Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES)

¿Quiénes ganan y quiénes pierden con los partos por cesárea?

Seminario Anual 2007

Incentivos médicos y derechos reproductivos

Alejandro Arrieta HerreraAndrés Oneto La Faye

Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

Contenido

1. El problema de las cesáreas en el Perú

2. Origen del problema

3. Consecuencias: derechos reproductivos

4. Consecuencias: sobre-costos en la salud privada

5. Estimación: Cuantificando las consecuencias

6. Recomendaciones de política

El problema de las cesáreas en el Perú

• Cesáreas, un problema de extremos

– Mujeres pobres sin acceso a cesáreas (cesáreas ≈ 0%)

– Mujeres no-pobres con exceso de cesáreas (cesáreas ≈ 50%)

• Crecimiento en la tasa de cesáreas en los últimos 15 años:

– Sector público: Constante en 21%

– Sector privado: Creció de 28% a 50%

• El problema no ha sido estudiado anteriormente

El problema de las cesáreas en el Perú

• ¿Qué origina el problema?– Problema económico: asimetría de información en la relación médico-

paciente-seguro– El problema se agudiza con la reforma de salud en el sector privado

• ¿Cuáles son las consecuencias?– Violación a derechos reproductivos de la mujer– Efecto sobre morbilidad y mortalidad materno-infantil– Cesáreas en exceso incrementan los costos de salud privada

• ¿Cuál es el aporte de este estudio?– Identifica el origen del problema– Cuantifica las consecuencias del problema– Sugiere medidas de política para reducir cesáreas en exceso

Origen del problema

• Problemas de información propios de la relación médico-paciente-seguro

• Incentivos médicos: monetarios y no-monetarios• Demanda Inducida:

– El médico influye en la decisión del paciente para demandar más salud

– Frente a una reducción en los ingresos médicos, el problema de demanda inducida aumenta para compensar ingresos

HIPOTESIS• La reforma de salud en el sector privado generó un shock en los ingresos

médicos• Los médicos reaccionan aumentando cesáreas para compensar la

pérdida en ingresos

Origen del problema

Sector Privado Vs. Sector Público: pre y post reformaEvolución de la Tasa de Cesáreas

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

1991-1993 1994-1996 1997-1999 1999-2001 2002-2005

Po

rcen

taje

de

Ces

área

s

Sector Privado Sector Público

Fuente: ENDES 1996, 2000 y 2004-2005Elaboración propia.

Origen del problema

• Atención privada de salud (partos) sin crecimiento:– Acceso: 7%– Con seguro privado: 3%

• La reforma ha cambiado el poder de mercado– Mayor competencia entre proveedores de salud– Mayor concentración en financiadores de salud– EPS (50% del financiamiento) + CIA. de seguros (30% del financ.)– Dos grupos económicos concentran el 75% del financiamiento– Escasa regulación y nula transparencia en información– Reducción en las tarifas médicas

Shock en los ingresos médicos

Aumento de cesáreas indebidas

Consecuencias: Derechos reproductivos

• La cesárea es un procedimiento quirúrgico que:– Aumenta probabilidad de muerte de la madre– Aumenta probabilidad de incidencia de infecciones y tratamientos– Genera mayores riesgos en partos futuros– Aumenta en 2.9 veces la probabilidad de muerte neonatal– Aumenta la probabilidad de ingresar a cuidados intensivos– Genera mayor morbilidad respiratoria

• Derecho de la mujer a decidir sobre su propio cuerpo• Derecho al consentimiento informado

Las cesáreas indebidas violan los derechos reproductivos de la mujer

Consecuencias: sobre-costos de salud• Costos directos

– Cesáreas mas caras que partos vaginales– Diferencia de U S $550 en promedio

• Costos indirectos– Costo de mayor morbilidad y mortalidad futura– Costo en bienestar de la mujer– Ineficiencia en asignación de recursos

• ¿Quiénes pagan?– Las EPS, las compañías de seguros– Los asegurados– Los hogares sin seguro

Las cesáreas indebidas incrementan los costos de la salud privada

Estimación: cuantificando las consecuencias

• Data– Representatividad nacional (ENDES 1996, 2000 y 2004-2005)– Información de madres que tuvieron un parto entre 1991-2005– Características clínicas, socio-económicas e institucionales

• Estimación– Basado en un modelo estructural de error de clasificación– Se cuantifica la probabilidad de cesárea sin incentivos médicos– Se cuantifica el nivel de demanda inducida: probabilidad de cesárea

cuando no es requerida– Estimación pre y post reforma– Se identifican determinantes no-clínicos

• Resultados de la estimación para cuantificar consecuencias

Estimación: cuantificando las consecuencias

• ¿Cuál sería la tasa de cesárea sin incentivos médicos?

Sector Privado: Cesáreas Observadas y Cesáreas sin Incentivos Médicos

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

1991-1993 1994-1996 1997-1999 1999-2001 2002-2005

Po

rcen

taje

de

Ces

área

s

Cesárea observada Cesárea estimada - solo en factores clínicos (+- 1 DS)

Fuente: ENDES 1996, 2000 y 2004-2005Elaboración propia.

Estimación: cuantificando las consecuencias• Se comprueba la hipótesis de aumento de demanda

inducida después de la reforma• Probabilidad de cesárea aumenta en sector privado

• Pre-reforma: 3.5% más de probabilidad

• Post-reforma: 5.9% más de probabilidad

• Tener seguro aumenta la probabilidad de cesárea en 4%• Comodidad del médico:

• Parto es 7.5% menos probable un domingo

• Parto es 3.8% menos probable un sábado

• ¿Cambio en preferencias de la madre?• Lactancia

• Riqueza

• Origen de la madre

Estimación: cuantificando las consecuencias

• Incentivos médicos: pre y post reforma

Incentivos Médicos: Probabilidad de una Cesárea Indebida

2%

7%

12%

17%

22%

27%

32%

37%

42%

1991-1993 1994-1996 1997-1999 1999-2001 2002-2005

Pro

bab

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Sector privado con seguro Sector privado sin seguro Sector público

Fuente: ENDES 1996, 2000 y 2004-2005Elaboración propia.

Estimación: cuantificando las consecuencias

• Cesáreas no justificadas médicamente (anualmente):

13,189 mujeres afectadas

• Costo (directo) de cesáreas en exceso:

6.7 millones de dólares anuales

Recomendaciones de política

• Mayor monitoreo– Comité médico de auditoria– ex-ante a través de segunda opinión– ex-post revisando historia clínica– Experiencia en hospitales de Chile, Ecuador y USA

• Reducción de incentivos monetarios– Cambio en estructura de precios de EPS– Reducir el diferencial entre parto vaginal y cesárea

– Experiencia de HMO en USA

Recomendaciones de política

1. Mayor monitoreo– Comité médico de auditoria– ex-ante a través de segunda opinión– ex-post revisando historia clínica– Experiencia en hospitales de Chile, Ecuador y USA

2. Reducción de incentivos monetarios– Cambio en estructura de precios de EPS– Reducir el diferencial entre parto vaginal y cesárea

– Experiencia de HMO en USA

Recomendaciones de política

3.Mayor transparencia de información– Débil regulación del sistema privado de salud– Nula información sobre procedimientos médicos– Elaborar y publicar tasas de cesáreas ajustadas por

riesgo a nivel de clínicas y médicos– Experiencia de USA

4.Mayor información pública– Alertar sobre la problemática– Enfatizar el impacto sobre derechos reproductivos– Campañas de opinión pública

Medidas de políticas públicas urgentes para evitar una epidemia de cesáreas

en el sector privado de salud