Cesárea, Técnica Quirúrgica.

Suárez Antonio Ma. GuadalupeChristine Viveros Perea

Hirepan Azaid León Oliver

Itza-bé Canul Alejo

Darig Iván Vázquez Pallares

• Nacimiento de un feto viable a través de una incisión abdominal (laparotomía) y una uterina (histerotomía).

Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.

• Se prefiere la cesárea cuando los beneficios para la madre, el feto, o ambos, superan el riesgo que plantea el procedimiento para la mujer.


• Según Antecedentes obstétricos de la paciente

Primera: Es la que se realiza por primera vez.

Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas.

Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.

SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002

• Según sus indicaciones:

Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.

Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.


• Según la técnica Quirúrgica

Transperitoneal

Corporal o clásicaSegmento—Corporal (Tipo Beck)Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)

Extraperitoneal


• Corporal o clásica:

• La incisión se realiza en CA cuerpo uterino, fondo.

indicaciones Desventajas

Cacu invasor Apertura + Cierre dificil

Procesos adherenciales o varicosos.

Mayor hemorragíaAdherencias + Frecuentes

Placenta Previa CA Histerorrafía - resistente

Cesarea Postmortem


• La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino


• Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.

Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior

Produce menos Hemorragia + Fácil apertura y cierre de la pared uterina

Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, adherencias postoperatorias.


• La técnica es de poco uso.

• Indicada en los casos de riesgo o presencia de infección ovular (evita la contaminación de la cavidad abdominal y peritoneo).

• Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales.

• La principal complicación de la técnica es la lesión traumática de la vejiga durante la intervención quirúrgica.


• Segmento Uterino Superior

• Segmento Uterino Inferior

Incision Clásica.Tipo Kerr

Transversa de Kerr.Incision Sellheim

Programa Nacional de Salud Materno infantil Sep.2009 enero 2010

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• Equipo de Cesárea (45 pzas)

• 2 Cánulas de Yankahuer Acero Inox.

1 Charola Mayo.

2 Mangos de Bisturí # 4

• 6 Pinzas de Campo de 13 cm.

1 Pinza de Disección c - d, 14 cm

8 Pinza Kelly curva 14 cm.

6 Pinzas Rochester Pean curva 20 cm.

• 1 Pinza de Disección s - d, 14 cm

• 2 Pinzas Forester recta 24 cm.

2 Pinzas Forester curva 24 cm.

6 Pinzas Allis de 15 cm.

3 Pinzas Rochester Pean curva 14 cm.

• 2 Porta Agujas Mayo Hegar 18 cm.

1 Tijera Metzembaum curva 23 cm.

1 Tijera Mayo recta 17 cm.

1 Tijera Mayo curva 17 cm.

• En la actualidad la tecnica mas aceptada para lapractica de la cesarea es la Histerectomia Segmentaria Transversal.

• Abordando la cavidad peritoneal con una incisión transversa en la parte baja del abdomen o incisión Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media.

• Limpieza mecánica de materiales extraños• Aplicación de jabón para eliminar la suciedad y

grasa.• Antiséptico tópico• Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos.• Preparación de vagina: con solución antiséptica o con

solución salina• Rasurado del vello

• VERTICALES:

• Mediana infraumbilical:

• Ventajas:

• Acceso rápido a la cavidad abdominal

• Menos perdidas sanguíneas• Posibilidad de extensión

paraumbilical • Acceso al abdomen superior.

• Desventajas:

• Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria

• Hernia incisional• Mal resultado estético• La incisión paramediana es

reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmética y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.

• TRANSVERSAS:

• Pfannenstiel• Maylard• Cherney• Joel Cohen

• Ventajas:

• Mejor resultado cosmético• Menos riesgo de dehiscencia o de

herniación• Mejor visualización de cavidad

pélvica

• Desventajas:

• Mayor perdida sanguínea• Mayor tiempo quirúrgico• Mayor dificultad para extensión.

• 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis • Con una curvatura anatómica del pliegue y de una longitud de

+- 15cms• Continua con profundización a todo lo largo del tejido

subcutáneo hasta la fascia de los rectos• Se realiza un ojal en la línea media y se incide

transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes

• Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.

• MAYLARD:

• Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente transversal recta.

• Los músculos rectos abdominales son divididos

• CHERNEY:

• Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura

• JOEL COHEN:

• La incisión es a 3 cms de la sínfisis• Se incide inicialmente de manera cortante solo en la línea

media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma.

• Segmentaria (Kerr)• Menor riesgo de incidir en el

segmento superior• Apertura mas fácil• Menor perdida sanguínea • Menor disección de la vejiga • Menor probabilidad de

adherencias • Menor probabilidad de ruptura

uterina

• Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino.

• Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-3 cms por debajo de la inserción del ligamento vesicouterino.

• Se puede extender la incisión con tijeras o digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.

• Pacientes sin trabajo de parto

• Segmento estrecho

• Feto en transversa o en podálica prematuro.

• Miomas o malformaciones uterinas

• Tras la apertura del útero se debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en dirección de la incisión del útero y una vez que el occipucio fetal este en la incisión se debe de realizar una moderada presión sobre el fondo uterino para favorecer la expulsión de la cabeza.

• Se prefiere la extracción de la placenta con tensión controlada del cordón umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sanguínea y menor riesgo de endometritis.

• Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revisión digital no traumática y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.

• Segmentaria: en dos planos puntos hemostáticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl.

• Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemostáticos adicionales.

• Clásica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vascularidad del segmento superior.

• La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontáneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.

• El cierre de la fascia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon.

• El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms.

• Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.

COMPLICACIONES

• Desgarros uterinos

• Lesiones vesicales

• Lesión ureteral

• Lesión intestinal

• Atonía uterina

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

• Endometritis:

• Complicación frecuente, la cesárea es un factor de riesgo.

• Menor incidencia en mujeres que se les realiza cesárea programada.


• Mayor incidencia en pacientes que se les realiza primera cesárea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y múltiples tactos.

• También influyen duración parto, tiempo ruptura de membranas, duración de la cirugía, pérdida de sangre.


• Complicaciones de la Herida Operatoria:

• Factores que aumentan el riesgo de infección o mala cicatrización

• Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y alcoholismo.

• Duración de cirugía, material de sutura y técnica de cierre.

• Corticoterapia prolongada, anemia y radioterapia.


• Dehiscencia de la herida:

• Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas.

• Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de material serosanguinolento. Usualmente hay una infección coexistente.

• Se tiene que limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones.


• Fasciitis Necrotizante:

• Complicación rara pero grave.

• Infección profunda del tejido blando, que compromete músculo y fascia.

• Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido.

• La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.


• Complicaciones Urinarias:

• La infección es la segunda causa de fiebre post cesárea después de la endometritis.

• El sondaje uretral lo aumenta 80%.

• Factores que contribuyen son la duración del uso de la sonda, diabetes.


• Complicaciones Gastrointestinales:

• Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales.

• Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y mantener en observación.


• Enfermedad Tromboembólica:

• Trombosis venosa profunda

• Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad.

• Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de coloración.

• Tromboembolia Pulmonar

• Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, ansiedad, taquicardia y tos.


Cesárea, Técnica Quirúrgica.

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