Enfermedad tromboembólicavenosa en cirugía

Dra. Mª José Soto CárdenasS. Medicina Interna

H. Puerta del Mar (Cádiz)

MiorelajaciónMiorelajación farmacológicafarmacológicaInmovilizaciónInmovilización

Lesión vasos sanguíneosLesión vasos sanguíneos

Activación de la coagulaciónActivación de la coagulación

Éstasis circulatorio

Lesión endotelial

Hipercoaguabilidad

Enfermedad Enfermedad tromboembólicatromboembólica venosavenosa

Complicación Complicación postquirúrgicapostquirúrgica

Escasa información en pacientes sintomáticosEscasa información en pacientes sintomáticos

Avances en anestesia y procedimientos Avances en anestesia y procedimientos quirúrgicosquirúrgicos

Alta hospitalaria precozAlta hospitalaria precoz

13599 pacientes con ETV sintomática

Cirugía previa: 1602 (12%)

Características generales

Cirugía No cirugía OR (95% CI)

P

Pacientes N,

Hombres

>65 años

<70 kg

Patología asociada

Cr >1.2 mg/dL

I Resp. Crónica

ICC

1602

727 (45%)

908 (57%)

596 (37%)

124 (7.7%)

117 (7.3%)

62 (3.9%)

11997

6065 (51%)

7937 (66%)

4538 (38%)

1807 (15%)

1414 (12%)

736 (6.1%)

0.8 (0.7-0.9)

0.7 (0.6-0.7)

1. (0.9-1.1)

0.5 (0.4-0.6)

0.6 (0.5-0.7)

0.6 (0.5-0.8)

<0.001

<0.001

0.621

<0.001

<0.001

<0.001

Factores de riesgo de ETV

CirugiaCirugia No cirugíaNo cirugía OR pOR p

CáncerCáncer 387(24%)387(24%) 2371(20%)2371(20%) 1.3 (1.11.3 (1.1--1.5) <0.0011.5) <0.001

ETV previaETV previa 148 (9.2%)148 (9.2%) 2047 (17%)2047 (17%) 0.5 (0.40.5 (0.4--0.6) <0.0010.6) <0.001

Presentación clínica de ETV

ETV Cirugía No cirugía OR p

TVP proximal 562 (76%) 5149 (84%) 0.6 (0.5-0.7) <0.001

EP sintomática 787 (49%) 5310 (44%) 1.2 (1.1-1.3) <0.001

PO2 <60 mmHg

230 (38%) 2057 (48%) 0.7 (0.6-0.8) <0.001

Sat O2 <90% 155 (25%) 1416 (33%) 0.7 (0.6-0.9) <0.001

Tiempo de diagnóstico en función de la presentaciónclínica en pacientes postquirúrgicos

Clinical signs

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

days

cum

ulat

ive

inci

denc

e of

eve

nts

(%)

only DVT signsonly PE signsDVT + PE signs

Cirugía No cirugíaOdds ratio (95% CI) P

Nº pacientes

Hemorragia grave

Hemorragia fatal

Recurrencia TVP

Recurrencia EP

EP fatal

Fase agudaRecurrencia

Mortalidad global

1602

43 (2.7%)

7 (0.4%)

27 (1.7%)

20 (1.2%)

16 (1.0%)

10 (0.6%)6 (0.4%)

93 (5.8%)

11997

287 (2.4%)

60 (0.5%)

164 (1.4%)

148 (1.2%)

208 (1.7%)

151 (1.3%)57 (0.5%)

1037 (8.6%)

1.1 (0.8-1.6)

0.9 (0.4-1.9)

1.2 (0.8-1.9)

1.(0.6-1.6)

0.6(0.3-0.9)

0.5 (0.3-0.9)0.8 (0.3-1.8)

0.6 (0.5-0.8)

0.476

0.734

0.309

0.960

0.030

0.0270.57

<0.001

Evolución en 3 meses

Características generales en función del tipo de cirugía

Tipo de cirugía Ortopédica Cancer Otras

Nº Pacientes

Hombres

>65 años

Patología asociada

Cr >1.2 mg/dL

I. Resp. crónica

I. Cardiacacongestiva

393

109 (28%)

329 (84%)

32 (8.1%)

33 (8.4%)

25 (6.4%)

207

118 (57%)

126 (61%)

20 (9.7%)

12 (5.8%)

4 (1.9%)

1002

500 (50%)

453 (45%)

72 (7.2%)

72 (7.2%)

33 (3.3%)

Tipo de cirugía Ortopédica Cáncer Otras

Pacientes

Hemorragia grave

Recurrencia TVP

Recurrencia EP

EP fatal

Mortalidad global

393

9 (2.3%)

5 (1.3%)

7 (1.8%)

5 (1.3%)

32 (8.1%)

207

6 (2.9%)

7 (3.4%)

5 (2.4%)

3 (1.4%)

30 (15%)

1002

28 (2.8%)

15 (1.5%)

8 (0.8%)

8 (0.8%)

31 (3.1%)

Evolución en 3 meses en función del tipo de cirugía

Tiempo de diagnóstico de ETV Tiempo de diagnóstico de ETV

en función del tipo de cirugíaen función del tipo de cirugía

Type of surgery

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

days

cum

ulat

ive

inci

denc

e of

eve

nts

(%)

major / orthopediccancerother

Tipo de cirugía ProfilaxisN (%) Días

Tiempo de diagnóstico

Cirugía ortopédica mayor 376 (96%) 16 ± 9.5 22 ± 16

24 ± 16

21 ±15

Cirugía Oncológica

157 (76%) 13 ± 8.9

Otras 525 (52%) 13 ± 16

Profilaxis y tiempo medio de diagnóstico de ETV Profilaxis y tiempo medio de diagnóstico de ETV

en función del tipo de cirugíaen función del tipo de cirugía

Diagnóstico posterior a la suspensión de la profilaxis: 55%

Tipo de cirugía Eventos

Huber (1992) Cirugía general 6-35 días

White (1998) Ortopédica 7-17 días

Agnelli (2006) Oncológico 21 dias (40%)

Activación de la coagulación tras cirugía ortopédica mayor en pacientes tratados durante 35 días

placebo vs Hbpm

Placebo

Hbpm

Dahl OE, Aspelin T, Arnesen H, et al. Thromb Res 1995

Cirugía ortopédica mayor : Profilaxis 4 semanas

Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Lancet 2001; Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Lancet 2001; 358:9358:9--15.15.Eriksson BI, Lassen MR, for the PENTHIFRA Plus Eriksson BI, Lassen MR, for the PENTHIFRA Plus Investigators 2003. Investigators 2003. Hull RD, Pineo GF, Stein PD, et al.. Ann Intern Med Hull RD, Pineo GF, Stein PD, et al.. Ann Intern Med 2001; 135:8582001; 135:858--869.869.

Reducción del riesgo : 75%Reducción del riesgo : 75%

Bergqvist D, AGnelli G, Cohen AT, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002; 346:975-980.

Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jorgensen P, et al. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open-label study. J Thromb Haemost 2006; 4: 2384-2390..

Cirugía abdominal mayor y oncológica

Profilaxis 4 semanas cirugía mayor abdominal y oncológica

reduce significativamente el riesgo de ETV

La evolución de ETV post-quirúrgica es similar en los distintos tipos de cirugía considerada

La incidencia de complicaciones hemorrágicas en pacientes con ETV postquirúrgica no es mayor que en los pacientes médicos

La mortalidad de los pacientes con ETV post-quirúrgica atribuible a la EP es menor que la de los enfermos no quirúrgicos

Los pacientes diagnosticados con posterioridad a la suspensión de la profilaxis supera la mitad de los casos, por tanto, ésta debe prolongarse tras el alta y continuar mientras estén presentes factores de riesgo de ETV