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1Módulo 8. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente politraumatizado

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Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente politraumatizado

Módulo 8.

Edita: Esmon Publicidad S.A. Balmes 209, 3º 2. 08006 Barcelona [email protected]

DL B 29481-2018ISBN 978-84-17394-29-5

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Módulo 8. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente politraumatizado

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4 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

PRESENTACIÓNLos pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones trom-boembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De he-cho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muer-te evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrom-bótico o la hipertensión pulmonar.

Se dispone en la actualidad de métodos eficaces y seguros para evitar estas complicaciones, sien-do muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave compli-cación en los pacientes quirúrgicos.

CoordinadorDr. Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

ProfesoradoDr. Francisco S. Lozano Sánchez Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca. Instituto de Investigaciones Biosanitarias (IBSAL). Departamento de Cirugía. Universidad de Salamanca.

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CONTENIDO MÓDULO 8


Revisión Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente poli traumatizado

Introducción ...................................................................................................................................................................6

Incidencia y factores de riesgo ............................................................................................................................7

Profilaxis .............................................................................................................................................................................8

Bibliografía ....................................................................................................................................................................17

Casos clínicos Caso clínico nº 1 ..........................................................................................................................19

Caso clínico nº 2 ..........................................................................................................................22



Francisco S. Lozano Sánchez Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca. Instituto de Investigaciones Biosanitarias (IBSAL). Departamento de Cirugía. Universidad de Salamanca.

E-mail: [email protected]

Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), entendida como la asociación de una trombosis venosa profunda (TVP) o una embolia pulmonar (EP), es una situación clínica frecuente, que ocasiona importante morbilidad y mortalidad. También es conocido que una vez identificado el riesgo de ETV es obliga-do indicar una eficaz medida preventiva. Entre los factores des-encadenantes de ETV, los traumatismos y los politraumatismos (PT) son situaciones de alto riesgo.

En Occidente, los PT son la primera causa de muerte y discapa-cidad en los menores de 40 años, y representan un importante problema sanitario, social y económico. Aunque la atención médica al PT ha mejorado en los últimos años, siempre existi-rán áreas de mejora. En lo que respecta a la ETV, así como en otros tipos de pacientes (médicos o quirúrgicos) existe consen-so sobre su riesgo y profilaxis a emplear, en el paciente con PT persisten controversias relacionadas fundamentalmente con la heterogeneidad de los casos (variedad de lesiones). Por ello, la incidencia y el grado de riesgo de la ETV varían notablemente

REVISIÓN


según las circunstancias; en conjunto, cuando está indicada la profilaxis, las peculiaridades del PT (po-tencial riesgo de hemorragia) dificultan la elección del método óptimo y su metodología (por ejemplo, el inicio).

El presente trabajo revisa la literatura (PubMed/Med-line) empleando las siguientes palabras clave: pro-phylaxis OR thromboprophylaxis AND deep vein throm-bosis OR venous thromboembolism AND trauma OR injury OR major trauma OR severe trauma OR multiple trauma OR multiple organ injuries OR critically ill trauma; y a través de ella señala las evidencias disponibles para la correcta prevención en los pacientes con PT.

Como las publicaciones sobre PT/ETV incluyen gru-pos muy heterogéneos de pacientes, al margen de presentar un abordaje general del problema nos centraremos en dos situaciones: 1) traumatismos craneoencefálicos, y 2) traumatismos abdominales cerrados que afectan a órganos sólidos. No tratare-mos de forma específica otros tipos de traumatismos (torácicos, osteoarticulares, quemaduras, etc.), de los cuales también existe abundante literatura. Final-mente, tampoco nos ocuparemos del traumatismo en pacientes pediátricos, para los que, aunque no existen ensayos específicos, empieza a aflorar infor-mación al respecto.

Incidencia y factores de riesgo

La relación entre PT y ETV es bien conocida; de he-cho, en estos pacientes es habitual encontrar combi-nados los tres componentes de la tríada de Virchow (estasis, lesión de la pared vascular e hipercoagula-bilidad) desencadenantes de ETV. Así pues, no debe extrañar que, tras la sepsis y el fallo multiorgánico, la ETV constituya la tercera causa de muerte hospitala-ria en los pacientes con PT que sobreviven las prime-ras 24 horas1.

La incidencia de ETV en los PT es muy variable (7-58%), al depender de las características del paciente (tipo de lesiones, gravedad, edad, etc.), del método diag-

nóstico empleado y su frecuencia (por ejemplo, eco-grafías seriadas), y del tipo de profilaxis2. Además, muchas TVP o EP son silentes o asintomáticas. A pe-sar de ello, es importante señalar que los pacientes con PT que no reciben profilaxis tienen una alta pro-babilidad de desarrollar una ETV (hasta un 60% de TVP y un 1% de EP mortales)1,3-7.

La base de datos de la German Society for Trauma Surgery refleja que la ETV tiene una baja frecuencia (1,8%) cuando la mayoría de estos pacientes (>80%) reciben profilaxis. La ETV, más que frecuente, es gra-ve, pues si aparece una EP suele ser fatal en el 25,7% de los casos; de hecho, la mortalidad del grupo con ETV (13,7%) es significativamente mayor que en el grupo sin ETV (7,4%)8.

El American College of Chest Physicians (ACCP) con-sidera a los PT como de alto riesgo de ETV9. En este sentido, diversos estudios han puesto de manifiesto la existencia de numerosos factores de riesgo en los pacientes con PT. Para Shackford et al.3 son situacio-nes de alto riesgo de ETV las fracturas de las piernas, columna o pelvis, la edad mayor de 45 años, la inmo-vilización de más de 3 días y precisar reparación qui-rúrgica de una lesión venosa. Los factores de riesgo de ETV identificados por Knudson et al.4 son la edad avanzada (ancianos), la inmovilidad prolongada, la politransfusión y el tiempo parcial de tromboplastina alargado al ingreso. Otra investigación señala como factores de riesgo la edad, la transfusión, el antece-dente de cirugía, la fractura de miembros inferiores y la lesión de la médula espinal1. Más factores de riesgo no señalados antes son la obesidad, el antecedente de ETV, la trombofilia, la presencia de catéteres veno-sos centrales, etc.5,10.

Mediante la base de datos sobre traumatismos del American College of Surgeons (ACS) se identificaron como factores de alto riesgo la edad >40 años, las fracturas de piernas o pelvis, el shock al ingreso, la le-sión medular con déficit neurológico y el traumatis-mo craneoencefálico; conjuntamente, son pacientes de muy alto riesgo aquellos con cirugía mayor, lesión venosa, ventilación mecánica durante más de 3 días, y dos o más de los factores de alto riesgo referidos. Así, los pacientes con PT se clasifican en alto y muy alto riesgo de ETV6.


La variabilidad de los factores de riesgo encontra-dos en los estudios referidos se debe a que los PT constituyen un grupo muy heterogéneo, lo que difi-culta valorar la incidencia de ETV, así como clasificar y estratificar riesgos. Quizás por ello se han descrito modelos matemáticos predictivos, tales como el Risk Assessment Profile (RAP)11, que incluye: a) edad (tres intervalos); b) tipo de traumatismo (cabeza, tórax, abdomen, columna, pelvis, extremidades, médula espinal) y escala de Glasgow; c) factores iatrogénicos (catéteres, transfusiones, cirugía, reparación veno-sa); y d) enfermedades asociadas (obesidad, cáncer, trombofilia y ETV previa). Cada aspecto tiene su pun-tuación y la suma permite obtener una puntuación que define el perfil individual de riesgo. Este modelo tiene dos grandes inconvenientes: no validación ex-terna y ser complejo de aplicar.

La Injury Severiry Score (ISS) constituye por sí misma un factor predictivo de riesgo de ETV (a mayor ISS, más riesgo de ETV): del 1,2% con ISS >25 pasa al 2,1 con ISS de 25-34, al 2,8% con ISS de 35-49 y hasta el 4,1% con ISS de 50-758.

El último estudio disponible que identifica predic-tores independientes de ETV/PT (factores de riesgo) procede de la Clínica Mayo12. En una cohorte de 370 pacientes se identificaron las características de los pa-cientes con un mayor riesgo de ETV después de un traumatismo agudo, independientemente de la ciru-gía: edad, sexo masculino, gravedad de la lesión re-flejada mediante el Trauma Mortality Prediction Model (TMPM), inmovilidad previa, lesiones de partes blan-das en la pierna y trombosis venosa superficial previa.

En resumen, podemos afirmar que todos los casos de PT son pacientes de alto riesgo, pues presentan una alta incidencia de ETV si no se aplican medidas profilácticas.

Profilaxis

Las opciones profilácticas, en los pacientes con PT, son las mismas que en otros pacientes médicos o

quirúrgicos: mecánicas, farmacológicas y filtro de vena cava. Existen, básicamente, dos aspectos que van a condicionar su uso: el tipo de lesiones y la pre-sencia o el riesgo de hemorragia.

Aunque las actuales guías recomiendan el uso de tromboprofilaxis en los pacientes con PT, la primera revisión sistemática sobre el tema no aportó eviden-cia sobre la efectividad de la tromboprofilaxis13,14. Una revisión Cochrane15 posterior, que incluyó 17 ensayos (n = 3.005), informó como principales conclusiones: 1) que la profilaxis reduce el riesgo de TVP en pacien-tes con traumatismos; 2) que la profilaxis mecánica reduce el riesgo de TVP; 3) que la profilaxis farmaco-lógica es más efectiva que los métodos mecánicos para reducir el riesgo de TVP; 4) que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) reducen mejor el ries-go de TVP que la heparina no fraccionada (HNF); y 5) que no existe evidencia de que la tromboprofilaxis reduzca la EP o la mortalidad en pacientes con PT. Aunque la solidez de la evidencia no fue alta, tenien-do en cuenta la información entonces disponible, los autores recomiendan el uso de cualquier método profiláctico de TVP en los pacientes con PT.

Métodos mecánicos

Los métodos mecánicos disponibles son las medias de compresión y los dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI). Otros, como las bom-bas venosas plantares, son de empleo más limitado.

Sus principales beneficios son no aumentar el riesgo de sangrado, no precisar monitorización, ser relativa-mente económicos y tener buena tolerancia por los pacientes. Sus limitaciones más importantes, en este tipo de pacientes, vienen dadas por la existencia de lesiones en las piernas o la presencia de escayolas o fijadores externos, que hacen que estos mecanismos no puedan utilizarse. La bomba venosa plantar pue-de aplicarse en estos casos. Las medias de compre-sión y la CNI tampoco pueden utilizarse en enfermos con isquemia grave de las extremidades inferiores, insuficiencia cardiaca congestiva o trombosis venosa confirmada, ya que pueden favorecer el desprendi-miento del trombo (CNI).


No existe evidencia de que la utilización de las me-dias de compresión, como única medida, reduzca la incidencia de ETV en los pacientes con PT10. Sin em-bargo, parecen tener un efecto sinérgico beneficioso junto con los métodos de tromboprofilaxis farmaco-lógica.

Tampoco existe evidencia de que la utilización ais-lada de la CNI sea útil como profilaxis de la ETV en los pacientes con PT, pero en pacientes quirúrgicos el metaanálisis de Vanek16 demostró una reducción del riesgo relativo de TVP del 47% a favor de los dis-positivos de CNI. En otro metaanálisis realizado por Velmahos et al.13,14, la utilización de los dispositivos de CNI en pacientes con PT no tuvo ningún beneficio en la reducción de la ETV cuando se comparaba con pa-cientes que no recibieron ningún tipo de profilaxis. Finalmente, Knudson e Ikossi7 observaron que la CNI solo era efectiva en el grupo de pacientes con trau-matismo craneoencefálico, si se comparaba frente a un grupo sin profilaxis.

A pesar de la escasa evidencia disponible, el empleo de dispositivos mecánicos como única medida de profilaxis de la ETV están recomendado por el ACCP en pacientes con PT en dos situaciones9:

• Cuando la profilaxis farmacológica está contra-indicada por la existencia de sangrado activo o riesgo de hemorragia debido a las lesiones exis-tentes. Es preferible utilizar los dispositivos de CNI.

• Como método complementario de profilaxis junto a las HBPM, especialmente en los pacientes con PT de muy alto riesgo trombótico, incluyen-do aquellos con lesiones de columna vertebral y cráneo.

Métodos farmacológicos

Los fármacos utilizados en la profilaxis de la ETV en casos de PT son los habituales. La profilaxis farmaco-lógica se asocia globalmente con un riesgo de san-grado del 1-3%, dependiendo del fármaco emplea-do17. Las HBPM constituyen la base de la profilaxis en los PT y su indicación viene recogida en las guías

de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)18 y el ACCP9.

Las contraindicaciones absolutas, por riesgo de san-grado, para el empleo inicial de anticoagulantes en los pacientes con PT son la presencia de sangrado no controlado, el sangrado intracraneal, la lesión de la médula espinal con presencia o sospecha de he-matoma, la hemorragia intraocular y la coagulopatía. Entre las contraindicaciones relativas se encuentran el traumatismo craneoencefálico sin evidencia de sangrado, las laceraciones o contusiones de órganos internos (por ejemplo, hígado o bazo), y los hemato-mas retroperitoneales asociados a fractura de pelvis o lesión completa de la médula espinal10,18.

Metodología: fármaco, inicio, dosis y duración

Fármaco de elección

En los pacientes con PT sin riesgo de sangrado, las HBPM constituyen la primera opción profiláctica, por sus conocidas ventajas sobre la HNF. No hay ninguna HBPM con indicación específica en la profilaxis de la ETV del paciente con PT, pero la mayoría de los estu-dios se han realizado con enoxaparina.

Knudson e Ikossi7 aleatorizaron 487 pacientes con PT de alto riesgo en dos grupos: con CNI y con HBPM. La incidencia de TVP, mediante ecografías seriadas, fue del 2,5% en el grupo con CNI y del 0,8% en los que recibieron HBPM.

Geerts et al.19 aleatorizaron 265 pacientes con PT para recibir HNF o enoxaparina. La incidencia de TVP, controlada mediante flebografías, fue del 41% en el grupo con HNF y del 31% en el grupo con HBPM; y ocurrió hemorragia en el 2,9% del grupo de HBPM, frente al 0,6% en los que recibieron HNF, sin signifi-cación estadística. Más recientemente, Olson et al.20

realizaron un ensayo aleatorizado con 495 pacien-tes que habían sufrido PT: a 220 se les administraron 5.000 U/8 h de HNF y 216 recibieron 30 mg/12 h de enoxaparina; hallaron similares resultados con am-bos fármacos, salvo en el aspecto económico, que fue más favorable para la HNF.

No obstante, en la actualidad, el empleo de HNF en el paciente con PT es infrecuente e incluso discutido.


La guía de la EAST18 señala que la HNF no ofrece pro-tección frente a la ETV en el paciente con PT. Por el contrario, el ACCP9 la recoge con recomendación si-milar a la de las HBPM. La HNF puede tener un papel junto con la profilaxis mecánica en pacientes con alto riesgo de sangrado, por la posibilidad de revertir su efecto con sulfato de protamina en caso de san-grado activo10.

Respecto al fondaparinux, existen pocos estudios en PT21 y el ACCP9 no recoge ninguna indicación en es-tos pacientes. Los fármacos antivitamina K plantean numerosos problemas y no se emplean. No existe experiencia con los nuevos anticoagulantes orales directos anti-X (rivaroxabán, apixabán y edoxabán) y anti-II (dabigatrán).

Inicio de la HBPM

Está claro que los métodos de profilaxis mecánicos, si no están contraindicados, deben aplicarse tras el ingreso. Sin embargo, el inicio de los métodos far-macológicos (HBPM) presenta aspectos relevantes y controvertidos:

• Relevantes, porque la omisión de la tromboprofi-laxis sin razones obvias, en las primeras 24 horas del ingreso del paciente con PT, se asocia a un incremento de la mortalidad, según un amplio estudio multicéntrico22. Abundando en el mo-mento de iniciar la profilaxis y de los efectos no-civos de su retraso, Nathens et al.23 constataron que solo en el 25% de los pacientes se inició la profilaxis en las primeras 48 horas, y observaron que un retraso superior a 4 días multiplicaba por tres el riesgo de ETV.

• Controvertidos, porque la HBPM puede estar inicialmente contraindicada por la presencia de sangrado o por riesgo de hemorragia. Evidente-mente, su inicio debe demorarse hasta que no existan contraindicaciones formales. Por ello, el momento para iniciar la profilaxis de la ETV en los pacientes con PT en ocasiones es difícil de determinar, aunque siempre deberá ser lo más precoz posible. El comienzo estará determinado tanto por las lesiones del paciente (diagnostica-das o sospechadas), y el riesgo o la presencia de sangrado, como por la posibilidad de requerir ci-rugía urgente.

Por todo ello, el momento de comenzar la profilaxis farmacológica en el PT no está claro en la mayoría de las guías o documentos de consenso, y deberá ser individualizado. Algunos, por el riesgo de hemorra-gia que conlleva la administración de estos fármacos, junto con la dificultad de evaluar de una manera de-finitiva el alcance y la gravedad de las lesiones, retra-san el inicio de la profilaxis.

La HBPM puede iniciarse cuando el paciente está hemodinámicamente estable, no precisa fármacos vasoactivos, tratamiento intensivo con fluidoterapia ni transfusiones sanguíneas, y lógicamente no hay evidencia de hemorragia activa24. En caso de PT con riesgo de hemorragia, el tiempo de evaluación se puede centrar en 24-48 horas23,25. Tras este periodo, la inmensa mayoría de los pacientes pueden ser ree-valuados y valorar entonces si existe alguna contra-indicación formal para la HBPM, en cuyo caso, si exis-ten factores de riesgo importantes, debería indicarse otro tipo de profilaxis.

En resumen, de forma general, el inicio de la profilaxis con HBPM en los pacientes con PT debe iniciarse lo más precozmente posible, analizando de manera in-dividual los riesgos y los beneficios.

Traumatismos craneoencefálicos

El empleo de HBPM en este tipo de pacientes tiene que ver inicialmente más con la seguridad (riesgo de hemorragia intracraneal traumática) que con la efica-cia. En este sentido, la Western Trauma Association26

realizó un estudio multicéntrico retrospectivo sobre quimioprofilaxis con HBPM en pacientes con hemo-rragia intracraneal causada por un traumatismo ce-rrado. Incluyeron 1.250 pacientes con una puntua-ción en la escala de lesión cerebral abreviada de 3 o más, mayores de 18 años y con al menos una tomo-grafía computarizada (TC) craneal realizada. Excluye-ron pacientes con ETV previa, anticoagulación previa a la lesión, o que hubieran requerido cirugía toráci-ca, abdominal o vascular de emergencia al ingreso. Los pacientes se dividieron en dos grupos: HBPM (220 pacientes; 18,1%) y no profilaxis (995 pacientes; 81,9%). El resultado primario fue una progresión de la hemorragia intracraneal por TC muy superior en el grupo de HBPM (42%) frente al control (24%). En con-clusión, los pacientes que recibieron HBPM tenían un


mayor riesgo de progresión de la hemorragia. Este estudio no pudo demostrar la seguridad de la HBPM para la profilaxis de la ETV en pacientes con lesión cerebral, y el riesgo de emplear HBPM podía exceder su beneficio.

Posteriormente, Abdel-Aziz et al.27 revisaron 33 pu-blicaciones (incluyendo más de 5.000 pacientes) para contestar a la pregunta de cuál es el momento más seguro para iniciar la quimioprofilaxis en estos pacientes. La respuesta es compleja y depende del riesgo (alto, moderado o bajo) de hemorragia intra-craneal espontánea posterior al traumatismo que presente cada paciente.

Por último, una revisión sistemática y metaanálisis28

evaluó la efectividad y la seguridad de la profilaxis farmacológica antitrombótica en pacientes con le-sión cerebral traumática de moderada a grave. Se identificaron 12 estudios observacionales retrospec-tivos, con un total de 8.747 pacientes. Seis estudios analizaron la seguridad y cinco la efectividad de la profilaxis farmacológica frente a la no farmacológica, sin considerar el momento del tratamiento. Cuatro estudios (1.371 pacientes) permitieron evaluar la profi-laxis farmacológica precoz en comparación con la tar-día, con resultados que favorecían a la administración precoz y que no mostraron diferencias significativas con respecto a la seguridad. En conclusión, la profilaxis farmacológica precoz, en las primeras 72 horas des-pués del traumatismo, fue más efectiva que la tardía, cuando no hubo progresión hemorrágica dentro de las 24 horas posteriores a la lesión, y no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la seguridad.

Traumatismos abdominales cerrados que afectan a órganos sólidos

La Universidad de Arizona29 realizó una revisión re-trospectiva de los pacientes tratados en su institu-ción por traumatismo abdominal cerrado que afec-taba a un órgano sólido (hígado, bazo o riñón), sin cirugía y excluidos aquellos con otros traumatismos asociados (por ejemplo, craneoencefálico). El objeti-vo del estudio fue comparar la seguridad de la pro-filaxis temprana (≤48 horas), intermedia (48-72 h) o tardía (≥72 h) con enoxaparina (30 mg/12 h). Las medidas de resultado fueron las complicaciones he-morrágicas y la necesidad de intervención (cirugía

abierta, embolización o ambas). Se incluyeron 116 pacientes (58 tempranos, 29 intermedios y 29 tar-díos), sin diferencias entre grupos en cuanto a edad, gravedad, tipo y grado de lesión. Tampoco hubo diferencias entre los tres grupos respecto a necesi-dades de transfusión e intervención quirúrgica. Por tanto, la profilaxis temprana parece ser una opción segura en los pacientes con lesión de órgano sólido. Este estudio no mostró una correlación significativa entre la anticoagulación temprana y el desarrollo de complicaciones hemorrágicas.

Un estudio canadiense posterior30, en el mismo sen-tido, concluyó que el inicio precoz de la profilaxis con HBPM parece seguro en los pacientes sometidos a un tratamiento no quirúrgico por lesión traumática de un órgano sólido abdominal y sin hemorragia intracraneal significativa. Para ello estudiaron retros-pectivamente 162 pacientes adultos divididos en dos grupos: 78 que recibieron de forma temprana 5.000 UI/día de una HBPM (<48 h) y 84 que la reci-bieron de forma tardía (≥48 h). Los grupos difirieron únicamente en la lesión esplénica de alto grado (14 vs. 32%). La seguridad se evaluó en función de la ne-cesidad de intervención quirúrgica. Ambos grupos se comportaron igual respecto a la tromboprofilaxis.

A pesar de lo referido en ambos estudios, para re-solver de manera definitiva y clara esta controversia (inicio de la profilaxis antitrombótica en este tipo de pacientes) sería de gran utilidad tener datos proce-dentes de un estudio prospectivo multicéntrico.

Dosis de HBPM

En Europa, la dosis estándar de enoxaparina para estos pacientes es de 40 mg/24 h; por su parte, la Food and Drug Aministration de los Estados Unidos recomienda 30 mg/12 h. Aunque en pacientes de alto riesgo ambas dosis son equivalentes en cuanto a resultados, en los PT existen controversias y parece más recomendable la opción de 30 mg/12 h y rea-lizar un ajuste de dosis en función de las caracterís-ticas del paciente. ¿Pero en qué pacientes hay que ajustar la dosis? ¿Y con qué test y qué frecuencia de monitorización?

Aunque el nivel de evidencia no sea alto, se reco-mienda ajustar la dosis de HBPM en niños, ancianos,


obesos y pacientes con insuficiencia renal, dado que la respuesta a la HBPM es más difícil de predecir.

Existen trabajos en PT31-33 que ajustan la dosis de enoxaparina monitorizando los valores de anti-Xa. Todos estos estudios señalan que la mayoría de los pacientes (hasta el 70,5%) reciben una inadecuada profilaxis con 30 mg/12 h. Sin embargo, la determi-nación del anti-Xa tiene algunos problemas: primero, que no hay consenso sobre si las determinaciones deben realizarse en su pico o en su valle, ni sobre cuáles son los rangos profilácticos idóneos, y segun-do, que en muchos hospitales no está disponible.

Connelly et al.34 emplearon el tromboelastograma en un ensayo clínico aleatorizado para ajustar la dosis de enoxaparina en pacientes con PT, y los resultados fueron similares en ambos grupos (dosis estándar fren-te a dosis ajustadas mediante tromboelastograma).

Muy recientemente, Walker et al.35, en una revisión exhaustiva de siete ensayos (958 pacientes con PT) llegan a la conclusión de que la dosis profiláctica estándar de enoxaparina puede no ser óptima para esta población, y que ajustar la dosis según el peso del paciente (0,5 mg/kg cada 12 h) es una opción que podría considerarse.

La dalteparina (5.000 UI al día) también se ha em-pleado como profilaxis de la ETV en pacientes con PT, con resultados similares a los de la enoxaparina a las dosis indicadas36.

Por lo tanto, con la dosis estándar recomendada para la profilaxis de la ETV en los pacientes con PT existe el riesgo de protección insuficiente, debiendo aclarar qué subgrupos de estos pacientes se benefician de un ajuste de la dosis.

Duración de la profilaxis

Dos tercios de los pacientes de la base de datos de la German Society for Trauma Surgery que presentaron ETV lo hicieron en la tercera semana del ingreso, y por ello recomiendan prolongar el tiempo de profilaxis8. Abundando en este aspecto, más recientemente, en la Clínica Mayo, analizando 200 casos, el tiempo medio desde el traumatismo hasta la ETV fue de 18 días (6-41) días. De estos pacientes, el 62% desarrolla-

ron la ETV después del alta hospitalaria12. Tales datos cuestionan la práctica de no extender la profilaxis de la ETV más allá del alta hospitalaria.

La duración óptima de la profilaxis con HBPM en estos pacientes es confusa. Existe una gran disper-sión de datos en relación con el tipo de lesiones, con muestras de pacientes bajas y con tiempos de se-guimiento limitados. Se recomienda que la profilaxis se mantenga mientras permanezcan activos los fac-tores de riesgo, y por tanto debe individualizarse, a tenor de la revisión efectuada por Yenna y Roberts37.

Estos pacientes deben recibir profilaxis mientras no consigan una movilidad adecuada, hecho que va a depender del tipo de lesiones, el tratamiento reali-zado y las secuelas. En general, se mantendrá la pro-filaxis al menos hasta el alta hospitalaria, incluyendo el periodo de rehabilitación que precisen en función de sus lesiones, manteniéndola hasta que se consiga una correcta movilización9.

En caso de que el paciente necesite profilaxis de la ETV de forma prolongada por el tipo de lesiones (por ejemplo, lesión medular) o por complicaciones de estas, se evaluará la posibilidad de pasar de las HBPM a anticoagulación oral.

Filtro de vena cava inferior

Los filtros de vena cava inferior son una alternativa en la estrategia profiláctica de la ETV, sobre todo en pacientes de muy alto riesgo, fundamentalmente cuando existe contraindicación para la profilaxis far-macológica24.

En los últimos años su empleo se ha incrementado, sobre todo en los Estados Unidos, favorecido por los desarrollos técnicos (colocación percutánea, incluso en la unidad de cuidados intensivos, y existencia de filtros extraíbles), aspecto este particularmente inte-resante en los pacientes con PT, ya que la fase de ries-go suele estar limitada en el tiempo. A pesar de ello, un trabajo multicéntrico observó que cerca del 80% de los filtros no fueron retirados por diversas causas38.

No parece que los filtros profilácticos hayan mejora-do los resultados en cuanto a supervivencia o me-


nores índices de EP respecto de la profilaxis farma-cológica24. No obstante, una revisión sistemática y metaanálisis concluye que existe evidencia, aunque baja, sobre la reducción de la EP y de la EP mortal en los pacientes con PT portadores de filtro en com-paración con aquellos sin filtro; por el contrario, no se apreciaron diferencias en la incidencia de TVP y la mortalidad39.

Junto a su discutida efectividad, los filtros presentan diversos problemas: 1) como es lógico, no previenen la TVP, e incluso puede aumentar su incidencia por debajo o en la zona del filtro6; 2) su empleo no está exento de riesgos y la incidencia de complicaciones se sitúa en el 2,5%; y 3) no están disponibles en to-dos los hospitales24. Otro problema es saber cuál es el momento idóneo para su inserción. Hasta un 6% de las EP en los pacientes con PT se producen en las primeras 24 horas tras el traumatismo, y por tanto, para que un filtro fuera realmente efectivo, debería colocarse precozmente.

No existen ensayos clínicos prospectivos aleatoriza-dos con alto nivel de evidencia que avalen su em-pleo. Velmahos et al.13,14 señalan que la colocación de filtros en pacientes con PT seleccionados de alto ries-go puede disminuir la incidencia de EP. Sin embargo, las diferentes guías no llegan a estar de acuerdo. La EAST18 es bastante liberal y considera que los filtros pueden estar indicados en pacientes con PT de alto riesgo en quienes la anticoagulación esté contraindi-cada. En las recomendaciones de la última guía del ACCP, del año 20129, se sugiere que en los pacientes con PT graves no deben implantarse filtros para la pre-vención primaria de la ETV. A la vista de todo ello, pa-rece que la indicación profiláctica de un filtro de vena cava inferior en pacientes con PT debe ser individuali-zada según el paciente y su situación clínica (Tabla 1).

En las Figuras 1 y 2 se realiza un resumen de todas las recomendaciones expuestas, y en las Figuras 3 y 4 se exponen dos excelentes algoritmos propuestos por Paydar et al.40.

Tabla 1. Indicaciones del filtro de vena cava inferior en el paciente politraumatizado.

Indicaciones absolutas:

• ETV diagnosticada y contraindicada la anticoagulación

• Complicación hemorrágica durante el tratamiento de una ETV

• Embolia pulmonar en un paciente correctamente anticoagulado

Indicaciones relativas (casos seleccionados):

• Muy alto riesgo de ETV y no posible profilaxis adecuada


Figura 2. Riesgo tromboembólico en pacientes politraumatizados y decisión del método profiláctico a em-plear.

POLITRAUMATISMO

Valorar riesgo de ETV

Sí

HBPM CNI HBPM + CNI CNI o filtro VCI

Desaparece la contraindicación Desaparece la contraindicación

Alto

¿Contraindicada la HBPM? ¿Contraindicada la HBPM?

Muy alto

No SíNo

CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Figura 1. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente politraumatizado.

1. ¿Riesgo?

Responder cinco preguntas consecutivas

Politraumatismo sin FRP = alto riesgo Politraumatismo + FRP = muy alto riesgo

Sistemática (todos los pacientes)

Elección: HBPM (4.000-6.000 UI/día) Alternativa*: profilaxis mecánica Asociación ideal**: HBPM + profilaxis mecánica

Hasta el alta hospitalaria y extender 3-4 sema-nas en casos de múltiples FRP o inmovilización

HBPM: al cesar el riesgo de hemorragia

2. ¿Profilaxis?

3. ¿Método?

4. ¿Inicio?

5. ¿Duración?

* Si contraindicación para la HBPM. ** Sobre todo en pacientes de muy alto riesgo.

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; FRP: factores de riesgo personal de tromboembolia venosa.


¿Son el tipo de lesiones un riesgo de TVP?

Algoritmo específico

¿Tiene el paciente ≥2 factores de riesgo?

No existe necesidad de profilaxis de TVP

Algoritmo nº 2

¿Es el paciente capaz de trabajar normalmente?

No

SíNoNoSí

¿Sufre el paciente una hemorragia interna?

Sí

¿Tiene el paciente una homorragia

cerebral?

NoSí

Sí Profilaxis mecánica más farmacológica

Sí

¿Es el paciente capaz de caminar?

No

Figura 3. Algoritmo de Paydar et al.40 (2016). Decisión para el inicio de profilaxis de la trombosis venosa pro-funda (TVP) en pacientes con traumatismo.

No


Hemorragia interna, daño orgánico interno con riesgo de sangrado

¿El paciente es candidato a tratamiento conservador?

No

NoSí

Profilaxis farmacológica

Sí

Sí

Figura 4. Algoritmo de Paydar et al.40 (2016). Decisión para el inicio de profilaxis de la trombosis venosa profun-da en pacientes con lesión de órganos internos o hemorragia interna.

¿El sangrado es controlado en quirófano?

¿El paciente tiene lesión medular o cerebral?

No profilaxis farmacológica hasta control de la hemorragia y solo usar profilaxis mecánica

Si cirugía, volver al algoritmo inicial

Continuar profilaxis mecánica e iniciar la farmacológica después de 48-72 horas

Continuar profilaxis mecánica e iniciar la farmacológica

después de 48 horas

Continuar profilaxis mecánica Repetir ecografía/tomografía a las

48 horas de decidir inicio de profilaxis farmacológica

Ecografía abdominal 48 horas después para

ver si aumentó el líquido libre intraperitoneal

Sí

No

No


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Caso nº 1. Anamnesis, exploración física y complementaria, tratamiento y evolución

Varón de 46 años que ingresa en el servicio de urgen-cias por haber sufrido un accidente de circulación, mientras conducía su coche. Entre sus anteceden-tes personales destaca haber sido operado hace 15 años de hernia umbilical; fumador de 10 cigarros al día. Antecedentes familiares sin interés. Alergia a los betalactámicos.

El paciente llega consciente, refiriendo dolor ab-dominal y en la extremidad inferior derecha. Las constantes están dentro de la normalidad (presión arterial, temperatura, frecuencia del pulso y de la res-piración). La analítica realizada informa como datos más relevantes una hemoglobina de 11 g/dl y un recuento leucocitario de 10.000/ml, sin neutrofilia. La radiología (tórax, abdomen y extremidades) cons-tata una fractura de tibia y peroné en la extremidad inferior derecha. Se realiza una ecografía abdominal que pone de manifiesto una pequeña cantidad de líquido libre a nivel de la celda esplénica. Se solici-ta tomografía computarizada (TC) toracoabdominal,

Casos clínicos

Francisco S. Lozano Sánchez Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca. Instituto de Investigaciones Biosanitarias (IBSAL). Departamento de Cirugía. Universidad de Salamanca.

E-mail: [email protected]


que aprecia un pequeño hematoma a nivel del bazo (fisuración) y la colección líquida antes referida.

El paciente pasó a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento conservador, vigilancia y segui-miento de su lesión esplénica. Las fracturas de la pierna fueron tratadas mediante fijación externa (Fi-gura 1).

A la vista de su situación clínica se consideró que presentaba un riesgo tromboembólico alto, pero al ingreso no se instauró ningún método de trom-boprofilaxis. A las 24 horas, el paciente continuaba estable y se solicitó al servicio de cirugía vascular una ecografía Doppler de ambas extremidades inferiores, que fue normal a nivel venoso femoral y poplíteo.

A las 48 horas, el control ecográfico realizado mostró estabilidad del hematoma esplénico y disminución del líquido libre intraperitoneal. Como el paciente

estaba hemodinámicamente estable se indicó profi-laxis con heparina de bajo peso molecular (40 mg/24 h); dosis que se mantuvo durante su estancia hospi-talaria (7 días) y se prolongó 2 semanas adicionales en su domicilio. El paciente pasó a planta a las 72 horas, salió del hospital a la semana y no presentó complicación tromboembólica.

Discusión

Este es un caso habitual: hombre de mediana edad (>40 y <60 años), sin otros factores de riesgo trom-boembólico adicionales, que solo por el politrauma-tismo debe ser considerado como de alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), pero no de muy alto riesgo. Por tanto, el paciente es candi-dato a profilaxis antitrombótica. Inicialmente existe contraindicación para la profilaxis mecánica por le-sión en una de las extremidades, que hace imposi-ble la utilización de medias elásticas o la compresión neumática intermitente (Figura 1). La profilaxis far-macológica con heparina de bajo peso molecular es de elección, aunque su inicio debe esperar unos días, hasta la seguridad del paciente (riesgo de hemorra-gia); el resto de la metodología (dosis y duración) es lo referido en el texto. El filtro de vena cava inferior no está indicado.

Figura 1. Fijador externo en pierna.


Aspectos destacables

• Paciente que, aun sin factores de riesgo adicionales importantes, es de alto riesgo de ETV (varón, edad >40 años, politraumatismo con las consecuentes transfusio-nes, inmovilización, etc.).

• Imposibilidad de usar métodos de profilaxis mecánica por la presencia de factores locales que lo impiden.

• Inicio de la profilaxis antitrombótica con HBPM cuando ya no existe contraindicación a la misma.


Caso nº 2. Anamnesis, exploración física y complementaria, tratamiento y evolución

Varón de 28 años, fumador y bebedor moderado. Entre sus antecedentes personales destaca un episo-dio de trombosis venosa profunda (TVP) en la pierna izquierda hace 3 años, y varices en dicha pierna. Es trasladado en helicóptero desde una ciudad próxi-ma, donde ha sufrido un accidente laboral (precipi-tación), al servicio de urgencias de nuestro hospital. A su llegada se aprecia un paciente intubado, hemo-dinámicamente estable, y llama fuertemente la aten-ción que dos grandes barras de hierro atraviesan su cuerpo (a nivel del tórax e inguinal izquierdo) (Figura 2). El paciente pasa directamente al quirófano. Técnica-mente no fue posible realizar una TC. La ecografía ab-dominal muestra líquido libre abdominal, sin precisar su origen.

Se practicaron toracotomía, laparotomía y abordaje inguinal izquierdo, que permitieron la retirada de las mencionadas barras de hierro. En el tórax se realizó sutura pulmonar, hemostasia meticulosa y drenaje pleural; en el abdomen, sutura del mesenterio y con-trol del eje vascular izquierdo (no había lesión de vís-ceras huecas ni macizas). A nivel inguinal se apreció una contusión (con trombosis) de la arteria femoral común que precisó reparación vascular; no lesión venosa. Hemostasia y drenaje tipo Redón. No se rea-lizaron fasciotomías en la pierna izquierda.

El enfermo pasa a la unidad de cuidados intensivos. A la vista de sus lesiones y antecedentes personales, se le considera de riesgo tromboembólico muy alto. Inicialmente se emplean métodos mecánicos, en concreto compresión neumática intermitente.

A las 72 horas, el paciente se encuentra hemodiná-micamente estable (analítica y constantes acepta-bles), pero llaman la atención dos circunstancias clí-nicas: 1) continúa precisando ventilación mecánica, y 2) aparición de edema en la pierna izquierda. Por dichos motivos se solicitan TC craneal, que muestra una hemorragia intracraneal de pequeña cuantía, y


ecografía Doppler de extremidades inferiores que re-vela el sistema venoso profundo permeable en am-bas extremidades inferiores. El edema, de moderada intensidad, es catalogado como de revascularización (pulsos distales palpables e índice tobillo/brazo >1 en ambas extremidades).

Ante esta situación se indica un filtro de vena cava in-ferior temporal. Al sexto día es posible retirar la ven-tilación mecánica y entonces se repite la TC craneal, apreciándose estabilización de la hemorragia. En di-cho momento se decide iniciar la administración de 20 mg de enoxaparina al día, y se añaden medias de compresión (20-30 mmHg) al retirar la compresión neumática intermitente.

El paciente pasa a planta al octavo día de su ingreso, adonde llega con todos los drenajes retirados. El pa-ciente tolera dieta blanda e inicia la deambulación con ayuda. La dosis de enoxaparina se aumenta a 40 mg/día. El paciente es dado de alta 3 días después. Se recomienda: a) acudir dentro de 20 días para re-tirar el filtro de vena cava inferior; b) continuar con enoxaparina a la misma dosis (40 mg/día); c) ácido

acetilsalicílico, 100 mg/día (por la reparación vascu-lar); y d) deambulación con las medias de compre-sión prescritas.

El filtro fue retirado con éxito al mes de su inserción. La HBPM se mantuvo una semana más, y se le reco-mendó que continuara con la media elástica al me-nos 2 meses. El paciente fue revisado a los 3 meses. No ha realizado ninguna revisión posterior en nues-tro hospital (acude al hospital de su ciudad).

Discusión

Este es un caso poco habitual: se trata de un varón joven (<40 años), pero con un importante factor de riesgo de ETV (antecedente de TVP), que junto con el grave politraumatismo que precisó cirugía de larga duración (agresión anestésico-quirúrgica) hacen que este paciente sea de muy alto riesgo de ETV. Nadie

Figura 2. Accidente laboral. Dos gruesas barras de hierro atraviesan el cuerpo del paciente (tórax e ingle iz-quierda).


puede poner en duda la indicación de profilaxis anti-trombótica en este caso, pero primero hay que valo-rar el riesgo de sangrado y además se desconocía el estado cerebral del paciente (que ingresó intubado). Estos hechos obligaron inicialmente a una exclusiva profilaxis mecánica (compresión neumática inter-mitente, que fue seguida de medias de compresión elástica). Dado que la HBPM no pudo iniciarse hasta pasados varios días (por la presencia de hemorra-gia cerebral) y que los factores de riesgo de ETV se

acumulaban (inmovilización, politransfusiones, ven-tilación mecánica >3 días), se consideró al paciente buen candidato a filtro de vena cava inferior, dado que el hospital tiene experiencia en la inserción y la retirada de filtros temporales. Cuando los datos apor-taron seguridad (no sangrado activo ni riesgo de he-morragia) se inició la HBPM, inicialmente “por temor” a dosis infraprofilácticas (20 mg/día) que en 48 horas pasaron a dosis correctas (40 mg/día). La duración de la profilaxis es otro aspecto a destacar.

Aspectos destacables

• Paciente de muy alto riesgo de ETV (varón, antecedente de TVP, politrauma-tismo que precisó cirugía de larga duración, transfusiones, inmovilización, ventilación mecánica >3 días, traumatismo craneoencefálico asociado).

• Empleo inicial de métodos de profilaxis mecánica, por existir contraindica-ción para los farmacológicos.

• Valorar la posibilidad de filtro temporal de vena cava inferior en casos seleccionados.

• Inicio de la profilaxis antitrombótica con HBPM cuando no existe contra-indicación, asociada siempre a métodos mecánicos (en pacientes de muy alto riesgo).

• Mantener la profilaxis después del alta.

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