérdidas fetales de repetición.

• El embarazo altera los niveles de proteínas de coagulación, hecho que deberá tenerse en cuenta en la valoración del estudio de trombofilia.

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Bibliografía

35


Diagnóstico ETEV

13. En un paciente con alta sospecha clínica de EP, ¿considera que unos dímeros D positivos son suficientes para confirmar el diagnóstico de EP?

14. Ante la sospecha de EP, ¿cuándo debe solicitarse un eco-doppler de miembros inferiores y/o una flebografía?

15. En un paciente con sospecha de EP recurrente a pesar de adecuada anticoagulación, ¿qué pruebas diagnósticas solicitaría?

16. En pacientes sintomáticos con sospecha de TVP de miembros inferiores, ¿cuál es el método de elección para confirmar el diagnóstico?

17. En pacientes ambulatorios con sospecha de TVP, ¿unos dímeros D negativos conjuntamente con un score clínico de baja probabilidad son suficientes para excluir el diagnóstico sin necesidad de efectuar un eco-doppler?

18. En pacientes con sospecha de retrombosis aguda en la misma extremidad, ¿cuál es el mejor método para confirmar el diagnóstico?

4

36


DIAGNÓSTICO ETEV

Embolismo pulmonar

13. En un paciente con alta sospe-cha clínica de EP, ¿considera que unos dímeros D positivos son sufi-cientes para confirmar el diagnós-tico de EP?

Los dímeros D son productos resul-tantes de la digestión de la fibrina por el sistema fibrinolítico. Existen diferen-tes métodos para su cuantificación: la aglutinación de partículas de látex, la aglutinación de hematíes, técnicas de ELISA y métodos inmuno-turbidimétri-cos. Todos ellos utilizan anticuerpos monoclonales para reconocer los epíto-pes específicos. De la amplia variedad de los anticuerpos monoclonales utili-zados por los diferentes laboratorios comerciales se derivan las diferencias de especificidad y sensibilidad.

La determinación de dímeros D me-diante aglutinación de partículas de látex, al igual que otras pruebas realizadas “a la cabecera del paciente”, por su baja sen-sibilidad, no se consideran actualmente adecuadas para la exclusión del EP. La determinación mediante técnicas de ELISA, por su alta sensibilidad (100%), constituye el método de elección para el diagnóstico de pacientes con sospecha de EP. Sin embargo, esta metodología no sirve para determinaciones individua-lizadas y es lenta, laboriosa y costosa, lo que la hace poco útil en situaciones de urgencia. Recientemente se han introdu-cido otros sistemas de fácil realización, que permiten cuantificar los dímeros D automáticamente de forma rápida, ga-rantizando una alta sensibilidad (94%, intervalo de confianza 88-97%).

Sin embargo, cuanto más sensible es la prueba, menor es su especificidad.

Así, para el método de ELISA oscila entre el 31% y el 62%, entre el 31% y el 91% para los ensayos turbidimé-tricos y entre el 90% y el 94% para la aglutinación de partículas de látex con lectura manual. La pobre especificidad de los dímeros D se debe a que exis-ten muchas situaciones clínicas en las que se produce formación de fibrina: edad, embarazo, postoperatorio, trau-matismos, neoplasias, infecciones, en-fermedades inflamatorias, insuficiencia renal, trombosis arterial, etc. La posi-tividad de los dímeros D se relaciona con la edad del paciente. En pacientes mayores de 70 años se estima una especificidad de tan sólo el 14-17%, probablemente como consecuencia de comorbilidad asociada. La duración de la hospitalización y las enfermedades inflamatorias reducen también la es-pecificidad de la prueba. En pacientes con enfermedad maligna se estima en un 18%. Por ello, algunos expertos consideran que la determinación de los dímeros D es de poca utilidad en pa-cientes hospitalizados, especialmente, si son mayores de 70 años. Otros ar-guyen que su determinación puede ser de interés, porque, a pesar de la alta proporción de falsos positivos, la ETEV podría excluirse en aquellos pacientes con resultados negativos. En términos de coste-efectividad se requiere una especificidad mínima del 30%, siendo éste otro argumento en contra de la realización de esta prueba en las si-tuaciones previamente comentadas, y cuando se soliciten con la finalidad de confirmar el diagnóstico de ETEV.

14. Ante la sospecha de EP, ¿cuán-do debe solicitarse un eco-doppler de miembros inferiores y/o una flebografía?

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Diagnóstico ETEV 101 cuestiones que te interesan

Para efectuar un diagnóstico de EP se requiere una sospecha clínica y la confirmación de la misma por un mé-todo objetivo. Las manifestaciones clí-nicas, en esta entidad, con frecuencia son inespecíficas, y los métodos de imagen difíciles de interpretar, invasi-vos y/o costosos. Por ello, para identi-ficar aquellos pacientes que requieren tratamiento anticoagulante, se utilizan algoritmos diagnósticos en los que se valora el riesgo trombótico, el cuadro (score) clínico y los resultados obte-nidos tras la realización de diferentes métodos de imagen.

La ecografía venosa con compre-sión en pacientes con sintomatología de TVP aguda tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 94%, con un alto valor predictivo positivo y negativo (94% y 90%, respectivamen-te), por lo que este método diagnós-

tico debe ser el punto de partida en pacientes con alta sospecha de EP. Sin embargo, en pacientes con sin-tomatología clínica localizada en una extremidad en la que ya previamente había sufrido una trombosis, la positi-vidad del eco-doppler debe interpretar-se con precaución, ya que puede estar en relación con alteraciones residuales secundarias a trombosis previas. En estos casos la flebografía es el méto-do diagnóstico de elección.

Aunque la mayoría de EP se originan en las venas profundas de las piernas, la ultrasonografía sólo es positiva en el 10-20% de los pacientes sin síntomas o signos de trombosis venosa de miem-bros inferiores, y en aproximadamente el 50% de los pacientes con EP confirma-do. Por tanto, el EP no se puede excluir basándose únicamente en la negatividad de esta prueba. La positividad de la eco-

Tabla 7 Score clínico para predecir la probabilidad de un EP

VARIABLE: factores de riesgo N.º de puntos

• Síntomas o signos de TVP• Un diagnóstico alternativo menos probable que el EP• Frecuencia cardiaca > 100 latidos/min• Inmovilización o intervención en las 4 semanas previas• TVP o EP previos• Hemoptisis• Cáncer (recibiendo tratamiento, tratado en los 6 meses previos

o recibiendo tratamiento paliativo)

33

1,51,51,51

1

PROBABILIDAD CLÍNICA N.º de puntos

• Baja• Moderada o intermedia• Alta

< 22-6> 6

Fuente: adaptado de Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20

38


grafía de compresión en pacientes sin signos o síntomas clínicos de TVP, como ya hemos comentado, debe interpretar-se con precaución, ya que puede estar en relación con alteraciones residuales secundarias a trombosis previas.

En pacientes sin síntomas o signos de trombosis en las piernas, el grado de sospecha clínica de EP debe ser el punto de partida para seleccionar la prueba diagnóstica inicial. La valora-ción de factores de riesgo del paciente

Figura 2. Algoritmo diagnóstico en pacientes con alta probabilidad clínica de EP, utilizan-do el angio-TAC y la gammagrafía de ventilación/perfusión como métodos diagnósticos iniciales. Fuente: Fedullo PF, Tapson VF. N Engl J Med 2003; 349: 1247-56.

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permite establecer una probabilidad clínica y clasificar a los pacientes en tres grupos diferentes (Tabla 7).

Pacientes con alta probabilidad clí-nica de EPEn base al score clínico, aproximada-mente entre el 10% y el 30% de los pacientes con sospecha de EP pueden clasificarse en este grupo. En ellos la prevalencia se estima entre el 70% y el 90%. Una gammagrafía de ventila-ción de alta probabilidad o un angio-TAC positivos son suficientes para el diagnóstico en el 95% de los casos. En el resto de los pacientes debe consi-derarse el algoritmo diagnóstico de la Figura 2.

Pacientes con probabilidad clínica intermedia de EPEntre el 25% y el 65% de pacientes con sospecha clínica de EP se clasifican den-tro de esta categoría, estimándose una prevalencia que oscila entre el 25% y el 45%. En este grupo, del 88% al 93% de los pacientes tienen una gamma-grafía de alta probabilidad. Por ello, se recomienda que los resultados de esta prueba sean valorados conjuntamente con el eco-doppler antes de confirmar o excluir la sospecha clínica. Un angio-TAC positivo confirma el diagnóstico, pero la negatividad en este método debe analizarse con los resultados del eco-doppler. Una gammagrafía negativa excluiría el diagnóstico.

Pacientes con baja probabilidad clí-nica de EP

Otro 25-65% de pacientes con sospecha clínica de EP se clasifican dentro de este grupo. La prevalencia aproximada de EP se cree comprendi-

da entre el 5% y el 10%. En pacien-tes ambulatorios la negatividad de los dímeros D determinados por un mé-todo de alta sensibilidad puede ser suficiente para excluir el diagnóstico. En pacientes con dímeros D positivos debe efectuarse un angio-TAC o una gammagrafía y, según los resultados, efectuar un eco-doppler.

15. En un paciente con sospecha de EP recurrente a pesar de ade-cuada anticoagulación, ¿qué prue-bas diagnósticas solicitaría?

En pacientes con historia previa de EP, el diagnóstico de embolismo recu-rrente es difícil. Aunque los estudios de seguimiento de los pacientes con EP son limitados, se han detectado de-fectos residuales en gammagrafía de perfusión, en el 66% de los pacientes estudiados, a los 3 meses de un episo-dio de EP agudo. Por ello, en pacientes que no han completado el periodo de tratamiento anticoagulante es difícil de-terminar si las alteraciones objetivadas en la gammagrafía de ventilación/per-fusión o en angio-TAC son debidas a EP recurrente, o a lesiones residuales de episodios previos.

En estos pacientes la angiografía es el método de elección, ya que la apa-riencia del EP agudo, obtenida con este método, difiere de la observada en pacientes con tromboembolismo crónico. En pacientes con sospecha de EP recurrente a pesar de adecua-da anticoagulación, los resultados de la arteriografía, además de confirmar o no el diagnóstico, van a indicarnos si es o no necesario colocar un filtro en la vena cava inferior.

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Puntos a recordar

• En pacientes con alta sospecha de EP, unos dímeros D positivos no son suficientes para confirmar el diagnóstico de EP. En pacientes de baja pro-babilidad clínica, la determinación de los dímeros D puede excluir el diag-nóstico con seguridad (alto valor predictivo negativo).

• En pacientes con alta sospecha clínica de EP, con síntomas y signos de TVP aguda, el método inicial para confirmar el diagnóstico es la ecografía de compresión.

• En pacientes sin síntomas o signos de TVP, y con probabilidad clínica alta o intermedia de EP, se recomienda angio-TAC o gammagrafía de ventila-ción/perfusión.

• En pacientes con sospecha de EP recurrente, la positividad en gammagra-fía o angio-TAC no son suficientes para confirmar el diagnóstico.

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Bibliografía

41


Trombosis venosa

16. En pacientes sintomáticos con sospecha de TVP de miembros infe-riores, ¿cuál es el método de elección para confirmar el diagnóstico?

Debido a que los síntomas y signos de una TVP no son específicos, la sos-pecha clínica debe confirmarse con métodos objetivos. La flebografía sigue siendo la técnica de referencia, aunque por tratarse de un procedimiento inva-sivo, no disponible en todos los cen-tros, está siendo sustituida por otros métodos.

La ecografía venosa con compresión es una técnica no invasiva que, en pa-cientes con sintomatología de TVP agu-da, tiene una sensibilidad del 89%, una especificidad del 94%, un valor predic-tivo positivo (VPP) del 94% y un valor predictivo negativo (VPN) del 90%. Por todo ello, se considera el método diagnóstico de elección en pacientes con sospecha de un primer episodio de TVP, o con alta sospecha de EP.

La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la pletismografía de impedan-cia es inferior (83%, 92%, 87% y 89%, respectivamente), por lo que este mé-todo sólo se recomienda para aquellos centros que no dispongan de otra me-todología más adecuada.

Aunque actualmente la ecografía venosa con compresión es el proce-dimiento más extendido para el diag-nóstico de la TVP, existen algunas cir-cunstancias tales como: las trombosis distales, la valoración de la progresión de las trombosis en la región pélvica y sospecha de retrombosis en pacien-tes con trombosis previa en la extre-midad sintomática, en las que la flebo-grafía sigue siendo el mejor método diagnóstico.

En pacientes con alta sospecha de TVP, una ecografía de compresión ne-gativa no excluye el diagnóstico con seguridad. En el 20% de pacientes con sintomatología sugerente de TVP, el trombo se localiza de forma aislada en las venas de las pantorrillas. En el 30% de estos casos se produce una extensión del trombo al sistema veno-so proximal. Teniendo en cuenta que la sensibilidad de los métodos no in-vasivos en las trombosis distales se estima, en el mejor de los casos, en un 70%, y que la realización secuencial de ultrasonografías es cara y puede demorar el diagnóstico y el inicio de la anticoagulación, es necesario realizar una flebografía para confirmar o excluir el diagnóstico con seguridad.

En pacientes con sintomatología clí-nica localizada en una extremidad en la que ya previamente había sufrido una trombosis, la positividad de la ecogra-fía de compresión debe interpretarse con precaución, ya que puede estar en relación con alteraciones residuales secundarias a trombosis previas. En estos casos, la flebografía es el méto-do diagnóstico de elección.

17. En pacientes ambulatorios con sospecha de TVP, ¿unos dímeros D negativos conjuntamente con un score clínico de baja probabilidad son suficientes para excluir el diag-nóstico sin necesidad de efectuar un eco-doppler?

El valor predictivo negativo (VPN) de los dímeros D para la exclusión de un diagnóstico de TVP en un pacien-te con sospecha clínica depende de la sensibilidad del método utilizado. Con reactivos de alta sensibilidad se estima entre un 98% y un 100%.

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En pacientes ambulatorios, el VPN de los dímeros D en combinación con un score clínico de baja probabilidad son suficientes para excluir el diagnós-tico de TVP en el 99,5% de los casos, sin necesidad de efectuar un eco-do-ppler (Figura 3). Esta afirmación viene avalada por diferentes estudios, en-tre los que se encuentra el publicado por Wells et al., evaluando a 1.096 pacientes ambulatorios con síntomas de TVP por medio de un score clíni-co (Tabla 8). Aquellos pacientes con TVP improbable fueron aleatorizados en dos grupos: diagnóstico por ima-gen (ultrasonidos, n = 284) o determi-nación de dímeros D con método de alta sensibilidad y alto VPN (n = 317). La prevalencia de TVP o EP fue del

15,7% en el momento del diagnósti-co. Se produjeron 2 TVP durante los 3 meses de seguimiento, en el grupo de pacientes en los que se había excluido el diagnóstico en base al score clínico y la presencia de dímeros D negativos (0,4%, 95% IC, 0,05-1,5%), y 6 TVP en el grupo control (1,4%, 95% IC 0,5-2,9%, p = 0,16). En el grupo en que se realizaron los dímeros D, se redujo de forma significativa el uso de estudios ultrasonográficos durante el segui-miento, con una media de 1,34 prue-bas por paciente en el grupo control, en comparación con 0,78 en el grupo de dímeros D (p = 0,008). El 39% de los 280 del grupo de dímeros D, no re-quirieron la realización de ningún méto-do de imagen. Por ello, concluyen que

Tabla 8 Modelo clínico para predecir la probabilidad de una TVP en pacientes ambulatorios

Características clínicas Score

• Cáncer en actividad (pacientes que han recibido tratamiento en los últimos 6 meses o reciben tratamiento paliativo)

• Parálisis, paresias o inmovilización reciente de extremidades inferiores

• Encamamiento de 3 o más días o cirugía mayor con anestesia general o regional en las 12 semanas previas

• Dolor a la palpación localizado en la distribución del sistema venoso profundo

• Hinchazón de toda la pierna• Hinchazón de la pantorrilla al menos 3 cm más que en la pierna

asintomática• Edema con fóvea confinado a la pierna sintomática• Venas superficiales colaterales (no varicosas)• TVP previamente documentada• Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP

1

1

1

1

11

111-2

• TVP probable: si el score es igual o > 2• TVP improbable: si el score es < 2

En pacientes con síntomas en ambas piernas, se utiliza la extremidad más sintomática

43


la TVP puede ser excluida con seguri-dad, omitiendo los estudios con ultra-sonidos, mediante la realización de un score clínico conjuntamente con unos dímeros D negativos.

Otro estudio muy similar demuestra que el score clínico conjuntamente con la determinación de dímeros D reduce el requerimiento de métodos de ima-gen (doppler y flebografía), en más de un 20% de los pacientes con sospe-cha de TVP. En pacientes mayores de 80 años se excluyó la TVP en el 14% de los casos, observándose un 42% de falsos positivos para los dímeros D. Por el contrario, en los pacientes < 80 años se descartó el diagnóstico en el 22,7%, y los falsos positivos se re-dujeron al 25%. Esto sugiere que los pacientes de más edad van a requerir la realización de pruebas de imagen complementarias en mayor proporción que los pacientes con menor edad; sin embargo, en un número significativos

de ellos la TVP puede ser excluida di-rectamente.

Además de la edad, otros factores pueden influir en la sensibilidad y VPN de los dímeros D. Mientras que la sen-sibilidad de la prueba, para la totalidad de las TVP, se estima entre el 80% y el 99%, según el método utilizado, en TVP localizadas selectivamente en las venas de las pantorrillas, es infe-rior, aproximadamente 17-67%. En el estudio RIETE los dímeros D fueron significativamente superiores en pa-cientes con TVP proximales en com-paración con las trombosis distales (p < 0,0001). La positividad de este marcador en TVP de miembros su-periores fue menor que en miembros inferiores.

La presencia de dímeros D en muje-res embarazadas asintomáticas se tra-duce en un incremento de los valores de este marcador, lo que aumenta en número de falsos positivos en mujeres

Figura 3. Algoritmo diagnóstico en pacientes ambulatorios con sospecha de TVP

44


con sospecha de trombosis. Debido a que los dímeros D se eliminan por el ri-ñón, en pacientes con insuficiencia re-nal se produce también un incremento de falsos positivos.

En pacientes hospitalizados se ob-serva una alta proporción de falsos po-sitivos, por lo que se duda de su valor pronóstico.

Por otra parte, se produce un des-censo progresivo de los dímeros D desde el inicio de la anticoagulación con HNF o HBPM, hecho que debe ser tenido en cuenta a la hora de solicitar esta prueba, ya que pueden producirse falsos negativos.

18. En pacientes con sospecha de retrombosis aguda en la misma ex-

tremidad, ¿cuál es el mejor método para confirmar el diagnóstico?

En pacientes con sintomatología clínica localizada en una extremidad en la que ya previamente habían sufrido una trom-bosis, la positividad de la ecografía de compresión debe interpretarse con pre-caución, ya que puede estar en relación con alteraciones residuales secundarias a trombosis previas. En estos casos la flebografía es el método diagnóstico de elección, puesto que permite visualizar defectos de repleción en todo el terri-torio venoso, y comparar los resultados con estudios previos si existieran.

La flebografía se considera diagnós-tica si muestra nuevos defectos de de-pleción intraluminales en más de una proyección.

Puntos a recordar

• La ecografía de compresión es el método de elección en pacientes con sospecha clínica de un primer episodio de TVP proximal. En TVP distales, dado que la sensibilidad es < 70%, un hallazgo negativo no es suficiente para excluir el diagnóstico.

• Dimeros D negativos o normales con baja probabilidad clínica permiten excluir la TVP en pacientes ambulatorios, sin necesidad del diagnóstico por imagen.

• En pacientes que reciben anticoagulación con HNF o HBPM, se pueden producir falsas negatividades de los dímeros D.

• En pacientes con sospecha de retrombosis aguda en la misma extremidad, el mejor método para confirmar el diagnóstico es la flebografía.

45


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Bibliografía

47


Profilaxis ETEV

19. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada y qué duración de la misma en un paciente con cáncer al que se le va a realizar una intervención quirúrgica?

20. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada y qué duración de la misma en un paciente con cáncer portador de un catéter venoso central?

21. En la profilaxis antitrombótica de un paciente con cáncer, ¿cuál es el fármaco de elección y/o qué indicaciones tienen cada uno de estos fármacos: heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes orales?

22. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una embarazada con antecedente de ETEV previa idiopática o asociada a trombofilia?

23. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una embarazada con trombofilia conocida, pero sin antecedentes de ETEV previa?

24. En la profilaxis antitrombótica en la mujer embarazada, ¿cuál sería el fármaco de elección y/o qué indicaciones tienen cada uno de estos fármacos: heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, anticoagulantes orales?

25. ¿Cómo debería manejarse la profilaxis antitrombótica durante el embarazo y el puerperio en una mujer que en el momento del embarazo está tomando anticoagulantes orales por ETEV reciente o por presentar indicación para tratamiento anticoagulante oral indefinido por un tromboembolismo previo?

26. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una paciente embarazada con anticuerpos antifosfolípido con y sin antecedentes de trombosis, abortos u otras complicaciones?

27. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en un sujeto con y sin factores de riesgo de ETEV que va a realizar un viaje de largo recorrido en avión?

28. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos?

5

48


Profilaxis ETEV

29. ¿Existe evidencia de que la profilaxis de ETEV en pacientes ingresados con riesgo trombótico reduce el gasto sanitario global?

30. ¿Son iguales todas las HBPM que se utilizan en la profilaxis de la ETEV?

31. ¿Está indicada la profilaxis de la enfermedad tromboembólica con antiagregantes plaquetarios?

32. ¿Es conveniente realizar algún recuento de plaquetas durante las dos primeras semanas de la administración de HBPM a dosis profilácticas?

33. ¿Cuánto tiempo mínimo debe esperarse entre la administración de HBPM a dosis profiláctica y la realización de una anestesia neuroaxial?

34. En pacientes sometidos a cirugía general con riesgo moderado de trombosis (cirugía menor en pacientes entre 40 y 60 años o con factores adicionales de riesgo o cirugía mayor en pacientes de menos de 40 años sin factores adicionales de riesgo), ¿qué medidas profilácticas se recomendarían?

35. En pacientes sometidos a cirugía general con alto riesgo de trombosis (cirugía menor en pacientes mayores de 60 años o con factores adicionales de riesgo o cirugía mayor en pacientes de más de 40 años o con factores adicionales de riesgo), ¿qué medidas profilácticas se recomendarían?

35. En pacientes sometidos a cirugía general con alto riesgo de trombosis (cirugía menor en pacientes mayores de 60 años o con factores adicionales de riesgo o cirugía mayor en pacientes de más de 40 años o con factores adicionales de riesgo), ¿qué medidas profilácticas se recomendarían?

36. En algunos pacientes sometidos a cirugía general, con alto riesgo trombótico, ¿estaría recomendada la profilaxis después del alta hospitalaria?

37. ¿Se recomienda la profilaxis sistemática con HBPM en pacientes sin factores de riesgo trombótico que van a ser sometidos a cirugía vascular?

5

49


Profilaxis ETEV

38. ¿Que profilaxis antitrombótica se recomendaría en pacientes con o sin factores adicionales de riesgo trombótico que sean sometidos a intervenciones laparoscópicas para cirugía ginecológica o cirugía digestiva?

39. En pacientes urológicos con sangrado activo o con muy alto riesgo hemorrágico, ¿qué profilaxis se recomendaría y cuándo se podría iniciar la profilaxis con HBPM?

40. ¿Es necesaria la HBPM en el caso de una cirugía de varices? ¿Dependerá del tipo de cirugía: láser, CHIVA...?

41. Qué tipo de profilaxis se recomienda en pacientes que van a ser sometidos a neurocirugía y cuándo se debe iniciar?

42. ¿Qué profilaxis antitrombótica se recomendaría en pacientes con o sin otros factores adicionales de riesgo trombótico, que vayan a ser sometidos a artroscopia de rodilla diagnóstica o terapéutica?

43. En la cirugía mayor ortopédica, ¿se recomienda iniciar la profilaxis con HBPM antes o después de la cirugía? ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de las dos opciones?

44. ¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la profilaxis con HBPM después de la artroplastia electiva de cadera o de rodilla y de la cirugía por fractura de cadera?

45. ¿En qué casos se debería realizar una prevención con HBPM de los pacientes inmovilizados por colocación de una férula de yeso?

5

50


PROFILAXIS ETEV

Oncología

19. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada y qué duración de la misma en un paciente con cáncer al que se le va a realizar una inter-vención quirúrgica?

Los pacientes con cáncer que son so-metidos a cirugía mayor presentan en el postoperatorio un riesgo dos veces superior de desarrollar una TVP y tres veces superior de desarrollar un EP que los pacientes sin cáncer, por lo que la profilaxis antitrombótica puede consi-derarse como obligada. Además, ac-tualmente tenemos una alta evidencia de que el uso de HBPM reduce el ries-go de TVP y EP tras una intervención quirúrgica en los pacientes con cáncer y que éstas deben administrarse a do-sis de alto riesgo. Por otra parte, dos estudios recientes han demostrado que

la continuación de la profilaxis hasta 4 semanas después de la intervención quirúrgica reduce de forma estadísti-camente significativa el riesgo de TVP tardía, un 60% respecto a la duración estándar de la profilaxis.

En conclusión, la profilaxis antitrom-bótica es obligada en los pacientes con cáncer a los que se les va a realizar una intervención quirúrgica, y el tratamiento de elección es HBPM en dosis de alto riesgo y durante 4 semanas.

20. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada y qué duración de la misma en un paciente con cán-cer portador de un catéter venoso central?

Los pacientes con cáncer portadores de un catéter venoso central (CVC) pre-sentan un mayor riesgo de trombosis en la vena donde se aloja el catéter, si bien la incidencia es relativamente baja (alrededor del 3,5%). El uso de profi-

Tabla 9 Estudios aleatorizados sobre profilaxis en pacientes con cáncer y portadores de un CVC

EstudioGrupos de tratamiento(fármaco/control)

Porcentaje de TEV asociado al catéter

(fármaco/control)P

Bern (1990)Warfarina 1 mg/día versus placebo

10/38 0,001

Heaton (2002)Warfarina 1 mg/día versus placebo

18/12 NS

Couban (2005)

Warfarina 1 mg/día versus placebo

5/4 NS

Monreal (1996)

Deltaparina 2.500 UI versus placebo

6/62 0,002

Verso (2005)Enoxaparina 40 mg versus placebo

14/18 NS

NS: no significativo

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Profilaxis ETEV 101 cuestiones que te interesan

laxis antitrombótica en estos pacientes es controvertido, puesto que los dife-rentes estudios realizados han obteni-do resultados contradictorios (Tabla 9). En los estudios en que se utilizó la war-farina, uno de los inconvenientes fue la necesidad de suspender el fármaco ante ciertas situaciones (trombopenia, cirugía), comprometiendo la efectividad de la profilaxis. También cabe notar que los estudios más recientes son los que no encuentran diferencias entre la ad-ministración o no de profilaxis.

Debido a los resultados contradicto-rios obtenidos en los diferentes estu-dios, es difícil dar una recomendación, por lo que cada institución debe valorar su propia incidencia de ETEV asociada a catéter, así como los diferentes fac-tores de riesgo de su población de pa-cientes con cáncer, para poder tomar una decisión. Hasta hace pocos años se aconsejaba como profilaxis antitrom-bótica una de las siguientes pautas:• HBPM en dosis de alto riesgo durante

3 meses tras la colocación del CVC.• ACO en dosis bajas durante 3 meses

después de la colocación del CVC. Recientemente, debido a la aparición

de varios estudios donde no se obser-van diferencias respecto a la profilaxis y el placebo, la mayoría de los expertos sugieren la no realización de profilaxis antitrombótica en estos pacientes.

21. En la profilaxis antitrombótica de un paciente con cáncer, ¿cuál es el fármaco de elección y/o qué indicaciones tienen cada uno de estos fármacos: heparina no frac-cionada, heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes orales?

Desde hace décadas los ACO y la HNF han sido los fármacos más am-

pliamente utilizados en la profilaxis anti-trombótica en los pacientes con cáncer, a pesar de que presentan una serie de inconvenientes. Por una parte, el efecto anticoagulante de los ACO puede variar en un mismo paciente según la absor-ción intestinal, la cantidad de vitamina K disponible, interacción con otros fár-macos y el metabolismo hepático. Esto es especialmente relevante en los pa-cientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia, que pueden presentar una serie de complicaciones, como la diarrea que interfiere en la absorción in-testinal, alteraciones hepáticas secun-darias a la quimioterapia que interfiere en la síntesis de los factores de la coa-gulación y la posible interacción farma-cológica con la propia quimioterapia.

Por otra parte, con cierta frecuencia los pacientes con cáncer son someti-dos a exploraciones complementarias agresivas y/o intervenciones quirúrgi-cas que van a dificultar el tratamiento con ACO y, al mismo tiempo, éstos van a interferir en la realización de la prueba o intervención.

La HNF y las HBPM son una buena alternativa a los ACO, ya que no pre-sentan los inconvenientes de éstos. Una de las principales diferencias entre ambas heparinas es la necesidad de realizar controles analíticos para ajustar la dosis, que en el caso de los pacien-tes con cáncer puede ser problemática, ya que muchos tienen unos accesos vasculares muy castigados por las re-petidas punciones y el efecto irritante de la quimioterapia.

Por todas estas razones y por una se-rie de ventajas que ofrecen las HBPM sobre los ACO y la HNF (Tabla 10), hoy en día se considera que las HBPM son los fármacos de elección en la profilaxis antitrombótica primaria en los pacientes con cáncer.

52


Respecto a la profilaxis secundaria de ETEV, los ACO han sido hasta la fecha los fármacos de elección, pero el hecho de que en varios estudios se objetive una menor tasa de recidivas tromboembólicas en el grupo trata-do con HBPM respecto a ACO con

igual o menor tasa de complicaciones hemorrágicas y el posible efecto an-tineoplásico de las HBPM han hecho que muchos autores se inclinen actual-mente por utilizar HBPM en la profi-laxis antitrombótica secundaria en los pacientes con cáncer.

Tabla 10 Ventajas de la HBPM en el tratamiento y la profilaxis de ETEV en pacientes con cáncer

• Menor riesgo de sangrado• No requiere controles de laboratorio• Respuesta anticoagulante uniforme• Más fácil control de las hemorragias• Mayor facilidad para ajustar la dosis• Eficacia en pacientes con resistencia a la warfarina• Menor tasa de recidivas del fenómeno tromboembólico• Posible efecto antineoplásico

Puntos a recordar

• Debe realizarse profilaxis antitrombótica en todos los pacientes con cáncer que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica.

• Las HBPM presentan ventajas sobre ACO y HNF en el tratamiento y profi-laxis de ETEV en estos pacientes.

• Los pacientes con cáncer portadores de un CVC presentan un mayor ries-go de trombosis in situ. La profilaxis antitrombótica en estos pacientes es controvertida.

• Las HBPM podrían sustituir a los ACO en la profilaxis antitrombótica secun-daria en pacientes con cáncer.

53


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Bibliografía

54


Gestación

22. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una embaraza-da con antecedente de ETEV previa idiopática o asociada a trombofilia?

Las gestantes con antecedentes de ETEV asociada o no a trombofilia tie-nen un mayor riesgo de presentar una recurrencia durante el curso de la ges-tación, estimada en 0-13% en estudios retrospectivos. Recientemente se ha publicado un estudio prospectivo en 125 mujeres embarazadas con un an-tecedente de ETEV; no se observaron recurrencias en gestantes con antece-dente de tromboembolismo previo aso-ciado a un factor de riesgo transitorio, pero en aquellas con ETEV previa idio-pática o asociada a trombofilia, la tasa de recurrencias fue del 6%, por lo que son candidatas a recibir tratamiento profiláctico.

Respecto a cuál es el mejor trata-miento profiláctico, la última conferen-cia de consenso de la American Co-llege of Chest Physicians nos ofrece una serie de pautas de profilaxis tanto de HBPM como de HNF que pueden utilizarse para este tipo de gestantes (Tabla 11).

Teniendo en cuenta que las HBPM administradas durante la gestación pre-sentan evidentes ventajas para la ma-dre frente a la HNF (menor incidencia de hemorragias mayores, trombopenia y osteoporosis) y que además su po-sología es más sencilla y su farmaco-cinética mejor, nuestra recomendación es la utilización de HBPM en dosis pro-filácticas de alto riesgo.

Por otra parte, independientemente del tipo de profilaxis y/o heparina utili-zada durante la gestación, existe la re-comendación universal de administrar, en estas gestantes, anticoagulantes orales durante el puerperio (4-6 sema-nas posparto).

23. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una embaraza-da con trombofilia conocida, pero sin antecedentes de ETEV previa?

Aproximadamente el 50% de los fe-nómenos de ETEV que se presentan durante la gestación se dan en muje-res con trombofilia; ello no significa que todas las gestantes con trombofi-lia vayan a presentar una complicación trombótica durante la gestación. En la Tabla 12 se resumen las frecuencias

Tabla 11 Recomendación de profilaxis en gestantes con ETEV previa asociada a trombofilia o idiopática

Recomendación Tipo de pauta

Minidosis de HNF HNF 5.000 UI/ 12 h/SC

Dosis moderadas de HNFHNF cada 12 h, vía subcutánea a dosis ajustadas para obtener niveles anti-FXa de 0,1-0,3 U/ml

Dosis profilácticas de HBPMHBPM a la dosis de profilaxis de alto riesgo recomendada por el fabricante en cada caso

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de ETEV reportadas en los diferentes estudios realizados en gestantes con trombofilia conocida. Además, para la mayoría de estas trombofilias el riesgo de ETEV se duplica en el posparto.

En general, se pueden identificar tres grupos de riesgo de gestantes con trom-bofilia y sin antecedentes de ETEV (Ta-bla 13). Según el grupo de riesgo al que

pertenece la gestante, podemos adoptar las siguientes medidas de profilaxis:

Grupo de alto riesgo:• dosis moderadas de HNF/12 h/SC a

dosis ajustadas para obtener niveles anti-Xa de 0,1-0,3 U/ml, o bien

• dosis intermedias de HBPM, a dosis doble respecto a la de profilaxis de

Tabla 12 Riesgo de ETEV durante la gestación en mujeres con trombofilia

Tipo de defecto Riesgo (%)

Déficit de antitrombina 40-60

Déficit de proteína C 3-10

Déficit de proteína S 0-6

Factor V Leiden (heterocigoto) 0,2

Factor II 20210A (heterocigoto) 0,5

Hiperhomocisteinemia 0,5

Dobles heterocigotos para factor V Leiden y factor II 20210A

5-20

Homocigotos para factor V Leiden o factor II 20210A

9-16

Tabla 13 Diferentes grupos de riesgo para ETEV durante la gestación en mujeres con trombofilia

Grupo de riesgo Tipo de trombofilia

Alto riesgo

• Déficit de antitrombina• Dobles heterocigotos para F.V Leiden

y F.II 20210A• Homocigotos para F.V Leiden o F.II 20210A• Combinación de déficits

Riesgo moderado• Déficit de proteína C• Déficit de proteína S

Riesgo bajo• Factor V Leiden (heterocigoto)• Factor II 20210A (heterocigoto)• Hiperhomocisteinemia

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riesgo alto indicada por el fabricante en cada caso.

Grupo de riesgo intermedio:• HNF en minidosis (HNF 5.000 UI/12

h/SC, o bien• HBPM profiláctica en dosis de riesgo

alto.

Grupo de bajo riesgo:• vigilancia clínica durante la gestación,

o bien

• HBPM en pauta y dosis igual a la del grupo de riesgo intermedio.

Debido a que para gran parte de las trombofilias conocidas el riesgo de ETEV se duplica en el posparto, la ma-yoría de los autores están de acuerdo en administrar anticoagulantes orales durante las 4-6 semanas siguientes al parto.

Puntos a recordar

• En una embarazada con antecedentes de ETEV idiopática o asociada a trombofilia está indicada la profilaxis con HBPM en dosis profilácticas de alto riesgo durante todo el embarazo.

• Las pacientes con trombofilia conocida (sobre todo déficit de antitrombi-na, dobles heterocigotas u homocigotas para el factor V Leiden y factor II G20210A y defectos combinados) tienen un mayor riesgo de ETEV durante la gestación.

• Se aconseja administrar ACO en estas gestantes durante las 4-6 semanas siguientes al parto.

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Bibliografía

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Situaciones especiales

24. En la profilaxis antitrombótica en la mujer embarazada, ¿cuál se-ría el fármaco de elección y/o qué indicaciones tienen cada uno de estos fármacos: heparina de bajo peso molecular, heparina no frac-cionada, anticoagulantes orales?

En la profilaxis de ETEV durante el embarazo debemos tener en cuenta no sólo la eficacia del fármaco empleado, sino también la seguridad del mismo, tanto para la madre como para el feto. Por otra parte, los cambios fisiológicos del organismo materno durante la ges-tación modifican la farmacocinética de

algunos medicamentos, siendo nece-sario variar la pauta de tratamiento a medida que avanza la gestación.

Respecto a la eficacia, varios estu-dios demuestran que tanto HNF como HBPM son eficaces en el tratamiento y la profilaxis de ETEV durante la ges-tación.

Respecto a la seguridad, podemos subdividir las complicaciones que pue-den acontecer durante la gestación en relación con el tratamiento anticoagu-lante (ACO, HNF, HBPM) en compli-caciones fetales y complicaciones ma-ternas. Respecto a las complicaciones fetales, se incluyen la teratogenicidad y el sangrado, y respecto a las maternas, la hemorragia mayor, la trombopenia

Tabla 14 Diferencias entre los distintos fármacos antitrombóticos usados en la gestación

Característica HBPM HNF ACO

Cruza la barrera placentaria

No No Sí

Hemorragia unión útero-placentaria

Sí Sí Sí

Se excreta por la leche materna

No No

Sí, pero en cantidades

clínicamente no relevantes

Hemorragia mayorNo habitual

(< 0,1%)

2%. Similar a la población no

gestante

2%. Similar a la población no

gestante

TrombopeniaNo habitual

(< 0,1%)2-3% -

Osteoporosis

• No habitual• < 0,5% de las fracturas vertebrales

• Disminución masa ósea similar a la de población normal

• 3-15% de las fracturas vertebrales

sintomáticas• 30% de

disminución de la masa ósea

-

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inducida por heparina, la osteoporosis y la alergia cutánea por heparina. En la Tabla 14 se resumen las diferentes incidencias de estas complicaciones y otros datos relevantes de estos tres fármacos usados en la gestante.

Además, se han descrito casos de alteraciones del SNC del feto secun-darias a la toma de ACO a lo largo de toda la gestación. Respecto a las HBPM, se ha observado un relación lineal entre la actividad anti-Xa y la do-sis de heparina administrada (ajustada por peso) con disminución de la vida media, por lo que algunos autores re-comiendan pautas con 2 dosis diarias. Respecto a las HNF, se han descrito prolongaciones del TTPA hasta 28 ho-ras después de la última administración subcutánea, lo que puede complicar la evolución del parto.

En conclusión, los ACO están contra-indicados entre la 6ª y la 12ª semana de gestación y durante el último mes, aun-que parecen seguros en el puerperio, incluso si se realiza lactancia materna. Respecto a las heparinas, podemos considerar que las HBPM son de elec-ción, ya que pueden administrarse cada 24 horas, no precisan monitorización y producen menos efectos secundarios tanto en la madre como en el feto res-pecto a la HNF y los ACO, y además tie-nen un mejor perfil farmacocinético, que no varía a lo largo de la gestación. En el puerperio podemos utilizar los ACO o las HBPM, ya que ambos fármacos son igual de seguros, pero, teniendo en cuenta que los ACO se administran por vía oral, es muy posible que éstos sean de elección en el puerperio.

25. ¿Cómo debería manejarse la profilaxis antitrombótica duran-te el embarazo y el puerperio en

una mujer que en el momento del embarazo está tomando anticoa-gulantes orales por ETEV reciente o por presentar indicación para tratamiento anticoagulante oral in-definido por un tromboembolismo previo?

Respecto al manejo de este tipo de em-barazadas durante la gestación y el puer-perio, podemos diferenciar varias fases.

1. Momento de sospecha de em-barazo:

En este primer momento es importan-te recordar que los ACO pueden pro-ducir embriopatía a partir de la 6ª se-mana de gestación, razón por la cual, tan pronto como la mujer sospeche un embarazo, debe realizarse la prueba de confirmación y retirarlos en el caso de que se confirme. Por otra parte, para aquellas mujeres que están en tratamiento con ACO y desean un em-barazo, estaría justificada la realización de tests de embarazo con frecuencia. 2. Durante la gestación:Durante este periodo nos podemos plantear las siguientes preguntas:

2.1. ¿Debemos reiniciar ACO?Una vez se han retirado los ACO y sustituido por heparina (sea HNF o HBPM), hemos de valorar si reinicia-mos los ACO a partir del segundo trimestre o bien continuamos con he-parina el resto de la gestación. Hay dos razones importantes a favor de no reiniciar el ACO: por una parte, están descritas alteraciones del sistema ner-vioso central (SNC) del feto relaciona-das con su ingesta en los 3 trimestres de gestación y, por otra, durante el úl-timo mes de gestación es aconsejable suspenderlos para evitar problemas de

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sangrado materno y fetal en el momen-to del parto.

2.2. ¿Qué heparina utilizar?Debido a que las HBPM presentan menos efectos secundarios para la madre (trombopenia, osteoporosis, hemorragia mayor) y un mejor perfil farmacocinético, que además no va-ría a lo largo de la gestación, respec-to a la HNF, podemos considerar las HBPM como tratamiento de elección sustitutivo de los ACO durante todo el embarazo en este tipo de gestantes.

2.3. ¿Qué dosis de heparina debe-mos administrar?Si utilizamos HBPM, siempre debemos recordar que ha de modificarse la do-sis a medida que avanza la gestación, ajustándola al peso de la embarazada. No se recomienda o no es necesaria la determinación de forma rutinaria de niveles anti-Xa, puesto que varios es-tudios han demostrado que existe una muy buena correlación entre la dosis de HBPM ajustada por el peso y di-chos niveles.

3. El momento del parto: Se recomienda suspender la HBPM 24 horas antes del parto, el cual se aconseja sea programado.

En las pacientes con alto riesgo trombótico (p. ej., ETEV reciente) se aconseja 24 horas antes del parto cambiar la HBPM por HNF endove-nosa, que se suspenderá una vez in-ducido el parto. En el caso de parto espontáneo en una gestante tratada con HBPM en dosis terapéuticas, se puede administrar sulfato de protami-na endovenoso (1 mg por cada 100 U anti-Xa) si la dosis de heparina se ha administrado en las 12 horas previas. Finalmente, una vez acontecido el par-

to, deben reinstaurarse los ACO de forma indefinida.

26. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una paciente embarazada con anticuerpos anti-fosfolípido con y sin antecedentes de trombosis, abortos u otras com-plicaciones?

Las gestantes portadoras de AcFL tienen un mayor riesgo de ETEV y pér-didas fetales, por lo que el manejo de estas pacientes durante la gestación es problemático.

De las gestantes con AcFL podemos diferenciar dos categorías: con antece-dentes de ETEV y/o pérdidas fetales y sin antecedentes. El riesgo de ETEV y pérdida fetal es más elevado en el primer grupo.

Existen varios estudios sobre profi-laxis antitrombótica para el grupo de gestantes con AcFL con anteceden-tes de ETEV y/o pérdidas fetales (Ta-bla 15); de ello se puede concluir que la pauta actualmente recomendada para este tipo de pacientes es la si-guiente:• Pacientes que llevan tratamiento ac-

tual con ACO: • Administrar dosis bajas de aspirina

(75-100 mg) durante todo el emba-razo (retirarla al final de la gestación) asociada a HBPM en dosis ajustada por peso y reiniciar ACO después del parto.

• Pacientes sin tratamiento con ACO: • Administrar dosis bajas de aspirina

(75-100 mg) durante todo el embara-zo (retirarla al final de la gestación), asociada a HBPM en dosis de profi-laxis de alto riesgo. Mantener HBPM durante las 6 semanas siguientes al parto.

60


Respecto al grupo de gestantes con AcAF sin antecedentes de ETEV o pérdi-das fetales, se aconseja tratarlas como las gestantes con trombofilia conocida sin antecedentes trombóticos. Las pau-tas de profilaxis aceptadas serían:

• vigilancia clínica durante la gestación;• HNF en minidosis (HNF 5.000 UI/

12 h/SC);• HBPM profiláctica en dosis de alto

riesgo;• y/o aspirina (75-100 mg/día).

Tabla 15 Estudios sobre profilaxis antitrombótica en gestantes con anticuerpos antifosfolípido

EstudioGrupos

(control/TTO)RN vivos (%) (control/TTO)

Prematuros (%) (control/TTO)

Complicaciones maternas (%) (control/TTO)

Laskin (1997)

Placebo/AAS + prednisona

65/56 (P = NS)

12/62 (P < 0,001)

5/15(P = 0,02)

Kutteh (1996)

AAS/AAS + HNF

44/88(P < 0,05

No diferencias No diferencias

Rai (1997)

AAS/AAS + HNF

42/71(P < 0,05)

No diferencias -

Tolosa (2002)*

AAS + HBPM 71 - -

TTO: tratamiento; AAS: aspirina en dosis de 100 mg/día. * Resultados sobre los diferentes estudios que asocian HBPM + aspirina como tratamiento para las gestantes con AcFL (fuente: modificado de C. Tolosa).

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Puntos a recordar

• Las HBPM son los fármacos de elección en la profilaxis de ETEV durante el embarazo, por presentar escasas complicaciones para la madre.

• Durante la gestación, en mujeres con ETEV previa o reciente, debe adminis-trarse HBPM en dosis terapéutica ajustada por el peso de la embarazada y retirar 24 horas antes del parto.

• Los ACO deben suspenderse antes de la 6ª semana de gestación y reins-taurarse tras el parto.

• El tratamiento recomendado para las gestantes con AcFL y antecedentes de ETEV y/o pérdidas fetales es la administración conjunta de aspirina y HBPM.

1. Bates M, Creer I, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126: 627S-644S.

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Bibliografía

62


Problemas asociados

27. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en un sujeto con y sin factores de riesgo de ETEV que va a realizar un viaje de largo re-corrido en avión?

A pesar de los diferentes estudios realizados, la asociación entre un viaje de largo recorrido en avión y el desa-rrollo de ETEV es aún controvertida y parece estar relacionada con la dura-ción del viaje. Así, en un estudio reali-zado sobre 135 millones de pasajeros que llegaron al aeropuerto Charles de Gaulle en París, la incidencia de ETEV confirmado objetivamente en viajes de duración superior a 6 horas sería

de 1/100 millones de pasajeros y de 1/700.000 pasajeros en viajes de dura-ción superior a 6 horas.

Por otra parte, la presencia de uno o más de los diferentes factores de ries-go conocidos para desarrollar ETEV, que pueden estar presentes en el pa-sajero antes de iniciar el viaje, se aso-cia con una mayor incidencia de ETEV asintomática: 4% en pacientes con uno o más factores de riesgo y 1,4% en pa-cientes sin ellos.

Respecto a las diferentes medidas de profilaxis antitrombótica en viaje-ros con uno o más factores de riesgo, disponemos de un total de 8 estudios aleatorizados que comparan la no rea-lización de profilaxis versus aspirina, medias de compresión graduada o

Tabla 16 Incidencia de ETEV en vuelos de larga duración según la profilaxis utilizada

Tipo de profilaxis Frecuencia de ETEV

No profilaxis 3,7%

Medias de compresión graduada 0,2%

HBPM 0%

Aspirina 3,6%

Tabla 17 Recomendaciones universales para pasajeros de vuelos de duración superior a 6 horas

• Mover las piernas cada cierto tiempo, realizando ejercicios para ejercitar los músculos de las piernas

• Levantarse del asiento cada 2-3 horas y dar vueltas por el pasillo• Beber suficiente agua para evitar la deshidratación• No adoptar posiciones forzadas ni cruzar las piernas si se va a dormir• No colocar el equipaje en el espacio destinado a las piernas• Llevar ropa holgada y cómoda• Evitar tomar alcohol y bebidas con cafeína

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HBPM. En la Tabla 16 se resumen las incidencias de TEV según el tipo de profilaxis realizada en estos estudios.

En conclusión, existen una serie de recomendaciones universales para to-dos los pasajeros de viajes en avión con duración superior a 6 horas (Ta-bla 17):• En los pasajeros sin factores de ries-

go estas recomendaciones son sufi-cientes para prevenir ETEV.

• En los sujetos con uno o más factores de riesgo debe plantearse de forma individualizada la administración de una dosis profiláctica de HBPM entre 2 y 4 horas antes de iniciar el vuelo, o bien la utilización de medias de com-presión graduada. Respecto a la as-pirina, dado que no existe evidencia respecto a su beneficio, se aconseja no tomarla como único objetivo de prevenir ETEV durante el viaje.

28. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en los pacientes ingresados en la unidad de cuida-dos intensivos?

Los pacientes ingresados en la uni-dad de cuidados intensivos (UCI) pre-

sentan múltiples factores de riesgo de ETEV, algunos de ellos presentes an-tes de su ingreso, pero otros se ad-quieren durante su estancia, como in-movilización, CVC, sepsis, ventilación mecánica asistida, fallo cardiaco, uso de drogas vasopresoras, diálisis, etc. Algunos de estos pacientes también presentan diversos factores que les confieren un mayor riesgo de sangra-do, como trombopenia, presencia de coagulopatía, insuficiencia renal, insu-ficiencia hepática y sepsis.

La incidencia de ETEV en los pacien-tes ingresados en la UCI sin profilaxis antitrombótica varía, según los dife-rentes estudios, entre 3 y 31%. Exis-ten tres estudios aleatorizados que analizan dicha incidencia según lleven o no profilaxis antitrombótica durante su estancia (Tabla 18), demostrando que la profilaxis reduce de forma signi-ficativa la ETEV sin aumentar el riesgo de sangrado. Teniendo en cuenta es-tos datos, parece obvio que la mayoría de los pacientes ingresados en la UCI son candidatos a recibir profilaxis anti-trombótica.

Respecto al fármaco de elección, dos de los estudios comentados uti-lizan HNF y el otro utiliza HBPM. Un

Tabla 18 Estudios sobre profilaxis antitrombótica en pacientes ingresados en la UCI

EstudioGrupos de tratamiento(control/tratamiento)

% de ETEV (P)(control/tratamiento)

Cade (1982) Placebo/Heparina* 29/13 (< 0,05)

Kapoor (1999) Placebo/Heparina* 31/11 (0,001)

Fraisse (2000) Placebo/Nadroparina 65 U/kg/día/SC 28/15 (0,04)

Goldhaber (2000) Heparina*/Enoxaparina 30 mg/12 h/SC 13/16 (NS)

NS: no significativo. * HNF en dosis de 5.000 UI cada 12 h/SC

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cuarto estudio compara HNF frente a HBPM, sin observarse ninguna dife-rencia en la incidencia de ETEV.

En conclusión, cuando un paciente ingresa en la UCI deben valorarse los factores de riesgo de ETEV, así como los de sangrado. Como hemos visto, la mayoría de estos pacientes son candidatos a profilaxis antitrombótica,

siendo muy posiblemente HBPM los fármacos de elección, ya que presen-tan un manejo más fácil y cómodo y no precisan controles analíticos res-pecto a la HNF. Tan sólo en aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado debe valorarse la profilaxis con medi-das mecánicas en lugar de medidas farmacológicas.

Puntos a recordar

• En vuelos de larga duración (> 6 horas) y uno o más factores de riesgo estaría indicada profilaxis activa (medias de compresión graduada versus una dosis de HBPM 2-4 horas antes del vuelo). No se aconseja aspirina con el único objetivo de prevenir ETEV.

• La mayoría de los pacientes ingresados en la UCI son candidatos a profi-laxis antitrombótica. Las HBPM serían los fármacos de elección. En casos de alto riesgo hemorrágico se valorará profilaxis mecánica.

1. Geerts W, Pineo G, Heit J, et al. Pre-vention of venous thromboembolism. Chest 2004; 126: 338S-399S.

Bibliografía

65


Coste-efectividad de la profilaxis

29. ¿Existe evidencia de que la profilaxis de ETEV en pacientes in-gresados con riesgo trombótico re-duce el gasto sanitario global?

LA ETEV es un problema sanitario de primer orden en los países desa-rrollados que conlleva una elevada morbimortalidad. Además de la morta-lidad por EP, con frecuencia se olvida el hecho de que la TVP puede originar un síndrome post-trombótico, con de-sarrollo de úlcera en las extremidades que compromete seriamente la calidad de vida de los pacientes. La valoración del coste de ETEV resulta, por consi-guiente, compleja, habiéndose esta-blecido una serie de parámetros para evaluar los distintos procesos como el coste-eficacia, que compara los cos-tes de los tratamientos alternativos capaces de ofrecer resultados clínicos

y sociales similares a los de una tera-péutica estándar. Por ejemplo, en análi-sis de coste-eficacia de la profilaxis del ETEV en los pacientes quirúrgicos, se ha estimado que las úlceras venosas consecuencia de un síndrome post-trombótico suponen un coste anual de 400 millones de libras en el Reino Uni-do y más de 1.000 millones de dólares en EE UU. Por otra parte, muchos de los episodios de ETEV no son detecta-dos clínicamente, por lo que es impor-tante conocer los grupos de pacientes de mayor riesgo, sobre los que se po-drán aplicar estrategias de profilaxis. En este sentido, los costes por ETEV pueden reducirse en 330-600 millones de dólares en EE UU si se administra tratamiento profiláctico a los pacientes con riesgo trombótico elevado, dado que se previenen 25.000-33.000 epi-sodios de EP y 700.000 de TVP. Si ex-trapolamos estos datos a la población española se podría conseguir un aho-rro de 48-67 millones de euros.

Puntos a recordar

• Las medidas de profilaxis antitrombóticas en ETEV son coste-efectivas.

1. Panizo C, Lecumberri R, Rocha E. Eva-luación de la relación coste-eficacia de las diferentes modalidades de diagnós-tico, profilaxis y tratamiento del trom-boembolismo venosos. En: Rocha E,

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Bibliografía

66


Heparinas de bajo peso molecular

30. ¿Son iguales todas las HBPM que se utilizan en la profilaxis de la ETEV?

Las HBPM se obtienen a partir de HNF mediante despolimerización de sus cadenas por métodos químicos o enzimáticos, lo que da lugar a fragmen-tos de heparina, que presentan un peso molecular entre 2 y 9 kDa, que corres-ponde a un número de sacáridos por cadena de entre 7 y 30. Debido a que cada HBPM se obtiene por la aplicación de diferentes métodos de despolimeri-zación, las HBPM difieren entre ellas en sus propiedades farmacocinéticas y efectos anticoagulantes (Tabla 19). Así, por ejemplo, se sabe que la longitud de las cadenas de la heparina no influye en el efecto potenciador de la acción inhibidora de la antitrombina sobre el factor Xa (ya que sólo se requiere de la unión de la cadena de heparina con la antitrombina), pero no ocurre así con la potenciación de la inhibición de la trom-bina, ya que para que ésta se produzca es necesario que las cadenas de hepa-rina tengan al menos 18 sacáridos que puedan unirse a la vez a las moléculas

de trombina y antitrombina, formando un complejo terciario.

Teniendo en cuenta que las diferen-tes HBPM disponibles en el mercado tienen distinto numero de sacáridos por cadena, la ratio de actividad anti-Xa/anti-IIa no es la misma para todas las HBPM (Tabla 19); por lo tanto, de-bemos considerar que las HBPM no son clínicamente intercambiables.

A pesar de estas diferencias farma-cocinéticas, las diversas HBPM se han evaluado en múltiples estudios clínicos aleatorizados sin observarse ninguna diferencia en cuanto a seguridad y efi-cacia cuando se utilizan como profilaxis antitrombótica.

Por último, cabe recordar que siem-pre debemos seguir las recomenda-ciones del fabricante en cuanto a la posología y la forma de administración de las HBPM si queremos que sean realmente eficaces y seguras.

31. ¿Está indicada la profilaxis de la enfermedad tromboembólica con antiagregantes plaquetarios?

Los antiagregantes plaquetarios, en especial la aspirina, posiblemente re-

Tabla 19 Características farmacocinéticas de las HBPM

Tipo de heparinaVida media (minutos)

Pico plasmático (horas)

Relaciónanti-Xa/lla

Dalteparina 144-240 2,8-4 2,7/1

Enoxaparina 129-180 2-4 3,8/1

Nadroparina 132-162 2,2-4,6 3,6/1

Tinzaparina 90 4-6 1,7/1

Bemiparina > 300 3-6 8/1

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duzcan la incidencia de ETEV en pa-cientes hospitalizados. Su utilidad, sin embargo, que es incuestionable en pacientes con patología arterial, es mu-cho más incierta en el caso de profilaxis de ETEV e implica además un pequeño, pero significativo, riesgo hemorrágico. Estudios antiguos, que sugieren la efi-cacia de la aspirina en la ETEV, adole-cen de limitaciones metodológicas. En estudios más recientes se ha demos-trado la superioridad de la HBPM so-bre la aspirina en cuanto a eficacia en la prevención del tromboembolismo veno-so. Así, en un estudio realizado en 205 pacientes, sometidos a artroplastia de rodilla o de cadera y distribuidos aleato-riamente para recibir aspirina o HBPM se observó una reducción del riesgo del 63% con el uso de la HBPM con respecto al de la aspirina. En otro gru-po de pacientes con fractura de cadera también se observó la superioridad de un heparinoide de bajo peso molecular con respecto a la aspirina en la profi-laxis de la ETEV.

32. ¿Es conveniente realizar algún recuento de plaquetas durante las dos primeras semanas de la admi-

nistración de HBPM a dosis profi-lácticas?

La trombopenia inducida por hepari-na (TIH) es un efecto secundario me-diado por anticuerpos asociado con un alto riesgo de desarrollar ETEV y trom-bosis arterial.

La TIH es un síndrome clínico y pa-tológico que se define por la presencia de un descenso brusco e inexplicado de la cifra de plaquetas (habitualmente > 50% entre los días 5 y 15 del inicio de la heparina) acompañado de la for-mación de anticuerpos anti-PF4 de las plaquetas. El descenso brusco de las plaquetas dentro de las primeras 24 ho-ras del inicio de la heparina se observa en aquellos pacientes que han recibido HNF en los 100 días previos.

No todos los pacientes que reciben heparina terapéutica o profiláctica van a desarrollar TIH (Tabla 20). De hecho, esta complicación se define como fre-cuente si aparece en más del 1% de los pacientes, infrecuente cuando aparece en el 0,1-1%, y rara cuando aparece en menos del 0,1%. La frecuencia de la trombopenia varía dependiendo del tipo de heparina (HNF de origen bovi-no > HNF de origen porcino > HBPM)

Tabla 20 Incidencia de trombopenia por heparina según el tipo de paciente y el tipo de heparina utilizada

Tipo de paciente y heparina Frecuencia

• Pacientes quirúrgicos que reciben HNF profiláctica > 1%

• Pacientes médicos y obstétricos que reciben HNF profiláctica

• Pacientes quirúrgicos que reciben HBPM profiláctica0,1-1%

• Pacientes médicos y obstétricos que reciben HBPM profiláctica o terapéutica

< 0,1%

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y del tipo de paciente (quirúrgico > mé-dico > obstétrico).

Recientemente, la 7ª conferencia de consenso sobre terapia antitrombótica ha establecido los diferentes grupos de riesgo y recomendaciones que se resumen en la Tabla 20. Así, para el caso de un paciente que recibe HBPM profiláctica:• Paciente quirúrgico: realizar control

de la cifra de plaquetas cada 2-3 días desde el día 4 al 14 del inicio de la HBPM, o mientras lleve el tratamiento con heparina.

• Paciente médico u obstétrico: no se recomienda la realización de recuen-tos de plaquetas de forma rutinaria.

• Paciente que va a iniciar HBPM y que ha recibido HNF terapéutica o profiláctica en los 100 días previos: realizar un control de plaquetas dentro de las primeras 24 horas del inicio de la heparina, para descartar una trom-bopenia inducida por la exposición previa al fármaco.

33. ¿Cuánto tiempo mínimo debe esperarse entre la administración de HBPM a dosis profiláctica y la realización de una anestesia neu-roaxial?

El riesgo de hematoma espinal en los pacientes que reciben profilaxis con HBPM se estima en 1/3.000 anestesias epidurales y la incidencia de alteraciones neurológicas derivadas de esta compli-cación en 1/150.000 anestesias epidu-rales y en menos de 1/220.000 aneste-sias subaracnoideas. Por otra parte, el riesgo de sangrado se incrementa si la administración de la HBPM es cada 12 horas, en vez de cada 24 horas.

La razón por la cual se exige un tiempo de seguridad entre la adminis-tración profiláctica o terapéutica de la HBPM y la realización de una aneste-sia neuroaxial se basa en las propie-dades farmacocinéticas de las HBPM. Las HBPM tienen un pico de actividad máximo muy ancho (2-6 horas) y una vida media prolongada (normalización hemostática al menos de 12 horas después de la administración), todo lo cual hace que durante estos perio-dos la punción y/o retirada del catéter espinal pueda provocar un hematoma espinal.

En los últimos años han aparecido una serie de recomendaciones por parte de las diferentes sociedades de anestesiología, como la alemana, la americana y la española. Así, las de la sociedad española de anestesiología respecto a las HBPM en dosis profi-lácticas y anestesia neuroaxial son:• Evitar el uso combinado de antiagre-

gantes y/o anticoagulantes con la HBPM porque pueden incrementar el riesgo de sangrado.

• La punción debe realizarse 12 ho-ras después de la última dosis de HBPM.

• Evitar una técnica neuroaxial si se ha administrado HBPM durante las 2-4 horas antes, ya que la inserción del catéter va a coincidir con el pico de máxima actividad de la HBPM.

• La primera dosis postoperatoria debe administrarse 6-12 horas después de la colocación y la segunda a las 12-24 horas de la primera.

• La retirada del catéter debe realizarse 12 horas después de la HBPM y 6 ho-ras antes de la siguiente dosis.

• Si la punción ha sido traumática se pos-pondrá el inicio de la HBPM 24 horas.

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Puntos a recordar

• Las HBPM difieren en sus propiedades farmacocinéticas y efectos anticoa-gulantes, por lo que no son intercambiables. Sin embargo, no se han obser-vado diferencias en cuanto a eficacia y seguridad entre las diferentes HBPM utilizadas para la profilaxis antitrombótica.

• No se recomienda utilizar aspirina u otros antiagregantes plaquetarios para la profilaxis de ETEV.

• Se monitorizará la cifra de plaquetas cada 2-3 días en los pacientes qui-rúrgicos, pero no en pacientes médicos u obstétricos que reciben HBPM profiláctica.

• Se respetarán los intervalos de seguridad de 10-12 horas, tanto en la colo-cación como en la retirada del catéter epidural, y se realizará estricto control neurológico postoperatorio. Se evitará el uso simultáneo de fármacos que alteren la coagulación y/o agregación plaquetaria.

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Bibliografía

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Cirugía general

34. En pacientes sometidos a ciru-gía general con riesgo moderado de trombosis (cirugía menor en pa-cientes entre 40 y 60 años o con factores adicionales de riesgo o ci-rugía mayor en pacientes de menos de 40 años sin factores adicionales de riesgo), ¿qué medidas profilácti-cas se recomendarían?

No existen estudios recientes que indiquen la incidencia real de ETEV en pacientes sometidos a cirugía general sin recibir profilaxis antitrombótica. En publicaciones antiguas la inciden-cia de TVP oscila entre el 15% y el 30%, y la de EP fatal, entre el 0,2% y el 0,9%.

El riesgo trombótico depende del tipo y de la duración de la cirugía y de los factores personales del pacien-te (edad, obesidad, trombofilia, ante-cedentes trombóticos, enfermedad neoplásica, etc.).

También influye la clase de aneste-sia que se administre; sin profilaxis antitrombótica el riesgo de tromboe-mbolismo es mayor en los pacientes que reciben anestesia general que en los que reciben anestesia espinal/epidural.

Numerosos estudios han demostra-do la eficacia de HNF a dosis bajas y de HBPM en la profilaxis de la ETEV en pacientes sometidos a cirugía general. Los pacientes que reciben profilaxis con heparina obtienen una disminución de riesgo trombótico su-perior al 60% con respecto a los que no la reciben.

En la mayoría de los estudios com-parativos entre ambas heparinas no se encontraron diferencias significativas en eficacia o en complicaciones hemo-

rrágicas, aunque en algunos casos se observó menor incidencia de trombo-sis asintomática cuando se utilizaban HBPM, las más empleadas en nuestro medio ya que, con respecto a la HNF, tienen además la ventaja de que su uso sólo requiere una dosis diaria e implica menor riesgo de inducir trombopenia o provocar osteoporosis.

La dosis recomendada para pacien-tes sometidos a cirugía general con riesgo moderado de trombosis es igual o menor de 3.400 UI diarias.

En pacientes quirúrgicos con alto riesgo hemorrágico se pueden utilizar, hasta que disminuya este riesgo, mé-todos de profilaxis mecánicos como medias elásticas de compresión gra-dual o dispositivos de compresión neumática intermitente.

35. En pacientes sometidos a ciru-gía general con alto riesgo de trom-bosis (cirugía menor en pacientes mayores de 60 años o con facto-res adicionales de riesgo o cirugía mayor en pacientes de más de 40 años o con factores adicionales de riesgo), ¿qué medidas profilácticas se recomendarían?

En este grupo de pacientes, sin pro-filaxis antitrombótica, la incidencia esti-mada de TVP distal está entre el 20 y el 40%; de TVP proximal en el 4-8%; la de EP oscila entre el 2 y el 4%; y la de EP fatal varía de 0,4 a 1%. La dosis de HBPM recomendada debe ser igual o superior a 3.500 UI diarias. Si el pa-ciente tiene múltiples factores de ries-go, se recomienda añadir a la profilaxis con HBPM métodos de profilaxis me-cánicos, como medias de compresión gradual o dispositivos de compresión neumática intermitente.

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36. En algunos pacientes sometidos a cirugía general, con alto riesgo trombótico, ¿estaría recomendada la profilaxis después del alta hos-pitalaria?

El periodo de mayor riesgo de desa-rrollar ETEV en pacientes sometidos a cirugía general es durante la prime-ra semana del postoperatorio. Se ha demostrado por estudios venográfi-cos que ya durante el acto quirúrgico se inician algunas de las trombosis distales. En la mitad de estos casos se trata de trombosis asintomáticas que se resuelven espontáneamente. Las complicaciones tromboembólicas, incluyendo el EP fatal, pueden apare-

cer, no obstante, de forma más tardía, 2 o 3 semanas después del alta hos-pitalaria. En un estudio realizado en 51 pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal, que recibieron profilaxis antitrombótica durante el ingreso, se observó una incidencia de TVP en el 25% de ellos a las 4 semanas de se-guimiento. En estudios posteriores, dirigidos a detectar la duración óptima de la profilaxis, se observó una dismi-nución del riesgo trombótico, espe-cialmente en pacientes neoplásicos, cuando la profilaxis se extendía dos o tres semanas después del alta hos-pitalaria. Por todo ello se recomienda mantener la profilaxis durante este pe-riodo a pacientes seleccionados so-metidos a cirugía.

Puntos a recordar

• En pacientes sometidos a cirugía general con riesgo moderado de trom-bosis se recomienda profilaxis antitrombótica con HBPM igual o inferior a 3.400 UI/día.

• En pacientes con alto riesgo se recomienda HBPM a dosis igual o superior a 3.500 UI/día.

• En pacientes seleccionados con alto riesgo trombótico y en aquellos con neoplasias se recomienda mantener HBPM después del alta hospitalaria.

• Si existen múltiples factores de riesgo se recomienda asociar métodos de profilaxis mecánicos.

72


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Bibliografía

73


Otras cirugías

37. ¿Se recomienda la profilaxis sistemática con HBPM en pacientes sin factores de riesgo trombótico que van a ser sometidos a cirugía vascular?

En un estudio poblacional de 1.600.000 pacientes se observó una incidencia de TVP sintomática en los 3 meses siguientes a una intervención de cirugía vascular entre el 1,7% y el 2,8%. Dentro de la cirugía arterial, la resección de aneurismas de aorta o la colocación de un bypass aorto-femoral implica ma-yor riesgo trombótico que las interven-ciones de bypass fémoro-distal.

Muchos enfermos a los que se les va a realizar una intervención de cirugía vascular siguen tratamiento antitrombó-tico preoperatorio con antiagregantes plaquetarios o con anticoagulantes. In-traoperatoriamente se utiliza de forma habitual heparina o dextrano, antes de clampar el vaso, para evitar la obstruc-ción del mismo durante la intervención. Aunque la profilaxis postoperatoria con heparina es también frecuente en ciru-gía vascular, no se ha demostrado que con ella se aporte un beneficio signi-ficativo en la prevención de ETEV en pacientes sometidos a cirugía arterial reconstructiva aórtica o infrainguinal, por lo que su uso no se recomienda de forma generalizada.

Además de los factores de ries-go trombótico inherentes al paciente (edad avanzada, obesidad, anteceden-tes trombóticos, trombofilia conocida, enfermedad neoplásica, etc.), hay factores dependientes de la propia cirugía, como la larga duración de la misma, el trauma local quirúrgico con posible lesión venosa y el mayor gra-do de isquemia arterial, que también

aumentan el riesgo de padecer ETEV postoperatoria. Para los pacientes intervenidos de cirugía mayor vascu-lar que tienen factores adicionales de riesgo trombótico está recomendada la profilaxis postoperatoria con HNF o con HBPM.

38. ¿Qué profilaxis antitrombótica se recomendaría en pacientes con o sin factores adicionales de ries-go trombótico que sean sometidos a intervenciones laparoscópicas para cirugía ginecológica o ciru-gía digestiva?

La cirugía laparoscópica, diagnóstica o terapéutica, es una intervención que, desde hace dos décadas, se utiliza cada vez con más frecuencia. Respec-to a la cirugía similar realizada por lapa-rotomía, es en principio menos agresi-va y ocasiona menor daño tisular, por lo que, al menos en teoría, debe tener menor riesgo trombótico. Sin embar-go, este beneficio puede verse con-trarrestado por el aumento de estasis en miembros inferiores durante el acto quirúrgico, debido a que la interven-ción se realiza con neumoperitoneo y estando el paciente en posición de Trendelemburg inverso.

Hay pocos datos epidemiológicos y estudios prospectivos sobre la inci-dencia de ETEV y la eficacia de la trom-boprofilaxis en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica. Las recomen-daciones encontradas en la literatura en cuanto a profilaxis en este tipo de intervenciones son diferentes. La Aso-ciación Europea de Cirugía Endoscópi-ca recomienda el uso de compresión neumática intermitente para todos los procedimientos laparoscópicos de lar-ga duración. La Sociedad Americana

74


de Cirugía Gastrointestinal recomien-da que en la cirugía laparoscópica se utilice la misma actitud de tromboprofi-laxis que se utilizaría en la cirugía abier-ta equivalente; por último, la recomen-dación realizada en la 7ª Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) es no utilizar tromboprofilaxis en los procedimientos de corta duración, aparte de la rápida movilización, y utilizar tromboprofilaxis con HNF o HBPM con medidas mecá-nicas, en enfermos que tienen factores de riesgo adicionales.

39. En pacientes urológicos con sangrado activo o con muy alto ries-go hemorrágico, ¿qué profilaxis se recomendaría y cuándo se podría iniciar la profilaxis con HBPM?

El riesgo de ETEV en pacientes a los que se realiza una intervención transu-retral es bajo y la profilaxis con heparina puede aumentar de forma significativa el riesgo hemorrágico. En este tipo de pacientes, si no tienen factores añadi-dos de riesgo trombótico, sólo esta-ría indicada la rápida movilización. En pacientes sometidos a cirugía abierta como prostatectomía radical, cistecto-mía o nefrectomía se recomienda pro-filaxis antitrombótica con HNF o con HBPM, ya que ambas se han demos-trado eficaces. Se puede iniciar la pro-filaxis con métodos físicos (medias de compresión decreciente o compresión neumática intermitente) antes de la ci-rugía y pasar después, cuando haya dis-minuido el riesgo hemorrágico, a HNF a baja dosis o HBPM. En los pacientes con sangrado activo o muy alto riesgo de sangrado se mantendrá únicamente la profilaxis con métodos físicos hasta que desaparezca el riesgo trombótico.

40. ¿Es necesaria la HBPM en el caso de una cirugía de varices? ¿Dependerá del tipo de cirugía: lá-ser, CHIVA...?

Existen muy pocos estudios acerca de las indicaciones de profilaxis anti-trombótica en cirugía de varices en sus distintas modalidades. Si el paciente no tiene factores añadidos de riesgo trombótico, y la cirugía no es espe-cialmente larga o complicada, como profilaxis antitrombótica sólo se reco-miendan las medias de compresión elástica. En el caso de pacientes con otros factores de trombofilia, congéni-tos o adquiridos se recomienda, ade-más, profilaxis con HBPM.

41. ¿Qué tipo de profilaxis se reco-mienda en pacientes que van a ser sometidos a neurocirugía y cuándo se debe iniciar?

Las intervenciones neuroquirúrgicas tienen un riesgo moderado de ETEV postoperatorio, pero suficiente para requerir la tromboprofilaxis rutinaria.

La tasa de TVP detectada por méto-dos de imagen (captación de fibrinóge-no o flebografía) está en el 20-30% en las diferentes series, con una inciden-cia de TVP proximal sintomática del 5% y una tasa de mortalidad por EP en torno al 1%. La tasa es mucho menor en cirugía espinal (0,3-2,2% TVP).

Los factores de riesgo considerados son: la cirugía intracraneal (sobre todo los tumores cerebrales), las interven-ciones prolongadas (duración > 4 ho-ras), la pérdida de fuerza en miembros inferiores y la edad mayor de 60 años.

Los métodos empleados en este tipo de intervenciones han sido: métodos

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físicos, la HNF perioperatoria a dosis bajas y las HBPM postoperatorias.

Respecto a los métodos físicos, han sido los preferidos por muchos auto-res por el riesgo potencial de sangrado intracraneal o espinal postoperatorio con los métodos farmacológicos. La compresión neumática intermitente (CNI) disminuye el riesgo relativo en el 68%. Las medias de compresión gra-dual (MCG), como método único, no han demostrado eficacia en estudios recientes.

Sólo se ha realizado un estudio aleato-rizado con HNF a dosis bajas (5.000 UI/12 h) perioperatorio que demostró una RRR del 82% frente a placebo.

Respecto a las HBPM, los estu-dios más grandes se han realizado

con enoxaparina (40 mg/24 h) o dal-teparina (2.500 UI/24 h) comenzadas generalmente a las 18-24 horas de la intervención con/sin medidas físicas perioperatorias, demostrando una reducción significativa del riesgo de ETEV.

El riesgo de complicación hemorrági-ca no ha sido significativamente mayor en los pacientes sometidos a profilaxis farmacológica (2,1%) frente a los mé-todos físicos (1,1%), aunque se sigue recomendando precaución con el inicio preoperatorio o postoperatorio precoz de la misma. La duración debe ser de 7-10 días, pero se debe extender a 3 meses si existe déficit motor tras la in-tervención. Una aproximación terapéu-tica se recoge en la Figura 4.

Figura 4. Profilaxis de ETEV en Neurocirugía

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Puntos a recordar

• Se aconseja profilaxis postoperatoria con HNF o HBPM en los pacientes de cirugía vascular con factores de riesgo trombótico.

• En cirugía urológica con alto riesgo hemorrágico se puede inciar la profi-laxis con métodos mecánicos y pasar a HBPM cuando disminuya el ries-go.

• No se recomienda profilaxis farmacológica en cirugía de varices en pa-cientes sin factores de riesgo trombótico.

• La profilaxis de ETEV se debe usar rutinariamente en los pacientes neuro-quirúrgicos. El método recomendable, físico o farmacológico, depende del riesgo del paciente.

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Bibliografía

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Cirugía ortopédica y traumatología

42. ¿Qué profilaxis antitrombótica se recomendaría en pacientes con o sin otros factores adicionales de riesgo trombótico, que vayan a ser sometidos a artroscopia de rodilla diagnóstica o terapéutica?

La artroscopia diagnóstica o asociada a cirugía (meniscotomía, sinovectomía y reconstrucción de ligamentos cruzados) es actualmente una intervención más co-mún que la artroplastia de rodilla, entre la población joven. El riesgo trombótico en esta intervención no se conoce con exactitud. En el análisis conjunto de seis estudios prospectivos, realizados en 600 pacientes, se observa una incidencia de TVP del 5% y de TVP proximal del 0,6%. La artroscopia terapéutica parece tener mayor riesgo trombótico que la diagnós-tica y también aumenta el riesgo de trom-bosis la complejidad de la intervención y la duración del tiempo de torniquete. Hay dos estudios aleatorizados en los que se observa menor incidencia de TVP asin-tomática en los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla que recibieron pro-filaxis con HBPM que en los que no la recibieron, pero se necesitan más estu-dios para poder hacer recomendaciones sobre la conveniencia generalizada de la profilaxis con heparina en este grupo de pacientes. Con los datos actuales se sugiere indicar la movilización precoz y no utilizar tromboprofilaxis de forma ruti-naria. Se indicará HBPM a los pacientes con factores de riesgo añadido o a los que se les realice una intervención com-plicada o de larga duración.

43. En la cirugía mayor ortopédica, ¿se recomienda iniciar la profilaxis

con HBPM antes o después de la ci-rugía? ¿Cuáles son las ventajas e in-convenientes de las dos opciones?

Existe controversia en cuanto al mo-mento idóneo para iniciar la profilaxis con HBPM en la cirugía mayor orto-pédica. La trombosis venosa puede empezar a producirse durante el acto quirúrgico, por lo que parece más efi-caz iniciar la profilaxis antes de la in-tervención; así se ha observado en un metaanálisis de pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera. Como inconveniente, el inicio precoz puede conllevar mayor riesgo de sangrado quirúrgico que el inicio postoperatorio. Además, el hecho de que debe trans-currir un tiempo mínimo de 12 horas entre la administración de la HBPM y la anestesia espinal condiciona en ca-sos de cirugía urgente el inicio de la profilaxis.

En Europa la práctica habitual es ini-ciar la profilaxis con HBPM 12 horas antes de la intervención, mientras que en EE UU suele hacerse 12 o 24 horas después de la misma a dosis profilác-tica alta o 6 horas después de la inter-vención a mitad de la dosis anterior. En cuanto a la eficacia y seguridad de ambas opciones y la idoneidad de una sobre la otra existen publicaciones con-tradictorias, aunque el consenso más general es que la eficacia de la profilaxis es mayor cuando el inicio es preopera-torio, pero también es mayor la inciden-cia de complicaciones hemorrágicas, por lo que ambas opciones pueden ser aceptables. Cuando se utilizó el fonda-parinux como fármaco profiláctico la incidencia de sangrado fue significativa-mente más alta en los pacientes a los que se administró dentro de las 6 horas siguientes a la cirugía que en aquellos a los que la administración se les aplicó

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pasado este tiempo; por ello se reco-mienda esperar al menos 6 horas pos-cirugía para el inicio de la profilaxis, si se utiliza este fármaco.

44. ¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la profilaxis con HBPM después de la artroplastia electiva de cadera o de rodilla y de la ciru-gía por fractura de cadera?

Existe evidencia de que la activación de la coagulación persiste al menos 4 semanas después de la intervención en pacientes sometidos a cirugía para sustitución total de cadera y numero-sos estudios han demostrado que el riesgo de tromboembolismo continúa elevado durante los 3 meses siguien-tes a la cirugía. Cuando la profilaxis con HBPM sólo se mantiene duran-te un periodo de 7 a 14 días, entre el 15% y el 20% de los enfermos a los que se les realiza una sustitución total de cadera tienen evidencia venográfica de TVP en el momento del alta. En un metaanálisis hecho en pacientes con artroplastia de cadera la incidencia ob-servada de ETEV sintomática fue del 2,7% cuando el enfermo sólo recibió profilaxis durante el ingreso y del 1,1% si la profilaxis se mantuvo después del alta. El periodo de riesgo trombótico parece menor en los pacientes inter-venidos de artroplastia de rodilla que en los de cadera.

En la profilaxis prolongada de la ci-rugía mayor ortopédica se han demos-trado eficaces las HBPM (dosis 3.500-5.000 UI/día), los ACO (INR 2-3) y fondaparinux (2,5 mg/día). La inciden-cia de complicaciones hemorrágicas parece mayor con los ACO.

Dado que el ingreso hospitalario en enfermos traumatológicos es cada

vez más corto, en la mayoría de estos pacientes estaría indicada la profilaxis después del alta. Con los conocimien-tos actuales se estima que el periodo de profilaxis debe ser al menos de 10 días para los pacientes intervenidos por fractura o sustitución total de ca-dera y de artroplastia de rodilla. Este periodo es recomendable ampliarlo de 28 a 35 días en las intervenciones de cadera, especialmente en los pa-cientes con factores de riesgo añadi-do (historia previa de ETEV, obesidad, inmovilización, cáncer, edad avanza-da, etc.).

45. ¿En qué casos se debería rea-lizar una prevención con HBPM de los pacientes inmovilizados por co-locación de una férula de yeso?

Hay pocos estudios bien diseñados

sobre la utilidad de la profilaxis con HBPM en pacientes con lesiones ais-ladas de extremidades inferiores por debajo de la rodilla que requieran in-movilización con férula de yeso. Estas lesiones se producen a cualquier edad y su frecuencia ha aumentado entre la población joven debido al incremento generalizado de la práctica habitual de deportes. Además de las fracturas óseas, en este grupo de lesiones se incluyen las de los ligamentos de la ro-dilla y del tobillo y la rotura del tendón de Aquiles. El riesgo de ETEV es ma-yor en pacientes con fracturas óseas, tanto mayor cuanto la lesión esté más próxima a la rodilla y también en el caso de rotura del tendón de Aquiles. Tienen menos riesgo de trombosis los enfermos con otras lesiones de tejidos blandos.

El riesgo de ETEV asintomática glo-bal en pacientes inmovilizados por le-

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siones por debajo de la rodilla oscila entre el 10% y el 40% y parece que la profilaxis con HBPM reduce este ries-go. Pese a ello, en la 7ª Conferencia de Consenso sobre Terapia Antitrom-bótica del ACCP no se recomienda el uso rutinario de profilaxis en este gru-po de pacientes, por considerar incier-to el beneficio sobre TVP clínicamente

importantes o el coste-efectividad de la terapia.

La profilaxis antitrombótica en pacien-tes inmovilizados con férula de esca-yola se debe recomendar a pacientes con otros factores añadidos de ries-go trombótico, como edad avanzada, obesidad, neoplasia, historia anterior de trombosis o trombofilia conocida.

Puntos a recordar

• En pacientes sometidos a artroscopia de rodilla se recomendará profilaxis con HBPM a aquellos con factores de riesgo trombótico persistente o en los que la intervención sea complicada o de larga duración.

• En pacientes con artroplastia de rodilla, prótesis total de cadera o fractura de cadera es aceptable el inicio de la profilaxis pre- o postoperatoriamente.

• Se recomienda mantener la profilaxis postoperatoria con HBPM, ACO o fondaparinux durante al menos 10 días después de la intervención, que se prolongará de 28 a 35 días si existen factores de riesgo añadidos.

• La profilaxis antitrombótica en pacientes inmovilizados con férula de escayo-la se debe recomendar a pacientes con otros factores añadidos de riesgo trombótico.

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Bibliografía

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Tratamiento ETEV

46. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento anticoagulante en la ETEV?

47. ¿Existe algún dato sobre el efecto beneficioso de las HBPM en el tratamiento a largo plazo de la TVP en cuanto a disminución de los signos y síntomas del síndrome post-trombótico?

48. ¿Se debe realizar un recuento de plaquetas durante el tratamiento con HBPM?

49. Ante un paciente con ETEV que desarrolla una trombocitopenia grave, presuntamente por un mecanismo inmune a las HBPM, ¿cuál cree que es la alternativa terapéutica más adecuada?

50. ¿Cree que las HBPM son suficientemente seguras para ser administradas durante la gestación?

51. ¿Qué fármaco antitrombótico utilizaría en caso de trombocitopenia secundaria a heparina, en el curso de la gestación?

52. ¿Con qué terapia antitrombótica durante la gestación son más frecuentes los abortos?

53. ¿Qué tratamiento antitrombótico sería el más idóneo en mujeres con pérdidas fetales de repetición en el contexto de un síndrome antifosfolípido?

54. ¿Con qué terapia antitrombótica durante la gestación son más frecuentes las complicaciones tromboembólicas?

55. ¿Cuál debe ser la dosis de HBPM y el mantenimiento de la misma en caso de una TVP en el curso de la gestación?

56. ¿Qué premisa se debe tener en cuenta antes de realizar una anestesia epidural, de cara al parto, en pacientes bajo tratamiento con HBPM?

6

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Tratamiento ETEV

57. ¿Cuál podría ser el manejo periparto más prudente en una mujer que reciba dosis totales de HNF?

58. En una paciente con déficit de antitrombina y una TVP en el periodo peri-parto, ¿cuál cree que sería el tratamiento más adecuado?

59. ¿Tendría alguna premisa en cuenta al introducir la anticoagulación oral en pacientes de edad avanzada?, ¿y en pacientes pediátricos?

60. ¿Qué tratamiento antitrombótico plantearía en aquellos pacientes que precisan anticoagulación indefinida y que al mismo tiempo tienen complicaciones hemorrágicas crónicas (pacientes con insuficiencia renal, angiodisplasia de colon...)?

61. ¿Cómo realizaría el tratamiento de una trombosis venosa de localización inusual: senos venosos?

62. ¿Existe evidencia de la eficacia en el tratamiento de TVP en EE SS con HBPM?

63. Tras un tratamiento fibrinolítico, ¿con qué tipo de heparina continuaría posteriormente, y cuándo la iniciaría?

64. ¿En el caso de una CID, ¿cree contraindicada la utilización de HBPM?

65. ¿Cree que las HBPM se pueden utilizar al suprimir la anticoagulación oral antes de una cirugía programada, o antes de un procedimiento invasivo? ¿Qué dosis utilizaría?

66. Tras una hemorragia cerebral asociada a anticoagulación oral, ¿con qué fármaco reiniciaría la terapia antitrombótica, con qué dosis y cuándo?

67. ¿En qué pacientes en tratamiento con HBPM cree que es necesario realizar controles de la actividad anti-Xa en plasma?

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Tratamiento ETEV

68. ¿Cuál es la duración idónea del tratamiento anticoagulante en un paciente con trombofilia hereditaria y EP espontáneo?

69. ¿Qué tiempo mínimo debe mantenerse la HBPM antes de pasar a anticoagulantes orales (ACO) en el tratamiento de ETEV?

70. ¿Cuál es la duración idónea del tratamiento anticoagulante tras una TVP asociada a un factor de riesgo transitorio (cirugía, inmovilización, etc.)?

71. ¿En qué situaciones se puede pensar sustituir los ACO por un tratamiento con HBPM? ¿Qué beneficios comporta en cada caso?

72. ¿Cuáles cree que serían en la actualidad las contraindicaciones absolutas para iniciar un tratamiento anticoagulante en un paciente con una TVP?

73. ¿Debe suspenderse la HBPM terapéutica en un paciente con un EP que desarrolla hematuria?

74. ¿Es necesario retirar un port-a-cath si aparece una TVP subclavia como complicación?

75. ¿Cuáles son los efectos indeseables más frecuentes de las HBPM?

76. ¿Existe algún tratamiento preventivo eficaz de la osteoporosis inducida por HNF o HBPM?

77. ¿Existen reacciones alérgicas cruzadas entre las diferentes HBPM?

78. ¿Qué pacientes con ETEV son candidatos al tratamiento domiciliario con HBPM? ¿Cuáles serían los criterios de ingreso?

79. ¿Qué ventaja tienen las HBPM frente a la HNF, de cara al tratamiento de la ETEV?

6

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TRATAMIENTO ETEV

General

46. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento anticoagulante en la ETEV?

Los objetivos a corto plazo del trata-miento de la ETEV son evitar la exten-sión del trombo y la prevención de EP, que puede ser fatal, y el EP recurren-te. A largo plazo, el tratamiento tiene como misión evitar las recidivas tardías y reducir el síndrome post-trombótico y la hipertensión pulmonar.

El primero y único estudio efectuado hace ya más de 40 años en pacientes con TVP demostró que la heparina dis-minuía la alta tasa de mortalidad obser-vada en pacientes que recibieron place-bo. La causa de muerte en la mayoría de los pacientes no tratados fue el EP, según se demostró en las necropsias. Desde entonces se han publicado nu-merosos estudios que demuestran la eficacia de los anticoagulantes en el tratamiento y la prevención del EP.

Asimismo, se ha demostrado que los pacientes con TVP aguda requie-ren anticoagulación prolongada, para prevenir la alta frecuencia (15-50%) de progresión de trombosis sintomáti-ca y/o los episodios tromboembólicos recurrentes. Esta afirmación se aplica a pacientes con TVP proximales, pero también a pacientes con trombosis de las venas de las pantorrillas.

47. ¿Existe algún dato sobre el efecto beneficioso de las HBPM en el tratamiento a largo plazo de la TVP en cuanto a disminución de los signos y síntomas del síndrome post-trombótico?

El síndrome post-trombótico y el embolismo recurrente son complica-ciones a largo plazo de la ETEV que suponen una elevada morbimortali-dad. Para minimizar sus efectos es preciso un diagnóstico y tratamiento precoces.

La terapia inicial adecuada para pre-venir dicho síndrome consiste en la ad-ministración de HNF o HBPM durante un periodo de 5 días seguida por an-ticoagulantes orales durante un míni-mo de 3 meses. Sin embargo, en un estudio de cohortes en 528 pacientes que fueron seguidos durante 8 años, la incidencia de síndrome post-trombó-tico fue del 25%, 30% y 30% a los 2, 5 y 8 años respectivamente. Dicha inci-dencia se produjo a pesar de instaurar tratamiento anticoagulante.

Algunos estudios sugieren la posibi-lidad de que las HBPM administradas a dosis terapéuticas durante 3 meses pueden ser más eficaces en la regre-sión del trombo y en la prevención del síndrome post-trombótico que los ACO. El estudio Home-Lite utilizó una escala de gradación del síndrome pos-trombótico, similar a la CEAP, inclu-yendo 9 apartados, y comparó tinza-parina frente a ACO durante 3 meses en pacientes con TVP proximales. La evaluación global mostró una mejoría significativa a favor de tinzaparina (p = 0,017). En lo que se refiere a la pre-sencia de úlceras varicosas en extre-midades, estuvieron presentes en 8 de los pacientes del grupo TAO y sólo en 1 del grupo que recibió tinzaparina (p = 0,02).

En pacientes con cáncer y en aque-llos que no pueden recibir ACO, el tratamiento con HBPM también repre-senta una alternativa a largo plazo para la prevención de recurrencia y síndro-me post-trombótico.

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Tratamiento ETEV 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

Los anticoagulantes:

• Previenen el EP agudo y recurrente, la extensión de la trombosis y las reci-divas tardías.

• Reducen el síndrome post-trombótico y la hipertensión pulmonar.

• Las HBPM pueden ser eficaces en la prevención de dicho síndrome.

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Bibliografía

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Plaquetas y heparina

48. ¿Se debe realizar un recuento de plaquetas durante el tratamien-to con HBPM?

La trombocitopenia inducida por he-parina (TIH) es un efecto adverso que se produce en algunos pacientes que reciben HNF o HBPM durante al menos 7 días. Su frecuencia es muy variable y está influenciada por: a) el tipo de hepari-na utilizada, siendo mayor cuando se uti-liza HNF que con las HBPM; y b) el tipo de población expuesta al anticoagulante, más frecuente en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas que en aquellos con problemas médicos o en mujeres embarazadas. Los recuentos plaquetares y la intensidad de la moni-torización deben efectuarse teniendo en cuenta estas consideraciones:

En pacientes que inician tratamiento con HNF o HBPM, y que hayan recibi-do HNF en los 100 días anteriores, o que tengan una historia de exposición previa al anticoagulante incierta, se recomienda efectuar un recuento pla-quetar basal y otro a las 24 horas del inicio del tratamiento (grado 2C).

En pacientes en los que la TIH es in-frecuente (del 0,1% y 1%), entre los que se encuentran los que reciben profilaxis antitrombótica posquirúrgica con HBPM o pacientes médicos con HBPM, que hayan recibido previamen-te HNF, se recomienda monitorización del recuento plaquetar cada 2 o 3 días entre los días 4 y 14 y, posteriormente, recuento plaquetar semanal hasta la suspensión de la heparina (grado 2C).

En pacientes en los que la TIH es rara (< 0,1%), tales como pacientes médi-cos u obstétricos que sólo reciben HBPM, no es necesario monitorización plaquetar rutinaria (grado 2C).

En pacientes que estén recibiendo HBPM que presenten síntomas o sig-nos de trombosis o lesiones cutáneas debe efectuarse un recuento plaquetar urgente. Si se objetiva un descenso ≥ 50% debe suspenderse la heparina y solicitar anticuerpos anti-factor 4 pla-quetar (anti-F4P).

49. Ante un paciente con ETEV que desarrolla una trombocitopenia grave, presuntamente por un me-canismo inmune a las HBPM, ¿cuál cree que es la alternativa terapéuti-ca más adecuada?

El tratamiento alternativo a HNF y HBPM en pacientes con ETEV y TIH se basa en la elección de un agente antitrombótico eficaz, seguro y que no tenga reacción cruzada con los anti-cuerpos anti-F4P. Entre los antitrombó-ticos disponibles se encuentran los in-hibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa (Tabla 21).

Inhibidores directos de la trombinaTienen una estructura diferente a la he-parina y no presentan reacción cruza-da con los anticuerpos anti-F4P, siendo por tanto una buena opción terapéuti-ca para los pacientes con TIH. Actúan inhibiendo la trombina libre y unida al trombo bloqueando su centro activo de forma irreversible, sin necesidad de ningún cofactor. Incluyen: la hirudina (lepirudina y desirudina), la bivalirudina y el argatroban.

Estudios prospectivos observaciona-les han demostrado que la lepirudina y el argatroban reducen los episodios trombóticos de los pacientes con TIH. Su principal efecto adverso son las complicaciones hemorrágicas que se observan en el 7% de los pacientes

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Tabla 21 Tratamiento anticoagulante alternativo en pacientes con ETEV y TIH

Características Lepirudina Danaparoide Argatroban

Modo de acción Inhibidor directo de la trombina

Inhibidor indirecto del factor Xa

Inhibidor directo de la trombina

Peso molecular 6.979 5.500 526

Reacción cruzada con el suero de pacientes con TIH

No Sí(entre el 10%

y el 50%)

No

Indicación Pacientes con ETEV y TIH para prevenir nuevas

trombosis. (grado de

evidencia 1C+)

Pacientes con ETEV y TIH

(grado de evidencia 1B)

Pacientes con ETEV y TIH

Disponibilidad Sí, en nuestro país No, disponible en Canadá

No, aprobada en EE UU

Dosis recomendadas

Bolo inicial de 0,4 mg/kg, seguido de una perfusión continua de 0,15

mg/kg/h, ajustando la dosis para

mantener cocientes de TTPA o TE entre

1,5 y 2,5*

Bolo de 1.500 a 3.750 U (según peso), seguido

de una perfusión continua de

400 U/h x 4 h, y posteriormente de 300 U/h x 4 h y 150-200 U/h.

Mantener anti-FXa entre 0,5 y 0,8 U/ml*

2 µg/kg por minuto.**

Ajustar el TTPA entre 1,5 y 3

Eliminación Vía renal Vía renal Vía hepática

Vida media 1,7 horas 25 horas 39-51 minutos

Monitorización TTPA o TE Anti-FXa TTPA

Antídoto Ninguno Ninguno Ninguno

Anti-FXa: anti-factor Xa; TE: test de ecarina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada*Reducción de la dosis si insuficiencia renal**Reducción de la dosis si insuficiencia hepática

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tratados con argatroban y en el 13-19% de los que reciben lepirudina, por lo que se recomienda la monitorización del efecto anticoagulante.

La lepirudina es una proteína recom-binante, que está aprobada para su utilización en pacientes con TIH y se encuentra disponible en nuestro país, por lo que en el momento actual es la alternativa de elección en pacientes con ETEV y TIH. La desirudina está aprobada en Europa en la trombo-pro-filaxis de pacientes sometidos a cirugía ortopédica. Ambos productos tienen una vida media corta (1,3-2 h), que se prolonga significativamente cuando se altera la función renal. Aproximadamen-te el 50% de los pacientes expuestos a lepirudina desarrollan anticuerpos anti-hirudina que pueden alterar su farma-cocinética incrementándose los niveles de hirudina plasmáticos. En el 0,2% de los pacientes reexpuestos a lepirudina pueden presentarse reacciones ana-filácticas graves e incluso fatales. Es-tas reacciones son más frecuentes si la administración inicial del fármaco se realizó mediante infusiones en bolo que cuando se utiliza la perfusión continua. Ante la severidad de este efecto adver-so, debe considerarse la posibilidad de utilizar otro anticoagulante en pacientes previamente expuestos a la hirudina.

La bivalirudina o hirulog es un análo-go de la hirudina, utilizado en un núme-ro limitado de pacientes con TIH y que no ha sido por ello autorizado para esta indicación.

El argatroban es una molécula sintéti-ca que también inhibe selectivamente la trombina, pero de forma reversible. Su vida media es muy corta (35-45 min) y su aclaramiento es independiente de la fun-ción renal, pero está influenciado por la función hepática. No ha sido autorizado en nuestro país para esta indicación.

Inhibidores selectivos del factor XaEl danaparoide está compuesto por una mezcla de glicosaminoglicanos de bajo peso molecular (heparán, derma-tán y condroitín-sulfatos). Se conside-ran heparinoides, aunque no contienen heparina, porque una pequeña pro-porción de sus moléculas poseen una alta afinidad por la antitrombina. Ejerce su acción antitrombótica inhibiendo el factor Xa. Está aprobado como trata-miento alternativo a la heparina en pa-cientes con TIH, pero aún no está dis-ponible en nuestro país. En el 15-50% de los casos reacciona con el suero de pacientes con HIT. Se ha utilizado con éxito en muchos pacientes con TIH, in-cluyendo más de 750 casos tratados en programas de uso compasivo. Tam-bién se han descrito fallos terapéuticos e incluso empeoramiento del TIH, pro-bablemente por reacción cruzada con anticuerpos anti-F4P. Se elimina por vía renal, siendo necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Puede ser una alternativa a la hirudina en casos de alergias a la misma o nece-sidad de reexposiciones, siempre que no se detecten anticuerpos anti-F4P.

El fondaparinux es un pentasacárido sintético que ejerce su función inhi-biendo el factor Xa tras su interacción con la antitrombina. Aunque no ha sido aprobado para su utilización en pacien-tes con TIH, los resultados de estudios preliminares, limitados a un escaso nú-mero de pacientes, sugieren que este fármaco puede ser una alternativa para la anticoagulación o profilaxis antitrom-bótica en estos pacientes, con la ven-taja de que no se ha objetivado reactivi-dad cruzada con anticuerpos anti-F4P.

Otros anticoagulantesLas HBPM se utilizaron durante la dé-cada de 1980 en pacientes con TIH

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inducida por heparina, con malos re-sultados, por lo que actualmente no se recomiendan en pacientes con TIH.

Los ACO no son eficaces y sí poten-cialmente peligrosos en el tratamiento inicial de pacientes con trombosis agu-das y TIH.

Al no existir estudios prospectivos en los que se comparen los antitrom-bóticos antes comentados, es difícil efectuar conclusiones definitivas sobre la pauta de tratamiento más eficaz y segura.

En el momento de la elección del pre-parado deben tenerse en cuenta la far-macocinética del producto, las caracte-rísticas individuales de cada paciente, la presencia o no de anticuerpos anti-F4P, la experiencia de cada centro, las posi-bilidades de monitorización y la disponi-bilidad del producto. Actualmente y en nuestro país, la lepirudina es el fármaco autorizado para esta indicación. Los re-sultados preliminares con fondaparinux sugieren que puede ser una alternativa atractiva.

Puntos a recordar

En caso de trombocitopenia inducida por heparina (TIH):

• Suspender y evitar todo tipo de heparinas.

• Administrar un tratamiento anticoagulante alternativo, siendo la primera opción la lepirudina.

• Posponer el inicio del tratamiento con ACO, hasta que se recuperen los recuentos plaquetares.

• Evitar la administración profiláctica de plaquetas.

• En pacientes médicos u obstétricos que sólo reciben HBPM no es necesa-ria monitorización plaquetar rutinaria.

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Bibliografía

91


Gestación

50. ¿Cree que las HBPM son sufi-cientemente seguras para ser admi-nistradas durante la gestación?

La HNF no atraviesa la placenta y du-rante muchos años ha sido el anticoa-gulante de elección durante el embara-zo, si bien la exposición prolongada al fármaco durante la gestación se asocia con una incidencia de fracturas verte-brales de hasta el 2%. Otra complica-ción, infrecuente pero potencialmente grave, asociada al empleo de HNF es la aparición de TIH.

Las HBPM tampoco atraviesan la ba-rrera feto-placentaria y además de sus ventajas farmacocinéticas (sobre todo mayor vida media que permite una úni-ca administración diaria) presentan un menor riesgo de osteoporosis y TIH que la HNF. Por estos motivos, aun-que la mayoría de los datos acerca de la eficacia y seguridad de las HBPM durante la gestación provienen de pe-queños estudios, su utilización se ha generalizado y recientes guías clínicas incluyen las HBPM entre sus recomen-daciones tanto para la profilaxis como a modo de tratamiento de la ETEV.

Recientemente se han publicado los resultados de una extensa revisión de la literatura incluyendo 2.777 embara-zos en los que se empleó HBPM para tratamiento de ETEV aguda o como profilaxis antitrombótica o de otras complicaciones obstétricas. Este tra-bajo confirma que las HBPM son tan-to eficaces como seguras cuando se emplean durante el embarazo. La inci-dencia de recurrencia trombótica tras un episodio agudo de ETEV fue sólo del 1,15%, mientras que la tasa de hemorragias maternas (sangrado an-tenatal, hemorragia posparto > 500 ml

o hematoma de la herida quirúrgica) fue del 1,98%. No se observó ningún caso de TIH con trombosis asociada, y la tasa de fracturas osteoporóticas fue del 0,04%. En cuanto al resultado del embarazo, aunque el estudio no esta-ba dirigido específicamente a evaluar este aspecto, los resultados observa-dos parecen ser consistentes con los obtenidos en trabajos recientes que sugieren un posible papel beneficioso de las HBPM en la prevención de com-plicaciones obstétricas, especialmente en casos de síndrome anti-fosfolípido o trombofilia congénita.

Por tanto, se puede afirmar que las HBPM constituyen el tratamiento de elección para la prevención y el trata-miento de la ETEV durante el embara-zo, si bien es posible que en un futuro próximo algún nuevo fármaco anticoa-gulante pueda desempeñar un impor-tante papel en este contexto.

51. ¿Qué fármaco antitrombótico utilizaría en caso de trombocitope-nia secundaria a heparina, en el curso de la gestación?

El conocimiento disponible sobre el tratamiento antitrombótico en gestan-tes con TIH es muy escaso, ya que preferentemente se basa en publica-ciones de series con un número limita-do de pacientes o casos aislados.

La hirudina no se recomienda duran-te la gestación porque atraviesa la ba-rrera placentaria a dosis bajas y se han descrito embriopatías en ratas cuando se emplearon dosis altas. Sin embar-go, puede utilizarse durante la lactan-cia materna.

El danaparoide sódico, por ser un agente antitrombótico eficaz, seguro para el feto al no atravesar la placenta

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y presentar menor reactividad cruzada con la HNF que las HBPM, y por tanto tener un menor riesgo de producir TIH recurrente, puede ser utilizado en ges-tantes diagnosticadas de TIH, y que re-quieren tratamiento anticoagulante por presentar un alto riesgo trombótico o episodios agudos.

La experiencia es limitada y los resul-tados no del todo satisfactorios. Entre 1981 y 2004, 51 gestantes con TIH re-cibieron este fármaco a dosis que os-cilaron entre 1.000 y 7.500 U/día SC o IV. En 37 casos los resultados fueron satisfactorios: 11 mujeres presenta-ron efectos adversos que obligaron a suspender el tratamiento; se produje-ron 6 nuevos episodios trombóticos y 4 hemorragias graves, 2 de las cuales fueron fatales, y 3 muertes fetales aso-ciadas a complicaciones maternas. En 9 casos hubo reactividad cruzada con anticuerpos relacionados con TIH.

Aunque el danaparoide, en gestantes con TIH, es la alternativa terapéutica

más utilizada hasta la fecha, y con más ventajas farmacológicas, sobre otros antitrombóticos, su utilización en es-tas mujeres de alto riesgo no previene satisfactoriamente las complicaciones trombóticas y no está exenta de efec-tos adversos.

El pentasacárido fondaparinux se cree que no atraviesa la barrera pla-centaria, por lo que puede ser una opción terapéutica en gestantes que necesiten anticoagulación y presenten una reacción cruzada entre el danapa-roide y los anticuerpos anti-F4P exis-tentes en la TIH.

Aunque actualmente sólo existen casos aislados de gestantes tratadas con este producto, los resultados de trabajos preliminares efectuados en otros pacientes con TIH sugieren que este fármaco puede ser una alternati-va para la anticoagulación o profilaxis antitrombótica durante el embarazo en pacientes con TIH, si bien no se cono-cen las dosis más adecuadas.

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Puntos a recordar

• Las HBPM son eficaces y seguras durante la gestación y en la actualidad constituyen la estrategia de elección para la profilaxis y el tratamiento de la ETEV.

• El danaparoide no atraviesa la barrera placentaria y es, junto con fonda-parinux, la alternativa terapéutica en gestantes con TIH que precisen anti-coagulación por episodios trombóticos agudos.

• Las HBPM deben evitarse en gestantes con TIH.

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Bibliografía

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Complicaciones

52 ¿Con qué terapia antitrombó-tica durante la gestación son más frecuentes los abortos?

Existen dos posibles complicaciones para el feto en mujeres que reciben tratamiento anticoagulante durante la gestación: las hemorragias y la terato-genicidad.

Ni la HNF ni las HBPM atraviesan la barrera placentaria, y por lo tanto no causan hemorragias fetales ni terato-genicidad, aunque son posibles las hemorragias en la unión úteroplacen-taria. Por el contrario, los derivados cumarínicos atraviesan la placenta y pueden producir hemorragias y terato-genicidad; causan embriopatía durante el primer trimestre del embarazo y al-teraciones en el sistema nervioso cen-tral, cuando la gestante es expuesta a anti-vitaminas K en cualquier periodo del embarazo.

En mujeres con prótesis mecánicas, no gestantes, los ACO son los fárma-cos de elección por su alto grado de eficacia en la prevención de las compli-caciones tromboembólicas. En mujeres embarazadas su utilización, sobre todo en el primer trimestre de gestación, continúa siendo controvertida, debi-do a la probable sobreestimación de la incidencia de efectos adversos en el feto descritos en estudios previos (hasta del 29,6%). Sin embargo, una revisión sistematizada de los trabajos publicados entre 1966 y 1997 (Chan et al.), efectuada con el fin de identifi-car los riesgos maternos y fetales de diferentes regímenes terapéuticos, de-mostró que:• La frecuencia de efectos adversos

fetales cuando se empleaban anti-coagulantes orales durante todo el

embarazo fue del 6,4%, y del 3,4% si se sustituía el antagonista de la vi-tamina K por heparina durante el pri-mer trimestre.

• Cuando la heparina se iniciaba antes de la 6ª semana de la gestación no se produjeron anomalías en el feto.

• Cuando se utilizaron anticoagulantes orales durante el primer trimestre, un 33,6% de mujeres sufrieron abor-tos.

• Si el antagonista de la vitamina K era sustituido por heparina a partir de la 6ª semana de gestación, la frecuen-cia de abortos se reducía al 26,5%.

• Si se utilizaba heparina desde el ini-cio del embarazo, la incidencia de abortos era del 16,3%.

53. ¿Qué tratamiento antitrombóti-co sería el más idóneo en mujeres con pérdidas fetales de repetición en el contexto de un síndrome anti-fosfolípido?

Tal como se ha comentado en la pre-gunta 26, la asociación entre síndrome antifosfolípido y pérdidas fetales de re-petición es aceptada de manera unifor-me (de hecho, es uno de los criterios diagnóstico de este síndrome).

El manejo de mujeres con síndrome antifosfolípido y abortos de repetición resulta problemático, debido a la esca-sez de estudios disponibles. En la ac-tualidad se recomienda la combinación de ácido acetil-salicílico (AAS) a dosis de 80-100 mg/día y HBPM profiláctica desde el inicio de la gestación, que se ha mostrado superior a AAS sola.

En caso de pacientes con pérdidas fetales de repetición y otros defectos trombofílicos distintos del síndrome antifosfolípido, la administración de HBPM a dosis profilácticas se ha aso-

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ciado con aumento de los embarazos finalizados con éxito, si bien se preci-san más estudios que confirmen estos resultados.

54 ¿Con qué terapia antitrombó-tica durante la gestación son más frecuentes las complicaciones trom-boembólicas?

Numerosos estudios aleatorizados y metaanálisis han demostrado que las HBPM son al menos tan eficaces y seguras como la HNF en la preven-ción y el tratamiento de la ETEV. Se ha demostrado, asimismo, en mujeres no gestantes, que la profilaxis secundaria prolongada con heparinas es tan eficaz como los ACO en la prevención de TVP recurrentes. Recientemente se han publicado estudios prospectivos no aleatorizados sobre la eficacia y se-guridad de las HBPM en mujeres em-barazadas con ETEV aguda o con alto riesgo trombótico durante la gestación. Aunque no existen estudios compara-tivos, la reducción de ETEV es similar con ambos regímenes.

Por el contrario, en gestantes con prótesis mecánicas, la mortalidad ma-terna, que acontece en aproximada-mente el 2,9% de los casos, se rela-ciona con complicaciones trombóticas, especialmente con trombosis protési-ca o embolismo sistémico. Entre los factores que determinan este riesgo se encuentran el tipo de válvula, su po-sición, la existencia de complicaciones tromboembólicas previas y la anticoa-gulación inadecuada.

En un estudio las complicaciones trombóticas maternas (trombosis val-vular y embolismos sistémicos) tam-bién se asociaron a los diferentes re-gímenes anticoagulantes utilizados,

siendo menores cuando se utilizaron los ACO durante todo el embarazo (3,9%) que cuando se administraba heparina entre la 6ª y la 12ª sema-nas de la gestación seguida de ACO (9,2%). La mayor incidencia de compli-caciones tromboembólicas (33,3%) se observó en aquellas gestantes en que se mantenía la heparina durante todo el embarazo.

El análisis de estos resultados su-giere que el riesgo de embriopatía es mayor cuando se utilizan los ACO de forma continuada hasta el final del em-barazo que cuando se usa la heparina. Sin embargo, los antagonistas de la vitamina K son más eficaces para pre-venir las complicaciones tromboembó-licas en la madre que la HNF. La sus-titución de los ACO por HNF, durante las semanas 6 y 12 del embarazo, re-duce el riesgo de complicaciones fe-tales pero probablemente incremente el riesgo de complicaciones tromboe-mbólicas en la madre.

La alta incidencia de complicacio-nes trombóticas puede explicarse por el uso de dosis insuficientes, o por la dificultad de efectuar monitorizaciones agresivas, necesarias para mantener los adecuados niveles terapéuticos de anticoagulación.

Se han publicado estudios recientes en gestantes con prótesis mecánicas en las que se utilizan las HBPM duran-te todo el embarazo, si bien la expe-riencia disponible es muy limitada, y los resultados, controvertidos. Existen publicaciones, con escaso número de mujeres embarazadas, tratadas satis-factoriamente con HBPM, estudios con fallos terapéuticos e incrementos de complicaciones tromboembólicas, e incluso alertas farmacéuticas sobre su seguridad. Estos resultados hacen necesaria la realización de estudios

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aleatorizados que determinen la efica-cia y seguridad de las HBPM en porta-doras de prótesis valvulares durante la gestación.

Por consiguiente, cualquier régimen anticoagulante utilizado durante la ges-tación se asocia con un incremento de riesgo para la madre y el feto. Por ello, la madre debe ser informada objetiva-mente de las pautas disponibles y de los riesgos y beneficios de cada anti-coagulante, y participar de forma acti-va en su elección.

La Asociación Americana de Car-diología y la 7ª Conferencia de Con-senso (ACCP) recomiendan sustituir los anticoagulantes orales por dosis ajustadas de HNF o HBPM durante la 6ª y la 12ª semanas de embarazo y a finales del tercer trimestre, debido a que la warfarina está contraindicada en Norteamérica durante el embarazo por el riesgo de embriopatía fetal. Por el contrario, los expertos europeos reco-miendan mantener los anticoagulantes orales durante toda la gestación, al considerar que dicho riesgo se ha so-breestimado, y porque previenen más eficazmente las complicaciones trom-boembólicas. Si se opta por las hepa-rinas, y especialmente por la HNF, se requieren monitorizaciones agresivas con mantenimiento estricto de los ran-gos terapéuticos.

55. ¿Cuál debe ser la dosis de HBPM y el mantenimiento de la misma en caso de una TVP en el curso de la gestación?

El manejo inicial de un episodio de TVP en el curso de una gestación se debe realizar, en ausencia de contrain-dicaciones, empleando HBPM con do-sis ajustadas en función del peso, si-

guiendo las recomendaciones de cada fabricante.

Sin embargo, en el embarazo concu-rren una serie de circunstancias que podrían resultar importantes de cara al manejo posterior del tratamiento anti-coagulante con HBPM. Por una parte, estaría el progresivo incremento de peso conforme avanza la gestación (con el consiguiente cambio en el vo-lumen de distribución) y, por otra, las posibles variaciones en la farmaco-dinámica de la HBPM en las mujeres embarazadas (algunos estudios obje-tivaron una reducción de la actividad anti-Xa tras la administración de HBPM conforme avanza la gestación).

Por consiguiente, las posibles opcio-nes serían:• Mantener la dosis inicial a lo largo de

toda la gestación.• Modificar la dosis de HBPM según

vaya variando el peso durante la ges-tación.

• Monitorizar con cierta periodicidad (al menos una vez por trimestre) los ni-veles de anti-Xa y ajustar la dosis de HBPM para mantener unos niveles de 0,6-1,2 U/ml.Esta última opción parecería en prin-

cipio la más segura, si bien no existen trabajos que demuestren que esta es-trategia se asocia con una menor inci-dencia de recurrencias trombóticas o de complicaciones hemorrágicas. Ade-más, en la práctica clínica sólo en con-tadas ocasiones es necesario ajustar la dosis del tratamiento.

También cabe plantearse que, tras un periodo inicial de tratamiento de la fase aguda con dosis terapéuticas de HBPM, podría reducirse la intensidad de dicho tratamiento para la profilaxis secundaria, como se ha empleado con éxito, por ejemplo, en los pacientes con enfermedades neoplásicas.

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Puntos a recordar

• Ni la HNF ni las HBPM atraviesan la barrera placentaria, por lo que son seguras para el feto. Los ACO atraviesan la placenta y pueden producir hemorragias y teratogenicidad.

• La mayor frecuencia de abortos se produce en mujeres gestantes que reci-ben ACO durante la gestación, y la menor, en las tratadas con heparina.

• Las HBPM son la mejor opción terapéutica en mujeres embarazadas con ETEV aguda o con alto riesgo trombótico durante la gestación.

• En gestantes con prótesis valvulares, los ACO son más eficaces para pre-venir las complicaciones tromboembólicas en la madre que la HNF.

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Bibliografía

En la actualidad, no existe consenso sobre cuál de las opciones propuestas es la mejor para el manejo del trata-

miento con HBPM a lo largo de la ges-tación.

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Periparto

56. ¿Qué premisa se debe tener en cuenta antes de realizar una anes-tesia epidural, de cara al parto, en pacientes bajo tratamiento con HBPM?

Una complicación infrecuente, pero con potenciales consecuencias catas-tróficas, tras la realización de un proce-dimiento de anestesia neuroaxial es la aparición de un hematoma espinal.

La incidencia exacta de esta com-plicación se desconoce, pero se ha estimado en torno a 1 caso por cada 150.000 anestesias epidurales y 1 caso por cada 200.000 anestesias espinales. Sin embargo, tras la comu-nicación de alrededor de 60 casos de hematoma espinal en 1997, muchos de ellos en pacientes en tratamiento con HBPM, la FDA emitió un aviso espe-cial y diversas sociedades científicas establecieron reuniones de consenso acerca de la realización de técnicas anestésicas regionales en pacientes anticoagulados.

Respecto a pacientes en tratamiento con HBPM (aplicables también a una mujer embarazada), las recomendacio-nes son las siguientes:• En caso de tratamiento con HBPM a

dosis “terapéuticas”, la realización de cualquier técnica de anestesia neuroaxial está contraindicada. Tan sólo en casos de especial riesgo la anestesia se podría realizar tras un intervalo de seguridad de 24 horas desde la última dosis de HBPM.

• En gestantes tratadas con dosis profilácticas de HBPM (una única dosis diariamente), la anestesia es-pinal se debe realizar al menos 12 horas después de la última dosis de HBPM. Las siguientes dosis se

puede administrar entre 4 y 12 horas después de la realización de la técni-ca (posponer 24 horas si la punción fue hemorrágica).

• En técnicas de anestesia continua con catéter, la retirada del mismo se realizará no antes de 10-12 horas desde la administración de la última dosis de HBPM y no menos de 4 ho-ras antes de la dosis siguiente.

• Si se decide realizar una anestesia espinal en otras circunstancias, la decisión deberá individualizarse en función del beneficio/riesgo de cada paciente, empleando siempre una técnica de dosis única, con la aguja del menor calibre posible y con un control neurológico exhaustivo en el postoperatorio inmediato.Para evitar un excesivo efecto anti-

coagulante durante el parto, la reco-mendación en pacientes en tratamien-to con dosis terapéuticas de HBPM es suspender dicho tratamiento 24 horas antes de la inducción electiva del parto o realización de cesárea. Si el riesgo de recurrencia trombótica es muy alto (por ejemplo, en casos de TVP recien-te) una alternativa es reducir a dosis profilácticas de HBPM o sustituir por HNF vía IV, que puede ser suspendida 4-6 horas antes de la inducción del par-to o de la cesárea.

57. ¿Cuál podría ser el manejo pe-riparto más prudente en una mujer que reciba dosis totales de HNF?

El tratamiento anticoagulante con HNF durante el periodo inmediata-mente anterior al parto puede ocasio-nar un excesivo efecto anticoagulante durante el mismo (con el consiguiente riesgo de hemorragia), además de su-poner un impedimento para la aplica-

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ción de procedimientos anestésicos neuroaxiales.

Para evitar estos efectos adversos se recomienda en mujeres tratadas con dosis ajustadas de HNF por vía SC suspender el tratamiento 24 horas antes de la inducción del parto.

Si en una mujer tratada con dosis ajustadas de HNF vía SC se produce un parto espontáneo, la recomenda-ción es monitorizar el TTPA, y si está muy prolongado, administrar sulfato de protamina para disminuir el riesgo de hemorragia.

En el caso de pacientes con riesgo muy alto de recurrencia de la ETEV, como puede ser aquellos en los que el episodio trombótico es muy reciente, es conveniente sustituir el tratamiento por HNF en perfusión IV y detener ésta entre 4 y 6 horas antes del parto.

Una vez pasado el parto, debe rei-niciarse el tratamiento con HNF tan pronto como sea posible, habitualmen-te a las 12 horas, y también se puede proceder al solapamiento con ACO (la excreción de estos últimos por la leche materna es mínima y no tiene ninguna repercusión en el lactante).

58. En una paciente con déficit de antitrombina y una TVP en el perio-do periparto, ¿cuál cree que sería el tratamiento más adecuado?

La antitrombina es un anticoagulante natural que inhibe distintas serín-pro-teasas de la cascada de coagulación, principalmente la trombina y el factor Xa. La deficiencia congénita de anti-trombina constituye un factor de ries-go conocido para la aparición de ETEV. Este riesgo es especialmente evidente cuando concurren otras situaciones, como, por ejemplo, en el caso de muje-

res, durante la gestación y las primeras semanas después del parto.

La incidencia de ETEV en mujeres gestantes deficientes en antitrombi-na en algunas series ha alcanzado el 70%. Ante este riesgo tan elevado, la recomendación actualmente es realizar profilaxis farmacológica activa durante la gestación y el posparto (hasta 6 se-manas) en este contexto, incluso si no existen antecedentes previos de trom-bosis venosa.

Durante el embarazo dicha profilaxis debe realizarse, como en la mayoría de las pacientes, con HBPM o HNF, no siendo necesaria la administración de concentrados de antitrombina de forma generalizada. Tan sólo puede requerir-se la administración de antitrombina en aquellos casos en que se requieran al-tas dosis de tratamiento para conseguir una adecuada anticoagulación, estima-da mediante la prolongación del TTPA o según los niveles de anti-Xa (resisten-cia a la acción de la heparina).

Sin embargo, la suspensión de la profilaxis antitrombótica de cara al par-to supone exponer a estas pacientes a un considerable riesgo trombótico. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados, algunos casos clínicos publicados en la literatura médica han sugerido que la administración de concentrados de antitrombina puede ser beneficiosa cuando el tratamiento anticoagulante tiene que ser interrum-pido para el parto. También después del parto se ha usado la antitrombina en combinación con heparina, ya que éste es un periodo de riesgo especial-mente alto.

La pauta óptima todavía no ha sido definida con exactitud, aunque la do-sis media inicial se sitúa entre 40 y 50 U/kg, y posteriormente dependerá de los niveles de antitrombina.

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Puntos a recordar

• Para la aplicación de técnicas de anestesia epidural en gestantes tratadas con HBPM debe tenerse en cuenta el tiempo transcurrido desde la admi-nistración de la última dosis.

• La dosis óptima de mantenimiento tras un episodio agudo de ETEV durante la gestación (profilaxis secundaria) está por definir.

• En pacientes con riesgo muy elevado de ETEV puede ser útil la adminis-tración de HNF IV en los momentos previos al parto, debido a su menor vida media.

• En mujeres gestantes con deficiencia congénita de antitrombina, se acon-seja la administración de concentrados de antitrombina en el periodo pe-riparto.

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Bibliografía

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Situaciones especiales

59. ¿Habría que tener en cuenta alguna premisa al introducir la an-ticoagulación oral en pacientes de edad avanzada?, ¿y en pacientes pediátricos?

La asociación entre la edad avanzada del paciente y el incremento de compli-caciones hemorrágicas continúa sien-do motivo de controversia. Ello puede guardar relación con el amplio rango de edad media de los pacientes inclui-dos en los estudios, con una represen-tación baja de pacientes > 80 años. Por otro lado, cuando se analiza se-paradamente la edad y la comorbilidad presente en pacientes mayores, los resultados también son discrepantes.

También se ha sugerido que pacientes mayores que se controlan en unidades de anticoagulación tienen igual riesgo hemorrágico que los pacientes más jóvenes. En todo caso, los pacientes candidatos adecuados para beneficiar-se del tratamiento con ACO no deben ser excluidos por razones de edad. Para la valoración del riesgo hemorrá-gico deben considerarse sus caracte-rísticas individuales y la comorbilidad asociada.

Asímismo, a la hora de indicar esta terapéutica debe tenerse en cuenta su situación social, familiar y sanita-ria, la facilidad disponible para efec-tuar la monitorización y los despla-zamientos, la esperanza de vida y la repercusión de esta terapéutica en su calidad de vida.

Tabla 22 Heparinas de bajo peso molecular: dosis en edad pediátrica

FármacoDosis terapéutica

inicialDosis profiláctica

inicial

ReviparinaDosis ajustada al peso (U/kg/12 h)• < 5kg• > 5kg

150100

5030

EnoxaparinaDosis ajustada a edad (mg/kg/12 h)• < 2 meses• > 2 meses

1,51

0,750,5

DalteparinaDosis cualquier edad (U/kg/24 h) 129 ± 43 92 ± 52

TinzaparinaDosis ajustada a edad (U/kg/24 h)• 0-2 meses• 2-12 meses• 1-5 años• 5-10 años• 10-16 años

275250240200175

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En pacientes de edad que reciben ACO, se deben efectuar controles con mayor frecuencia, con el fin de reducir los efectos adversos, ya que las dosis requeridas para mantener el rango te-rapéutico adecuado disminuyen con la edad y además se ven afectadas por otras condiciones médicas asociadas o por la alta frecuencia de asociación de otros medicamentos.

También existe evidencia científica que demuestra que algunas HBPM, como tinzaparina, pueden utilizarse con seguridad en pacientes de edad avan-zada, sin necesidad de monitorización, por lo que pueden ser una buena op-ción terapéutica en estos pacientes y en aquellos con deterioro de las facul-tades mentales, que reciben múltiples medicaciones o tienen dificultad para realizar controles analíticos.

El tratamiento con ACO puede ser problemático en la infancia por la gran variabilidad de los factores dependien-tes de la vitamina K. La dosis inicial de cumarínicos es de 0,2 mg/kg, debien-do ajustarse el INR de acuerdo con normogramas establecidos.

Si bien la HNF continúa siendo el an-ticoagulante más empleado en la edad pediátrica, estudios recientes indican que las HBPM pueden consituir una alternativa terapéutica razonable (Ta-bla 22).

60. ¿Qué tratamiento antitrombóti-co plantearía en aquellos pacientes que precisan anticoagulación inde-finida y que al mismo tiempo tienen complicaciones hemorrágicas cró-nicas (pacientes con insuficiencia renal, angiodisplasia de colon...)?

En estos pacientes el riesgo/bene-ficio de continuar dicho tratamiento

debe reevaluarse individualmente para cada paciente de forma periódica.

En el caso de pacientes con insufi-ciencia renal es frecuente que exista una alteración en la agregabilidad pla-quetar (trombopatía urémica) que pue-de aumentar el riesgo de hemorragia asociada al tratamiento anticoagulante. Sin embargo, en ausencia de sangrado, la única precaución debe ser el estricto control de dicho tratamiento, mediante la monitorización frecuente de los ni-veles de anti-Xa en los pacientes que reciban HBPM y de INR en los tratados con ACO, manteniendo siempre valo-res dentro de rangos terapéuticos.

En los pacientes con hemorragia cró-nica activa la decisión deberá ser indi-vidualizada, teniendo en cuenta tanto el motivo para la anticoagulación inde-finida como la intensidad y localización de la hemorragia. Las opciones tera-péuticas incluirían:

• Disminuir la intensidad del trata-miento anticoagulante oral (INR: 1,5-2). Se ha demostrado que la intensi-dad reducida disminuye la incidencia de recurrencias trombóticas en com-paración con placebo, si bien la efica-cia es menor que la anticoagulación a dosis plenas.

• Sustituir los anticoagulantes orales por HBPM a dosis ajustadas por peso. Las HBPM tienen cierto menor riesgo hemorrágico que los anticoagulantes orales en el tratamiento a largo plazo tras un episodio de ETEV.

• Sustituir los ACO o HBPM a dosis terapéuticas por HBPM a dosis profilác-ticas, especialmente en pacientes con hemorragias clínicamente relevantes.

• Suspender el tratamiento anticoa-gulante y colocar un filtro en la vena cava inferior. Puede ser una medida indicada en pacientes con historia de TVP y hemorragia activa que contra-

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indica el tratamiento anticoagulante. Los pacientes portadores de un filtro en la vena cava inferior tienen un ma-yor riesgo a largo plazo de recurrencia

trombótica en extremidades inferiores, por lo que, si es posible, se recomien-da administrar conjuntamente dosis profilácticas de HBPM.

Puntos a recordar

• La edad avanzada no es un criterio de exclusión en pacientes que puedan beneficiarse del tratamiento con ACO, si bien la monitorización debe ser más frecuente.

• Las HBPM (p. ej., tinzaparina) pueden ser una buena opción terapéutica en pacientes con edad avanzada, que reciben múltiples medicaciones o tienen dificultad para realizar controles analíticos. También pueden ser una alternativa en la edad pediátrica.

• En pacientes con hemorragias crónicas que precisan anticoagulación indefinida se deberá evaluar individualmente el riesgo/beneficio del tratamiento.

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Trombosis de localización inusual

61. ¿Cómo realizaría el tratamien-to de una trombosis venosa de lo-calización inusual: senos venosos?

El tratamiento de una TVP en una localización inusual no difiere en gran medida del que se realiza en una trom-bosis típica de extremidades inferiores. En algunos casos concretos de trom-bosis portal o mesentérica puede estar indicada la administración de fármacos fibrinolíticos (rt-PA, urokinasa), preferi-blemente de forma local.

La trombosis en senos venosos cere-brales constituye una situación especial, ya que con frecuencia llevan asociado sangrado intracraneal. No existen en-sayos clínicos aleatorizados que hayan incluido un elevado número de pacien-tes con esta patología, por lo que las re-comendaciones se basan en pequeños ensayos clínicos y series aisladas.

Estos pacientes deben recibir trata-miento anticoagulante en la fase agu-da, incluso en presencia de infarto he-morrágico asociado, con HNF o HBPM (como en otras localizaciones más comunes de ETEV). Este tratamiento se asocia con una menor incidencia de secuelas neurológicas, así como con una menor mortalidad; posteriormente se recomienda mantener tratamiento antitrombótico con ACO durante 3-6 meses (INR: 2-3).

En pacientes con deterioro neuroló-gico progresivo a pesar de una ade-cuada anticoagulación, otras opciones como la infusión local intra-trombo de un agente trombolítico junto con HNF vía IV están en investigación.

62. ¿Existe evidencia de la eficacia en el tratamiento de TVP en EE SS con HBPM?

Las manifestaciones clínicas de la TVP de extremidades superiores (EE SS) son edema, dolor y aparición de circulación colateral. Con frecuen-cia existen factores locales asociados, como la presencia de un CVC, la com-presión extrínseca de la circulación ve-nosa (p. ej., el síndrome de vena cava superior), o esfuerzos intensos.

Aunque clásicamente ha existido la creencia de que la incidencia de em-bolización pulmonar tras una TVP de EE SS era muy inferior que tras una TVP de EE II, diversos estudios pros-pectivos objetivaron una tasa de EP de hasta el 25%.

Aunque no existen resultados pro-cedentes de ensayos clínicos alea-torizados, teniendo en cuenta que la fisiopatología de la TVP de EE SS no difiere sensiblemente de la de EE II, el tratamiento inicial con HBPM, en prin-cipio, sería igualmente eficaz y segu-ro. Así, en los pacientes con TVP de EE SS se recomienda el tratamiento de la fase aguda con HNF o HBPM. No existen suficientes datos acer-ca del tratamiento a largo plazo con HBPM, así como de la incidencia de recurrencias, hemorragias o síndrome post-trombótico.

Con respecto a las TVP de EE SS asociadas a CVC de larga duración, no existe unanimidad acerca de la necesi-dad o no de retirar el catéter. En prin-cipio, si éste funciona correctamente y su utilización es necesaria, podría mantenerse.

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Puntos a recordar

• El tratamiento de elección en trombosis de senos venosos cerebrales es HNF o HBPM en la fase aguda, seguido de ACO durante 3-6 meses.

• El tratamiento de la fase aguda de TVP en EE SS se realizará con HNF o HBPM.

• En TVP de EE SS asociada a CVC, éste se mantendrá si funciona correc-tamente.

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106


Fibrinólisis y CID

63. Tras un tratamiento fibrinolíti-co, ¿con qué tipo de heparina con-tinuaría posteriormente, y cuándo la iniciaría?

El uso de agentes trombolíticos en pacientes con ETEV se limita actual-mente a: 1) pacientes con TVP agudas masivas iliofemorales, en los que, a pe-sar de adecuada anticoagulación con heparina, existe riesgo de gangrena de la extremidad secundaria a la oclusión venosa; 2) pacientes con EP agudo masivo e inestabilidad hemodinámica; y 3) en pacientes con TVP aguda de miembros superiores. En estos casos la heparina no debe ser administrada simultáneamente con la estreptoquina-sa y la uroquinasa. Si se han utilizado dosis bajas de alteplasa (rt-PA), puede elegirse entre utilizar o no la perfusión de heparina durante el tratamiento trombolítico.

Aunque las HBPM, por sus caracte-rísticas farmacocinéticas, son también una opción atractiva para esta indica-ción, la falta de estudios aleatorizados extensos en este sentido, y el temor a las complicaciones hemorrágicas que se ven potenciadas por el uso de los agentes trombolíticos, hacen que la HNF sea la opción terapéutica más aceptada.

La HNF se inicia habitualmente cuan-do el TTPA o el TT del paciente sea me-nor del doble del valor normal, y se ad-ministra en perfusión continua. A dosis moderada inicialmente (1.000 UI/hora), se ajusta para mantener una prolonga-ción del TTPA que se corresponda a unos niveles plasmáticos entre 0,3 y 0,7 UI/ml de actividad anti-Xa.

A la luz de los resultados observados en poblaciones de pacientes con infar-to agudo de miocardio tratados con agentes trombolíticos, probablemente las HBPM pueden utilizarse con segu-ridad también en pacientes con ETEV sometidos a fibrinólisis, especialmen-te si tienen una edad inferior a los 75 años y función renal conservada.

64. En el caso de una CID, ¿cree contraindicada la utilización de HBPM?

El tratamiento de la CID debe ir enca-minado a eliminar la causa responsable y a mantener las funciones vitales del paciente. No obstante, las trombosis y hemorragias graves pueden poner en riesgo la vida de aquél. Los trata-mientos disponibles en la actualidad son el tratamiento sustitutivo y el uso de inhibidores de la coagulación y de la fibrinólisis.

La administración de heparina está sujeta a controversia, ya que no se ha demostrado que mejore la super-vivencia de la CID y, además, puede empeorar la hemorragia. Sin embar-go, en algunas situaciones concre-tas su uso puede ser recomendable. Tal es el caso de CID con predomio trombótico, como la asociada a neo-plasias, donde la HNF o la HBPM, a dosis bajas o intermedias, pueden ser útiles para corregir la alteración he-mostática. En pacientes con síndrome de Trousseau y ETEV se aconseja la heparinización a dosis plenas. Tam-bién puede ser efectiva la administra-ción de dosis bajas de HBPM en la CID asociada a leucemia promielocíti-ca aguda (M3).

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Puntos a recordar

• El uso de agentes trombolíticos en ETEV se limita actualmente a pacientes muy seleccionados.

• La HNF sigue siendo el anticoagulante más extendido para esta indica-ción.

• Las HBPM pueden utilizarse en pacientes con ETEV sometidos a fibrinólisis, especialmente si tienen una edad < 75 años y función renal conservada.

• Las HBPM podrían estar indicadas en CID con predominio trombótico.

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Hemorragia y monitorización

65. ¿Cree que las HBPM se pue-den utilizar al suprimir la anticoa-gulación oral antes de una cirugía programada, o antes de un proce-dimiento invasivo? ¿Qué dosis uti-lizaría?

En pacientes que siguen tratamiento con ACO que precisan la realización de una intervención quirúrgica o un proce-dimiento invasivo, la decisión sobre el manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante deberá ser individuali-zado, teniendo en cuenta el riesgo he-morrágico de la intervención y el riesgo trombótico del paciente.

Algunos procedimientos invasivos, debido a su escaso riesgo hemorrági-co, pueden realizarse sin necesidad de suprimir los ACO; éste es el caso de cirugías menores dermatológicas, exo-doncias o la cirugía de cataratas (en este caso, siempre que se utilice anes-tesia tópica), en los que el INR previo al procedimiento del paciente debe encon-trarse en rango terapéutico, evitando que sea superior a 3. Tras la realización de exodoncias, son recomendables en-juagues con ácido tranexámico.

En caso de realización de otros pro-cedimientos con mayor riesgo hemo-rrágico, deberá estratificarse el riesgo trombótico del paciente: • En caso de riesgo trombótico “bajo”

se aconseja suspender ACO 3-5 días antes de la intervención (3 días el acenocumarol; 5 días la warfarina), comenzando con HBPM a dosis pro-filácticas una vez el INR sea < 2. En el postoperatorio se debe continuar con HBPM, solapando con ACO a partir de las 24 horas, siempre que no hubieran existido complicaciones hemorrágicas.

• En pacientes con riesgo trombóti-co “alto” (historia reciente de ETEV < 3 meses, presencia de factores permanentes de riesgo trombótico, portadores de válvulas mecánicas cardiacas, accidente cerebrovascu-lar reciente) se recomienda suprimir ACO 3-5 días antes de la cirugía e iniciar tratamiento con HBPM o HNF a dosis terapéuticas una vez el INR sea < 2, o antiplaquetares de acción corta. El día previo a la intervención se aconseja administrar una dosis de HBPM profiláctica 12 horas antes de la intervención. En el postoperatorio se continuará con HBPM, solapando con ACO a partir de las 24 horas, siempre y cuando no hubieran existi-do complicaciones hemorrágicas.

66. Tras una hemorragia cerebral asociada a anticoagulación oral, ¿con qué fármaco reiniciaría la te-rapia antitrombótica, con qué do-sis y cuándo?

El riesgo de hemorragia asociado al empleo de ACO depende del nivel de anticoagulación (a mayor INR, mayor riesgo de hemorragia) y también de factores dependientes del paciente: edad avanzada, historia previa de pa-tología hemorrágica, cáncer.

Cuando un paciente desarrolla una hemorragia cerebral asociada a ACO, el primer paso es revertir la anticoa-gulación oral mediante el empleo de vitamina K, plasma, complejo protrom-bínico o factor VIIa recombinante.

La decisión de reiniciar ACO debe in-dividualizarse contemplando el riesgo de ETEV en ausencia de anticoagula-ción frente al riesgo de nuevo sangra-do intracerebral. Antes de reiniciar el tratamiento anticoagulante (habitual-

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mente no antes de 3-4 semanas) es aconsejable realizar un TAC/RM cra-neal para confirmar que el sangrado se encuentra en resolución.

Aunque no existen estudios prospec-tivos que hayan analizado este tema, una pauta sería comenzar con HBPM a dosis profilácticas e ir aumentando la dosis gradualmente según la evolución clínica hasta llegar a dosis terapéuti-cas. El siguiente paso sería el solapa-miento con ACO realizando un estric-to control de INR. Si la hemorragia se desarrolló mientras el paciente perma-necía en rango terapéutico de INR, es recomendable reducir la intensidad de la anticoagulación (p. ej., INR: 1,5-2,0 o 2,0-2,5 en el caso de prótesis valvu-lares cardiacas).

Además, se tendrán en cuenta las si-guientes consideraciones:• En pacientes anticoagulados por TVP

de EE II, valorar la colocación de un filtro en vena cava inferior, reinician-do posteriormente el tratamiento con ACO.

• En algunos casos de ETEV se podría mantener durante unos meses el tra-tamiento con HBPM como manteni-miento a largo plazo, antes de reintro-ducir nuevamente ACO.

• En pacientes con fibrilación auricular, se podría sustituir el tratamiento an-ticoagulante por tratamiento antiagre-gante, aunque la eficacia de éste sería menor.Otro aspecto a considerar es que

cuando ocurre un sangrado grave aso-ciado a ACO, especialmente con INR dentro de valores terapéuticos, se debe investigar la causa, ya que podría existir algún tipo de lesión oculta.

67. ¿En qué pacientes en tratamien-to con HBPM cree que es necesario

realizar controles de la actividad anti-Xa en plasma?

Las HBPM se administran general-mente empleando dosis fijas para la tromboprofilaxis y dosis ajustadas al peso del paciente para el tratamiento de la ETEV establecida. Dadas sus propiedades farmacocinéticas, no re-quieren de manera generalizada moni-torización de laboratorio de su activi-dad anticoagulante.

Las HBPM no prolongan el TTPA y su monitorización, en los casos en que está indicada, debe realizarse median-te la determinación de la actividad anti-Xa, 4 horas después de la administra-ción de la última dosis. Un problema añadido es que, aunque existe cierta correlación entre los niveles de anti-Xa y el riesgo de sangrado o trombosis, no se ha establecido un punto de cor-te a partir del cual existe un evidente riesgo de trombosis o hemorragia, lo que dificulta la toma de decisiones en un paciente individual. Lo más acepta-do es un intervalo terapéutico de acti-vidad anti-Xa de 0,6-1,0 UI/ml cuando la HBPM se administra 2 veces/día, y probablemente > 1,0 UI/ml cuando se administra en dosis única diaria. Sin embargo, la mayoría de los estudios de búsqueda de dosis no incluyeron entre la población estudiada a pacientes con características especiales, como insu-ficiencia renal u obesidad importante.

Aunque un metaanálisis reciente no observó un incremento de compli-caciones hemorrágicas en pacientes con índice de masa corporal (IMC) > 30 que recibieron dosis ajustadas por peso, el número de pacientes con obesidad importante (peso > 150 kg; IMC > 50) era muy limitado, por lo que en estos pacientes parece razonable monitorizar la actividad anti-Xa, dada la

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posibilidad de sobredosificación. En lo que respecta a la tromboprofilaxis en pacientes muy obesos, parece más acertado ajustar la dosis de HBPM que la administración de dosis fijas.

Por el contrario, los pacientes con pesos muy bajos tienen un mayor ries-go de complicaciones hemorrágicas, por lo que también en estos casos se-ría recomendable monitorizar la activi-dad anti-Xa.

Diferentes estudios han demostrado que la desaparición del efecto anti-Xa se correlaciona con el aclaramiento de creatinina. Sin embargo, no existe un punto de corte a partir del cual la administración de HBPM se asocie con un evidente riesgo hemorrágico.

Además, es posible que el efecto de la insuficiencia renal no sea idéntico sobre las distintas HBPM. En cualquier caso, parece recomendable monitori-zar la actividad anti-Xa cuando se ad-ministra HBPM a dosis terapéuticas en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. En cuanto a las dosis profilácticas, no se ha observado un aumento de complicaciones hemo-rrágicas en pacientes con insuficiencia renal.

Aunque existe discrepancia acerca de ello, otras situaciones en las que puede estar indicada la monitorización de la actividad anti-Xa son el embarazo (ver pregunta 50) y los pacientes pe-diátricos (ver pregunta 59).

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Puntos a recordar

• La decisión de suprimir anticoagulación antes de la cirugía debe ser indi-vidualizada y depende del riesgo trombo-hemorrágico.

• En pacientes con alto riesgo trombótico se suspenderán preoperatoriamen-te los ACO y se sustituirán por HBPM a dosis profilácticas o terapéuticas, o antiplaquetares de acción corta (bridging therapy).

• En paciente con hemorragia cerebral asociada a ACO se debe revertir inmediatamente la anticoagulación oral.

• Se recomienda monitorización de los niveles de anti-Xa para HBPM a dosis terapéuticas en los siguientes grupos: pacientes obesos, insuficiencia renal, embarazo y edad pediátrica.

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Duración anticoagulación

68. ¿Cuál es la duración idónea del tratamiento anticoagulante en un paciente con trombofilia heredi-taria y EP espontáneo?

La duración óptima de la terapéutica antitrombótica debe comparar el riesgo de recurrencia sin ésta con el de com-plicación hemorrágica del tratamiento anticoagulante.

En los pacientes que han tenido un evento tromboembólico espontáneo o que tienen factores de riesgo continua-do, la duración óptima del tratamiento permanece controvertida.

Tras suspender el tratamiento anti-coagulante a los 3 meses de instaura-do, el riesgo de recurrencia de ETEV es de un 10-27% durante el primer año. Si se prolonga durante 6 meses, el riesgo de recurrencia es de un 10% durante el primer año. Esta tasa se sigue mante-niendo más allá de los 6 meses, por lo que el tratamiento anticoagulante conti-nuado (indefinido) debe considerarse en aquellos pacientes con ETEV idiopática en los que el riesgo estimado de hemo-rragia grave sea inferior al 5% anual.

Actualmente se considera indicado el tratamiento indefinido en los pacientes con un evento tromboembólico espon-táneo y una trombofilia de alto riesgo (déficits de antitrombina, proteínas C o S; homocigotos para el factor V Lei-den o la mutación G20210A del gen de la protrombina, o dobles heterocigotos para ambas mutaciones y pacientes con AcFL positivos).

69. ¿Durante qué tiempo mínimo debe mantenerse la HBPM antes de pasar a anticoagulantes orales (ACO) en el tratamiento de ETEV?

En la actualidad las HBPM son el tra-tamiento inicial estándar de la ETEV (ya sea TVP, EP o ambos). La HNF se reserva para los pacientes con alto riesgo de sangrado, los que van a ser sometidos a procedimientos invasivos o aquéllos con fallo renal, debido a su menor vida media, su inactivación com-pleta por la protamina y la existencia de una metabolización extrarrenal comple-mentaria.

En la mayoría de los casos, los ACO se inician el primer día de tratamiento de la ETEV junto con la HBPM. Ésta debe mantenerse como mínimo duran-te 5 días y hasta que, al menos, el INR se encuentre en el rango terapéutico (2-3) en dos ocasiones consecutivas separadas 24 horas. La prolongación del tratamiento con HBPM a 10 o 15 días no aporta reducción de la morta-lidad ni del número de complicaciones hemorrágicas, por lo que no se consi-dera indicada.

Algunos trabajos han demostrado una disminución de la mortalidad en pacientes oncológicos al prolongar la duración del tratamiento con HBPM.

En los pacientes con TVP iliofemo-ral extensa y compromiso circulatorio (Flegmasia dolens) la HBPM debe con-tinuarse, al menos, 7 días y retrasar el inicio de los ACO hasta que se lleven varios días de tratamiento con HBPM.

70. ¿Cuál es la duración idónea del tratamiento anticoagulante tras una TVP asociada a un factor de riesgo transitorio (cirugía, inmovili-zación, etc.)?

Los pacientes que desarrollan una complicación tromboembólica veno-sa (TVP o EP) desencadenada por un factor de riesgo transitorio (Tabla 23)

113


tienen una menor tasa de recurrencia al suspender el tratamiento anticoagu-lante (3% anual) que aquellos con un evento espontáneo (10% anual). Por dicha razón, el tratamiento no se pro-longa más allá de 3-6 meses en estos casos, en los que los ACO mantenidos durante 3 meses con un INR diana de 2,5 (rango: 2-3) disminuyen en un 90% el riesgo de recurrencia.

El tratamiento continuado con HBPM durante este tiempo también es eficaz y seguro. Además, los pacientes con una neoplasia que desarrollan un ETEV tienen un mayor riesgo sustancial de recurrencia durante el tratamiento con ACO. El tratamiento continuado con HBPM disminuye un 50% la tasa de recurrencias en estos pacientes, por lo que puede ser preferible su uso.

En los pacientes con un factor de alto riesgo reversible (cirugía) como desencadenante del ETEV, el riesgo de recurrencia es inferior al 3%, por lo que el tratamiento anticoagulante pue-de suspenderse a los 3 meses.

En los pacientes con un factor de riesgo moderado como desencadenan-te (anticonceptivos, tratamiento hor-monal sustitutivo, traumatismo de los

miembros inferiores, vuelos superiores a 10 horas), el riesgo de recurrencia es algo mayor (aproximadamente 5% al año) y se debe considerar prolongar el tratamiento anticoagulante hasta los 6 meses, ya que el riesgo de hemorragia grave es del 2% al año.

71. ¿En qué situaciones se puede pensar sustituir los ACO por un tra-tamiento con HBPM?, ¿qué benefi-cios comporta en cada caso?

Como hemos referido en la pregunta anterior, el tratamiento continuado con HBPM tras una complicación tromboe-mbólica venosa en un paciente con una neoplasia subyacente disminuye el 50% la tasa de recurrencias respec-to a los pacientes que reciben ACO. En estos casos parece recomendable mantener el tratamiento con HBPM a largo plazo.

Su duración va a depender de la si-tuación de la neoplasia de base, siendo especialmente conveniente si el tumor es avanzado, tiene metástasis con ries-go de complicación hemorrágica (so-bre todo en el SNC) o está recibiendo

Tabla 23 Factores desencadenantes de ETEV

Transitorios mayores:1. Cirugía con anestesia general en los 3 meses previos2. Inmovilización en cama de yeso3. Hospitalización

Transitorios menores:1. Estrógenos las últimas 6 semanas2. Viaje aéreo superior a 10 horas3. Embarazo4. Traumatismo menos grave de EE II5. Otro tipo de inmovilización

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radioterapia o quimioterapia. En estos pacientes, sin embargo, es necesario considerar el riesgo de osteopenia in-ducida por las HBPM en tratamientos prolongados (> 6 meses).

Para otros pacientes, el tratamiento a largo plazo con HBPM es menos cla-ro. Sin embargo, podría considerarse en aquéllos con factores de alto riesgo hemorrágico, ya que un metaanálisis reciente ha encontrado una menor tasa de complicaciones hemorrágicas al comparar el tratamiento durante 3 me-ses con HBPM frente a los ACO (odds ratio 0,4).

Las HBPM son también el fármaco de elección para el tratamiento de la ETEV durante el embarazo, ya que ca-recen de riesgo teratogénico y, al no

atravesar la placenta, no causan com-plicaciones hemorrágicas fetales o neonatales.

Otras situaciones en que las HBPM pueden ser preferibles a los ACO para el tratamiento de la ETEV son los pa-cientes con reacciones de hipersensi-bilidad o falta de respuesta a los ACO, la existencia de una contraindicación mayor para el uso de éstos o dificulta-des para el control de laboratorio (resi-dencia en un lugar alejado del centro de control), la presencia de enfermedades psiquiátricas o epilepsia en el paciente, la falta de colaboración o comprensión por parte del paciente de los autocui-dados que un tratamiento con ACO requiere o, incluso, cuestiones de pre-ferencia o comodidad del paciente.

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Puntos a recordar

• El tratamiento anticoagulante debe ser indefinido en una ETEV espontánea en la que se diagnostica una trombofilia de alto riesgo.

• La duración idónea del tratamiento anticoagulante tras trombosis asociada a un factor de riesgo transitorio es de 3-6 meses.

• Las HBPM en pacientes con cáncer y ETEV disminuyen un 50% la tasa de recurrencias respecto a los tratados con ACO.

• La tasa de complicaciones hemorrágicas a los 3 meses en el tratamiento del ETEV es menor con HBPM que con ACO.

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Bibliografía

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Efectos adversos

72. ¿Cuáles cree que serían en la actualidad las contraindicaciones absolutas para iniciar un tratamien-to anticoagulante en un paciente con una TVP?

El tratamiento anticoagulante sigue siendo la base fundamental del manejo de la TVP, iniciándose en la gran mayo-ría de los casos con HBPM.

La principal complicación del mismo es la aparición de hemorragias, que puede ocurrir anualmente en un 12-22% de los pacientes, siendo graves hasta en el 1,3-3% de los mismos. Es-tas complicaciones son más frecuentes durante el primer mes de tratamiento y, sobre todo, en los pacientes que pre-

sentan una serie de factores de riesgo hemorrágico (Tabla 24), que deben ser evaluados antes de iniciar dicho trata-miento.

En cuanto a la contraindicación ab-soluta, no existe unanimidad en las di-versas guías clínicas publicadas, a ex-cepción de la existencia de hemorragia activa grave. En otras situaciones (Ta-bla 25) debe valorarse individualmente el riesgo hemorrágico frente al benefi-cio terapéutico esperable.

73. ¿Debe suspenderse la HBPM terapéutica en un paciente con un EP que desarrolla hematuria?

Como ya se ha referido anteriormen-te, la principal complicación del trata-

Tabla 24 Factores de riesgo hemorrágico para el tratamiento anticoagulante

• Edad > 65 años• Alcoholismo• Deterioro cognitivo• Uso crónico de corticoides• Enfermedad hepática• Ulcus gastroduodenal• Polimorfismos de los genes codificantes de la enzima CYP2CP de los microsomas

hepáticos y de las mutaciones de la Ala-10 del propéptido del factor IX

Tabla 25 Contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante

• Absolutas: sangrado activo• Relativas:

1. Sangrado reciente (gastrointestinal las 2 últimas semanas, intracraneal los últimos 3 meses)

2. Traumatismo grave reciente3. Diátesis hemorrágica (defecto de la coagulación, plaquetas < 50.000/µl

o trombopatía constitucional o adquirida)4. Hipertensión incontrolada o grave5. Endocarditis

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miento con HBPM es la aparición de una hemorragia. Ésta ocurre en un 3% de los pacientes durante la fase aguda del ETEV, con un 1,1% de complicacio-nes hemorrágicas graves.

El riesgo de hemorragia debe valo-rarse respecto al que supondría la in-terrupción del tratamiento en la fase aguda para la recurrencia, o la progre-sión de la complicación tromboembóli-ca, y para la mortalidad global. Así, se estima que tras la supresión precoz del tratamiento anticoagulante (antes de 3 meses) el 50% de los pacientes sufren una recurrencia de la ETEV en los 3 meses siguientes, y en un 25% de los pacientes con TVP distal, ésta progresa hacia territorio proximal. La mortalidad global de las recurrencias sería superior al 10%.

Por dicha razón, ante la aparición de una complicación hemorrágica durante el tratamiento, como hematuria, debe valorarse la intensidad de la misma, y la repercusión sobre el estado hemo-dinámico y sobre la masa eritroide del paciente antes de decidir su suspen-sión. Sólo en aquellas complicaciones hemorrágicas que supongan un com-promiso vital o secuelas graves para el paciente debería suspenderse el trata-miento anticoagulante. En estos casos es obligada la colocación de un filtro de vena cava para evitar las recurrencias del EP mientras no se pueda reiniciar el tratamiento.

No se debe olvidar investigar la po-sible utilización concomitante de fár-macos o la existencia de un problema local que haya favorecido la aparición de la complicación hemorrágica.

74. ¿Es necesario retirar un port-a-cath si aparece una TVP subclavia como complicación?

La colocación de un catéter venoso central (CVC) permanente es un recur-so terapéutico usado en pacientes que requieren tratamiento intravenoso fre-cuente (neoplasias, SIDA, hemofilia).

Una de sus principales complicacio-nes es la trombosis del sistema venoso de los miembros superiores, que supe-ra el 8-10% del total de las TVP.

La incidencia de TVP relacionada con catéter (TVP-RC) sintomática varía del 5 al 41% en diferentes series. En la mayoría de los estudios prospectivos publicados a partir del año 2000, en que se generalizó el uso de catéteres de implante por vía periférica, la inci-dencia referida está entre el 4 y el 6%, llegando en los pacientes pediátricos hasta el 12%, siendo similar indepen-dientemente del tipo de acceso (sub-clavia o yugular).

En estudios venográficos la inciden-cia comunicada de TVP-RC está entre el 27 y el 66%, aunque muchos (2/3) de los trombos fueron asintomáticos.

El riesgo de TVP-RC es mayor en las primeras 6 semanas, disminuyendo a partir de los 3 meses (intervalo medio entre inserción y datos clínicos: 42 días). Desde el punto de vista flebo-gráfico, prácticamente todas se desa-rrollan en los primeros 30 días.

Durante cierto tiempo se ha reco-mendado la profilaxis con minidosis de warfarina (1 mg/día) o dosis mo-deradas de HBPM para prevenir la TVP-RC. Sin embargo, algunos es-tudios prospectivos recientes no han confirmado su eficacia ni su inocuidad, por lo que en las últimas recomenda-ciones de la ACCP (7ª Conferencia de Consenso, 2004) no se recomienda la HBPM y se desaconseja la warfarina con este fin.

El tratamiento de la TVP-RC aún no ha sido totalmente estandarizado, ni

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analizado de forma crítica. El manejo varía entre diferentes guías clínicas y depende de la presentación clínica.

Los anticoagulantes son el tratamien-to de elección una vez que la TVP-RC ha sido confirmada por un método objetivo. Se inicia HNF o HBPM du-rante 5-7 días, continuando con ACO o HBPM a largo plazo (mínimo: 6 me-ses). Planteamientos más agresivos, como la trombólisis o la trombectomía, no está claro cuándo deben usarse.

La retirada del CVC es controverti-da y, en gran medida, queda a criterio del médico que atiende al paciente, dependiendo de la sintomatología clí-nica, la funcionalidad del catéter, la necesidad de administrar tratamiento adicional (quimioterapia) y de la cifra de plaquetas. Generalmente se reser-va para cuando fracasa el tratamiento anticoagulante o trombolítico.

La inserción de otro CVC, general-mente contralateral, se asocia con ele-vados morbilidad y coste, por lo que no se recomienda.

75. ¿Cuáles son los efectos in-deseables más frecuentes de las HBPM?

El principal efecto indeseable del uso de HBPM es la aparición de una complicación hemorrágica, que apare-ce en el 6-14% de los casos en los di-ferentes ensayos clínicos realizados, siendo más frecuente en ancianos, postoperatorio, niños, insuficiencia renal, embarazadas y pacientes con pesos extremos (< 40; > 100 kg). En estos casos sería prudente medir los niveles de actividad anti-Xa a las 4 ho-ras de la administración subcutánea del fármaco, que debe encontrarse entre 0,6 y 1 U/ml en pautas de ad-

ministración cada 12 horas y entre 1 y 2 U/ml en pautas de administración única diaria.

La trombopenia inducida por hepari-na (TIH) depende de la unión de ésta al F4P. Las HBPM parecen entrañar me-nor riesgo, habiéndose descrito una incidencia del 0,3-1,9% en diferentes series (con HNF la incidencia descrita es del 3-4%). Sin embargo, las HBPM tienen reacción cruzada con la HNF, por lo que están contraindicadas si el paciente ha desarrollado una TIH con la HNF.

La osteopenia, una complicación co-nocida desde los años 60 del siglo XX, de incidencia y tratamiento poco co-nocidos, y las reacciones alérgicas se analizan en mayor profundidad en las preguntas 76 y 77.

Las HBPM inducen un descenso de antitrombina de un 20-30% respecto a los valores basales, generalmente sin consecuencias clínicas.

Asimismo, en un 5-10% de los tra-tamientos a largo plazo aparece eosi-nofilia asintomática. Otros efectos ad-versos descritos ocasionalmente han sido: elevación transitoria y reversible de las transaminasas, hiperkaliemia por hipoaldosteronismo, priapismo y alopecia.

76. ¿Existe algún tratamiento pre-ventivo eficaz de la osteoporosis inducida por HNF o HBPM?

La osteoporosis es un evento clínica-mente poco frecuente, que ocurre en menos del 5% de los pacientes con tra-tamiento prolongado con HNF (superior a 6 meses). Trabajos antiguos encuen-tran un descenso del 10% de la masa ósea a partir de los 6 meses en aproxi-madamente 1/3 de los pacientes.

119


Los estudios clínicos evidencian un menor riesgo con HBPM. Series más recientes con dichos fármacos encuen-tran un descenso del 1% de la masa ósea a los 3 meses con nadroparina (similar a la detectada con ACO) y de un 3% a los 6-12 meses con enoxa-parina, que es mayor a la esperada (la evolución natural es un descenso de la masa ósea de 1% anual a partir de los 35 años en individuos sanos).

El mecanismo patogénico parece la disminución de la deposición ósea por interferencia con los osteoblas-tos, a la que se uniría una activación de los osteoclastos en el caso de la HNF. Algunos autores han encontrado también una quelación del calcio plas-mático por la heparina que favorecería la liberación de parathormona y, por tanto, la resorción ósea. Lo que sí pa-rece claro es que el tratamiento pro-longado (> 6 meses) y las dosis altas (> 15.000 UI/día) aumentan el riesgo de osteopenia.

En cuanto a su prevención, no exis-ten estudios prospectivos controla-dos. Algunos autores recomiendan la realización de densitometría ósea anual en los pacientes en tratamiento prolongado, así como administración de suplementos de calcio de mane-ra sistemática. Otros autores utilizan vitamina D y calcio. Por último, si se detectan cambios óseos significativos y es preciso continuar el tratamiento heparínico, podría estar indicado el tra-tamiento con alendronato.

77. ¿Existen reacciones alérgicas cru-zadas entre las diferentes HBPM?

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata relacionadas con la heparina, como urticaria, angioedema o bronco-

espasmo, son raras. Su prevalencia real es desconocida, porque generalmente sólo se comunican casos clínicos aisla-dos y por la dificultad diagnóstica ante la falta de un test de laboratorio de alta sensibilidad.

Las reacciones alérgicas se pueden producir tanto con la HNF como con las diversas HBPM. El mecanismo subya-cente de estas reacciones y el papel de los mastocitos en su patogenia no han sido completamente establecidos.

Se han comunicado reacciones alér-gicas tipo II (trombopenia inducida por heparina), tipo III (necrosis cutánea por vasculitis) y muy raramente tipo I (ana-filácticas, confirmadas por los datos clí-nicos y por la elevación de la triptasa sérica).

Sin embargo, la reacción más preva-lente es la retardada tipo IV con afec-tación cutánea, que aparece a los 2-4 días de iniciar la administración del fár-maco, con eritema persistente, urticaria y/o dermatitis exfoliativa. Raramente se forman placas eritematosas induradas que pueden evolucionar hacia la necro-sis cutánea.

El diagnóstico se ha basado hasta ahora en los tests de exposición cu-tánea (prick-test, prueba intradérmica o prueba epicutánea tipo patch-test), pero éstas no carecen de riesgo para el paciente. Las pruebas de laboratorio no tienen una buena sensibilidad, pero el “Test de activación de los basófilos”, que determina la expresión de CD63 en dichas células mediante citometría de flujo tras la exposición in vitro al fárma-co, podría ser de utilidad.

Respecto a la actitud terapéutica, en los casos leves (sobre todo cutáneos) suele ser suficiente cambiar de prepara-do. En los casos graves (anafilaxia, TIH, necrosis cutánea) pueden ocurrir reac-ciones cruzadas entre HNF y las diver-

120


sas HBPM, por lo que no deben usarse estos fármacos, sino recurrir a otros al-

ternativos, como los derivados de la hi-rudina (lepirudina) o el pentasacárido.

Puntos a recordar

• La hemorragia activa grave es la única contraindicación absoluta del tra-tamiento anticoagulante.

• Las HBPM no deben emplearse si existen antecedentes de TIH en un pa-ciente tratado con HNF. Las reacciones alérgicas pueden producirse tanto con HNF como con HBPM.

• En los tratamientos superiores a 6 meses con HNF o HBPM pueden estar indicados la medición periódica de la masa ósea y los suplementos de calcio para prevenir la osteoporosis.

• La retirada de un CVC tras una complicación trombótica se reserva para cuando fracase el tratamiento anticoagulante o fibrinolítico.

1. Caballero MR, Fernández Benítez M. Allergy to heparin: a new in vitro diag-nostic technique. Allerg Immunopathol 2003; 31: 324-8.

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3. Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, et al. Hemorrhagic complications of antico-agulant treatment: the Seventh ACCP Conference on antithrombotic and

thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 287S-310S.

4. Rocha Hernando E, Lecumberri Vi-llamediana R, Feliú Sánchez J. Trata-miento del tromboembolismo veno-so. En: Rocha Hernando E, Martínez Brotons F, Monreal Bosch M (eds.). Manejo práctico y pautas de actuación de la enfermedad tromboembólica ve-nosa. Acción Médica, S.A. Madrid, 2004: 123-40.

Bibliografía

121


Tratamiento domiciliario

78. ¿Qué pacientes con ETEV son candidatos al tratamiento domici-liario con HBPM? ¿Cuáles serían los criterios de ingreso?

Las HBPM tienen entre sus ventajas su larga vida media tras la administra-ción subcutánea y la obtención de un efecto terapéutico predecible cuando la dosis se ajusta al peso del paciente en la mayoría de los casos (excepcio-nes: un peso extremo por encima o por debajo de la media, o bien la exis-tencia de insuficiencia renal moderada o grave).

Estas características farmacocinéti-cas y farmacodinámicas han permitido la realización de ensayos clínicos en que la fase aguda del TEV fue trata-da con HBPM de manera ambulatoria (domiciliaria).

La eficacia y seguridad del tratamien-to domiciliario en pacientes seleccio-nados (Tabla 26) se ha establecido en

varios ensayos clínicos aleatorizados en los que el tratamiento domiciliario con HBPM se comparó con el trata-miento hospitalario con HNF intrave-nosa continua. Así, analizando 8 es-tudios prospectivos, la tasa de TVP recurrente (4% vs. 6%) y de compli-caciones hemorrágicas (0,5% vs. 1%) fue similar a la de la HNF intravenosa hospitalaria.

El tratamiento domiciliario también aumenta la satisfacción y la calidad de vida del paciente, por lo que será po-siblemente el régimen preferido en el futuro. Además, esta pauta permite el ahorro de unos 1.600 $ (1.500 €) por paciente tratado, lo que también avala su coste-efectividad.

La implantación del tratamiento do-miciliario de la ETEV requiere de proto-colos estructurados donde las claves para asegurar el éxito son: la selección de los pacientes, la educación sanitaria de los mismos, su facilidad de acceso al equipo sanitario que les atiende y la comunicación continuada con éste.

Tabla 26 Criterios de exclusión para el tratamiento domiciliario con HBPM

Criterios absolutos:1. EP con inestabilidad hemodinámica y/o hipoxemia y/o dolor intenso2. Hemorragia activa o riesgo hemorrágico alto3. Hospitalización requerida por otra causa4. TVP con dolor intenso y/o compromiso arterial5. Falta de colaboración del paciente o dificultad para el seguimiento

Criterios relativos:1. EP sintomático2. Edad > 70 o < 18 años3. Antecedentes hemorrágicos personales o familiares4. Trombopenia5. Insuficiencia renal grave6. Insuficiencia hepática grave7. Obesidad (peso > 120 kg)8. Embarazo

122


79. ¿Qué ventaja tienen las HBPM frente a la heparina no fraccionada (HNF) de cara al tratamiento de la ETEV?

Las HBPM han pasado a ser el grupo farmacológico de elección (gold stan-dard) en el tratamiento de la ETEV en el último decenio.

Los primeros ensayos se iniciaron en los años 80 del siglo XX como conse-cuencia de las ventajas teóricas de las HBPM frente a la HNF, derivadas de sus características farmacocinéticas y farma-codinámicas (Tabla 27). Éstas se deben a su menor peso molecular y a la longitud más corta de la cadena de polisacáridos que evitan su unión inespecífica a super-ficies celulares y proteínas plasmáticas.

En los años 90 del siglo XX se lleva-ron a cabo grandes ensayos clínicos aleatorizados que demostraron que las

diferentes HBPM eran, al menos, tan seguras y eficaces como la HNF intra-venosa continua en el tratamiento de la fase aguda de la ETEV. Estos datos han sido confirmados posteriormente en otros ensayos y en varios metaanálisis publicados.

Existen hoy día, sin embargo, una serie de dudas respecto al tratamien-to con HBPM, como la falta de certeza sobre si la dosis ajustada al peso del paciente sin monitorización de labora-torio (niveles anti-Xa) se puede utilizar en los pacientes de alto riesgo hemo-rrágico (insuficiencia renal, edad avan-zada, obesos, embarazadas).

Además, es necesario tener en cuen-ta que cada HBPM posee propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas diferentes, que requieren las dosis pro-badas efectivas en los ensayos clínicos, sin ser superponibles entre sí.

Tabla 27 Ventajas de la HBPM frente a la HNF

Unión reducida a: Relevancia clínica

Macrófagos y células endoteliales Mayor vida media (administ. cada 12-24 h)

Proteínas plasmáticas Respuesta anticoagulante predecible, no requieren control analítico

F4P Menor incidencia de TIH

Osteoblastos Menor riesgo de osteoporosis

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Puntos a recordar

• Las HBPM representan una buena opción para el tratamiento domicilia-rio de ETEV, pero su implantación requiere protocolos estructurados. Las HBPM poseen ventajas sobre la HNF en estas situaciones: administración subcutánea y no requieren monitorización.

• Cada HBPM es un producto diferente con propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas propias.

1. Eikelboom JW, Hankey GJ. Low molec-ular weight heparins and heparinoids. Med J Aust 2002; 177: 379-83.

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3. Matsagas MI. Outpatient treatment of venous thromboembolism using low

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Bibliografía

124


Día a día en ETEV

80. ¿Hay algún fármaco que esté contraindicado en un paciente en tratamiento con HBPM?

81. ¿Son las HBPM productos iguales? ¿Se pueden intercambiar?

82. ¿Contiene látex el capuchón protector de las HBPM?

83. ¿ Qué HBPM están autorizadas por la FDA y en qué indicaciones?

84. ¿Es cierto que todas las HBPM se utilizaron en 2 dosis diarias para el tratamiento de la TVP y la EP y luego comercializaron la doble concentración para poderse utilizar en dosis única diaria? ¿Cuáles son las dosis recomendadas para cada una de ellas?

85. ¿El trastorno de la función renal contraindica la utilización de la HBPM?

86. En caso de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min), en la ficha técnica de enoxaparina se recomienda una disminución de dosis. ¿Es esto extrapolable al resto de las HBPM?

87. A un paciente con TVP de más de 120 kg de peso, ¿se le podría tratar con una inyección única diaria de HBPM? ¿Habría que plantearse la administración cada 12 horas?

88. En caso de sobredosificación con HBPM, ¿cuál es el valor del sulfato de protamina? ¿Cabe esperar el mismo comportamiento de todas las heparinas?

89. ¿Existe publicado algún consenso español sobre profilaxis y tratamiento de la ETEV con HBPM?

90. Ante la sospecha clínica de TVP o EP, ¿se recomendaría la administración de una dosis de HBPM mientras no se disponga de los resultados de una prueba diagnóstica objetiva?

7

125


Día a día en ETEV

91. ¿Los médicos de familia deben, en los casos en que se muestre necesario, comenzar una profilaxis de sus pacientes de riesgo?

92. Un/a paciente tratado/a con anticoagulantes orales se tiene que someter a una pequeña intervención quirúrgica, ¿cómo se puede/debe actuar para pasar a tratarlo con una HBPM?

93. ¿Cuál es la relación entre un tratamiento a largo plazo con HBPM y la osteoporosis?

94. ¿Qué recomendaciones se podrían dar a la hora de manejar las HBPM a dosis terapéuticas con anestesia epidural?

95. ¿Qué beneficio representan las HBPM respecto de los ACO en los pacientes con cáncer y TVP?

96. ¿Se puede administrar conjuntamente HBPM y antiagregantes plaquetarios a un mismo paciente?

97. ¿Qué precauciones hay que tener al tratar TVP o un EP a un paciente de más de 75 años y polimedicado?

98. Trabajo como médico de una residencia geriátrica y todos mis pacientes tienen una movilidad reducida. ¿Cómo puedo seleccionar a aquellos candidatos a una profilaxis farmacológica?

99. ¿Es necesario el consentimiento informado de un paciente al que se le vaya a tratar su TVP con HBPM de forma extrahospitalaria?

100.En caso de utilización de una HBPM en una indicación fuera de las aprobadas en la ficha técnica, ¿con qué apoyos contaría un especialista para defender su opción?

101.¿Tienen Vds. noticias de la cantidad de demandas legales (jurídicas) interpuestas por no realizar una profilaxis o no realizarla correctamente?

7

126


DÍA A DÍA EN ETEV

Generalidades HBPM

80. ¿Hay algún fármaco que esté contraindicado en un paciente en tratamiento con HBPM?

El principal riesgo de las HBPM son las hemorragias. Por tanto, se deben evitar todos aquellos fármacos que las puedan favorecer.

En la ficha técnica de estos prepara-dos, se recomienda evitar o interrumpir otros fármacos que puedan afectar a la hemostasia: ácido acetil-salicílico y de-rivados, otros fármacos antiagregan-tes, AINE incluido el ketorolaco, ACO y fármacos trombolíticos. Tampoco se aconsejan los gluco-corticoides por vía sistémica, porque aumentan el riesgo de hemorragia.

Estos fármacos sólo se deben utili-zar por indicación expresa en ciertas circunstancias (cardiopatía isquémica, stent, etc.) y siempre con estrecha monitorización clínica del paciente.

Las posibles interacciones con otros fármacos (fundamentalmente citostáti-cos o fármacos del área cardiológica) no son bien conocidas, por lo que sería conveniente llevar a cabo estudios en este ámbito.

81. ¿Son las HBPM productos igua-les? ¿Se pueden intercambiar?

Actualmente existen diferentes HBPM registradas en nuestro país y nuestro entorno geográfico. Cada una de ellas presenta unas propieda-des físico-químicas características, así como diferente actividad en modelos animales.

Esto es debido a que se obtienen por diferentes métodos (Tabla 28), con producción de fragmentos de diferente peso molecular y con características farmacocinéticas y farmacodinámicas particulares (Tabla 29).

El efecto antitrombótico de las HBPM se ha comparado en multitud de estu-dios experimentales y, en la mayoría

Tabla 28 HBPM disponibles actualmente

HBPM obtención España Método de obtención

Ardeparina No Despolimerización oxidativa H2O

2

Bemiparina Sí β-eliminación en medio no acuoso

Certoparina No Desaminación con nitrito de isoamilo

Dalteparina Sí Desaminación con ácido nitroso

Enoxaparina Sí β-eliminación del éster bencilo

Nadroparina Sí Desaminación con ácido nitroso

Parnaparina No Despolimerización oxidativa Cu y H2O

2

Reviparina No Desaminación con ácido nitroso

Tinzaparina Sí β-eliminación con heparinasa

127

Día a día en ETEV 101 cuestiones que te interesan

de ellos, aparecen diferencias notables entre unas y otras.

Parece, pues, que su efecto anti-trombótico no depende únicamente de su actividad anti-Xa o anti-IIa, sino que intervienen otros mecanismos biológi-cos a nivel de la pared vascular. Por tanto, dosis idénticas a nivel de uni-dades anti-Xa de diferentes HBPM no permiten suponer una eficacia terapéu-tica equivalente.

Diversos ensayos clínicos han de-mostrado la eficacia y seguridad de las HBPM comparadas con la HNF, tanto en profilaxis como en tratamiento de la ETEV. Sin embargo, son muy escasos los estudios que comparan HBPM entre sí, no habiéndose detectado diferencias significativas ni en eficacia ni en seguri-dad (tasa de complicaciones hemorrági-cas) entre los diferentes fármacos a las dosis utilizadas en los ensayos. Tampo-co parece diferente la incidencia de otros efectos adversos (TIH, osteopenia).

Así pues, las diferencias estructu-rales y químicas entre las diversas HBPM originan notables diferencias en su perfil biológico y farmacológi-co. Cada HBPM tiene un cociente anti-Xa/anti-IIa diferente y una eficacia antitrombótica in vivo distinta, que no puede predecirse por ninguna prueba

biológica. Por ello deben considerarse como fármacos distintos, eficaces a las dosis testadas en los ensayos clíni-cos y no intercambiables entre sí.

82. ¿Contiene látex el capuchón protector de las HBPM?

El conocimiento de la presencia de lá-tex en las jeringas que contienen HBPM puede ser de interés de cara a interven-ciones quirúrgicas. El látex en las jeringas puede condicionar reacciones alérgicas, lo que supone una fuente de consultas. La información obtenida de los respecti-vos laboratorios es la siguiente:

Tinzaparina (Innohep®): el capuchón de goma que recubre la aguja de la je-ringa de Innohep®, desde hace varios meses, está libre de látex.

Enoxaparina (Clexane®): jeringas con fecha de caducidad posterior a oc-tubre de 2006 están libres de látex. La presentación de Clexane® Forte con-tiene látex.

Nadroparina (Fraxiparina®): la jerin-ga, la junta y la aguja no tienen látex, pero la caperuza sí lo contiene.

Dalteparina (Fragmin®): las jerin-gas desechables contienen látex en la caperuza.

Tabla 29 Diferencias potenciales entre las HBPM

• Número de puntos de unión a la antitrombina• Capacidad de unión a proteínas plasmáticas• Contenido de glucosaminoglicanos• Actividad específica anti-IIa, anti-Xa y anti-IXa• Actividad anticoagulante (en plasma y sangre total)• Interacciones con proteínas y péptidos• Efectos sobre la activación plaquetaria• Liberación de TFPI o de factor Von Willebrand

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Puntos a recordar

• En pacientes que reciben anticoagulantes (HBPM o ACO) se recomienda evitar otros fármacos que puedan afectar a la hemostasia.

• Cada HBPM posee propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas diferentes, por lo que no son intercambiables.

• La presencia de látex en las jeringas con HBPM puede condicionar reac-ciones alérgicas.

1. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low molecular weight heparin. Chest 2004; 126: 188S-203S.

Bibliografía

129


Protocolos

83. ¿ Qué HBPM están autorizadas por la FDA y en qué indicaciones?

Después de haber consultado la web Drugs@FDA, hemos obtenido la siguiente información en torno a las HBPM autorizadas por el organismo estadounidense.

De las actualmente comercializa-das en España, sólo tres, tinzaparina, enoxaparina y dalteparina, cuentan con la aprobación de la FDA y además se comercializan en EE UU.

Tinzaparina está aprobada para el tra-tamiento de la TVP con o sin embolia pulmonar en pacientes ingresados.

Enoxaparina está autorizada en la pro-filaxis en cirugía abdominal y ortopédica y en pacientes médicos, en la angina inestable y el tratamiento de la TVP en pacientes intra- y extrahospitalarios.

Dalteparina está autorizada en la preven-ción en cirugía y en pacientes médicos, así como en la profilaxis de las complicacio-nes isquémicas en la angina inestable; sin embargo, no está autorizada en el campo del tratamiento de la TVP.

No tenemos conocimiento de la au-torización por la FDA de otras molé-culas tales como la nadroparina y la bemiparina.

84. ¿Es cierto que todas las HBPM se utilizaron en dos dosis diarias para el tratamiento de la TVP y la EP y luego comercializaron la doble concentración para poder-se utilizar en dosis única diaria? ¿Cuáles son las dosis recomenda-das para cada una de ellas?

En la Tabla 30 se resumen las fe-chas de comercialización en España

de las distintas HBPM en sus presen-taciones destinadas al tratamiento de TVP y EP.

Como se puede apreciar en la Ta-bla 30, nadroparina, enoxaparina y dal-teparina fueron aprobadas inicialmente para el tratamiento de TVP con o sin EP con una dosificación de 2 inyeccio-nes/día/12 horas, y años más tarde co-mercializaron sus presentaciones For-te, una vez aprobado su uso en dosis única diaria. La primera HBPM que fue comercializada en nuestro país única-mente para su administración en dosis única diaria fue tinzaparina.

Es extremadamente importante res-petar las dosificaciones recomendadas en la ficha técnica, realizando prescrip-ciones lo más detalladas posibles e in-formando debidamente al paciente de la marca de heparina, presentación y dosis a administrar y si ésta ha de admi-nistrarse en 1 o 2 inyecciones al día.

Las dosis recomendadas para cada una de ellas deben estar basadas en las incluidas en la ficha técnica de cada una de dichas especialidades. A continuación resumimos el texto co-rrespondiente a la indicación de trata-miento de la TVP, tal y como aparecen en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (septiembre de 2005):

Clexane® ForteTratamiento de la TVP establecida:

Clexane® Forte está indicado para la pauta posológica de 1,5 mg (150 UI)/kg/día. En pacientes con trastornos tromboembólicos complicados se re-comienda la dosis de 1 mg (100 UI)/kg/2 veces al día. La duración del tra-tamiento es, generalmente, de 10 días. Salvo contraindicación expresa, deben iniciarse ACO por vía oral lo antes po-sible y continuar con enoxaparina hasta

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que se haya alcanzado el efecto anti-coagulante terapéutico (INR: 2-3).

Clexane®

Tratamiento de la TVP establecida:La administración de Clexane® debe

realizarse por vía subcutánea, bien 1,5 mg/kg de peso/día o 1 mg/kg de peso (100 UI/kg)/2 veces al día. En pacientes con trastornos tromboem-bólicos complicados se recomienda la dosis de 1 mg/kg de peso/2 veces al día. La duración del tratamiento es, generalmente, de 10 días. Salvo con-traindicación expresa, deben iniciarse

ACO lo antes posible y continuar con enoxaparina hasta que se haya alcan-zado el efecto anticoagulante terapéu-tico (INR: 2-3).

Fragmin®

1. Tratamiento de la TVP con o sin EP:Fragmin® se puede administrar por

vía s.c. en 1 sola dosis al día o en 2 dosis diarias. Por regla general, debe iniciarse al mismo tiempo tratamiento con ACO.

En general, no es necesaria la moni-torización de la actividad anticoagulan-te.Si se considera necesario, la activi-

Tabla 30 HBPM: presentación y comercialización en España

HBPM Marca comercial

Presentación en tratamiento

Fecha de comercialización

Dosis diarias

Nadroparinacálcica

Fraxiparina® 0,6 ml (2 iny.)0,6 ml (10 iny.)0,8 ml (2 y 10 iny.)

01/9201/9605/98

222

Nadroparina cálcica

Fraxiparina® Forte

0,6 ml, 0,8 ml, 1 ml (2 y 10 iny.)

06/01 1

Enoxaparina sódica

Clexane® 40 mg (10 iny.)60 mg, 80 mg, 100 mg(2 y 10 iny.)

01/9211/99

21 o 2

Enoxaparina Clexane® Forte

90 mg, 120 mg y 150 mg (2 y 10 iny.)

5/01 1

Dalteparina sódica

Fragmin® 5.000 UI (10 iny.) 12/89 2

Dalteparina sódica

Fragmin® 7.500 UI, 10.000 UI, 12.500 UI,15.000 y 18.000 UI (2 y 10 iny.)

06/01 1 o 2

Bemiparina sódica

Hibor® 5.000, 7.500 y 10.000 UI (5 iny.)

03/02 1

Tinzaparina sódica

Innohep® 20.000 UI/ml

0,5 ml, 0,7 ml y 0,9 ml(2 y 10 iny.)

05/99 1

Fuente: El Mercado Farmacéutico. Julio-2005 (IMS, International Market Survey).

131


dad de Fragmin® puede monitorizarse mediante la determinación de anti-Xa por un método funcional. Los niveles máximos en plasma se obtienen a las 3-4 horas después de la inyección s.c.

El tratamiento con Fragmin® debe iniciarse lo antes posible y continuarse durante al menos 5 días o hasta que los niveles del complejo protrombínico (factores II, VII, IX, X) hayan descendi-do hasta el rango terapéutico.

Administración de 1 dosis diaria:La dosis es de 200 UI/kg/día/s.c.,

no debiendo exceder las 18.000 UI.

Administración de 2 dosis diarias:La dosis es de 100 UI/kg/12 ho-

ras/s.c. Esta pauta es recomendable en pacientes que requieran >18.000 UI o que tengan factores de riesgo de sangrado, o en aquellos a los que haya que monitorizar la actividad anti-Xa, a las 3-4 horas de la administración, que deben estar entre 0,5 y 1,0 UI/ml.

Fraxiparina®

Tratamiento de la TVP con o sin EP:Fraxiparina® debe administrarse s.c.

en dosis de 85,5 UI anti-Xa/kg/12 horas, con una duración habitual de 10 días, ajustando la dosis al peso del paciente según la tabla siguiente (Tabla 31).

Debe iniciarse el tratamiento con ACO tan pronto como sea posible, a menos que estén contraindicados. El tratamiento con Fraxiparina® no debe interrumpirse hasta que el valor de INR esté estabilizado.

Innohep® 20.000 UI/ml, jeringasJeringas precargadas: las jeringas de

Innohep® presentan una graduación en 0,05 ml, lo que permite seleccionar la dosis más adecuada para cada pacien-te dependiendo de su peso corporal. Para obtener la dosis correcta para un paciente, antes de la inyección s.c., hay que desechar el volumen sobran-te de la jeringa manteniendo la jeringa en posición vertical. La dosis es de 175 UI anti-Xa/kg/día, durante al me-nos 6 días y hasta que se haya estable-cido una dosis adecuada de ACO, los cuales deben iniciarse en el segundo día de tratamiento.

Niños: no existe experiencia de su uso en niños.

Ancianos: no es necesario un ajuste de dosis.

Hibor®

Adultos:Tratamiento de la TVP:

Hibor® debe administrarse a la dosis fija de 115 UI anti-Xa/kg/día/s.c., du-rante 7 ± 2 días como norma general.

Tabla 31 Tratamiento de la ETEV

Peso del paciente (kg)Dosis de Fraxiparina®

cada 12 horas

< 5050-5960-6970-79≥ 80

0,4 ml (3.800 UI anti-Xa)0,5 ml (4.750 UI anti-Xa)0,6 ml (5.700 UI anti-Xa)0,7 ml (6.650 UI anti-Xa)0,8 ml (7.600 UI anti-Xa)

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Esta pauta corresponde, aproximada-mente, según el peso corporal, a los rangos: < 50 kg, 0,2 ml (5.000 UI anti-Xa); 50-70 kg, 0,3 ml (7.500 UI anti-Xa) y > 70 kg, 0,4 ml (10.000 UI anti-Xa). En pacientes > 100 kg de peso, la dosis a administrar debe ajustarse al peso, a razón de 115 UI anti-Xa/kg/día, considerando la concentración de 25.000 UI/ml.

Salvo contraindicación, se iniciará tratamiento con ACO entre los días 3 y 5 después de comenzar la adminis-tración de Hibor®, en dosis ajustadas para mantener el INR en 2-3, debien-do continuarse durante un mínimo de 3 meses.

En pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios como alternati-va terapéutica a la administración de ACO, o en casos de contraindicación de su uso, se podrá administrar Hibor® a la dosis fija de 3.500 UI/día hasta un máximo de 3 meses.

Niños: la seguridad y la eficacia de bemiparina en niños no han sido esta-blecidas, por lo que no se recomienda su utilización en niños.

Ancianos: no se requiere ajuste de dosis.

Insuficiencia renal y hepática: no hay datos suficientes para recomendar un ajuste de la dosis de bemiparina en este grupo de pacientes.

133


Puntos a recordar

• De las HBPM actualmente comercializadas en España, sólo tres, tinzapa-rina, enoxaparina y dalteparina cuentan con la aprobación de la FDA.

• La primera HBPM que fue comercializada en nuestro país únicamente para su administración en dosis única diaria fue tinzaparina.

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. (www.agemed.es). Septiembre-2005.

2. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, et al. Subcutaneous low molecular weight heparin compared with intravenous heparin in the treatment of proximal vein

thrombosis. N Engl Med 1992; 326: 975-82.

3. Pautas E, Gouin I, Bellot O, et al. Safety profile of tinzaparin administered once daily at a standard curative dose in 200 very elderly patients. Drug Saf 2002; 25: 725-33.

Bibliografía

134


Insuficiencia renal

85. ¿El trastorno de la función re-nal contraindica la utilización de la HBPM?

Como se ha comentado anterior-mente, el aclaramiento de la actividad anti-Xa de las HBPM se correlaciona con el aclaramiento de creatinina.

La seguridad de la administración de HBPM a las dosis habituales en pacien-tes con insuficiencia renal severa no se conoce con exactitud, ya que en los principales ensayos clínicos realizados se excluía a dichos pacientes. Sin em-bargo, diversos trabajos han descrito un aumento de 2 a 15 veces del ries-go de hemorragia (tanto menor como mayor) en pacientes con insuficiencia renal que recibían dosis terapéuticas de HBPM.

Un reciente estudio comparó la in-cidencia de complicaciones hemorrá-gicas en pacientes hospitalizados con insuficiencia renal anticoagulados con HNF o HBPM, no encontrando dife-rencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores en ambos grupos.

La insuficiencia renal no supone una contraindicación absoluta para la administración de HBPM a dosis te-rapéuticas. En estos casos se reco-mienda la monitorización de la activi-dad anti-Xa, especialmente cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/minuto.

La administración de dosis profilác-ticas de HBPM en pacientes con in-suficiencia renal no se ha asociado a un incremento del riesgo de sangrado, aunque sí ocasionaba niveles ligera-mente más elevados de actividad anti-Xa que en pacientes con función renal adecuada.

En pacientes con insuficiencia renal se recomienda la administración de esquemas que consistan en una única dosis diaria de HBPM.

86. En caso de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min) en la ficha técnica de enoxaparina se recomienda una disminución de dosis. ¿Es esto ex-trapolable al resto de las HBPM?

Si se consulta la ficha técnica de di-cha especialidad, en su apartado 4.4 encontramos lo siguiente con respec-to a la insuficiencia renal:

“Insuficiencia renal:(ver 4.4. Precauciones: insuficiencia

renal y 5.3. Propiedades farmacociné-ticas: insuficiencia renal).

• Insuficiencia renal grave:En pacientes con insuficiencia re-

nal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) se requiere un ajuste po-sológico, según se indica a continuación, ya que la exposición a la enoxaparina se incrementa significativamente en estos pacientes.

Se recomiendan los siguientes ajus-tes posológicos en el tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida y en el tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q:

Posología Insuficiencia estándar renal grave

1 mg/kg 1 mg/kg2 veces al día 1 vez al día

1,5 mg/kg 1 mg/kg 1 vez al día 1 vez al día Se recomiendan los siguientes ajus-tes posológicos en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa:

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Posología Insuficiencia estándar renal grave

40 mg 20 mg 1 vez al día 1 vez al día

20 mg 20 mg 1 vez al día 1 vez al día

Estos ajustes posológicos recomen-dados no afectan a la indicación de he-modiálisis.

• Insuficiencia renal leve o moderada:Aunque no se necesita ningún ajus-

te posológico en pacientes con insu-ficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina: 30-50 ml/min) o leve (aclaramiento de creatinina: 50-80 ml/min), se recomienda una monitoriza-ción clínica cuidadosa”.

Revisando la ficha técnica de Fragmin®, en su apartado 4.2, en el caso de la indi-cación de prevención secundaria de los pacientes oncológicos con TVP y/o EP, nos encontramos con la siguiente reco-mendación en cuanto al tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal:

“Insuficiencia renal: En caso de insufi-ciencia renal significativa, definida como un nivel de creatinina de > 3 x LSN, debe ajustarse la dosis de dalteparina para mantener el nivel terapéutico anti-Xa de 1 UI/ml (intervalo de 0,5-1,5 UI/ml) me-dido a las 4-6 horas tras la inyección de dalteparina. Si el nivel anti-Xa está por debajo o por encima del rango terapéu-tico, debe aumentarse o reducirse la dosis de dalteparina, respectivamente, utilizando jeringas con otra dosis y debe repetirse la determinación anti-Xa tras administrar 3-4 nuevas dosis. Este ajus-te de dosis debe repetirse hasta que se obtenga el nivel anti-Xa terapéutico.

En el caso de otras HBPM, como el caso de tinzaparina, la insuficiencia re-

nal aparece en su ficha técnica como una advertencia o precaución especial de empleo de dicha HBPM.

Otro ejemplo de población especial para el empleo de las HBPM serían los pacientes ancianos con un cierto grado de insuficiencia renal asociada a la edad; no se tienen apenas datos de la tolerabilidad de las HBPM. Una sobredosificación de HBPM podría lle-var a un aumento de la incidencia de hemorragias. Así, en un ensayo recien-te realizado con dosis terapéuticas de tinzaparina(1), sobre una población de más de 200 pacientes muy ancianos tratados con dosis de 175 UI/kg dia-rias, la incidencia de episodios hemo-rrágicos mayores fue del 1,5%, similar a la obtenida en otros estudios multi-céntricos(2).

En esta población de pacientes an-cianos, no se recomienda un ajuste de la dosis de tinzaparina.

Bibliografía

1. Pautas E, et al. Safety profile of tinzapa-rin admistered once daily at a standard curative dose in 200 very elderly pa-tients. Drug Saf 2002; 25 (10): 725-33.

2. Hull RD, et al. Subcutaneous low mo-lecular weight heparin compared with intravenous heparin in the treatment of proximal vein thrombosis. N Engl Med 1992; 326: 975-82.

Para más información, puede consultarse la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanita-rios: www.agemed.es

87. ¿A un paciente con TVP de más de 120 kg, se le podría tratar con una inyección única diaria de HBPM? ¿Habría que plantearse la administración cada 12 horas?

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Aunque no se ha demostrado un au-mento de complicaciones hemorrági-cas en pacientes obesos tratados con HBPM, la posibilidad de que en pacien-tes con pesos extremos la administra-ción de dosis ajustadas en función del peso suponga una sobredosificación (ya que no existe una relación lineal entre vo-lumen intravascular y peso corporal total) ha motivado a diferentes autores a reco-mendar la monitorización de la actividad anti-Xa. En contra de esta recomenda-ción, en dos trabajos recientes (no alea-torizados) no fue necesario modificar la dosis de HBPM ajustada inicialmente en función del peso en pacientes obesos.

En ambos estudios los pacientes reci-bían bien 1 única dosis o 2 dosis diarias (cada 12 horas) de HBPM y en ningu-no de ellos existieron diferencias en la incidencia de recurrencia trombótica o complicaciones hemorrágicas. Sin em-bargo, en uno de los trabajos, que in-cluía la determinación de anti-Xa, el gru-po de pacientes que recibían una dosis de HBPM cada 12 horas tenía un mayor riesgo de mantener una actividad fuera del intervalo terapéutico que aquellos a los que se administraba la HBPM cada 24 horas (55% frente a 40%). Un 53% de los pacientes tratados cada 12 horas alcanzaron actividad supraterapéutica, frente a sólo el 3% de los tratados con el esquema de 1 única dosis diaria.

Un problema añadido que dificulta la administración de una dosis única diaria son las diferentes dosificaciones de las distintas HBPM, siendo escasas las for-mulaciones adecuadas para el tratamien-to con 1 inyección diaria de pacientes con peso superior a 100-120 kg si la dosis de HBPM se ajusta al peso de paciente.

Por consiguiente, si bien los datos disponibles son escasos, es factible el tratamiento de un paciente obeso con HBPM con una dosis única diaria de

HBPM ajustada al peso, si bien se reco-mienda determinar niveles de anti-Xa.

88. En caso de sobredosificación con HBPM, ¿cuál es el valor del sulfato de protamina? ¿Cabe esperar el mismo comportamiento de todas las heparinas?

El sulfato de protamina neutraliza de forma rápida el efecto antitrombina de todas las HBPM y normaliza el tiempo de trombina y el TTPA. La acción neu-tralizante sobre el efecto anti-Xa es, sin embargo, mucho más incierta y en algu-nos casos la acción de la protamina es incapaz de corregir la clínica hemorrágica asociada al uso de HBPM. El factor VIIa fue efectivo en una ocasión para contro-lar el excesivo sangrado posquirúrgico de un paciente con fracaso renal al que se le había administrado HBPM y aspirina.

El efecto neutralizante del sulfato de protamina es diferente para las distintas heparinas y parece relacionarse con el grado de sulfatación y el peso molecular de las mismas. La unión de la protamina a la heparina puede ser menor en los fragmentos de menor peso molecular. En un estudio realizado in vitro con di-ferentes HBPM el efecto neutralizante anti-Xa del sulfato de protamina osci-laba entre 85,7% para la tinzaparina y 54,2% en el caso de la enoxaparina.

En situaciones clínicas en que se pre-cise revertir el efecto antitrombótico de la HBPM, si el intervalo de tiempo transcurrido desde la administración de la HBPM es inferior a 8 horas, se pue-de recomendar, como medida general, administrar una dosis de 1 mg de pro-tamina por cada 100 UI de anti-Xa de la última dosis de HBPM. La dosis de protamina será menor cuando el tiempo transcurrido desde la última dosis de heparina sea superior a 8 horas.

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Puntos a recordar

• La insuficiencia renal no supone una contraindicación absoluta para la ad-ministración de HBPM, si bien se recomiendan esquemas con dosis única diaria y monitorización de los niveles de anti-Xa.

• En los pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min debería valorarse la administración de HNF si precisan heparina terapéutica. En pacientes obesos que reciben dosis terapéuticas de HBPM se recomienda monitorización de los niveles de anti-Xa.

• El efecto neutralizante del sulfato de protamina es diferente para las distin-tas heparinas.

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4. Thorevska N, Amoateng-Adjepong Y, Sabahi R, et al. Anticoagulation in hos-pitalized patients with renal insufficien-cy: a comparison of bleeding rates with unfractionated heparin vs enoxaparin. Chest 2004; 125: 856-63.

Bibliografía

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Consensos

89. ¿Existe publicado algún con-senso español sobre profilaxis y tra-tamiento de la ETEV con HBPM?

La Sociedad Española de Cirugía Or-topédica y Traumatología (SECOT) ha publicado la Monografía SECOT 1, que está dedicada a la enfermedad tromboe-mbólica en cirugía ortopédica y trauma-tología con recomendaciones en cuanto al empleo de fármacos antitrombóticos, especialmente HBPM en la prevención de ETEV en cirugía ortopédica mayor (artroplastia de cadera y rodilla y frac-tura de cadera), pero también en otros procedimientos quirúrgicos. En cirugía ortopédica mayor se establece el papel preponderante de las HBPM y se se-ñala la importancia de continuar la pro-filaxis durante varias semanas después del alta del paciente. En lo que respecta a la artroscopia, que es el paradigma de la cirugía mayor ambulatoria de las extremidades inferiores, en el momento actual y aunque menos traumática que la cirugía abierta, no debe considerarse una intervención inocua. La posición de la pierna y la isquemia preventiva favo-recen la trombosis y, como en toda in-tervención, se produce una activación de la coagulación sanguínea. La realidad es que no se conoce con exactitud la prevalencia de TVP después de una ar-troscopia cuando no se hace profilaxis y los datos de la literatura son bastante dispares. Se hace especial énfasis en que las HBPM, por su eficacia y buena tolerancia, representan el método de elección como profilaxis para este tipo de cirugía.

La sección de Flebología de la Socie-dad Española de Cirugía Vascular ha publicado recientemente un documen-to de consenso sobre tratamiento ex-

trahospitalario de la TVP, donde se re-cogen diversos aspectos relacionados con seguridad, eficacia y estrategia antitrombótica en la ETEV y se realizan recomendaciones terapéuticas. En el apartado de tratamiento anticoagulan-te se recomienda el empleo de HBPM por vía subcutánea en inyección única diaria en el manejo ambulatorio de los pacientes con TVP, no siendo necesa-ria su monitorización, excepto en caso de obesidad, insuficiencia renal, emba-razo y ancianos. Debería, sin embar-go, monitorizarse la cifra de plaquetas cada 5-7 días. Se indica explícitamente la importancia de que el paciente y el entorno conozcan la forma de adminis-tración de las HBPM, la dosificación, las interacciones con otros fármacos y las posibles complicaciones de estos preparados.

90. Ante la sospecha clínica de TVP o EP, ¿se recomendaría la ad-ministración de una dosis de HBPM mientras no se disponga de los re-sultados de una prueba diagnósti-ca objetiva?

Los pacientes con un episodio de TVP o EP deben iniciar el tratamiento anticoagulante tan pronto como se dis-ponga de una confirmación diagnóstica mediante una prueba objetiva. Estas pruebas deben realizarse en el periodo de tiempo más corto posible.

Para aquellos pacientes con alta sospecha clínica, cuando vaya a exis-tir cierta demora en la confirmación del diagnóstico mediante pruebas de ima-gen, se recomienda la administración de tratamiento anticoagulante mientras se espera dicha confirmación, y sólo se continuará si se objetiva una ETEV; tradicionalmente, en estos casos se

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administraba un bolus IV de HNF de 5.000 UI. Dada la escasa vida media de la HNF (aproximadamente 1,5 h), esta estrategia permitía algunas horas para la realización de las exploraciones complementarias necesarias.

Aunque no existen estudios prospec-tivos que hayan evaluado el papel de las HBPM cuando se demora el diag-nóstico objetivo de la ETEV, algunas series de casos han sugerido que pue-den utilizarse con seguridad en este contexto (especialmente si la demora va a ser > 4-6 h). La dosis óptima no se ha establecido, aunque lo lógico se-ría administrar un régimen terapéutico, pero siguiendo un esquema de admi-nistración de 2 dosis diarias.

91. ¿Los médicos de familia deben, en casos en que se muestre necesa-rio, comenzar una profilaxis de sus pacientes de riesgo?

Indudablemente el inicio precoz por el médico de familia de la profilaxis an-titrombótica en los pacientes con alto riesgo trombótico disminuirá conside-rablemente el desarrollo posterior de la ETEV. No existen, sin embargo, es-tudios de la eficacia ni del coste-efecti-vidad de la profilaxis antitrombótica de

pacientes médicos no ingresados. La gran heterogeneidad de esta población hace muy difícil el desarrollo de estos estudios.

El empleo de profilaxis antitrombóti-ca en pacientes médicos hospitaliza-dos con factores de riesgo trombótico (detallados en la pregunta 1) es, sin embargo, una práctica ya habitual en los hospitales. Posiblemente se debe considerar utilizar el mismo tipo de profilaxis en aquellos que, sin estar in-gresados, estén en la misma situación clínica de riesgo de trombosis.

La valoración de cada paciente se debe hacer de forma individualizada, teniendo en cuenta que la asociación, bastante frecuente en personas de edad avanzada, de varios de estos fac-tores aumenta de manera muy signifi-cativa el riesgo trombótico. De todos los factores previamente enumerados, la neoplasia, la trombofilia conocida, los antecedentes de ETEV y la ciru-gía mayor, fractura o inmovilización de miembros inferiores en el mes previo, son quizá los de mayor riesgo trom-bogénico. En pacientes que necesiten estar encamados 3 o más días y ade-más tengan uno o varios de estos fac-tores, se debe considerar siempre la indicación de profilaxis con HBPM por su médico de familia.

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Puntos a recordar

• En pacientes con sospecha clínica de ETEV se debe iniciar tratamiento an-ticoagulante tan pronto se disponga de una prueba diagnóstica objetiva, o precozmente si ésta se demora.

• El empleo de profilaxis antitrombótica en pacientes médicos hospitalizados con factores de riesgo trombótico debe ser una práctica habitual en los hospitales.

• En pacientes inmovilizados y con factores de riesgo trombótico debe con-siderarse la indicación de HBPM por el médico de familia.

1. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. An-tithrombotic therapy for venous throm-boembolic disease. Chest 2004; 126: 401S-428S.

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Bibliografía

141


Miscelánea

92. Un/a paciente tratado/a con anticoagulantes orales se tiene que someter a una pequeña interven-ción quirúrgica. ¿Cómo se puede/debe actuar para pasar a tratarlo con una HBPM?

La manera de realizar esta sustitu-ción se ha comentado previamente en la pregunta 65.

Conviene recordar que el manejo pe-rioperatorio del tratamiento anticoagu-lante deberá ser individualizado tenien-do en cuenta el riesgo hemorrágico de la intervención y el riesgo trombótico del paciente.

Además, para algunos procedimien-tos invasivos y/o cirugías menores (ci-rugía dermatológica menor, cataratas, exodoncias), puede no ser necesario suprimir el tratamiento con ACO.

93. ¿Cuál es la relación entre un tratamiento a largo plazo con HBPM y la osteoporosis?

La osteoporosis inducida por hepa-rina se ha detectado tras la adminis-tración prolongada del fármaco, du-rante periodos superiores a 30 días. Existen datos que demuestran que la administración prolongada de HNF se acompaña de un riesgo de aparición de fracturas vertebrales espontáneas, en un 2-3% de los casos, y una reducción significativa de la densidad ósea en el 30%. Hoy parece evidente que las HBPM tienen un riesgo mucho menor de inducir osteoporosis.

En un estudio controlado compa-rando HNF y HBPM en el curso de la gestación, se observaron 2 episodios de fracturas osteoporóticas entre las

55 mujeres que recibieron HNF y nin-guno entre las tratadas con HBPM. En otro estudio se detectaron fracturas vertebrales sintomáticas en 6 de 40 pacientes con contraindicaciones para warfarina que recibieron HNF durante 3-6 meses, en comparación con 1 de 40 pacientes que recibieron HBPM du-rante el mismo plazo de tiempo.

Si bien no existe un método profilác-tico estándar para reducir la osteopo-rosis, se aconseja en pacientes que reciben tratamientos prolongados con HNF o HBPM una dieta rica en calcio y vitamina D.

94. ¿Qué recomendaciones se podrían dar a la hora de manejar las HBPM a dosis terapéuticas con anestesia epidural?

El uso de fármacos anticoagulantes puede aumentar el riesgo de hema-toma periespinal después de la admi-nistración de anestesia locorregional (subdural o epidural) con graves con-secuencias para el enfermo. Este ries-go aumenta considerablemente si la administración de la profilaxis antitrom-bótica concurre con otros factores lo-cales o sistémicos que favorezcan el sangrado.

Respecto a los pacientes en trata-miento con HBPM, las recomendacio-nes son las indicadas en las preguntas 33 y 56 y, además:• No utilizar esta anestesia en enfermos

con alteraciones conocidas de la he-mostasia.

• Evitar el uso concomitante de otros fármacos antitrombóticos (ACO o antiagregantes plaquetarios). Hay que tener en cuenta la duración del efecto antiagregante de los diferen-tes fármacos que, en el caso de las

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tienopiridinas, puede ser hasta de 14 días.

• Vigilar especialmente cualquier signo de compresión medular.

• Ante la sospecha de hematoma espi-nal, realizar el diagnóstico y tratamien-to lo más rápidamente posible para evitar que la afectación neurológica sea irreversible.

95. ¿Qué beneficio representan las HBPM respecto de los ACO en los pacientes con cáncer y TVP?

Actualmente, el debate en cuanto a posibles beneficios de HBPM sobre los ACO en pacientes con cáncer se centra en dos aspectos: tasa de recu-rrencia y de complicaciones hemorrá-gicas cuando se usan en la profilaxis secundaria de ETEV y posible efecto beneficioso sobre la evolución de la neoplasia.

Respecto al primer punto, dos ensa-yos clínicos recientes demuestran que HBPM puede ser más eficaz que ACO en la prevención de recurrencias del TEV, sin que ello signifique un aumento de las complicaciones hemorrágicas (Tabla 32). Si nos basamos en estos resultados, es muy probable que las HBPM sean los fármacos de elección

en la profilaxis secundaria de ETEV en pacientes con cáncer.

Respecto al segundo punto, dispo-nemos de varios estudios experimen-tales de los cuales podemos extraer la conclusión de que la activación de la coagulación puede estimular el cre-cimiento de las células tumorales. De todas formas, existen pocos estudios clínicos que evalúen el efecto de la he-parina sobre la evolución de la neopla-sia (Tabla 33).

Por otra parte, 4 metaanálisis recien-tes han evaluado diferentes ensayos clí-nicos en los que se compara la HBPM con HNF en el tratamiento inicial de ETEV, demostrando que las HBPM son tan eficaces y seguras como la HNF; si se analizan por separado los pacientes con cáncer, se observa que la supervi-vencia global resulta significativamente superior en los tratados con HBPM. De estos estudios, podemos concluir que parece existir un efecto beneficioso del tratamiento con HBPM sobre la res-puesta y evolución de la neoplasia.

96. ¿Se puede administrar conjun-tamente HBPM y antiagregantes plaquetarios a un mismo paciente?

Habitualmente esta asociación no se utiliza en la profilaxis de la ETEV y

Tabla 32 Estudios aleatorizados de HBPM versus ACO en la profilaxis secundaria de ETEV en pacientes con cáncer

Estudio Recurrencias TEV (HBPM*/WF)

Hemorragias mayores (HBPM/WF)

Mortalidad (HBPM/WF)

Meyer (2002) 10% / 21% (P = NS) 0% / 8% (P < 0,05) 11% / 23% (P = NS)

Lee (2003) 8% / 16% (P = 0,002) 6% / 4% (P = NS) 39% / 41% (P = NS)

WF: warfarina.* En el estudio de Meyer se usa enoxaparina, y en el de Lee, la dalteparina.

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menos aún en pacientes quirúrgicos. La HNF y la HBPM a las dosis profi-lácticas adecuadas son eficaces en la prevención de ETEV y la adición de an-tiagregantes plaquetarios puede aña-dir un riesgo hemorrágico a los pacien-tes, especialmente a los quirúrgicos.

En determinadas ocasiones, sin em-bargo, sí está indicada la asociación de heparina y antiagregantes plaqueta-rios, como es en el caso de la enferme-dad arterial coronaria o en las mujeres embarazadas con patología obstétrica previa y AcFL. Existe evidencia de que la presencia de estos anticuerpos en mujeres embarazadas aumenta el ries-go de padecer trombosis y pérdidas fetales. Hay dos estudios aleatoriza-dos en los que se compara la eficacia

de la aspirina con la de la aspirina más heparina en la prevención de pérdida fetal en mujeres embarazadas con AcFL y se demuestra una mayor su-pervivencia fetal con la asociación de heparina y aspirina que con aspirina sola. En otro estudio, sin embargo no se confirma este resultado.

La 7ª ACCP Conference on Anti-thrombotic and Thrombolytic Therapy recomienda la asociación de dosis baja de aspirina y dosis profiláctica de HNF o de HBPM en mujeres em-barazadas con trombofilia congénita o con AcFL y con historia previa de abortos precoces recurrentes, una o más perdidas fetales tardías, eclamp-sia, abruptio o crecimiento intrauteri-no retardado.

Tabla 33 Estudios sobre el efecto de la heparina sobre la neoplasia

Estudio Resultados

Elias (1975)

• Tipo de tumor: neoplasia de pulmón• Grupos de tratamiento: QMT vs. QMT + heparina• Respuesta a la QMT:

- grupo QMT: 0%- grupo QMT + heparina: 50%

Lebeau (1994)

• Tipo de tumor: neoplasia de pulmón• Grupos de tratamiento: QMT vs. QMT + heparina+

• Respuesta a la QMT: - grupo QMT: 23%- grupo QMT + heparina: 37% (P = 0,004)

Kakkar (2002)

• Tipo de tumor: varias neoplasias• Grupos de tratamiento: Placebo vs. dalteparina*• Supervivencia en pacientes que viven más de 17 meses:

- grupo placebo: 56% a los 2 años y 37% a los 3 años- grupo dalteparina: 77% a los 2 años y 59% a los 3 años

QMT : quimioterapia; + heparina no fraccionada en dosis totales subcutánea. * Dalteparina en dosis de 5.000 UI/día subcutánea.

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Puntos a recordar

• El manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante deberá ser indivi-dualizado.

• Las HBPM tienen un riesgo mucho menor de inducir osteoporosis que la HNF.

• El uso combinado de fármacos anticoagulantes y antiagregantes puede aumentar el riesgo hemorrágico, especialmente en pacientes quirúrgi-cos. En caso de anestesia locorregional se respetarán los intervalos de seguridad.

• Las HBPM pueden ser más eficaces que ACO en la prevención de recu-rrencias de ETEV en pacientes con cáncer, sin aumentar el riesgo hemo-rrágico.

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Bibliografía

145


Edad avanzada

97. ¿Qué precauciones hay que tener al administrar TVP o un EP a un paciente de más de 75 años y polimedicado?

El tratamiento de elección para la ma-yoría de los pacientes con un ETEV son las HBPM. Las principales precaucio-nes con el uso de estos fármacos, so-bre todo en los pacientes mayores, son la obesidad y la insuficiencia renal.

Respecto a los pacientes obesos, de-bido a que el volumen intravascular no tiene una relación lineal con el peso del paciente, es muy probable que los pa-cientes que reciben HBPM terapéutica ajustada por peso estén sobredosifica-dos y los pacientes que reciben HBPM profiláctica estén infradosificados. En algunas de estas HBPM se ha estudia-do el límite de peso a partir del cual se produce un incremento excesivo de la actividad anti-Xa. Así, para enoxaparina el límite está en los 144 kg, para dalte-parina en los 190 kg, y para tinzaparina en los 165 kg. La mayoría de los autores sugieren determinar niveles de anti-Xa en aquellos pacientes con peso > 150 kg y, una vez se ha demostrado que son co-rrectos, mantener esa dosis sin necesi-dad de realizar más determinaciones.

Respecto a la insuficiencia renal, del total de estos estudios podemos obte-ner las siguientes conclusiones:1. Existe una buena correlación entre el

aclaramiento de creatinina (< 30 ml/minuto) y el aclaramiento del efecto anti-Xa de las HBPM.

2. Este efecto no se ha observado en todas las HBPM. Así, se ha descrito para la enoxaparina y la nadroparina, pero no para la tinzaparina.

Por consiguiente, la edad en sí mis-ma no representa una contraindicación

para el empleo de HBPM en el trata-miento de ETEV, siempre que no exis-tan comorbilidades asociadas (p. ej., insuficiencia renal). El uso combinado de antiagregantes y anticoagulantes puede, asimismo, incrementar el riesgo de sangrado.

98. Trabajo como médico de una residencia geriátrica y todos mis pacientes tienen una movilidad re-ducida. ¿Cómo puedo seleccionar a aquellos candidatos a una profi-laxis farmacológica?

Los factores de riesgo de ETEV en los pacientes quirúrgicos están bastan-te claros, pero no sucede lo mismo con los pacientes no quirúrgicos y menos aún en pacientes extrahospitalarios, de los que existen pocos estudios que va-loren la incidencia de ETEV. En algunos análisis epidemiológicos realizados en el medio extrahospitalario parece que dicha incidencia es claramente inferior a la de los pacientes hospitalizados y que la prevalencia de los factores de riesgo es probablemente diferente. Así, en el estudio de Heit et al., fue 100 veces su-perior en los pacientes hospitalizados, mientras que el 19% de los episodios de ETEV de los pacientes extrahospi-talarios aconteció en los internados en una residencia. Este dato no sorprende, ya que muchos de ellos presentan un encamamiento > 4 días o bien perma-necen en posición sentada durante > 6 horas al día, ambos factores de riesgo trombótico. Por otra parte, estudios autópsicos de pacientes internados en residencias demuestran que la ETEV es responsable del 6-8% de las muertes, lo que la convierte en una de las prin-cipales causas de mortalidad en esta población.

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Para poder decidir si es necesario reali-zar profilaxis antitrombótica en los pacien-tes no quirúrgicos disponemos de varias escalas de estratificación del riesgo, así como de varias guías de consenso con recomendaciones de profilaxis basadas en estas escalas. De todas ellas la más completa y fácil de utilizar es la guía PRE-TEMED. A pesar de que esta guía está específicamente desarrollada para pa-cientes no quirúrgicos ingresados, dada la ausencia de escalas para pacientes internados en una residencia y dado que estos pacientes con frecuencia presen-tan las mismas patologías y/o factores de riesgo que los pacientes ingresados, creemos que es una buena referencia

para decidir si conviene realizar o no pro-filaxis en este tipo de pacientes. Cabe re-cordar que para poder aplicar estas guías es necesario que el paciente padezca al menos uno de los procesos médicos que se exponen. De todas formas, siempre es necesario realizar una valoración del beneficio que puede aportar la profilaxis antitrombótica en un paciente internado. Así, por ejemplo, cuando la esperanza de vida es inferior a los 3 meses muy posi-blemente no esté indicada ninguna profi-laxis. En la Tabla 34 se resumen los pe-sos ajustados para cada factor de riesgo, y en la Tabla 35, las recomendaciones de profilaxis de ETEV según el cálculo del riesgo ajustado.

Tabla 34 Peso ajustado para cada factor de riesgo de ETEV

1 2 3 4

Procesos médicos*

• Embarazo • Puerperio• Paresia de MMII• Viaje > 6 horas

• Neoplasia activa

• ICC• IRC• Sdr. nefrótico• Infección

grave• Trombofilia

• EPOC descomp

• ACV con plejia de MMII

• IAM

Fármacos • Tamoxifeno• Raloxifeno• Anticonceptivos• Terapia hormonal

sustitutiva

• Quimioterapia

Procesos o manipulaciones locales

• CVC • TEV previo• Férula/vendaje

MMII

Otros • Edad > 60 años• Obesidad• Tabaquismo• Institucionalización

• Encamamiento > 4 días

* Es necesario padecer uno de los procesos médicos para aplicar la escala

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Tabla 35 Recomendación de profilaxis de EEV según el riesgo ajustado

Riesgo ajustado* Recomendación

1-3 Medidas físicas

4

Si la puntuación se alcanza al combinar procesos médicos con otras circunstancias → medidas físicas o HBPM en dosis bajas

Si la puntuación se alcanza considerando sólo los procesos médicos → HBPM en dosis de alto riesgo

> 4 HBPM en dosis de alto riesgo

* El riesgo ajustado se calcula por la suma de los puntos de los procesos médicos más la suma de los pesos de los otros factores de riesgo del paciente

Puntos a recordar

• En pacientes mayores, con peso > 150 kg o aclaramiento de creatinina < 30 ml/minuto, que van a ser tratados con HBPM, debería realizarse un control de anti-Xa para ajustar la dosis.

• No es conveniente el uso combinado de antiagregantes o anticoagulantes en pacientes mayores tratados con HBPM terapéutica.

• La escala PRETEMED de estratificación del riesgo trombótico puede ser útil para decidir la profilaxis en pacientes hospitalizados y en ancianos internados en residencias geriátricas.

1. Alonso C, Medrano FJ, Romero A, et al. Guía PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en pato-logía médica. SADEMI. Córdoba, 2003.

2. Gross JS, Neufeld RR, Libow LS, et al. Autopsy study of the elderly institution-alized patient: review of 234 autopsies. Arch Intern Med 1988; 148: 173-6.

3. Heit JA, Melton LJ, Lohse CM, et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs community patients. Mayo Clin Proc 2001; 76: 1102-10.

4. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin. Chest 2004; 126: 188S-203S.

Bibliografía

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Aspectos legales

99. ¿Es necesario el consentimiento informado en un paciente al que se le vaya a tratar su TVP con HBPM de forma extrahospitalaria?

La necesidad de solicitar el consenti-miento del paciente, previa información de la actividad sanitaria que se le vaya a realizar, es una obligación que con carácter genérico impone el artículo 4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviem-bre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documen-tación clínica.

Señala el citado artículo que la infor-mación clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales (forma parte de la lex artis) y que se debe dar de for-ma comprensible y adecuada a las ne-cesidades del paciente, para que éste pueda tomar la decisión de consentir o no sobre la actuación clínica recomen-dada. Lógicamente el consentimiento deberá otorgarse previa información de las posibles opciones asistenciales, así como de las posibles reacciones adversas generales y/o personales que dicha actividad sanitaria pueda te-ner para el paciente.

Como regla general, la información se realizará verbalmente, dejando cons-tancia en la historia clínica, y solamente se utilizará la forma escrita para aque-llos casos que señala el artículo 8.2 de la citada ley (“... intervención qui-rúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y en general, la aplicación de procedimientos que supongan riesgo o inconvenientes de notoria y previsible repercusión sobre la salud del paciente”).

Sentados estos principios, conviene analizar el caso de los enfermos con

TVP, tratados con HBPM en régimen extrahospitalario, analizando si preci-san o no solicitar al paciente el con-sentimiento escrito (documento de consentimiento informado, DCI).

Las HBPM tienen efectos adversos que al ser muy conocidos no son im-portantes, siempre que se realice un adecuado seguimiento del tratamien-to; por lo tanto, la información y con-siguiente consentimiento del paciente no precisan la forma escrita, por lo que bastará la información y solicitud del citado consentimiento de forma oral, si bien deberá registrarse en la historia clínica.

Respecto al tratamiento extrahospi-talario de los enfermos con TVP, sólo exige el estudio del paciente, para co-nocer los factores de riesgo y descar-tar con ello los pacientes que puedan beneficiarse del citado tratamiento ex-trahospitalario, exceptuando aquellos con EP o con gran riesgo, y se propon-dría el tratamiento extrahospitalario en el resto de enfermos de acuerdo con los respectivos protocolos (fracturas, neoplasias, etc.).

El tratamiento extrahospitalario tiene importantes ventajas como son la evita-ción del riesgo de infecciones hospita-larias, situado entre un 6 y un 7% de los ingresos, las ventajas sociales del en-fermo que está en su entorno familiar, etc., siempre que su lugar de residencia permita un rápido traslado al hospital en el caso de complicaciones importantes y siempre que se realice un seguimien-to adecuado (visitas regulares de enfer-mería y médico), y el enfermo y familia tengan las instrucciones adecuadas para que, en caso de presentarse de-terminados signos y síntomas, puedan trasladarlo al hospital.

Cuando el paciente recibe el docu-mento de alta hospitalaria, para seguir

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el tratamiento en régimen de hospitali-zación domiciliaria, deberá recibir con él una hoja de instrucciones con las particularidades del tratamiento en el domicilio y las precauciones y adver-tencias adecuadas.

En resumen, la HBPM no es una medicación que por su composición y efectos precise solicitar el DCI, pero se requiere información adecuada al caso (como en cualquier actividad sa-nitaria), dejando constancia de ello en la historia clínica. Respecto al tipo de enfermo con TVP o con riesgo de la misma, si es subsidiario del tratamien-to extrahospitalario, se determinará tras estudio del paciente (descartando enfermos con EP y aquellos que los protocolos más habituales así lo acon-sejen); también se dejará constancia en la historia clínica de ello y entrega de hoja informativa.

100. ¿En caso de utilización de una HBPM en una indicación fuera de las aprobadas en la ficha técnica, con qué apoyos contaría un espe-cialista para defender su opción?

La ficha técnica de un producto es el mínimo de conocimientos que el facul-tativo debe conocer sobre la medica-ción que prescribe, al objeto de un uso adecuado del mismo. La ficha técnica enumera las indicaciones del producto en las que ha sido objeto de un ensa-yo clínico, e informa de que el resultado del mismo, a criterio de las autoridades sanitarias, ha sido lo suficientemente satisfactorio como para determinar la aprobación de su comercialización en dicha indicación.

Cuando un prescriptor receta el pro-ducto en una indicación no autorizada, en caso de denuncia, sería causa de

propuesta de sanción administrativa, y caso de que produzca un daño, y si el paciente reclama, puede ser causa de una indemnización pecuniaria por los daños producidos y sus secuelas.

Normalmente los laboratorios fabri-cantes de productos farmacéuticos, cuando tienen fundadas sospechas de que un producto puede ser útil en una nueva indicación, son los primeros inte-resados en solicitar su autorización de comercialización (previos los ensayos clínicos que lo demuestren).

Con la Ley 25/1990, de 20 de di-ciembre, del Medicamento, y el Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clí-nicos con medicamentos, no puede prescribirse un medicamento fuera de las indicaciones autorizadas, razón que dificultaría la defensa del facultativo transgresor (no obstante, si la denun-cia fuese penal, podrían aplicarse de-terminados atenuantes).

No obstante, en el caso de las HBPM, al aplicarse en la ETEV la defensa debe-ría apoyarse en la indicación general del producto.

101. ¿Tienen Vds. noticias de la cantidad de demandas legales (ju-rídicas) interpuestas por no reali-zar una profilaxis o no realizarla correctamente?

La no realización de profilaxis o rea-lización incorrecta es un tema que genera un número importante de re-clamaciones judiciales. Todas ellas se basan en la falta de seguimiento de las pautas que los protocolos señalan para el caso.

Respecto a la falta de profilaxis con las HBPM, podemos señalar algunas sentencias interesantes. Entre ellas,

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una de la Sala de lo Contencioso-Ad-ministrativo de la Audiencia Nacional, comentada en el Diario Médico de fe-cha 22 de junio de 2002, condenó a la Administración, tras una intervención de cadera en paciente de riesgo. Según la sentencia, la indemnización es pro-cedente porque existió una actividad médica que no se llevó a cabo y que hubiese podido evitar el daño, aunque no pueda afirmarse con absoluta certe-za. La Audiencia Nacional aplicó la doc-trina de la pérdida de oportunidad, que se instauró en España procedente de la jurisprudencia francesa, consistente en “que se hubiese podido evitar el daño, aunque no se pueda afirmar con certe-za” (en estos casos, la indemnización es menor, pues la sentencia se basa en una probabilidad).

En nuestro caso, el paciente, tras ser operado de cadera, fue dado de alta sin tratamiento farmacológico anticoa-gulante y, como consecuencia de la in-movilización, la paciente falleció de una embolia pulmonar, “... con origen en el sistema venoso profundo de la extre-midad inferior derecha” (su aparición estuvo ligada a la concurrencia de unos factores de riesgo, algunos de los cua-les fueron: edad superior a los 40 años, obesidad e importancia de la interven-ción), señalando la sentencia que “... la paciente debió ser tratada como de riesgo elevado y que se debía haber se-guido con el tratamiento farmacológico (anticoagulante) hasta 30 días después de la intervención o hasta completar la deambulación”.

Otra sentencia, también comentada en el Diario Médico de fecha 5 de mar-zo de 2002, de la Sala de lo Contencio-so-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Valencia, declaró la res-ponsabilidad patrimonial de la Consejería de Sanidad Valenciana en el caso de una

paciente que falleció porque “... la com-plicación y agravación del trauma previo y las subsiguientes trombosis femoral venosa y embolia pulmonar masiva se produjeron a causa de un mal o erróneo diagnóstico o tratamiento médico, de la utilización de medios equivocados o del no uso de medios adecuados que estuvieran a su alcance”. El informe del forense señaló “... que la muerte es consecuencia de la embolia pulmonar derivada del encamamiento y el reposo a que obliga la fractura sufrida...”, y el especialista en anatomía patológica de-claró que “... el proceso patológico está más en relación con el reposo posterior a las lesiones traumáticas que con la lo-calización de las mismas”.

Lógicamente existen sentencias con-denatorias por falta de profilaxis en otras situaciones, como pueden ser la falta de protección antitetánica en determinados traumatismos, etc., pero en todo caso siempre se deben a la falta de seguimien-to de los protocolos, ya que los faculta-tivos tienen la obligación profesional de estar al corriente de las guías de prácti-ca clínica fruto del consenso de las aso-ciaciones científicas de la especialidad, porque dichas guías constituyen una he-rramienta muy importante para valorar la bondad del acto médico, es decir, son una regla de medición de una conducta a tenor de unos baremos (entendiendo el baremo como aquel que corresponda con la generalidad de conductas profe-sionales en casos análogos). Se estima la pauta asistencial correcta, cuando co-rresponde a los procedimientos clínica-mente aconsejados y protocolizados, ya que constituyen un medio de plasmar las directrices y recomendaciones actualiza-das que los expertos (generalmente las asociaciones de la especialidad) esta-blecen para orientar la labor diaria de los profesionales.

Enfermedad Tromboembólica

Venosa

Obra auspiciada por la SociedadEspañola de Trombosis y Hemostasia

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