Consenso nacional sobre infecciones asociadas a...

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1 Sección Infectología, Hospital Clínico Universidad de Chile.Recibido: 15 enero 2003Aceptado: 4 marzo 2003

Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 39-40

CONSENSO

Consenso nacional sobre infeccionesasociadas a catéteres vasculares centrales

ALBERTO FICA C.1

Los catéteres intravasculares son dispositivosplásticos que permiten acceder al compartimien-to intravascular a nivel central. Varían en sudiseño y estructura según se utilicen en formatemporal (días) o permanente (semanas, meses)así como también en el material con que sonfabricados, en el número de lúmenes y en elmotivo por el cual se instalan.

El uso de estos dispositivos ha sido de granutilidad clínica ya que permiten un acceso rápidoy seguro al torrente sanguíneo para la administra-ción de medicamentos, fluidos y nutrición paren-teral. Además permiten en pacientes críticos unamonitorización venosa central o pulmonar. Sinembargo, no están exentos de riesgos describién-dose complicaciones mecánicas e infecciosasasociadas a su uso.

La infección relacionada a catéteres centralesconstituye una de las principales complicacionesde su uso y la principal causa de bacteriemianosocomial primaria. La incidencia de bacteriemiaatribuible a su uso es variable entre distintoscentros hospitalarios y se aproxima a 4 a 5eventos por 1.000 días de cateterización en nues-tro país (F. Otaíza, comunicación personal).

Dado el impacto de estas infecciones enmorbimortalidad y en costos asociados, resultafundamental elaborar un consenso sobre estosdispositivos vasculares que permita tomar con-ductas adecuadas para su prevención, diagnósti-co y tratamiento.

Objetivos

El propósito de este consenso es entregarrecomendaciones prácticas para el control y pre-vención de las infecciones asociadas a catéteresvasculares, pautas sobre el diagnóstico de lasinfecciones relacionada a estos dispositivosvasculares y finalmente elaborar recomendacio-nes terapéuticas.

Metodología de trabajo

Para efectuar este consenso se constituyó ungrupo de trabajo multidisciplinario que incluyó aenfermeras universitarias y médicos de especiali-dades clínicas afines al tema. Diferentes Socie-dades Científicas fueron llamadas a participarpara representar sus enfoques y experiencias.

El consenso se desarrolló mediante la elabora-ción de preguntas y la búsqueda de la mejorevidencia disponible en la literatura para respon-der estas interrogantes. Estas preguntas fueronrespondidas considerando tanto el nivel de laevidencia como la fuerza de la recomendación(Tabla 1). Para los aspectos diagnósticos sólo seconsideró la fuerza de la recomendación y ellafue elaborada de acuerdos a las evaluaciones desensibilidad y especificidad contra un gold stan-dard y por evaluaciones de curvas ROC (receiveroperator curve).

Se constituyeron 3 subgrupos de trabajo paraabordar las áreas de prevención de infeccionesasociadas a catéteres vasculares, diagnóstico clí-nico-microbiológico y tratamiento. El consensose desarrolló entre los meses de julio y noviembredel 2002 y sus resultados, presentados en el XIXCongreso Chileno de Infectología desarrollado elmes de noviembre en Santiago de Chile.

Participantes

DiagnósticoPatricia García C., Laboratorio de Microbiolo-

gía, Pontificia Universidad Católica de Chile(Coordinadora).

Jaime Rodríguez T., Unidad de Aislamientos,Hospital Roberto Del Río.

Roberto Olivares C., Sección Infectología,Hospital Clínico Universidad de Chile.

Alejandro Cotera F., Sección Nefrología, Hos-pital Clínico Universidad de Chile.

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Marcela Sanz R., Unidad de Neonatología,Hospital Luis Calvo Mackenna

Ernesto Payá G., Unidad de Oncología, Hos-pital Exequiel González Cortés.

TratamientoLily Contreras M., Programa de Microbiología,

Facultad Medicina U. de Chile (Coordinadora).Mario Luppi N., Sección Infectología, Hospi-

tal Clínico Universidad de Chile.Erico Segovia R., Sección Nefrología, Hospi-

tal Clínico Universidad de Chile.Mario Calvo A., Servicio de Medicina, Hospi-

tal Base Valdivia.Francisco Barriga C., Unidad de Oncohema-

tología, Hospital Clínico Pontificia UniversidadCatólica.

PrevenciónPola Brenner F., Ministerio de Salud, Socie-

dad de Control de Infecciones y EpidemiologíaHospitalaria.

Guillermo Bugedo T., Programa de Medicina

Intensiva, Hospital Clínico Pontificia UniversidadCatólica.

Dolores Calleja R., Enfermera Control de In-fecciones, Asistencia Pública Dr. Alejandro DelRío, Sociedad de Control de Infecciones yEpidemiología Hospitalaria.

Gladys Del Valle M., Enfermera Control deInfecciones, Hospital Luis Calvo Mackenna, So-ciedad de Control de Infecciones y EpidemiologíaHospitalaria, Sociedad de Enfermería Pediátrica.

Alberto Fica C., Sección Infectología y Comi-té de Infección Intrahospitalaria, Hospital ClínicoUniversidad de Chile (Coordinador).

María Eliana Gómez O., Enfermera Control deInfecciones, Hospital del Trabajador, ACHS, So-ciedad de Control de Infecciones y EpidemiologíaHospitalaria.

Leonor Jofré M., Servicio de Pediatría, Hospi-tal Clínico Universidad de Chile. Residencia Hos-pital Luis Calvo Mackenna.

Luza Sutil P., Enfermera Epidemióloga ClínicaLas Condes, Sociedad de Control de Infeccionesy Epidemiología Hospitalaria.

Tabla 1. Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación

Nivel de evidenciaI. Evidencia de al menos un trabajo randomizado controlado.II. Evidencia apoyada por al menos un trabajo bien diseñado sin randomización; por estudios bien diseñados de

cohortes o caso/control (idealmente de varios centros), por estudios de series en diferentes tiempos o porresultados dramáticos de experimentos no controlados.

III. Opiniones de expertos según experiencia clínica, estudios descriptivos o comités de expertos.

Fuerza de la recomendaciónA. Evidencia suficiente que apoya una recomendación para su uso.B. Evidencia moderada que apoya una recomendación para su uso.C. Evidencia pobre o deficiente que apoya una recomendación a favor o en contra de su uso.D. Evidencia moderada que apoya una recomendación en contra de su uso.E. Evidencia suficiente que apoya una recomendación en contra de su uso.

Infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales - Grupo de Consenso

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1 Sociedad Chilena de Infectología.2 Sociedad Chilena de Nefrología3 Unidad de Recién Nacido. Hospital Luis Calvo Mackenna.

Recibido: 8 enero 2003Aceptado: 4 marzo 2003

Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

CONSENSO

Diagnóstico de las infecciones asociadasa catéteres vasculares centrales

PATRICIA GARCÍA C.1, ERNESTO PAYÁ G.1, ROBERTO OLIVARES C.1,ALEJANDRO COTERA F.2, JAIME RODRÍGUEZ T.1 y MARCELA SANZ R.3

Diagnosis of catheter related infection

Introducción

Los catéteres intravasculares son dispositivosplásticos que permiten acceder al compartimientointravascular a nivel central. Varían en su diseñoy estructura según se utilicen en forma temporal(días) o permanente (semanas, meses) así comotambién en el material con que son fabricados, enel número de lúmenes, y en el motivo por el cualse instalan.

El uso de estos dispositivos ha sido de granutilidad clínica ya que permiten un acceso rápidoy seguro al torrente sanguíneo, pudiendo serutilizados para la administración de fluidosendovenosos, medicamentos, productos sanguí-neos, nutrición parenteral total, monitoreo delestado hemodinámico y para hemodiálisis. Sinembargo, no están exentos de riesgos habiéndosedescrito complicaciones mecánicas e infecciosas.

La infección relacionada a catéteres centralesconstituye una de las principales complicacionesde su uso y la primera causa de bacteriemianosocomial primaria. La incidencia de bacteriemiaatribuible a su uso es variable entre distintoscentros hospitalarios. Dada la importancia deestas infecciones, tanto en morbimortalidad comoen los costos asociados, resulta fundamental con-tar con un consenso para el diagnóstico de lainfección relacionada a dispositivos vasculares,que permita tomar conductas adecuadas tantopara su prevención como en el tratamiento.

Propósito

El propósito de este primer documento-con-

senso es contribuir al mejor manejo de los dispo-sitivos de acceso vascular central, mediante re-comendaciones basadas en evidencia, para eldiagnóstico de las complicaciones infecciosasque se presentan en el uso de estos.

Clasificación de los dispositivos vascularescentrales• Según la localización los catéteres vasculares

pueden ser periféricos o centrales.• Según el tiempo de permanencia pueden ser

temporales, transitorios o de corta duración; opermanentes o de larga duración (Figura 1).

• Según el material de fabricación pueden ser desilicona, teflón, recubiertos o impregnados.

Catéter venoso central común (CVC): Esel dispositivo intravascular más ampliamente usa-do. Se inserta en forma percutánea, a través deun acceso venoso central (vena subclavia, yugu-lar o femoral). Los CVCs son frecuentementeutilizados en unidades de cuidados intensivos convariados objetivos: infusión de fármacos,monitoreo hemodinámico, plasmaféresis, nutri-ción parenteral total, etc. Las tasas de infecciónasociadas al uso de este tipo de dispositivos hanido en aumento en las últimas décadas, debidoprobablemente a su mayor uso y a la mayorcomplejidad de los pacientes en quienes se utili-zan. Por tratarse de un dispositivo concebidopara emplear por corto tiempo y no ser implanta-do quirúrgicamente, la metodología diagnósticapuede evaluarse considerando la disyuntiva deremover o no el catéter.

Catéter central periféricamente instaladoCCPI (Peripherically instaled central catheter-

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Venosos centrales

Periférico/Central (CCPI)*

Arteria Pulmonar

Hemodialisis

Transitorioso corta duración

Tunelizado

Con Bolsillo

Permanenteso larga duración

Clasificación de los catéteres vasculares centrales

PICC): Es un dispositivo de silicona biocom-patible y radiopaco, cuya inserción es periférica,pero la ubicación de su extremo distal (“punta”)es central (vena cava superior o subclavia). Poseeun introductor de teflón divisible o scalp vein. Seha utilizado ampliamente en neonatología, ya quepermite un acceso central rápido y seguro porvía periférica, la administración de todo tipo desoluciones, mayor comodidad y confort al pa-ciente y registra una baja incidencia de complica-ciones. Se han desarrollado también CCPI paralarga duración.

Catéter de hemodiálisis: Para este caso lainfección del sitio de inserción y la infección deltúnel tienen las mismas definiciones que las delos otros catéteres (ver más adelante). En lainfección del torrente sanguíneo se debe tener enconsideración que el cuadro febril, con calofríosy eventual compromiso hemodinámico, si bienpuede presentarse en cualquier momento del pe-ríodo interdiálisis, muchas veces ocurre durantela diálisis.

No existe consenso en este tipo de catéteressobre cuál es el lugar más adecuado para la tomade los hemocultivos. Los hemocultivos obteni-dos mediante venopunción o periféricos han sidoseñalados como el gold standard para el diagnós-tico de septicemia. En hemodiálisis el circuitoextracorpóreo es una extensión del aparato cir-culatorio y por lo tanto, los hemocultivos toma-dos desde el circuito han sido valorados comoequivalentes a los tomados desde una venaperiférica. Los cultivos tomados directamentedesde las ramas del catéter tienen una mayorposibilidad de ser falsamente positivos dado queel 68% de los catéteres se colonizan sin necesa-riamente producir bacteriemia1.

Catéter tunelizado: Es el dis-positivo más utilizado cuando senecesita un acceso prolongado ala circulación central, ya sea parala administración de quimiotera-pia o apoyo nutricional parenteralde larga duración. Los de tipoHickman-Broviac poseen un cuffo manguito y un trayecto subcu-táneo que impide su desplazamien-to, y su extremo proximal quedaexternalizado; en cambio, los detipo Port poseen un reservorio ubi-cado en un bolsillo subcutáneo yquedan totalmente implantados.Ambos tipos poseen ventajas ydesventajas, de modo que la elec-ción de uno u otro debe decidirseen cada paciente atendiendo a fac-

tores tales como edad, condiciones sociales, fre-cuencia de controles, disponibilidad quirúrgica,etc. Los de tipo port tienen una menor tasa deinfecciones -pero cuando se infecta el reser-vorio, las complicaciones son más graves- y unamayor tasa de complicaciones de tipo mecánico.

Patogenia de la infección del dispositivoLa piel y la conexión son las principales fuen-

tes de la colonización del catéter. La adherencia ycolonización de los microorganismos al catétercon formación de una matriz biológica represen-ta uno de los eventos iniciales que conducenposteriormente a la septicemia relacionada al ca-téter. En 1995, Raad et al demostraron en unanálisis microbiológico y ultraestructural, queambas vías de colonización ocurren y que lapreponderancia de una u otra depende del tiempode permanencia del CVC2. En catéteres de cortaduración la colonización es fundamentalmente dela superficie externa, por microorganismos de lapiel del sitio de inserción3; en cambio, en los delarga duración predomina la colonización de lasuperficie interna4. Los microorganismos coloni-zarían la conexión a través de las manos conta-minadas del personal que manipula la conexión.

Estos fenómenos deben tenerse en cuenta paraelegir los métodos de diagnósticos más adecuados.

Definiciones

Es necesario definir las categorías de los dife-rentes fenómenos infecciosos5.

Colonización del catéter: Crecimiento signi-ficativo de un microorganismo en un cultivocuantitativo o semicuantitativo del extremo distal

Figura 1. Clasificación de los catéteres vasculares centrales según tiempode permanencia. *Catéter venoso central periféricamente instalado.

Diagnóstico de la infección asociada a catéteres vasculares centrales - P. García C. et al.

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del dispositivo, del segmento subcutáneo o de laconexión. Este fenómeno no implica bacteriemiani requiere de tratamiento antimicrobiano.

Flebitis: Induración o eritema con aumentode la temperatura local y/o dolor alrededor delsitio de inserción del catéter.

Infección del sitio de inserción: Eritema,induración, mayor sensibilidad y/o exudado enun área de 2 cms en torno al punto de exterioriza-ción, con o sin aislamiento de un microorganis-mo. Puede asociarse o no con otros síntomas ysignos de infección tales como fiebre o pus en elsitio de salida, con o sin infección del torrentesanguíneo concomitante. En el caso de catéteresde hemodiálisis algunos autores consideran entreéstas a las infecciones que comprometen el tra-yecto subcutáneo del catéter por fuera del cuff.

Infección del túnel: Eritema, aumento de lasensibilidad y/o induración a más de 2 cm delsitio de salida, a lo largo del trayecto subcutáneo(por dentro del cuff) de un catéter tunelizado(Hickman, Broviac o de hemodiálisis), con o sininfección concomitante del torrente sanguíneo.

Infección del bolsillo: Infección con salidade fluido en el bolsillo subcutáneo de un catétertotalmente implantable. A veces asociado conaumento de la sensibilidad, eritema y/o induraciónsobre el bolsillo. Puede haber rotura espontánea ydrenaje o necrosis de la piel que cubre elreservorio, con o sin infección del torrente san-guíneo concomitante.

Infección del torrente sanguíneo. Relacio-nada a la infusión: Crecimiento del mismo mi-croorganismo desde la infusión y desdehemocultivos periféricos, sin evidencia de otrafuente de infección. Relacionada al catéter:Bacteriemia o fungemia en un paciente con undispositivo vascular con uno o más hemocultivosperiféricos positivos, con manifestaciones clíni-cas de infección (fiebre, calofríos y/o hipotensión)y sin otra fuente aparente de infección del torren-te sanguíneo. Además se deben cumplir al menosuna de las siguientes condiciones:• Cultivo positivo del extremo del catéter (≥ 15 ufc

en su extremo distal por el método semicuan-titativo o ≥ 100 ufc del cultivo cuantitativo)con identificación del mismo microorganismoque en la sangre (igual especie y antibiograma).

• Hemocultivos cuantitativos simultáneos a tra-vés del catéter y por venopunción con unarazón ≥ 4:1 (sangre por catéter vs sangreperiférica).

• Tiempo diferencial hasta detectarse crecimientobacteriano, de al menos 2 horas entre elhemocultivo obtenido por catéter y el hemo-cultivo periférico, lapso medible sólo en labo-

ratorios que disponen de sistemas automatiza-dos de hemocultivos.En algunas ocasiones los estudios microbio-

lógicos son negativos (cultivo del extremo distaldel dispositivo y hemocultivos), observándosesin embargo, mejoría del cuadro clínico una vezque el catéter ha sido retirado.

Métodos de diagnóstico microbiológicoIndependiente del tipo de catéter central, los

métodos de diagnóstico se han clasificado en:• Métodos de diagnóstico no conservadores o

que requieren la remoción del catéter.• Métodos de diagnóstico conservadores o que

no requieren la remoción del catéter.

Métodos de diagnóstico no conservadores (conremoción del catéter)

La principal desventaja de estos métodos esque requieren el retiro del catéter y como se haestimado que entre 75 y 85% de los catéteres seretiran innecesariamente durante la evaluación deun cuadro febril6, estos métodos representan unalto costo. En general, las indicaciones de remo-ción del catéter son bacteriemia y/o sepsis per-sistente por más de 48 a 72 horas, presencia decomplicaciones locales evidentes, presencia decomplicaciones metastásicas (endocarditis infec-ciosa, embolia pulmonar o periférica), aislamien-to de microorganismos difíciles de erradicar (le-vaduras, S. aureus, Pseudomonas sp), recurrenciade la infección después de discontinuar el trata-miento antimicrobiano o, de acuerdo al criteriodel médico clínico que enfrenta un paciente consignos y síntomas de sepsis severa sin un focoevidente, en presencia de un CVC. Cada vez quese tome la decisión de retirar un catéter con lasospecha clínica de que existe una infecciónsistémica asociada a este dispositivo, es necesa-rio obtener hemocultivos por venopunción y en-viar un segmento del catéter que incluya su ex-tremo distal a estudio microbiológico aplicandolas técnicas que a continuación se describen.

Se han desarrollado cultivos cualitativos, cuanti-tativos, semicuantitativos y tinciones del catéter:

Cultivo cualitativo. Consiste en la introduc-ción del extremo distal del catéter en un caldo decultivo. Su sensibilidad para detectar coloniza-ción del catéter es cercana a 100%7. Sin embar-go, basta la presencia de un microorganismopara que el cultivo sea positivo, por lo cual suespecificidad para colonización es menor de 50%.

Cultivo cuantitativo.• Método de flush, barrido o irrigación: descrito


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por Cleri et al8, consiste en un barrido dellumen con 2 ml de caldo (flush), del cual sehacen diluciones seriadas y siembra posterioren placa. Se considera positivo el cultivo siexiste un desarrollo microbiano mayor o iguala 1.000 ufc/ml. Con este punto de corte, losautores encontraron 100% de sensibilidad y92% de especificidad en el diagnóstico debacteriemia relacionada a CVC. Liñares et al4

demostraron por este método, que 70% de lassepticemias relacionadas a CVC presentabancolonización de la superficie interna en caté-teres con permanencia promedio de 23 días.Rello et al9 demostraron una sensibilidad de53,8% en el diagnóstico de bacteriemia rela-cionada a CVC que tenían una permanenciapromedio cercana a los 13 días. El método deCleri implica un procedimiento simple, no re-quiere equipamiento, pero sólo recuperamicroorganismos intraluminales.

• Método cuantitativo simplificado: descrito porBrun-Buisson et al10. En una modificación almétodo de Cleri, se hace pasar 1 ml de aguadestilada estéril por el lumen del catéter yluego se somete a vórtex durante 1 minuto. Sesiembra 0,1 ml de esta suspensión en unaplaca de agar sangre de cordero al 5% y seincuba durante 5 días. Se considera significa-tivo un desarrollo mayor de 1.000 ufc/ml.Para el diagnóstico de bacteriemia asociada aCVC presenta una sensibilidad de 97,5% y unaespecificidad de 88%. Recupera microorga-nismos de la superficie interna y externa deldispositivo.

• Sonicación: descrito por Sherertz et al11, con-siste en depositar el segmento del catéter enun tubo con 10 ml de caldo tripticasa de soyay se somete a sonicación a 55.000 hertz du-rante un minuto. Se toman muestras del caldo(100 µl) y se le agregan 0,9 y 9,9 ml respecti-vamente (para obtener diluciones de 1: 10 y1: 100). Se siembran 100 µl de cada diluciónen una placa de agar sangre de cordero y seincuba hasta 48 horas. Se considera significa-tivo un recuento ≥ 103 ufc/segmento del caté-ter, ya que se asocia a bacteriemia relacionadaa CVC. Con este punto de corte, los autoresencontraron 93% de sensibilidad y 94% deespecificidad en el diagnóstico de bacteriemiarelacionada a CVC. Recupera microorganismosde la superficie interna y externa del dispositi-vo, y a diferencia del cultivo semicuantitativodel extremo distal, permite cuantificar recuen-tos altos de bacterias. Kelly et al12 confirmaronque un recuento < 103 ufc no se correlacionacon bacteriemia relacionada a CVC. Sherertz

et al13 en un estudio comparativo de lasonicación versus el método semicuantitativo,mostraron que la sonicación de ambos seg-mentos del catéter (su extremo distal y eltrayecto) es significativamente más sensibleque el cultivo semicuantitativo del extremodistal para el diagnóstico de bacteriemia rela-cionada a CVC.

Cultivo semicuantitativo. Método descritopor Maki et al en 19773, considerado el métodode referencia para el diagnóstico de infecciónrelacionada a CVC. Consiste en hacer rodar unsegmento del catéter (5 cm del extremo distal) enuna placa de agar sangre 4 veces hacia adelante yatrás y se incuba durante 24 horas a 37° C. Seacepta como criterio de colonización significati-va la presencia de 15 o más ufc por placa. Lasensibilidad del método encontrada por los auto-res en 5 episodios de bacteriemia relacionada acatéter fue de 100%, con una especificidad de75%. Se demostró que con este punto de corte elvalor predictivo de bacteriemia relacionada a ca-téter era de 16%. Sólo recupera los microorga-nismos de la superficie externa del catéter, por loque su máxima utilidad es en catéteres de cortaduración con menos de 10 días de permanencia,ya que en esta etapa predomina la colonización através de la piel del sitio de inserción y la migra-ción posterior al extremo distal por la superficieexterna del catéter. Moyer et al14 también descri-bieron 100% de sensibilidad en el diagnóstico debacteriemia relacionada a CVC.

En un meta-análisis realizado por Siegman-Igra et al7 se demostró que los métodos cuantita-tivos son mejores que los semicuantitativos en eldiagnóstico de bacteriemia relacionada a CVC,ya que presentan una sensibilidad global de 94%y una especificidad global de 92%, en compara-ción con 85% global de sensibilidad y especifici-dad para los métodos semicuantitativos. Los mis-mos autores demostraron en un análisis a travésde curvas ROC (receiver operating characteristic),para comparar la exactitud y precisión de unmétodo, que el método de diagnóstico que pre-senta mayor área bajo la curva es el métodocuantitativo por sonicación (mejor sensibilidad yespecificidad combinada).

Tinción del catéter• Tinción de Gram del extremo distal: descrito

por Cooper et al15, consiste en la tinción de unsegmento del catéter y observación con lentede inmersión. Requiere una observación míni-ma durante 3 a 10 minutos para visualizar losmicroorganismos de la superficie externa del


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catéter. Se considera positivo si se observa 1microorganismo cada 20 campos. Utilizandocomo estándar la colonización significativapor el método semicuantitativo, presenta unasensibilidad de 100%, especificidad de 96%,valor predictivo positivo de 83,9% y valorpredictivo negativo de 100% para el diagnósti-co de colonización del catéter. El valor predic-tivo positivo para bacteriemia relacionada aCVC fue de 34%. Su principal utilidad sería sila tinción de Gram no detecta microorganismos,ya que prácticamente descartaría colonizaciónsignificativa del CVC. Collignon et al16 repor-taron una sensibilidad de 83% y una especifi-cidad de 81% para el diagnóstico de coloniza-ción de la superficie externa, utilizando comoreferencia el cultivo semicuantitativo del ex-tremo distal. El valor predictivo positivo parael diagnóstico de bacteriemia relacionada aCVC fue de 8%.

• Tinción con anaranjado de acridina del extre-mo distal: Descrito por Zufferey et al17. Es unmétodo similar a la tinción de Gram pero porser una tinción fluorescente, permite una ob-servación con un aumento menor, lo que re-duce el tiempo de observación. Si se observafluorescencia, se utiliza inmersión. Se consi-dera positivo la visualización de uno o másmicroorganismos fluorescentes. Se describepara esta técnica una sensibilidad de 84%(mejor que con la tinción de Gram) y especifi-cidad de 99%, con un valor predictivo positi-vo de 99,5% para el diagnóstico de coloniza-ción del catéter, los que en su mayoría fueroncatéteres periféricos.

La limitación de estos métodos tintoriales esque sólo se han estudiado para el diagnóstico decolonización y que no permiten la identificacióndel microorganismo y su relación con losmicroorganismos aislados en los hemocultivos.Tampoco permiten la realización de estudios desusceptibilidad.

Métodos de diagnóstico conservadores(sin remoción del catéter)

El objetivo de estos métodos es evitar el retiroinnecesario de catéteres6, lo que ocurre en ~ 75 a85% de los casos. Por otro lado, los catéterestunelizados y especialmente aquellos con bolsillosubcutáneo requieren de procedimientos quirúr-gicos para su retiro, y muchos pacientes inmuno-comprometidos no están en condiciones de reci-bir otro dispositivo en plazo breve, además delcosto que estos dispositivos y procedimientosimplican.

Se han descrito como herramientas diagnós-ticas: hemocultivos cuantitativos, cultivos super-ficiales, citocentrifugación con tinción de naranjade acridina y tiempo diferencial hasta la detec-ción de crecimiento bacteriano entre hemocultivoperiférico y central.

Hemocultivo cuantitativo. Consiste en laobtención de una muestra de sangre heparinizadapor venopunción y, simultáneamente, una mues-tra de sangre heparinizada a través del catéter,además de dos hemocultivos periféricos. Lasmuestras para estudio cuantitativo son sembra-das en medios sólidos e incubadas paralelamentede modo de obtener un recuento de coloniasexpresado en ufc por ml de sangre. Posteriomente,se calcula la razón ufc central/ufc periférica. Unarelación catéter/sangre periférica ≥ 4:1 en el re-cuento de colonias es considerada indicativa deinfección asociada al catéter. No hay acuerdo enel número de lúmenes a estudiar: algunos exper-tos recomiendan que las muestras sean obtenidasde cada lumen en aquellos catéteres multilumen,en cambio otros recomiendan la obtención deuna sola muestra a través del lumen utilizado parala nutrición parenteral total.

La sensibilidad de este método varía de 79 amás de 80% y su especificidad de 94 a 100%. Sudesventaja es la complejidad técnica, necesita laexistencia de bacteriemia y que la sangre refluyafácilmente del lumen del catéter. Considerandoun punto de corte de 4:1 (central versus periférico)la sensibilidad observada ha sido de 94% y laespecificidad de 100%. Considerando un recuentocentral > 100 ufc/ml con hemocultivo perifériconegativo, la sensibilidad descrita ha sido de 82%y la especificidad de 100%.

Al menos tres estudios recientes han demos-trado la utilidad de este método. Estos estudioshan sido bien diseñados, prospectivos, de cohortey con un gold standard establecido.

Fan et al18, compararon los hemocultivos cuan-titativos con el método semicuantitativo de Makien 24 pacientes sometidos a alimentaciónparenteral. Con un punto de corte de 7/1 en larazón central/periférico obtuvieron una sensibili-dad de 77,8% y una especificidad de 100% parabacteriemia relacionada a catéter.

Capdevila et al19 estudiaron lo mismo pero en107 CVCs de pacientes de medicina, cirugía ycuidados intensivos. Con un punto de corte másbajo, de 4/1, obtuvieron una sensibilidad de 94%y una especificidad de 100% al comparar con elmétodo semicuantitativo.

Por último, Quillici et al20, estudiaron 283CVCs en pacientes de cuidados intensivos y usan-do como gold standard la técnica cuantitativa de


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Cleri-Brun-Buisson, con un punto de corte de 8/1obtenido mediante curva ROC, encontraron unasensibilidad de 92,8% y una especificidad de100% para bacteriemia relacionada a catéter. Sehan descrito tres alternativas metodológicas paraesta técnica:• Obtenga 2 ml de sangre por punción periférica

y 2 ml de sangre por el catéter en jeringaheparinizada, con tapa estéril. Agregue 1 ml desangre sin diluir y 1 ml de sangre en dilucionesde 1/10, 1/100 y 1/1.000 con caldo infusióncerebro-corazón (BHI) a 19 ml de agar BHIenfriado a 45° C y vierta a placas de Petri.Incube a 37º C y observe desarrollo bacterianodiariamente durante tres días. Compare el cre-cimiento de la o las placas centrales con laplaca periférica y establezca la razón ufc cen-tral/ufc periférica.

• Método propuesto por Raucher21, que consis-te en la inoculación de 0,5 ml de sangre enplacas de agar chocolate, evitando el uso dediluciones; sin embargo, la sensibilidad delmétodo es menor en comparación al métodocon diluciones.

• Obtenga 10 ml de sangre por el catéter centraly 10 ml de sangre por venopunción en tubosde lisis-centrifugación (ISOLATOR, Wampole).Agite enérgicamente los tubos durante 20 se-gundos y centrifugue a 3.000 g en una centrí-fuga refrigerada. Siembre 0,1 ml del sedimen-to de cada tubo en una placa de agar sangre.Se considera positivo para bacteriemia asocia-da a CVC si el recuento del hemocultivo centrales 10 veces mayor que el recuento del perifé-rico, o si el recuento central presenta más de100 ufc/ml en ausencia de foco primario.

Cultivo superficial. Corresponde al cultivosemicuantitativo de la piel descrito por Bjornsonet al22. Consiste en un cultivo de piel de un área de10 cm2 alrededor del sitio de inserción del CVCcon una tórula estéril humedecida, cuidando deno pasar dos veces por el mismo sitio. Posterior-mente, los microorganismos son eluídos de latórula y sembrados en forma cuantitativa. Huboasociación significativa (p < 0,005) entre la pre-sencia de más de 103 ufc/placa en el cultivosuperficial y la colonización significativa delextremo distal y el trayecto del CVC.

Cultivo semicuantitativo de la conexión.Descrito por Cercenado et al23, consiste en intro-ducir una tórula de alginato de calcio estéril,rotarla al interior de la conexión y sembrarla enuna placa de agar sangre de cordero. Se aceptacomo criterio de positividad un crecimientobacteriano mayor o igual de 15 ufc/placa. Los

autores encontraron un valor predictivo positivode 66,2% y negativo de 96,7% en el diagnósticode infección relacionada a CVC, que sólo serefiere como colonización significativa y nobacteriemia relacionada a CVC. Kite et al24, utili-zando un método similar con un cepillo endolu-minal y sonicando la punta del cepillo en CVCscon 9,5 días de permanencia, encontró que lamejor sensibilidad y especificidad para el diag-nóstico de bacteriemia relacionada a CVC seobtenía por este método (95 y 84%) en compara-ción con el cultivo semicuantitativo del extremodistal (82 y 66%) y el método de flush (75 y84%), respectivamente. Utilizó un punto de cortede 102 ufc/ml. La ventaja de estos métodos esque no requieren el retiro del catéter; sin embar-go, sólo cultivan la superficie interna del catéter.

Citocentrifugación con tinción posterior conanaranjado de acridina. Descrita por Kite etal25, consiste en obtener 50 µl de sangre porvenopunción y por catéter y producir la lisis delos glóbulos rojos mediante la adición de ácidoedético. Las muestras se cargan en un tubo depoliestireno y se les agrega 1 a 2 ml de formalinaen solución salina durante 2 minutos. La mezclase centrifuga a 353 g durante 5 minutos. Elsedimento se homogeniza mediante vórtex du-rante 5 segundos y se transfiere a la cúpula delCytospinTM (Shandon, Runcorn, UK). La citocen-trifugación a 153 g durante 5 minutos permite laformación de una monocapa celular sobre unportaobjetos; luego se utiliza anaranjado de acridinaque tiñe el ADN bacteriano. El método evaluadoen 50 episodios de bacteriemia relacionada aCVC mostró una sensibilidad de 96% y especifi-cidad de 92%, utilizando como gold standard debacteriemia la presencia de hemocultivos cuanti-tativos periféricos por lisis-centrifugación másun cultivo del extremo distal del catéter positivoal mismo microorganismo. Es la única referenciaen la literatura médica que ha utilizado este méto-do, que es laborioso y requiere equipamiento dealto costo (citocentrífuga y microscopia de fluo-rescencia).

Tiempo diferencial de los hemocultivos. Esun método relativamente nuevo. Descrito inicial-mente por Blot et al26, compara el tiempo diferen-cial de positividad de hemocultivos cualitativosde sangre obtenida a través del catéter y porvenopunción, utilizando sistemas de hemocultivosautomatizados. Se ha señalado como indicativode bacteriemia relacionada a CVC un tiempodiferencial (valor de corte) de 120 minutos afavor del hemocultivo central con respecto delperiférico. El fundamento de este método es quea mayor carga bacteriana, menor es el tiempo nece-


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sario para que un hemocultivo sea positivo en unsistema automatizado con monitorización conti-nua. La validación de esta relación con estudiosin vitro ha sido concluyente según Rogers et al27.Este método tiene una sensibilidad de 94% yespecificidad de 91% para el diagnóstico debacteriemia relacionada a CVC en catéteres delarga duración en centros oncológicos28,29. Untrabajo reciente realizado en pacientes pediátricosoncológicos con catéteres de larga duración mos-tró una sensibilidad y especificidad de 87,5% y100%, respectivamente, empleando un punto decorte de dos horas diferenciales entre loshemocultivos centrales y los periféricos30. Estemétodo es factible de realizar sólo en centros quecuenten con sistemas de hemocultivos automati-zados. Estudios respecto de su uso en catéteresde corta duración no han sido concluyentes31.

Recomendaciones para el diagnóstico deinfección relacionada a catéteres vascularessegún tipo de paciente y de dispositivo

Los principales problemas para comparar losdiferentes trabajos publicados han sido la diversi-dad de definiciones del gold standard (especial-mente cuando se refiere a bacteriemia relaciona-da a CVC) y el tiempo de permanencia de loscatéteres in situ. Frecuentemente se han compa-rado resultados de métodos de diagnóstico enestudios realizados en CVCs de corta duraciónversus CVCs de larga duración, siendo conocidoque la duración de la cateterización es un factorpreponderante en el tipo de colonización (endo-luminal o de la superficie externa). Estudios reali-zados en catéteres de pacientes oncológicos delarga duración no son extrapolables a catéteresde corta duración o vice versa.

Las siguientes recomendaciones se han basa-do en la evidencia disponible en la literaturamédica y son aplicables para cualquier tipo decatéter.• Los catéteres venosos centrales, independien-

temente de su tipo o localización, no deben sercultivados rutinariamente. Es una práctica dealto costo, que sobrecarga de trabajo al labo-ratorio y la demostración microbiológica decolonización no se correlaciona con el cuadroclínico de bacteriemia relacionada a CVCs7, 32.Recomendación tipo A.

• Se recomienda la elección de métodos que norequieren el retiro del catéter versus aquellosmétodos de diagnóstico con remoción del CVC.Sin embargo, los métodos mejor validados enla literatura médica (Categoría A) son méto-dos no conservadores.

Métodos de diagnóstico no conservadores(requieren el retiro del catéter)

Cultivo cualitativo. Dada su baja especifici-dad, no se recomienda este método para el diag-nóstico microbiológico de la infección relaciona-da a CVC. Calidad de la evidencia y fuerza de larecomendación: E.

Cultivo cuantitativo (métodos del flush,cuantitativo simplificado o sonicación). Hayevidencia en la literatura que los métodos cuanti-tativos son superiores a otras técnicas de diag-nóstico. Los métodos cuantitativos tienen la ven-taja además de recuperar microorganismos de lasuperficie interna y externa del catéter que seliberan desde la capa de biofilm. El método delirrigación o flush sólo recupera los microorga-nismos intraluminales. Estas técnicas tienen me-jor rendimiento en catéteres de larga duración,debido a que a partir del séptimo día empieza apredominar la colonización intraluminal del caté-ter. Son métodos recomendados además paraaquellos laboratorios de microbiología que cuen-ten con un equipamiento adecuado (vórtex,sonicador) y personal entrenado en estos méto-dos. Entre las desventajas se cita el equipamientoadicional requerido y la difícil estandarización delultrasonido. Calidad de la evidencia y fuerza de larecomendación: A.

Cultivo semicuantitativo. Continúa siendoel método más utilizado. No requiere granequipamiento y es de bajo costo. Sólo recuperamicroorganismos desde la superficie externa delcatéter, por lo que su máxima utilidad es para eldiagnóstico de bacteriemia relacionada a catéteresde corta duración. Calidad de la evidencia yfuerza de la recomendación: A.

Tinción del catéter. Hay evidencia en la lite-ratura para sensibilidad y especificidad de estatécnica respecto a colonización y no a bacteriemiasrelacionadas a catéteres, lo que puede conducir asobrediagnóstico y sobretratamiento por coloni-zación y no bacteriemia. No se recomienda suuso. Calidad de la evidencia y fuerza de la reco-mendación: D.

Métodos conservadores (no requieren el retirodel catéter)

Hemocultivo cuantitativo pareado. Estemétodo se ha recomendado tradicionalmente parainfecciones asociadas a dispositivos implantablesde larga duración o cuando las condiciones delpaciente no permiten su extracción (neonatos,pacientes con coagulopatías, nulo acceso vascular:grandes quemados, obesos mórbidos). Se reco-mienda como punto de corte mínimo la relación4:1 del hemocultivo central respecto del periférico;


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esto significa que el laboratorio debe informartodos los recuentos ≥ de 4:1, con lo que mejora laespecificidad. También se debe considerar signi-ficativo un recuento central > 100 ufc/ml. Cali-dad de la evidencia y fuerza de la recomendaciónpara catéteres de larga duración: A.

Tiempo diferencial de positividad de hemo-cultivos. Para catéteres de larga duración hamostrado ser de gran utilidad y bajo costo. Serequieren más estudios prospectivos que permi-tan validar esta técnica para su uso rutinario encatéteres de corta duración ya que, al igual quelos hemocultivos cuantitativos, sólo recuperanlos microorganismos presentes en el lumen delcatéter. Calidad de la evidencia y fuerza de larecomendación para catéteres de larga duración:A (recomendado). Calidad de la evidencia y fuer-za de la recomendación para catéteres de cortaduración: B.

Cultivos semicuantitativos de la conexión.Sólo dos publicaciones en la literatura avalan suuso. Tendría especial utilidad en colonizacionesendoluminales y cuando los resultados son nega-tivos, ya que presenta una buena especificidad.Su uso rutinario no se recomienda. Calidad de laevidencia y fuerza de la recomendación: C.

Citocentrifugación y tinción con anaranja-do de acridina. Es un método promisorio, peronecesita más estudios para ser validado. Es engo-rroso y requiere equipamiento de alto costo. Porahora su uso no se recomienda. Calidad de laevidencia y fuerza de la recomendación: C.

Recomendaciones respecto de los métodosde diagnóstico. De acuerdo a la evidencia ex-puesta anteriormente es necesario elaborar lasrecomendaciones según el tiempo que el catéteresté instalado:• En el caso que el catéter deba ser retirado y se

disponga de su extremo distal, se recomiendarealizar alguna técnica cuantitativa de este ex-tremo, especialmente la técnica de sonicacióno la del método cuantitativo simplificado (flush+ vórtex), ya que estos métodos permiten larecuperación de microorganismos intralumina-les y de la superficie externa, por lo que puedeser utilizados en catéteres de corta y largaduración.

• Si los laboratorios no disponen de los insumosnecesarios (sonicador para el primer método yvórtex para el segundo), entonces el métodosemicuantitativo de Maki puede ser utilizadopero, dado que sólo recupera microorganismosde la superficie externa, debe ser utilizado encatéteres de corta duración.

• El cultivo del extremo distal debe acompañarse

al menos de 1 hemocultivo obtenido porvenopunción. La obtención de 2 hemocultivosperiféricos a partir de diferente sitio de pun-ción mejora la especificidad, ya que disminuyela probabilidad que el hemocultivo positivo encaso de Staphylococcus coagulasa negativosea interpretado como una contaminación almomento de la obtención de la muestra.

• En el caso de catéteres con más de un lumen,se recomienda la obtención al menos, de lasmuestras por el lumen de la nutrición parenteraltotal o el lumen distal.

• En el caso que el catéter no pueda ser retirado,se deben elegir métodos conservadores. Larecomendación es en primera instancia efectuarhemocultivos cuantitativos pareados con lastécnicas descritas y validadas en la literatura.Si por la complejidad de estos métodos no esposible la realización de los hemocultivos cuan-titativos, entonces se recomienda el tiempodiferencial de la positividad de los hemocul-tivos, en aquellos laboratorios que dispongande sistemas automatizados.

Recomendaciones para catéteresde hemodiálisis

No existen estudios que describan la sensibili-dad y especificidad de los distintos métodos parael diagnóstico de las infecciones asociadas acatéteres de hemodiálisis. En muchos estudios sehan usado diferentes definiciones, principalmen-te operacionales, basadas en la necesidad de reti-ro del catéter o intensidad del tratamiento necesa-rio, más que en base a la patogenia de la infeccióno los hechos de laboratorio que establecen eldiagnóstico. De esta forma, la infección del caté-ter de hemodiálisis ha sido vista hasta ahora a laluz de los conocimientos obtenidos de estudiosen CVCs utilizados para otros fines y las estrate-gias diagnósticas se han extrapolado y adaptadosin haber sido validadas33-39.

Las guías clínicas más aceptadas en la actuali-dad, Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI),desarrolladas por la National Kidney Foundationestablecen categorías diagnósticas y el tratamientopara diferentes tipos de infecciones relacionadasal catéter de hemodiálisis, pero no establecen unmétodo diagnóstico preferido basado en la evi-dencia40.

Recomendaciones para catéteres venososcentrales periféricamente instalados (CCPI)

No hay recomendaciones en la literatura sobremétodos de diagnóstico diferentes que para CVCs


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transitorios o permanentes. No hay datos en laliteratura para suponer que los resultados de es-tos estudios sean extrapolables a los catéterestipo CCPI41-43.

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Correspondencia a:Patricia García CañeteE-mail: [email protected]


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1 Sociedad Chilena de Control de Infecciones y Epidemiológía Hospitalaria.2 Programa de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica y Sociedad Chilena de MedicinaIntensiva.3 Enfermera Control de Infecciones, Asistencia Pública Dr. Alejandro Del Río.4 Enfermera Control de Infecciones, Hospital Luis Calvo Mackenna.5 Comité Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Clínico Universidad de Chile.6 Enfermera Control de Infecciones, Hospital del Trabajador, Asociación Chilena de Seguridad.7 Hospital Clínico Universidad de Chile. Residente Hospital Luis Calvo Mackenna.8 Enfermera Epidemióloga, Clínica Las Condes.

Recibido: 8 enero 2003Aceptado: 4 marzo 2003

Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 51-69

CONSENSO

Prevención de infecciones asociadasa catéteres vasculares centrales

POLA BRENNER F.1, GUILLERMO BUGEDO T.2, DOLORES CALLEJA R.1,3,GLADYS DEL VALLE M.1,4, ALBERTO FICA C.5, M. ELIANA GÓMEZ O.1,6,LEONOR JOFRÉ M.7 y LUZA SUTIL P.1,8.

Prevention of catheter related infections

Introducción

Las infecciones del torrente sanguíneo asocia-das a un catéter vascular central (CVC) son unproblema de salud relevante en Chile. El últimoinforme de vigilancia epidemiológica de infeccio-nes intrahospitalarias del Ministerio de Salud deChile1, señaló para el año 2000, una tasa de 3,7infecciones por 1.000 días de CVC en adultos y4,6 eventos por 1.000 días para pacientespediátricos, ocupando Staphylococcus aureus laprimera causa en adultos o niños (34 y 24,7%,respectivamente). Para el mismo año, las tasasde infecciones del torrente sanguíneo asociadas anutrición parenteral o a hemodiálisis, fueron si-milares (4,1 y 3,8 por 1.000, respectivamente).Salvo la disminución de estas tasas observadasen los Servicios de Medicina, Cirugía o Neonato-logía en los últimos años, la magnitud de esteproblema no decrece en general y continúa re-presentando un riesgo importante, ya sea si elcatéter es utilizado para monitorización hemo-dinámica, administración de fármacos, hemoderi-vados, nutrición parenteral o hemodiálisis.

Aunque los datos presentados por el MINSALsobreestiman de alguna manera la verdadera inci-dencia de bacteremias asociadas a catéteresvasculares centrales (CVCs) debido a la utiliza-

ción de definiciones amplias en un sistema devigilancia activa, ello no disminuye la gran impor-tancia de estas infecciones en el trabajo clínicocotidiano.

La incidencia de infecciones asociadas alcateterismo vascular varía dependiendo de facto-res del huésped, del catéter y la intensidad de lamanipulación. Factores específicos descritos co-rresponden al material del catéter, ubicación,método de instalación, instalación electiva o deurgencia, número de lúmenes, duración de lacateterización y características del huésped (que-mados, recién nacidos de muy bajo peso)2,3. Engeneral las tasas son mayores en pacientes bajo1.000 g de peso en unidades intensivas neona-tológicas y pacientes quemados, y son menoresen pacientes adultos cardioquirúrgicos2.

Las infecciones del torrente sanguíneo asocia-das a CVCs representan un aumento de lamorbilidad, de los costos de la atención de pa-cientes y en una fracción de los casos, tienen unamortalidad atribuible (14 a 24%)3.

Diversas intervenciones para prevenir estasinfecciones han sido delineadas y propuestas endiferentes guías extranjeras y en algunas reco-mendaciones emanadas del MINSAL en nuestropaís2. Las estrategias de prevención disminuyensignificativamente las infecciones asociadas a CVCs.

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Patogenia

Las infecciones asociadas a CVCs pueden serprovocadas por la migración de microorganismoscutáneos desde el sitio de inserción, la contami-nación de las conexiones del catéter, lo que favo-rece a su vez la colonización endoluminal, y porcontaminación de los fluidos en infusión, aunqueeste último mecanismo es muy infrecuente. ElCVC puede a su vez ser colonizado en formasecundaria por bacteriemias. De esta manera, lapiel y la conexión son las principales fuentes de lacolonización del catéter, predominando los agen-tes cutáneos en los CVCs de corta duración y losadquiridos por contaminación de la conexión enlos de larga duración. La adherencia y coloniza-ción de los microorganismos al catéter con for-mación de una matriz biológica, representa unode los eventos iniciales que conducen posterior-mente a la septicemia relacionada al catéter. De-pendiendo de las especies involucradas, algunasmoléculas de adhesión específicas participan enla adherencia inicial de las bacterias al materialinerte4. Por otra parte, el material extracelular(biopolímeros) sintetizados por algunas de estasespecies facilita la persistencia del agente en lasuperficie del CVC y la evasión de la respuestainmune. El material de los CVCs también influyeen esta colonización ya que algunos tipos decatéteres como los de poliuretano dificultan laadherencia de ciertas especies, Staphylococcuspor ejemplo4. En contraste, los catéteres de sili-cona o PVC están asociados a una mayor adhe-rencia para diferentes especies. El tipo de ma-terial interfiere también con la respuesta inmune.Por ejemplo la producción de radicales superóxidoses inhibida con catéteres de teflon, PVC o silicona.

La colonización de la superficie del catéter porbacterias interfiere en el tratamiento, no sólo porsus capacidades de evadir la respuesta inmune,sino que también por el incremento sustantivo delas CIMs de diferentes antimicrobianos en estascondiciones. Desde el punto de vista terapéutico,las infecciones asociadas a CVCs colonizados secomportan como infecciones asociadas a cuer-pos extraños, lo que determina que el eje deltratamiento deba considerar su remoción o lacombinación de antimicrobianos para lograr unefecto sinérgico4.

En catéteres de corta duración, la coloniza-ción ocurre fundamentalmente desde la superfi-cie externa por microorganismos de la piel delsitio de inserción. En contraste, en los de largaduración, predomina la colonización de la super-ficie endoluminal. En este último caso, losmicroorganismos colonizarían la conexión a tra-

vés de las manos contaminadas del personal quemanipula la conexión.

Prevención de infecciones del torrente sanguíneoasociadas a catéteres vasculares centrales

Este consenso fue elaborado para uniformarlas prácticas de prevención y mejorar la calidadde atención de los pacientes que requieren lainstalación de un CVC. Para ello, las intervencio-nes de prevención de infecciones se analizaronpor separado para las etapas de pre instalación,instalación del catéter central y manejo. Las pre-guntas elaboradas por el grupo se señalan en laTabla 1.

Intervenciones de prevención antesde la instalación

¿Tienen importancia los programas decapacitación para prevenir las infeccionesasociadas a CVC? ¿Quién debe instalar elcatéter vascular?

Existe una sólida evidencia para recomendarlos programas de capacitación en prevención yun entrenamiento formal en la instalación de losCVCs. Por ejemplo, un programa educacional amédicos en entrenamiento logró disminuir la inci-dencia de infecciones del torrente sanguíneo (ITS)de 4,5 a 2,9 por 1.000 días-catéter, resaltando laimportancia de la experiencia del instalador5.

La capacitación para la prevención queda res-paldada por otro estudio que incluyó charlaseducacionales a todos los residentes y enferme-ras de la UCI, enfatizando el seguimiento estrictode las normas de manejo y cuidado de los catéteres.Esta práctica estuvo asociada a una disminuciónen la incidencia de infección en el sitio de entradadel catéter y en las infecciones del torrente san-guíneo (9,2 a 3,3 por 1.000 y 11,3 a 3,8 por1.000 días-catéter, respectivamente)6. Por otraparte, dos estudios prospectivos han demostradoque la creación de un equipo de enfermeras (IVteam) especialmente dedicado a la inserción ymantención de accesos vasculares periféricos,estuvo asociada a la disminución de la incidenciade inflamación e infección7,8. Según ha reveladoun meta-análisis publicado recientemente, los pro-gramas de educación contínua logran cambiar lapráctica profesional y en algunos casos, mejorarlos resultados clínicos9.

En nuestro país, la introducción de sistemasglobales de acreditación para hospitales en pre-vención y control de IIH, que incluyen aspectosespecíficos de capacitación, han estado asocia-dos a una gran reducción de las tasas de diferen-

Prevención de infecciones asociada a catéteres vasculares centrales - P. Brenner F. et al.

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tes infecciones asociadas a procedimientos inva-sores o quirúrgicos. Actualmente no se concibeun programa de prevención sin la inclusión de unproceso de capacitación.Recomendaciones:• Las personas involucradas en la instalación y

manejo de CVCs deben estar debidamentecapacitadas en el tema y manejar específica-mente los aspectos de indicaciones de uso,instalación con técnica aséptica, manejo y me-didas generales de prevención (IA).

• Esta capacitación debe abarcar a todo el per-sonal de salud, profesional universitario oparamédico, involucrado en la instalación, vi-gilancia o manejo de ellos (IA).

• Las personas que instalan CVCs deben tenerun entrenamiento práctico inicial con supervi-sores más experimentados (IA).

¿Existen ventajas relativas entre catéteresvasculares centrales transitorios con diferente

material de síntesis para prevenir lasinfecciones asociadas a estos dispositivos?

La mayor parte de los catéteres venosos cen-trales que se usan actualmente son de poliuretano,debido a que se han asociado en estudios nocomparativos a una menor frecuencia de infec-ciones que los catéteres de PVC o de polietileno2.In vitro estos catéteres dificultan en mayor gradola adherencia de algunas especies bacterianas quelos catéteres de silicona o PVC. Por otra parte,algunos aspectos de la respuesta inmune como lasíntesis de radicales superóxidos es inhibida porteflón, PVC o silicona, aunque la relevancia clíni-ca de este aspecto no ha sido evaluada4. Loscatéteres de PVC y polietileno tienen además elinconveniente de su rigidez, lo que facilita sufractura y su mayor trombogenicidad en compa-ración a los de poliuretano10. A pesar de no contarcon estudios comparativos directos, estos ante-cedentes hacen recomendable el uso de catéteresde poliuretano sobre los otros tipos (IIIB).

Tabla 1. Preguntas formuladas sobre prevención de infecciones asociadas a CVCs

Pre instalación¿Tienen importancia los programas de capacitación para prevenir las infecciones asociadas a CVCs? ¿Quién debeinstalar el CVC?¿Existen ventajas relativas para prevenir infecciones al utilizar catéteres venosos centrales sintetizados con undiferente tipo de material?¿Existen ventajas relativas para prevenir complicaciones infecciosas entre CVCs insertados por vía periférica y losinsertados en forma convencional?¿Ofrece la tunelización de los CVCs un beneficio para disminuir la frecuencia de infecciones asociadas a estoscatéteres?¿Existen diferencias objetivas y significativas en la tasa de infecciones al considerar el sitio anatómico de inserciónde un CVC convencional?¿Debemos utilizar catéteres vasculares impregnados con algún antimicrobiano y/o antiséptico para optimizar laprevención de infecciones asociadas? ¿Es una estrategia costo-efectiva?¿Aumenta el número de lúmenes del dispositivo el riesgo de infección?¿Es posible plantear una inmunización activa contra Staphylococcus aureus, uno de los microorganismos másimportantes de bacteremia o sepsis asociada a CVC?¿Debemos utilizar ultrasonido al instalar un CVC?

Instalación¿En qué recinto físico se debe instalar el CVC?¿Cuáles son las barreras y la extensión del campo estéril que deberían ser utilizadas en la instalación de un CVCpara prevenir las infecciones asociadas?¿Existen diferencias objetivas para prevenir infecciones asociadas a CVC según el tipo de antiséptico con el que seprepara la piel?¿Existe un número de venopunciones sobre el cual aumenta el riesgo de infecciones?¿Existen diferencias significativas entre diferentes sistemas de protección del sitio de inserción?

Post instalación y manejo del CVC¿Con qué frecuencia deberían ser cambiados los CVCs para prevenir infecciones? ¿Representa el recambio por latécnica de Seldinger un mayor riesgo de infecciones?¿Tiene utilidad el uso de heparina en la prevención de infecciones asociadas a CVCs?¿Tiene utilidad la profilaxis local o sistémica con antimicrobianos para prevenir las infecciones asociadas a CVCs?¿Con qué frecuencia deben cambiarse los equipos de administración de fluidos?¿Tienen utilidad los sistemas de acceso sin aguja o con válvulas de reflujo para prevenir infecciones asociadas aCVCs?


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¿Existen ventajas relativas entre catéteresvenosos centrales transitorios insertados poruna vía convencional y aquellos insertadosperiféricamente para prevenir las infeccionesasociadas a estos dispositivos?

Los CVCs son insertados habitualmente enforma directa en una vía central mediante unacceso percutáneo (yugular interno, subclavio ofemoral). Se dispone también de CVCs que pue-den ser instalados por vía periférica (catéter cen-tral periféricamente instalado - CCPI) en la venabasílica, cefálica o en las venas braquiales. Estosúltimos presentan varias ventajas potenciales.Pueden ser insertados en la cama del paciente ypor profesionales no médicos. No presentan ries-gos de neumotórax y los riesgos de hemorragiason muy bajos. Constituyen una alternativa a loscatéteres centrales convencionales y los catéterestunelizados, tanto para la administración de flui-dos como para alimentación parenteral total. Eltiempo de duración es variable. Los estudios engeneral presentan promedios de alrededor de 30días (rango entre 1 y 451 días)11.

La mayoría de los estudios publicados sobreestos dispositivos corresponden a estudios des-criptivos donde se muestran experiencias en eluso de estos catéteres tanto en servicios pediá-tricos como de adultos. Estudios de grandesseries muestran tasas de bacteriemia asociadasmuy bajas, y en general, menor a las bacteriemiasasociadas a CVCs convencionales. Basados enestos estudios, en muchas publicaciones se haconcluido que se trata de una intervención debajo riesgo de bacteriemia asociada y que escosto beneficio favorable10-20. Para las complica-ciones no infecciosas se mencionan tasas deflebitis por contacto, en general mayor a lo queocurre con CVCs convencionales y en algunoscasos fallas en la inserción relacionadas en gene-ral con experiencia del operador10,11,13-15,17-19,21,22.

Existen pocos estudios randomizados que ha-yan comparado los resultados en términos debacteriemia en CCPI con otros CVCs o concatéteres centrales percutáneos23-25. Estos estu-dios no muestran diferencias en la tasa debacteriemia asociadas aunque los resultados so-bre complicaciones no infecciosas tales comotromboflebitis, mal posicionamiento o intentosfallidos, han sido discordantes23-25. En estudiosde cohortes prospectivas no randomizados, nose han encontrado diferencias en las tasas debacteriemias cuando se comparan CCPI conCVCs convencionales26-34 aunque en un estudiofue mayor la tasa de flebitis y mal funcionamien-to con CCPI27. Todos los estudios muestran queel uso de CCPI es costo/beneficio favorable ex-

cepto en un estudio donde los autores concluyenque debido al alto número de intentos fallidos yalta tasas de tromboflebitis, la cateterización con-vencional por vía yugular o subclavia podría sermás ventajosa25.

La instalación del CCPI está influenciada porla habilidad y destreza del equipo de enfermeríaque lo instala; no hay estudios randomizados ocontrolados al respecto pero sí observacionalesmidiendo las tasas de complicaciones antes ydespués de período de adiestramiento, los quemuestran una disminución de las complicacionesmecánicas de 20,4 a 13, 2 por 1.000 días catétery una tasa similar de infecciones26.Recomendaciones:• Los CCPI son una alternativa a los catéteres

venosos centrales convencionales y no repre-sentan un mayor riesgo de bacteremia (1A).

• Los CCPI pueden ser insertados por profesio-nales no médicos en la cama del paciente. Estono representa un mayor riesgo de bacteriemiani reacciones adversas. Sin embargo, debenser insertados por profesionales capacitados yentrenados especialmente para este fin. Sucompetencia debe ser evaluada por programasde supervisión periódicos (1B).

• No hay evidencia que indique que la coloca-ción de CCPI deba ser efectuada bajofluoroscopia o ecografía, sin embargo, se debeasegurar el control de la posición adecuada delCCPI luego de la instalación (IA).

• Debido a que el riesgo asociado a complica-ciones no infecciosas no está claramente defi-nido para este tipo de catéteres, se debe eva-luar la frecuencia de estos eventos y su rela-ción costo-beneficio a nivel local (IIIA).

¿Ofrece la tunelización de los CVCs unbeneficio para disminuir la frecuencia deinfecciones asociadas a estos catéteres?

La tunelización utiliza un trayecto subcutáneode algunos centímetros antes de la inserción delCVC al torrente venoso. El objetivo es retardar lamigración exoluminal de las bacterias hacia elextremo distal del catéter y disminuir la tasa oriesgo de bacteriemia. Su aplicación cobra senti-do en catéteres destinados a un uso prolongado.

Un meta-análisis desarrollado con 7 trabajosseleccionados, no logró demostrar un efecto pro-tector de esta estrategia al analizar la tunelizaciónen posición subclavia35. Sólo se dispone de untrabajo comparativo entre CVCs tunelizados yconvencionales para la posición yugular interna yeste trabajo demuestra una ventaja significativade la tunelización para pacientes adultos en uni-dades críticas36. Las complicaciones no infeccio-


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sas asociadas a la tunelización no han sido rigu-rosamente evaluadas y algunos estudios indicanuna mayor frecuencia de neumotórax, punciónarterial o hematoma del trayecto del túnel para laposición subclavia. Para la vía yugular interna, latunelización se acompaña de una mayor frecuen-cia de punciones y dificultades para conducir elcatéter. La tunelización de un CVC por vía femoralha demostrado un menor riesgo de infeccionesen comparación a los catéteres convencionales37.Un estudio reciente en pacientes pediátricos com-parando CVCs tunelizados versus no tunelizadosen posición femoral no logró demostrar diferen-cias en las tasas de bacteriemias38.Recomendaciones:• No se recomienda la aplicación rutinaria de la

tunelización en la instalación de CVC por víasubclavia (IA).

• La tunelización en CVC por vía yugular inter-na no está claramente recomendada debido ala falta de información sobre las complicacio-nes no infecciosas asociadas a esta inserción,las que pudieran sobrepasar las ventajas obte-nidas en la prevención de infecciones. Porotra parte, el simple refuerzo de la técnicaaséptica en la instalación del catéter o el cuida-do efectuado por personal altamente entrena-do, podrían reducir notoriamente la tasa desepsis asociada a un CVC convencional yhacer innecesaria la tunelización (IIB).

• En caso de un acceso venoso femoral enpacientes adultos críticos, éste debe mante-nerse por el menor tiempo posible. En casosde uso prolongado, se debe preferir la tune-lización (IA).

• En caso de un acceso venoso yugular internodestinado a hemodiálisis se sugiere la tuneli-zación si se estima su permanencia superior atres semanas (IA).

¿Existen diferencias objetivas y significativas enla tasa de infecciones al considerar el sitio ana-tómico de inserción de un CVC convencional?

Existen pocos estudios comparativos rando-mizados que hayan explorado específicamentediferencias en la tasa de bacteriemias asociadas adiferentes sitios de inserción de CVC. Estos estu-dios no han incluido hasta ahora comparacionescontroladas entre accesos venosos yugulares in-ternos versus subclavios.

Revisiones de un número limitado de trabajosno controlados dan cuentan de una ausencia dediferencias en las tasas de bacteriemias entreestas dos vías, aunque con una mayor frecuenciade punciones arteriales pero menos frecuencia deun mal posicionamiento para el acesso yugular.

Ambos abordajes no difirien en la frecuencia dehemotórax o neumotórax39.

El acceso femoral en pacientes adultos enunidades críticas ha demostrado un mayor por-centaje de complicaciones infecciosas y trombo-sis en comparación a un acceso subclavio40.

El acceso subclavio para hemodiálisis se haasociado a estenosis significativa u oclusión com-pleta de la vena subclavia por trombosis en com-paración al acceso por vía yugular interna. Estefenómeno impide contar con una fístula arterio-venosa a futuro en la extremidad ipsilateral yhace recomendable evitar esta vía para estospropósitos41.

Las diferencias en las tasas de infecciones ocomplicaciones trombóticas no han sido obser-vadas o reportadas en pacientes pediátricos y porello estos resultados no pueden ser extrapoladosa esta población.Recomendaciones:• La elección del sitio anatómico de inserción de

un CVC convencional depende de la experien-cia y confiabilidad del equipo con un sitio enparticular, de la duración estimada de uso y defactores anatómicos de cada paciente (IIB).

• No existe una evidencia sustantiva que señaleuna mayor frecuencia de complicaciones in-fecciosas en la inserción de un CVC conven-cional en la vena yugular interna en compara-ción a un abordaje subclavio en pacientes adul-tos (IIB).

• No se recomienda la instalación preferencialde un CVC por vía femoral en pacientes adul-tos debido a su mayor frecuencia de compli-caciones infecciosas y mecánicas (IA).

• No hay estudios comparativos sobre diferen-cias de tasas de complicaciones infecciosasde acuerdo al sitio anatómico de la inserción,en pacientes pediátricos. La evidencia disponi-ble no señala una mayor tasa de complicacio-nes infecciosas o trombóticas asociada al ac-ceso femoral en pacientes pediátricos: No sepuede establecer una contraindicación parautilizar esta vía en pacientes pediátricos. Sinembargo, se deben considerar algunos facto-res del huésped tales como la incontinenciaurinaria o fecal, que pudieran favorecer lainfección (IIB).

• No se debe utilizar el acceso subclavio parainstalar CVC destinados a hemodiálisis (IIA).

¿Debemos utilizar catéteres vascularesimpregnados o cubiertos con algúnantimicrobiano y/o antiséptico para optimizarla prevención de ITS asociadas ? ¿Se beneficianalgunos grupos específicos con esta estrategia?


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¿Es una estrategia costo-efectiva?El fundamento de esta estrategia es disminuir

la colonización por diferentes microorganismosya sea en la parte exoluminal o endoluminaldel catéter vascular. Para ello se encuentran dis-ponibles diferentes modalidades de catéteresvasculares. Los compuestos utilizados incluyencefazolina, minociclina, rifampicina, clorhexidina-sulfadiazina o un mango de plata (silver cuff).Algunos de ellos han sido diseñados combinandocompuestos.

Los estudios iniciales fueron desarrollados agre-gando un antimicrobiano por inmersión (antibioticcoating) al catéter ya elaborado, una estrategiaasociada a una pérdida del compuesto desde elcatéter3. La elusión precoz del antimicrobiano hasido controlada aplicando un compuesto surfac-tante catiónico que facilita la unión de compues-tos aniónicos (antimicrobianos). Este proceso seconoce como unión del antimicrobiano (antibioticbonding) Finalmente, los compuestos antimi-crobianos pueden ser incorporados en el procesode síntesis del CVC, aspecto que se conocecomo impregnación3. Los CVCs con un cuff obalón de plata (silver cuff) representan una va-riante de esta estrategia donde sólo un segmentodel catéter en posición subcutánea contiene uncompuesto antimicrobiano, en este caso un anti-séptico.

Para el caso de los CVCs con manguito o cuffde plata, sólo uno de cuatro estudios controladosha logrado demostrar un efecto favorable sobrelas tasas de bacteriemias asociadas a CVCs3. Dela misma manera, un estudio con CVCs cubiertoscon cefazolina no pudo demostrar un impactofavorable para mejorar la prevención de compli-caciones infecciosas42.

Sólo uno de varios estudios y un meta-análisishan demostrado que la utilización de catéteresimpregnados con clorhexidina-sulfadiazina reducesignificativamente la tasa de infecciones asociadasa catéteres vasculares incluyendo episodios debacteriemias43-45. Los CVCs involucrados en es-tos estudios han sido de tipo transitorio en pa-cientes quirúrgicos, inmunocomprometidos y hanincluido catéteres con clorhexidina-sulfadiazina,minociclina-rifampicina y cefazolina43-46. En elmeta-análisis reportado se omitió un trabajo com-parativo entre clorhexidina-sulfadiazina y CVCsconvencionales que contiene el mayor número depacientes evaluados en este tipo de estudios yque no encontró diferencias significativas3. Eneste último trabajo los pacientes eran portadoresde enfermedades oncohematológicas47.

Al menos un estudio ha comparado catéteresimpregnados con clorhexidina-sulfadiazina ver-

sus CVCs cubiertos con minociclina-rifampicinautilizando TDMAC48, habiéndose demostradomayor eficacia para este último tipo de catéteres.

Para catéteres impregnados con clorhexidina-sulfadiazina se ha demostrado un ahorro econó-mico en comparación al uso de catéteres noimpregnados, convirtiendo a este enfoque en unaestrategia costo-efectiva49.

Los estudios con uso de catéteres cubiertos oimpregnados en pacientes pediátricos son esca-sos y existe referencia a un trabajo presentado enuna Conferencia APIC (Association for Professio-nals in Infection Control) que compara tasas debacteriemia de catéteres impregnados conminociclina-rifampicina versus catéteres cubier-tos con heparina en 183 pacientes, y que muestrauna disminución de bacteriemia de 8,6/1.000 díascatéter a 6,2/1.000 aunque sin lograr significa-ción estadística50.

Por otra parte, la minociclina ha sido descritaasociada a enfermedad del suero en adolescentesque toman el medicamento por un período pro-longado (10 a 30 días)51 y aún más, el uso tópicode clorhexidina se ha asociado a reacciones ad-versas en el recién nacido tales como dermatitisde contacto y bradicardia52. Por estas razones nose recomienda el uso de CVCs impregnados ocubiertos con minociclina o clorhexidina en pa-cientes RN o lactantes53.Recomendaciones:• La utilización de CVCs impregnados con anti-

sépticos y antimicrobianos puede disminuir elriesgo de infecciones asociadas a estos catéteresen pacientes adultos con CVC de uso transitorioy permite ahorrar recursos económicos a pesarde su mayor costo de adquisición. Sin embar-go, no se recomienda su uso como una herra-mienta básica de prevención debido a que laevidencia sobre su eficacia es aún limitada y ala falsa sensación de seguridad que puedegenerar su aplicación, en desmedro de otrasmedidas efectivas y básicas de prevención (IA).

• Su uso puede ser considerado en aquellassituaciones epidemiológicas donde las tasaspersisten elevadas a pesar de los mejores es-fuerzos de control (IA).

• La utilización de estos catéteres en pacientesadultos con enfermedades oncohematológicasno ha demostrado un efecto beneficioso y enellos su uso no se recomienda (IA).

• La aplicación de esta tecnología en pacientes pediá-tricos no ha sido adecuadamente evaluada (IIB).

¿Aumenta el número de lúmenes del CVC elriesgo de complicaciones infecciosas?

Algunos estudios sugieren que el uso de caté-


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teres de múltiple lumen comparado con un sololumen tiene un mayor riesgo de infección54,55. Sinembargo, en un estudio randomizado y controla-do en pacientes con NPT seguidos por un perio-do de 24 meses, que comparó CVCs de doble ytriple lumen, no se encontró una diferencia signi-ficativa en la incidencia de infección asociada acatéter (2% en catéteres de doble lumen versus1,9% en los de triple lumen)56. Los autores seña-lan que el uso de CVCs de tres lúmenes pareceser seguro y la incidencia de infección está rela-cionada al manejo por un equipo dedicado a NTPcon adherencia estricta a las recomendaciones56.En otro estudio randomizado y controlado, com-parando catéteres de doble lumen con un sololumen en 112 pacientes con NPT, no se encontróinfección asociada a catéter en ninguno de los 2grupos, por lo que se concluye que el uso dedoble lumen es tan seguro como el de un sololumen, siguiendo protocolos de manejo y segui-miento estricto57.

En CVCs no destinados a NPT, tampoco sehan observado diferencias significativas en lasinfecciones o sepsis relacionada a catéter, talcomo lo demuestra un estudio randomizado de-sarrollado con pacientes críticos, comparandocatéteres de un lumen versus catéteres de doblelumen58. En otro ensayo randomizado con pa-cientes adultos quirúrgicos que comparó catéteresde un lumen versus triple lumen, tampoco seencontraron diferencias en la incidencia de infec-ciones y además se demuestra que los de triplelumen permiten disminuir la necesidad de acce-sos periféricos59. Estudios en pacientes traumato-lógicos tampoco han demostrado diferencias sig-nificativas en las tasas de infección al compararcatéteres de un lumen versus triple lumen60. Estosresultados contrastan con aquellos obtenidos porestudios retrospectivos, por ejemplo en pacientesoncológicos, con catéteres tunelizados donde seobservó una mayor frecuencia de infeccionesasociada al catéter de doble lumen en compara-ción a los de un lumen61.Recomendaciones:• El número de lúmenes del CVC está dictado

por las necesidades del paciente. El riesgo deinfección o colonización aumenta con el gradode manipulación de las conexiones y no nece-sariamente, como lo han demostrado diferentesestudios, por el número de lúmenes del CVC.Por ello lo más importante, es la cuidadosamanipulación de las conexiones adhiriendo alas recomendaciones establecidas (IA).

• No se puede establecer una recomendaciónlimitando el número de lúmenes del CVC yaque ello no contribuye a disminuir la frecuen-

cia de bacteremias asociadas a CVCs, siemprey cuando se cumplan las medidas de preven-ción en su manipulación (IE).

¿Es posible plantear una inmunización activacontra S. aureus, uno de los agentes másimportantes de bacteremia o sepsis asociadaa CVC?

S. aureus se divide en 12 serotipos según supolisacárido capsular. Esta estructura, al igualque lo observado en otras cocáceas Gram positi-vas, actúa como factor de virulencia o patogeni-cidad que facilita la invasión al inhibir la fagocitosis.Los serotipos 5 y 8 de S. aureus explican el 80 a90% de las infecciones causadas por este agentey el serotipo 336 explica la casi totalidad del 15%restante. Este polisacárido es un pobre inmunó-geno por lo que debe conjugarse a una proteínatransportadora para lograr inmunogenicidad. Lospolisacáridos 5 y 8 se han asociado a la exopro-teína A recombinante de Pseudomonas aeruginosa,en forma de toxoide, para ser administrados comovacuna. Esta presentación ha resultado serinmunogénica y bien tolerada en adultos huma-nos voluntarios. Esta vacuna bivalente ha sidoevaluada en un estudio de fase III en pacientescon insuficiencia renal crónica terminal enhemodiálisis y portadores de fístula arteriovenosa.El estudio doble ciego randomizado incluyó 1.800pacientes que se dividieron en 2 grupos: unoplacebo y otro que recibió una dosis de vacuna;ambos fueron seguidos durante un período de 40semanas62. La vacuna fue bien tolerada, con pocosefectos adversos y al término de las 40 semanasse demostró una reducción significativa de bacte-riemia por S. aureus (57%, p = 0,015). Si bienestos trabajos son promisorios, se requiere espe-rar la evidencia de la eficacia de esta vacuna enpacientes críticos en quienes se instaló un CVC.

¿Debemos utilizar ultrasonido al instalar el CVC?Pocos estudios han logrado demostrar una

ventaja en la utilización del ultrasonido para apo-yar la instalación de CVC en posición yugularinterna o subclavia63. No obstante, un meta-análi-sis logró demostrar una ventaja para disminuir lascomplicaciones mecánicas (punción arterial,neumotórax, etc.), intentos fallidos, intentos depunción y mal posicionamiento63. Estos estudiosno han evaluado hasta ahora la importancia delultrasonido para disminuir la tasa de infeccionesasociadas a CVC y por otra parte, el uso de estaestrategia encarece considerablemente los costosy obliga al uso de recursos humanos escasamen-te disponibles en nuestro medio las 24 horas deldía. Por ahora, la relevancia e impacto del ultra-


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sonido en la prevención de infecciones asociadasa CVC requiere de estudios específicos dirigidosa evaluar este aspecto63.Recomendación:• No se recomienda la instalación de CVC bajo

apoyo con ultrasonido de rutina (DI).

Intervenciones para prevenir infeccionesdurante la instalación de CVC

¿Dónde se debe instalar el CVC?No existen estudios comparativos directos que

hayan evaluado este aspecto. Sin embargo, estapregunta destaca la experiencia en la prevenciónde las infecciones asociadas a CVCs cuandogrupos de trabajo entrenados se dedican a suinstalación. Un estudio retrospectivo en 96 caté-teres Hickman puesto en pabellón o en la piezadel paciente no demostró diferencias en términosde éxito del procedimiento o complicaciones64.Sin embargo, varios estudios demuestran unadisminución importante de los costos al instalarestos catéteres en la pieza del paciente64-66. LosCVCs pueden ser instalados en cualquier lugardonde se asegura la comodidad necesaria para eloperador y sus asistentes durante el proceso deinstalación y donde exista una infraestructuraadecuada para ello.Recomendaciones:• Los CVCs pueden ser instalados en cualquier

lugar hospitalario que asegure comodidad parael operador y sus asistentes durante el procesode instalación y que tenga la infraestructuraadecuada (IIB).

• En la instalación del CVC tiene mayor relevan-cia el entrenamiento del operador (IA).

¿Cuáles son las barreras que deberían serutilizadas en la instalación de un CVC paraprevenir las infecciones asociadas?

En un estudio randomizado controlado se com-paró un grupo donde el operador utilizaba gorro ymascarilla no estéril, delantal y guantes estérilescon el paciente casi totalmente cubierto con uncampo estéril, contra otro grupo, donde el opera-dor sólo utilizaba guantes estériles y el pacientefue cubierto por un campo estéril menor. La pieldel paciente fue preparada en ambos casos, ini-cialmente con alcohol y luego con povidonayodada, con un tiempo de espera de al menos 2minutos. El estudio incluyó CVCs por vía subclaviay CVCs insertados por vía periférica. La tasa debacteriemia fue 6 veces superior en el grupo conbarreras menores y las medidas máximas fueronademás costo-beneficio favorables67. Estos ante-

cedentes respaldan el concepto de instalacióncon las máximas barreras de protección posiblesdurante la instalación.Recomendación:• Se debe asegurar la instalación de cualquier

CVC utilizando las máximas barreras de pro-tección para impedir la contaminación del cam-po estéril. La instalación debe incluir el uso enel operador de mascarilla y un gorro no estéril,delantal estéril, guantes estériles y un campoestéril lo más amplio posible. La piel del pa-ciente debe ser preparada con un antiséptico yel operador debe lavarse las manos con jabónantiséptico antes de utilizar los guantes estéri-les (IA).

¿Existen diferencias objetivas para prevenirinfecciones asociadas a CVC según el tipo deantiséptico con el que se prepara la piel delpaciente?

El uso de antisépticos en la preparación de lapiel antes de la inserción de un CVC disminuye lainfección el riesgo de infección asociado a caté-ter. La povidona yodada ha sido la solución másutilizada. Sin embargo, se han publicado al me-nos 8 trabajos randomizados y controlados, enlos que se compara el uso de povidona conclorhexidina. Un meta-análisis logró demostraruna reducción significativa en los episodios debacteriemia al utilizar clorhexidina en lugar depovidona yodada68. El efecto protector no pareceser modificado por diferentes concentracionesde clorhexidina en base alcohólica (0,5 a 1%) osolución acuosa al 2%. La povidona yodada es elantiséptico de elección en la preparación del pa-ciente para hemodiálisis debido a la evidenciapublicada sobre su eficacia protectora en compa-ración a placebo69,70.Recomendaciones:• Se debe utilizar antiséptico en la preparación

de la piel del paciente antes de la instalación delCVC (IA).

• Se deben respetar los tiempos de espera alaplicar un antiséptico específico para lograrsu máximo efecto antes de la instalación (3minutos para clorhexidina, 90 segundos parapovidona yodada y evaporación en caso desoluciones con alcohol).

• Cuando sea posible y no esté contraindicado,se debe preferir la utilización de una solucióncon clorhexidina sobre povidona yodada paraefectuar antisepsia de la piel (IA).

• En casos de CVCs destinados a hemodiálisisse debe preferir el uso de povidona comoantiséptico en la preparación de la piel (IA).

• No se recomienda la utilización de clorhexidina


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en neonatos de muy bajo peso (< 1.000 g) oen lactantes con una edad gestacional < 26semanas durante los primeros días despuésdel parto, por el alto riesgo de dermatitis decontacto2,71. Recomendaciones internaciona-les han extendido la ventana de tiempo a los 2meses de vida (IA).

• Las concentraciones evaluadas y efectivas declorhexidina en la prevención de bacteriemiaspor CVCs, ya sea por estudios individuales ometa-análisis, corresponden a soluciones acuo-sas al 2% o soluciones en base alcohólica del0,5 ó 1%.

¿Existe un número máximo de venopuncionesen la instalación del CVC?

Un mayor número de punciones implica ma-yor dificultad durante el procedimiento, lo quepuede aumentar las complicaciones mecánicas.Un estudio reciente, prospectivo y randomizado,comparando las complicaciones de las puncionesfemoral y subclavia mostró que la duración de lainserción del catéter se asociaba a una mayorincidencia de complicaciones mecánicas, perono de ITS40. En otro estudio observacional sobrepunción subclavia, el número de punciones seasoció a mayor incidencia de neumotórax o fallaen el procedimiento de instalación, sin hacermención a las complicaciones infecciosas72. Lamayor dificultad en el procedimiento no necesa-riamente aumenta el riesgo de ITS, no existiendoa la fecha estudios clínicos que investiguen di-rectamente esta pregunta.

¿Existen diferencias significativas entrediferentes sistemas de protección del sitio deinserción?

El material de protección para el sitio de inser-ción de CVC ha sido materia de controversia enlas últimas décadas. En un principio, el sitio deinserción de los catéteres, era protegidos congasa y tela adhesiva. Posteriormente, en la déca-da del 60, aparecieron apósitos transparenteshechos de una delgada película de poliuretano. Eluso de estos apósitos se hizo muy popular debidoa que permiten la inspección visual del sitio deinserción junto con proveer un cierre oclusivoque contribuye también a la fijación del catéter.Posteriormente, hubo estudios que demostraronque el uso de apósitos transparentes podía estarrelacionado al aumento de bacteriemias asocia-das a CVC. El mecanismo se ha atribuido a lacolonización bacteriana en el sitio de inserciónque puede estar aumentada por la humedad quese produce bajo el apósito transparente por faltade permeabilidad o por cambios menos frecuen-

tes73,74. Después de los primeros estudios, losfabricantes de apósitos transparentes han idomodificando su diseño con el fin de aumentar lapermeabilidad.

Riesgos de bacteriemia asociados a materialde protección del sitio de inserción. En 1993, serealizó un meta-análisis donde se analizaron 15estudios publicados entre 1966 y 1991 que com-paraban el riesgo de bacteriemia y colonizacióndel catéter o sitio de inserción entre pacientes queusaban como protección apósitos transparenteso gasa seca. Los criterios de inclusión fueronensayos clínicos randomizados en pacientes hos-pitalizados. Se seleccionaron 7 de los 15 estu-dios. Los resultados de este meta-análisis indica-ron diferencias significativas en los riesgos decolonización y una tendencia hacia una mayorfrecuencia de bacteriemia en el grupo que usóapósitos transparentes73. Posteriormente, en 1996se realizó una revisión con el fin de analizarnuevamente el estado de la investigación en lamateria. En esa oportunidad se analizaron enforma no sistemática estudios realizados antesdel año 1990 y también en años posteriores. En elperiodo previo hubo estudios que mostraron di-ferencias en las tasas de bacteriemia y estudiosque no las mostraron. Posterior a 1990, todos losestudios que compararon apósitos transparentesde distintos diseños (mayor o menor permeabili-dad) o apósitos transparentes con gasa seca, nomostraron diferencias en las tasas de bacteriemia.La conclusión de los autores de esta revisión fueque la diferencia entre apósitos transparentes ygasa seca en términos de riesgo de bacteriemiacontinúa siendo un tema controvertido y que losresultados de los estudios son contradictorios yen algunas ocasiones difíciles de interpretar porlo que la pregunta que si los apósitos transparen-tes constituyen un mayor riesgo no está respon-dida74. De cinco ensayos clínicos randomizadospublicados entre 1986 y 1994, en uno hubodiferencias significativas en riesgos de bacte-riemia75 y en cuatro no hubo diferencias76-79. En-tre 1997 y 2001 se han realizado dos ensayosclínicos randomizados donde se compararon dis-tintas tecnologías de apósitos transparentes80,81 yun ensayo clínico randomizado para evaluar lasventajas del uso de un apósito transparente conun parche de clorhexidina frente a apósitos trans-parentes convencionales71. En ninguno de estosestudios se encontraron diferencias en las tasasde bacteriemia.Recomendaciones:• Se debe proteger el sitio de inserción de CVC

con un apósito estéril (IA).• En la protección del sitio de inserción se puede


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utilizar un apósito transparente semi-permeable,permeable o gasa seca (IB).

• Se debe cambiar el sistema de protección siéste está mojado o sucio (IB).

• La frecuencia de curaciones del sitio de inser-ción debe realizarse de acuerdo a la evaluaciónlocal (No resuelto).

• No existe evidencia suficiente que apoye eluso de apósitos con clorhexidina para prevenirriesgos de bacteriemia (No resuelto).

Intervenciones para prevenir infeccionesen el manejo de CVC

¿Con qué frecuencia deberían ser cambiadoslos CVC para prevenir infecciones?¿Representa el recambio por la técnica deSeldinger un mayor riesgo de infección?

El cambio rutinario de catéteres centrales nose recomienda debido a la evidencia aportada pordiferentes estudios controlados que no demues-tran una disminución del riesgo de infección alcomparar un reemplazo con esquemas prefijadoscada 3 ó 7 días en comparación con un recambiodictado según las necesidades y evolución delpaciente82,83. Esta situación ha sido demostradatambién en forma independiente para catéterespulmonares y catéteres de hemodiálisis84,85.

Un meta-análisis desarrollado para contestar lainterrogante sobre el riesgo (o ventaja) del re-cambio por técnica de Seldinger para desarrollarinfección del sitio de entrada o bacteriemia, de-mostró una tendencia desfavorable del recambiopor una guía de alambre para estos parámetrosen comparación a una punción en un nuevo sitiode punción, aunque sin alcanzar significaciónestadística (RR 1,52 IC 95% 0,34-6,73 parainfección del sitio de entrada; RR 1,72 IC 95%0,89-3,33 para bacteriemia asociada a CVC, res-pectivamente)82. Por el contrario, hubo una ten-dencia hacia una menor frecuencia de complica-ciones mecánicas al efectuar un recambio por latécnica de Seldinger (RR 0,51 IC 95% 0,2-1,32).Los autores del meta-análisis señalan que el temaaún no puede ser resuelto y se requieren másestudios comparativos con este propósito.Recomendaciones:• No se recomienda el cambio rutinario de un

CVC a plazos prestablecidos (IA).• El recambio por técnica de Seldinger se puede

efectuar en caso de que no exista infección delsitio de entrada del catéter (IB). Sin embargo,debido a que no se recomienda el reemplazorutinario de CVC, su aplicación queda restrin-gida a situaciones aisladas.

• No efectuar recambio de un CVC por la técni-ca de Seldinger si existe infección del sitio deentrada o bacteriemia asociada al catéter enesa posición (IA).

¿Tiene utilidad el uso de heparina en laprevención de infecciones asociadas a CVC?

El depósito de fibrina y la formación detrombos en la superficie del catéter ocurre en lasprimeras horas de instalación, encontrándose en35 a 67% de los catéteres de largo uso. Se hademostrado una asociación entre la formación detrombo y el desarrollo de embolia pulmonar,trombosis séptica e infección asociada a caté-ter86. La heparina ha sido usada como una estra-tegia de prevención de trombos y mantención dela permeabilidad del lumen.

En un meta-análisis de 12 trabajos randomi-zados y controlados publicado en 1998, en quese evalúa el uso de heparina profiláctica en pa-cientes con catéteres de corta duración, se en-contró una disminución en el riesgo de trombosisvenosa central (riesgo relativo de 0,43, IC 95%0,23-0,78) y una disminución de la colonizacióndel catéter con un RR de 0,18 (IC 95% 0,06-0,60). Se observó también una tendencia favora-ble en el riesgo de bacteriemia asociada a CVCcon un RR de 0,26 pero un amplio intervalo deconfianza (IC 95% 0,02-1,03). Los autores se-ñalan que los criterios para definir bacteriemiaasociada a catéter no fueron exigentes como losactualmente en uso, debido a la antigüedad de losestudios originales y que por lo tanto, el efectobeneficioso sobre la prevención de bacteriemiasrequiere de mayores estudios.

Al analizar por separado los catéteres de arte-ria pulmonar recubiertos con heparina, tambiénse demostró una disminución de la formación detrombosis, especialmente en las primeras 24 ho-ras de instalación con un RR de 0,08, IC 95%0,02-0,3787.

Los esquemas de heparina utilizados en estostrabajos han sido variables y han incluido heparinaen la solución de alimentación parenteral total (3U/mL), 5.000 u cada 6 ó 12 h como instilaciónpor el CVC, heparina de bajo peso molecular enuna dosis de 2.500 U una vez al día o un catéterimpregnado con este compuesto en uno de losestudios. Por otra parte, la mayor parte de estosensayos se han realizado en pacientes de cuida-dos intensivos adultos y sólo en un estudio depacientes pediátricos oncológicos87.

La mejor estrategia de prevenir el riesgo detrombosis no ha sido delineada aún debido alriesgo potencial de trombocitopenia autoinmuneasociado al uso prolongado de heparina conven-


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cional y al mayor costo de las heparinas de bajopeso molecular que tienen menor riesgo detrombocitopenia. Los anticoagulantes, como lawarfarina en bajas dosis, disminuyen el riesgo detrombosis pero se asocian a un aumento deltiempo de protrombina88,89.Recomendaciones:• El uso de heparina en catéteres de corta dura-

ción disminuye el riesgo de trombosis venosacentral y podría disminuir el riesgo de bacte-riemia y sepsis asociada a catéteres venososcentrales. Sin embargo, los estudios desarro-llados no han logrado demostrar claramenteun efecto en la prevención de bacteriemiasasociadas a CVC. No es una estrategia reco-mendada para prevenir infecciones (IIB); sinembargo, puede ser adoptada a nivel local paradisminuir el riesgo de trombosis y prolongar laduración del CVC (IA).

• Su utilización puede desencadenar tromboci-topenia. Su uso en pacientes pediátricos no hasido debidamente evaluado.

¿Tiene utilidad la profilaxis local o sistémicacon antimicrobianos para prevenir las infec-ciones asociadas a catéteres venosos centrales?

Diferentes estrategias han sido exploradas eneste rubro con el propósito de disminuir la tasa decomplicaciones infecciosas asociadas al catete-rismo venoso central (Tabla 2). Se han agrupadoarbitrariamente estas intervenciones en profilaxissistémica, profilaxis tópica, instilación conantimicrobianos y finalmente intervenciones es-pecíficas para pacientes en hemodiálisis.

Profilaxis con antimicrobianos sistémicosen CVC convencionales. Estudios con vancomi-cina o teicoplanina utilizados en forma profilácticano han demostrado eficacia para disminuir lasinfecciones asociadas a CVC en pacientes adul-tos90. En contraste, esta estrategia ha demostradoser efectiva para disminuir las tasas de bacteriemiaen neonatos prematuros que reciben nutriciónparenteral, aunque no han tenido impacto sobre

las tasas de mortalidad2,90-92.A pesar de esta ventaja sobre la morbilidad de

las bacteriemias asociadas al cateterismo venosocentral en un grupo seleccionado de pacientes,existe un amplio consenso para no utilizar vanco-micina profiláctica por el gran riesgo de presiónselectiva sobre cepas de enterococo resistente avancomicina u otras especies Gram positivas engeneral.

Otros antimicrobianos utlizados como profi-laxis también han logrado demostrar un efectopositivo en la disminución de los episodios debacteriemia asociada a CVC o infección del sitiode entrada, por ejemplo al utilizar rifampicina ynovobiocina oral en forma prolongada (> 30días), aunque más de un tercio de los pacientesoncológicos que recibieron este esquema no tole-ró la profilaxis93.

Profilaxis con mupirocina en el sitio deinserción de CVC convencionales. Estudioscomparativos efectuados con mupirocina versusantisepsis estándar han demostrado una reduc-ción en la colonización del extremo distal delcatéter en pacientes con cateterismo vascularpor corto tiempo pero no han estudiado específica-mente una reducción en las tasas de bacteremias94.Los ensayos realizados en pacientes en hemodiá-lisis con mupirocina, en los que sí se ha demos-trado un efecto protector, no pueden ser extra-polados fácilmente debido a diferencias en lapermanencia del cateterismo vascular y en lastasas de portación nasal de S. aureus95. La aplica-ción prolongada de mupirocina se ha asociado aemergencia de cepas resistentes de Staphyloco-ccus96,97.

Profilaxis con instilación de antimicro-bianos (lock prophylaxis). Esta estrategia ha uti-lizado una instilación o baño de vancomicina uotros compuestos para disminuir el riesgo debacteriemias asociadas a CVC de uso prolonga-do. Esta intervención ha sido evaluada especial-mente para catéteres tunelizados en pacientespediátricos oncológicos y comparada contra eluso de baños de heparina en forma aislada98.Diferentes estudios han obtenido resultadosdiscordantes sobre la eficacia de esta interven-ción para reducir las bacteremias asociadas aCVCs tunelizados en este tipo de pacientes98-100.

Esta estrategia también ha sido analizada enpacientes adultos neutropénicos con CVCs notunelizados logrando demostrar su eficacia paradisminuir bacteriemias asociadas a CVCs. Lainstilación con vancomicina se efectuó sólo du-rante el período de neutropenia101.

Tabla 2. Intervenciones profilácticas conantimicrobianos en cateterismo venoso central

• Profilaxis sistémica con antimicrobianos para CVCconvencionales.

• Profilaxis tópica con antimicrobianos (mupirocina)en CVC convencionales.

• Instilación profiláctica de antimicrobianos en el CVC(lock prophylaxis).

• Intervenciones profilácticas tópicas o sistémicas enpacientes con catéter de hemodiálisis.


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A pesar de estos logros, la aplicación rutinariade una profilaxis con vancomicina en instilación,es resistida globalmente por el riesgo de incorpo-rar una gran presión selectiva sobre cocáceasGram positivas y favorecer la emergencia decepas de enterococos o estafilococos resistentesa vancomicina.

Intervenciones profilácticas tópicas o sisté-micas en pacientes con catéter de hemodiálisis.Diferentes estrategias han sido estudiadas coneste propósito en pacientes sometidos a hemodiá-lisis mediante CVC. Las intervenciones profilác-ticas incluyen el uso tópico de mupirocina en elsitio de inserción del catéter; el uso de este mismocompuesto para controlar la portación nasal deS. aureus en el paciente; el uso de diferentesantimicrobianos sistémicos como profilaxis an-tes de la inserción y la instilación o baño de algúnantimicrobiano en el lumen del catéter.• Uso profiláctico tópico nasal con mupirocina

en pacientes sometidos a hemodiálisis. La apli-cación tópica nasal de mupirocina demostróen un estudio doble ciego randomizado, ser deutilidad contra placebo para disminuir laportación nasal de S. aureus en pacientes ydisminuir la frecuencia de infecciones por esteagente102. Sin embargo, el trabajo citadoinvolucró una serie muy pequeña de pacien-tes, tuvo una pérdida excesiva de pacientesasignados al grupo intervención e incluyó in-fecciones no asociadas al uso de un CVC en elgrupo control102.

• Uso profiláctico tópico con mupirocina en elsitio de inserción en pacientes sometidos ahemodiálisis. Sesso et al95 demostraron en untrabajo randomizado que el uso de mupirocinatópica en el sitio de inserción de un CVC parahemodiálisis reduce significativamente las in-fecciones del sitio de salida, los episodios debacteriemia y además prolonga la vida útil delCVC destinado a hemodiálisis. A pesar deestos antecedentes, esta estrategia es amplia-mente debatida debido a los reportes sobre larápida emergencia de resistencia a mupirocinaa los pocos meses de su introducción, alefecto dañino de este compuesto sobre elcatéter de poliuretano y a la falsa sensación deseguridad al practicar esta intervención endesmedro de las medidas básicas de preven-ción de bacteriemias asociadas al cateterismovenoso central.

• Instalación del catéter de hemodiálisis congentamicina u otros antimicrobianos. Esta es-trategia utiliza soluciones de algún antimi-crobiano para llenar el espacio muerto del

CVC al finalizar cada sesión de diálisis. Se haexplorado esta estrategia mediante baños degentamicina usando como anticoagulantecitrato. En un estudio randomizado compara-do contra heparina en pacientes en hemodiálisiscon catéteres tunelizados103, los autores logra-ron demostrar una reducción significativa eimportante en las tasas de infección global yuna prolongación en la vida útil del catéter. Sinembargo, los niveles plasmáticos de gentami-cina determinados antes de cada sesión dediálisis se encontraban en un rango tóxicopara una fracción de los pacientes que recibie-ron este compuesto y algunos de ellos mani-festaron síntomas asociados. La concentra-ción del baño fue de 40 mg/ml y se utilizaron 2ml de esta solución por paciente.

Recomendaciones globales sobre profilaxisantimicrobiana en pacientes con CVC, inclu-yendo catéteres de hemodiálisis.• La evidencia a favor de un efecto protector

con profilaxis antimicrobiana sólo se ha obte-nido en algunos de los numerosos estudiosrealizados utilizando diferentes estrategias deintervención. Existe amplio consenso para norespaldar su utilización en la prevención de lascomplicaciones infecciosas asociadas alcateterismo venoso central (IIE).

• Las razones para desaconsejar su uso estánreferidas a la falsa sensación de seguridad alaplicar estas estrategias en desmedro de lasmedidas más básicas de prevención, en laselección de microorganismos resistentes, enel posible daño de algunos compuestos al ma-terial del CVC y en el aumento innecesario delos costos de manejo de estos catéteres.

¿Con qué frecuencia deben cambiarse losequipos de administración de fluidos?

La mayor parte de las infecciones de torrentesanguíneo asociadas a catéteres intravascularesse relacionan con las cánulas insertadas, más quecon la contaminación de los productos a infun-dir. Estas últimas han ocurrido en brotes epidé-micos, lo cual llevó en la década de los 70 arecomendar el cambio rutinario de las vías venosasperiféricas y los equipos de infusión cada 24horas104. Posteriormente, gracias a la evidenciaaportada por estudios randomizados, este perío-do se ha extendido progresivamente a 48 ho-ras104-106 y luego a 72 horas107, aunque excluyen-do de estas recomendaciones los equipos deinfusión para administrar sangre, hiperalimen-tación, efectuar monitorización o extracción demuestras de sangre108,109. Los equipos de infusión


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que incluyen equipos de microgoteos, tampocorequieren ser cambiadas en un plazo menor a las72 horas110, 111.

Que los plazos de recambio puedan ser pro-longados en el futuro es posible ya que la eviden-cia aún está en desarrollo en esta área. Por ejem-plo, en un estudio randomizado publicado recien-temente, se demuestra la seguridad de los recam-bios cada 4 a 7 días para los equipos de infusiónen pacientes con cáncer que no están recibiendonutrición parenteral total, transfusiones sanguí-neas o citoquinas112.

Los equipos de infusión para lípidos, nutriciónparenteral o hemoderivados deben ser cambiadosfrecuentemente (≤ 24 horas) debido a la eviden-cia que señala la participación de estos prepara-dos como factor de riesgo de bacteriemias aso-ciada a CVC2 y al rápido crecimiento bacteriano ofúngico observado en condiciones experimenta-les luego de la contaminación inicial113-116.Recomendaciones:• Se recomienda el cambio rutinario de los equi-

pos de infusión para CVC cada 72 horas (IA).• Los equipos para administrar productos san-

guíneos, NPT con lípidos o lípidos en formaaislada se deben cambiar cada 24 horas (IB).

¿Tienen utilidad los sistemas de acceso sinaguja o con válvulas de reflujo para prevenirinfecciones asociadas a CVC?

En un esfuerzo por prevenir los accidentescortopunzantes durante el procedimiento de tera-pia endovenosa se han diseñado diferentes dispo-sitivos para proteger al personal de salud. Estosdispositivos incluyen, pero no están limitados aagujas con un escudo protector, equipos sin agujascon cánulas plásticas empotradas, equipos conuna puerta de entrada tipo diafragma o tapa conuna pre hendidura, con o sin válvulas de reflujo.

La evidencia recogida hasta ahora señala queestos equipos son útiles para prevenir accidentescortopunzantes pero que no tienen impacto paradisminuir las tasas de infecciones. Por ejemplo,en un trabajo prospectivo que incluyó 600 pa-cientes en 16 unidades excluyendo pacientespediátricos, obstétricos, ginecológicos o críticos,se comparó un sistema de infusión endovenososin aguja y con válvula de reflujo contra unsistema convencional de cierre con heparina. Losautores concluyeron que este sistema muestraefectividad en reducir los accidentes por punciónen el personal pero no demuestra diferencia algu-na en las tasas de infecciones asociadas a losdispositivos117. Otro estudio más reciente queevaluó y comparó la contaminación y potencialriesgo de bacteriemia en un dispositivo con vál-

vula de reflujo contra un sistema convencional,llegó a conclusiones similares118.

Un estudio in vitro comparó la frecuencia decontaminación de un sistema de infusión endo-venoso sin aguja contra uno con aguja, expues-tos experimentalmente a E. faecium119. En laprimera parte del experimento se puncionaron laspuertas de entrada sin previa desinfección y en lasegunda parte del experimento éstas se desinfec-taron con alcohol al 70%. Los resultados nodemostraron diferencias significativas en la tasade contaminación entre ambos sistemas cuandose cumple la norma de la desinfección antes deutilizar la puerta de entrada. Sin embargo, si nohay desinfección previa a la punción, puede ocu-rrir una alta tasa de contaminación. Un segundotrabajo de igual diseño comparó un sistema con yuno sin aguja llegando a las mismas conclusio-nes120. La introducción de estos sistemas en elambiente hospitalario, sin una educación adecua-da que refuerze el seguimiento de las instruccio-nes dadas por el fabricante, ha estado asociada abrotes de bacteriemias121.Recomendaciones:• Se deben desinfectar las puertas de entrada

antes de acceder a los sistemas de infusiónendovenosa (IA).

• Se recomienda cambiar los equipos de infu-sión sin agujas o con válvulas de reflujo juntocon el resto de los elementos del set de admi-nistración cada 72 horas o bien, según lasinstrucciones del fabricante (IIB).

• Se debe asegurar que no existan roturas ofiltraciones en el sistema de infusión endo-venosa y se debe mantener el circuito selladocuando no esté en uso (IB).

Otros antecedentesLos temas revisados en las preguntas elabora-

das no han incluido aspectos ya firmemente esta-blecidos en la prevención de estas infecciones.Estas estrategias o temas validados incluyen al-gunos de los siguientes aspectos:• Contar con un sistema de vigilancia epidemio-

lógica activa para las infecciones asociadas aCVC con el propósito de conocer la frecuen-cia local de este problema. En Chile, se aplicaun sistema definido por el Ministerio de Saludcon 6 criterios posibles, 3 de ellos con respal-do microbiológico.

• Proteger el catéter pulmonar con una vainaexterna que permita su movilización para noaumentar su contaminación durante los des-plazamientos122.

• No se debe aplicar éter o acetona en la limpie-za inicial de la piel del paciente debido a que no


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Tabla 3. Medidas básicas y fundamentales en la prevención de infecciones asociadas a CVCs

• Desarrollar vigilancia activa de las bacteriemias asociadas a CVCs (en eventos por 1.000 días de exposición).

• Capacitar formalmente al personal de salud involucrado en la instalación o mantención del CVC.

• Adoptar una estrategia de diagnóstico microbiológico para reconocer las infecciones asociadas a CVCs en formaadecuada.

• Instalar el CVC bajo técnica aséptica: uso por parte del operador de mascarilla quirúrgica y gorro, lavado demanos con jabón antiséptico, delantal estéril y guantes estériles. El campo estéril debe ser lo más amplio posible.

• Aunque la elección del sitio de inserción de un CVC transitorio depende de varios factores que hacen más omenos conveniente un lugar sobre otro, se prefiere en general el acceso subclavio o yugular interno.

• Para pacientes que requieran terapias intermitentes y prolongadas, preferir un CVC tunelizado o un catéterpermanente con bolsillo subcutáneo.

• Utilizar de preferencia un acceso por vía yugular interna para CVC destinados a hemodiálisis y utilizar un catétertunelizado si se prevé que la duración de este acceso será > 3 semanas.

• Preparar la piel del paciente con antiséptico, respetando los tiempos mínimos de espera y efectuando un lavadoprevio con agua y jabón en la zona cuando ésta se aprecie sucia.

• Cubrir el sitio de punción con apósito estéril removiendo previamente materia orgánica o restos de sangre al finaldel proceso de instalación.

• Cambiar el apósito cada vez que se observe sucio, húmedo o contaminado.

• Efectuar la curación del sitio de inserción (cuando esté indicado o para exploración) con guantes (estériles o deprocedimiento) y lavado de manos con jabón antiséptico antes del procedimiento.

• Efectuar el recambio de los equipos de infusión cada 72 horas para medicamentos, nutrición parenteral total sinlípidos o soluciones generales.

• Efectuar el recambio de los equipos de infusión involucrados en la administración de lípidos o hemoderivadoscada 24 horas.

• Desinfectar los sitios de conexión con alcohol al 70% antes de su utilización.

• Retirar el CVC cuando se termine la indicación para su uso.

Tabla 4. Medidas optativas que pueden ser consideradas en la prevención de infecciones asociadas a CVCs

Intervención Comentarios

• Preferir CVC de poliuretano, silicona o teflón. Los catéteres de PVC, polietileno, nylon y polipro-pileno están asociados a mayor trombogenicidad y sonmás rígidos.

• Preferir clorhexidina en lugar de povidona como Efecto favorable demostrado. Se recomienda su uso cadaantiséptico para la preparación de la piel del paciente. vez que sea posible. Contraindicado por ahora en pa-

cientes bajo 2 meses de vida.

• Utilizar CVC impregnados con clorhexidina- Impacto favorable observado en algunos estudios consulfadiazina o rifampicina-minociclina para CVCs transitorios. No ha demostrado un efecto favo-cateterismos de corto plazo en aquellos casos rable en pacientes oncohematológicos.donde a pesar de las medidas básicas no se logrenreducir las tasas de infección.

• Utilizar heparina para prevenir infecciones No se ha demostrado su utilidad para prevenir infeccio-asociadas y prolongar la duración de CVC. nes pero disminuye los eventos trombóticos en forma

significativa y mejora la sobrevida del catéter por estemotivo.

• Optar por CVCs insertados periféricamente No asociados a mayor frecuencia de complicaciones in-para simplificar la instalación de estos equipos. fecciosas. Pueden ser instalados por profesionales no

médicos en la cama del paciente. Asociados a fallas deinstalación o mal posicionamiento.


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disminuye la frecuencia de infecciones y ade-más se asocia a efectos adversos locales comodolor o inflamación en forma significativa123.

• Manipulación con técnica aséptica del CVC,incluyendo lavado de manos y uso de guantes.El tipo de jabón (común o antiséptico) o guan-tes (estériles o de procedimiento) debe serefectuado según las recomendaciones locales.

Aspectos no cubiertos en este consensoEste consenso no ha revisado aspectos relati-

vos al uso de catéteres umbilicales, arteriales uotros tipos de catéteres tales como el balón decontrapulsación aórtica o de procedimientosangiográficos.

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Tabla 5. Intervenciones no recomendadas en laprevención de infecciones asociadas a CVCs

• Limpieza con éter o acetona de la piel del pacienteantes de la inserción.

• Tunelización rutinaria de CVCs transitorios en po-sición subclavia en pacientes críticos.

• Destinar un CVC en posición subclavia parahemodiálisis

• CVC instalado en posición femoral en adultos comoprimera elección.

• CVCs cubiertos o impregnados con antimicrobianoscomo estrategia básica de prevención.

• Instalación del CVC en pabellón quirúrgico en for-ma rutinaria.

• Utilizar ultrasonido para orientar la instalación delCVC con el objetivo de disminuir las complicacio-nes infecciosas.

• Cambio rutinario del CVC a plazos preestablecidos.

• Profilaxis sistémica o tópica con antimicrobianosen forma rutinaria.

Jerarquización de las recomendaciones ymedidas básicas de prevención

Las diferentes estrategias de prevención de-ben ser aplicadas en conocimiento de su peso oimpacto para evitar las complicaciones infeccio-sas asociadas a los CVC. Esta sección del docu-mento tiene por objeto establecer prioridades enestas estrategias y para ello se han dividido enmedidas básicas y optativas. Además se señalanalgunas intervenciones no recomendadas.


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Correspondencia a:Alberto Fica CubillosE-mail: [email protected]

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1 Programa de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.2 Unidad de Tratamiento Intensivo, Hospital Base de Valdivia.3 Sección Nefrología, Hospital Clínico Universidad de Chile.4 Sección de Infectología, Hospital Clínico Universidad de Chile.5 Servicio de Oncohematología, Hospital Clínico Pontifica Universidad Católica.

Recibido: 4 marzo 2003Aceptado: 11 marzo 2003

Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 70-75

CONSENSO

Tratamiento de las infecciones asociadasa catéteres venosos centrales

LILY CONTRERAS M.1, MARIO CALVO A.2, ERICO SEGOVIA R.3,MARIO LUPPI N.4 y FRANCISCO BARRIGA C.5

Treatment of intravascular catheter-related infections

Introducción

El tratamiento de las infecciones del torrentesanguíneo (ITS) asociadas a catéteres venososcentrales (CVC) está basado en su mayor parteen series clínicas, recomendaciones de expertos,guías clínicas y un reducido número de estudioscaso-control. No se dispone lamentablemente deensayos clínicos randomizados que permitan efec-tuar recomendaciones sólidas para el manejo deestas complicaciones. Por ello, la calidad de laevidencia corresponde mayoritariamente a unade tipo III.

La metodología utilizada para analizar este temaconsistió en el análisis de las principales pregun-tas que enfrentan los clínicos cuando sospechano confirman una ITS asociada a CVC. Lasinterrogantes que el grupo estimó necesario res-ponder se presentan en la Tabla 1.

Desarrollo

¿Es necesario el retiro del catéter si se sospechao confirma el diagnóstico de ITS asociada aCVC?• Catéter central no tunelizado o catéter cen-

tral implantado por vía periférica (CVCIP).Dados los riesgos que representa la manten-ción de esta vía central y por otra parte,existiendo un fácil acceso a otras vías venosascentrales, recomendamos retirar el catéter(AIII)1,2. De existir signos de infección local,aún sin existir compromiso sistémico del pa-

ciente, es recomendable el retiro del catéterdado su asociación con ITS (IIIB)3. Puedeconsiderarse no retirar el catéter en pacientescon enfermedad leve y sin signos de infecciónlocal. Esto es posible en aquellos pacientes enque la instalación de un nuevo catéter es riesgosao deben preservarse las otras vías venosascentrales (Tabla 2) (BIII)4. En la población deneonatos, los datos sugieren la remoción delcatéter, salvo que el patógeno aislado corres-ponda a un Staphylococcus coagulasa negati-va. Sin embargo, en esta situación, la persis-tencia de la bacteriemia por un período supe-rior a 72 horas o una evolución clínica desfa-vorable, hacen necesario el retiro del catéter5,6

(B).• Catéter de hemodiálisis transitorio (con-

vencional no tunelizado). Considerado ungrupo de riesgo especial, se recomienda elretiro del catéter dado que estos pacientestienen una mayor frecuencia de complicacio-nes metastásicas, tales como absceso epidural,endocarditis infecciosa, y otras de mayor gra-vedad7,8. En caso de infección local, el catéterdebe ser retirado por su asociación conbacteriemia.

• Catéter tunelizado y catéter subcutáneoimplantable. Considerando el alto costo y elprocedimiento de instalación de este tipo decatéteres, se recomienda que cuando existanlas condiciones para ello, se intente su rescateutilizando terapia con antimicrobianos sistémicosasociados o no al sistema “antibiotic-lock”.

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Las tasas de erradicación de este tipo de infec-ción con la terapia por ambas vías son de~80% (BIII)3, superiores a las tasas reporta-das con terapia sistémica exclusiva. El sistema“antibiotic-lock” consiste en la introducciónen el lumen del catéter de una solución conaltas concentraciones de antimicrobiano porun período de tiempo de alrededor de 12 horasdiarias, por lo que habitualmente se indica enhorario nocturno. Las diferentes fórmulas delas soluciones utilizadas en esta terapia seseñalan en la Tabla 39. Considerando que lainformación respecto a la terapia con el siste-ma “antibiotic-lock” se ha obtenido del análi-sis de series clínicas y reportes de casos, no

se recomienda su uso en pacientes con sepsissevera (DIII)10. No obstante el intento de res-cate de un CVC con terapia sistémica o bañocon antimicrobianos del lumen, debe contem-plarse situaciones con una indicación impos-tergable de retiro de este tipo de CVC. Ellodebido a los riesgos de morbimortalidad se-cundarios a su mantención o a las bajas posi-bilidades de erradicación de los microor-ganismos con gran capacidad de adherencia almaterial protésico (Tabla 4).

• Pacientes en hemodiálisis por catéter tune-lizado. Si existe infección local del sitio desalida del catéter, se recomienda tratamientocon antisépticos y/o antimicrobianos locales.

Tabla 1

• ¿Es necesario retirar el catéter si sospecha o confirma el diagnóstico de ITS asociada a CVC? Esta pregunta seha considerado para las siguientes modalidades de CVC:

- Catéter venoso central no tunelizado o catéter venoso central implantado por vía periférica (CVCIP)

- CVC de hemodiálisis transitorio (convencional no tunelizado)

- CVC tunelizado o CVC subcutáneo implantable

- Pacientes en hemodiálisis con CVC tunelizado

• La indicación de retiro del CVC ¿es diferente según el tipo de microorganismo involucrado en la infección?

• El tratamiento con antimicrobianos ¿debe ser iniciado siempre en forma parenteral?

• ¿Cuándo se puede realizar el cambio a terapia con antimicrobianos por vía oral?

• ¿Qué beneficios terapéuticos se atribuyen al sistema “antibiotic-lock” en el tratamiento de las ITS asociadas aCVC?

• ¿Cuánto tiempo de tratamiento requiere una ITS asociada a CVC?

• Cuando se ha decidido no retirar el catéter, ¿qué exámenes microbiológicos podrían ser útiles para el seguimientode este tipo de infección?

• ¿Qué esquema empírico debería indicarse si se sospecha una ITS asociada a CVC?

• Si se sospecha una ITS asociada a CVC ¿se puede utilizar la técnica de Seldinger para el recambio del CVC?

• ¿Cuándo y cómo se debe descartar una endocarditis infecciosa asociada a CVC?

Tabla 2. Condiciones en las que se puede considerarmantener un catéter venoso central no tunelizado

asociado a infección

• Alteraciones severas de la coagulación como coagu-lación intravascular diseminada o trombocitopeniasevera

• Uso prolongado de catéteres con riesgo de esteno-sis de otras vías centrales por uso recurrente deCVC, como por ejemplo pacientes en nutriciónparenteral crónica por síndrome de intestino corto

• Paciente en quienes no existen otras vías centralesdisponibles

• Neutropenia febril

Nota: Además debe considerarse que no existan signosde infección local ni signos clínicos de sepsis severa.

Tabla 3. Soluciones utilizadas en el sistema“antibiotic-lock”

• Cefazolina: cefazolina 1 ml + heparina 0,5 ml +NaCl 9 0/

00 0,5 ml

• Cefazolina-gentamicina: gentamicina 0,5 ml +cefazolina 1 ml + heparina 0,5 ml

• Gentamicina: gentamicina 0,5 ml + heparina 0,5 ml+ NaCl 9 0/

00 1 ml

• Vancomicina: vancomicina 1 ml + heparina 0,5 ml+ NaCl 9 0/

00 0,5 ml

• Vancomicina-gentamicina: vancomicina 1 ml +gentamicina 0,5 ml + heparina 0,5 ml

Nota: La soluciones de los antimicrobianos señalados es-tán a las siguientes concentraciones: vancomicina 5 mg/ml, gentamicina 4 mg/ml, cefazolina 10 mg/ml prepara-dos en solución salina 9 0/

00

Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales - L. Contreras M. et al.

72

Debe considerarse el retiro del CVC si noexiste respuesta clínica favorable11,12. Si porotra parte, existe infección del túnel, se reco-mienda el retiro del catéter, salvo en los casosleves (pacientes con hemocultivos negativos ysin síntomas sistémicos) en que se podríaintentar el rescate con una terapia sistémica12

(DIII). De mantenerse el CVC, debe evaluarsela respuesta clínica a las 48 horas, y en ausen-cia de ésta, debe retirarse el CVC11,13. Si existeuna respuesta clínica favorable a las 48 horas,se puede reemplazar el CVC a través de unaguía de alambre o con la creación de un neo-tunel en aquellos casos asociados a infeccióndel sitio de salida; la tasa de éxito reportada coneste manejo terapéutico es de ~ 80%13,14-16.Siempre que se ha logrado controlar el cuadrode bacteriemia con tratamiento médico, la re-comendación es proceder al reemplazo delcatéter para evitar complicaciones tales comotromboflebitis séptica e infecciones metastá-sicas17.

La indicación de retiro del CVC, ¿es diferentesegún el tipo de microorganismo involucradoen la infección?

Efectivamente existen diferencias puesto quelos microorganismos difieren en su capacidad deadherencia y virulencia En relación a la adheren-cia es importante señalar la capacidad de algunasbacterias de producir “slime“ o biopolímeros queinterfieren tanto con la acción del antimicrobianocomo en los mecanismos de defensa del hués-ped. Dentro de este contexto hay microorga-nismos que son más fáciles de erradicar en com-paración a otros como Staphylococcus coagulasanegativa, a pesar de su capacidad de producirslime. La posibilidad de erradicar los Staphylo-coccus coagulasa negativa se relaciona principal-

mente con su baja virulencia que permite esperarla respuesta a tratamiento antimicrobiano, y quela producción de slime difiere entre las distintascepas de este microorganismo. Otro grupo demicroorganismos corresponde a aquellos que sonpotencialmente erradicables como Staphylococcusaureus y otros cuya erradicación es muy difícil,por lo que el aislamiento de estos agentes enhemocultivos tienen indicación de retiro del CVC(Tabla 4). Este tema, no obstante, es polémico yaque hay microorganismos que constituyen indi-cación absoluta de retiro y para otros, se podríaintentar su tratamiento; el el caso de S. aureus yPseudomonas aeruginosa3,18.

El tratamiento con antimicrobianos ¿debe seriniciado en forma parenteral?

En ausencia de estudios que demuestren lasventajas de un tratamiento oral versus parenteral,la recomendación es iniciar la terapia por víaparenteral siendo más utilizada la vía intravenosa3

(BIII).

¿Cuándo se puede realizar cambio a terapiacon antimicrobianos por vía oral?

No hay ensayos clínicos que permitan respon-der esta interrogante. La opinión de los expertoses que se puede realizar el cambio a terapia oralsiempre y cuando se cumplan las siguientes con-diciones: el paciente se haya estabilizado, estéafebril por al menos 48 horas y no tenga compro-miso hemodinámico y el microorganismo causalsea susceptible a un antimicrobiano oral y éste debuena biodisponibilidad (ejemplo: cefalosporinade 1ª generación para S. aureus, fluconazol paraCandida sp o fluoroquinolonas para bacilos Gramnegativos)3.

¿Qué beneficios terapéuticos se atribuyen al“antibiotic-lock” en el tratamiento de las ITSasociadas a CVC?

La información analizada para responder estapregunta es limitada y proviene de series clínicasy reporte de casos. En la mayoría de estos estu-dios se informa que es posible prolongar la dura-ción del CVC y también que se ha logrado erradi-car el microorganismo del catéter. Por lo ante-rior, consideramos que esta estrategia debe con-siderarse cuando es absolutamente indispensableconservar el catéter, como en aquellos pacientescon catéteres permanentes para nutriciónparenteral crónica.

Para la realización del “baño antimicrobiano”se recomienda utilizar soluciones específicas (Ta-bla 3). Las soluciones deben aplicarse durante 12horas mientras el catéter no se utiliza (habitual-

Tabla 4. Recomendaciones de indicacionesabsolutas de retiro de catéter ante una ITS

asociada a CVC

• Infección del túnel u orificio de salida

• Compromiso hemodinámico o respiratorio

• Infección del bolsillo del reservorio

• Infecciones metastásicas

• Infección por cualquiera de los siguientes microorga-nismos Candida sp, Burkholderia sp, Bacillus sp,Corynebacterium sp, Mycobacterium sp y Pseudo-monas sp no aeruginosa

Nota: Las recomendaciones han sido obtenidas de exper-tos, sin existir en su mayoría series clínicas que las apo-yen.


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mente en la noche), por un período de 7 a 14 días,y debe acompañarse de terapia sistémica durantelos primeros 3 a 5 días19. La estabilidad de lasdistintas soluciones de antimicrobianos se ha de-mostrado durante las 24 horas de su infusión.

Las distintas series publicadas apuntan haciaun erradicación mayor al 80%; no obstante, pue-de existir un sesgo de publicación en estas cifras.Se han reportado hasta ahora 167 casos tratadoscon el sistema “antibiotic-lock” con o sin terapiaparenteral, lográndose rescatar el catéter en 138de ellos (82,6%)18. A pesar de la importancia deltema, la gran mayoría de las series fueron publi-cadas hace más de cinco años y todas son pe-queñas. Por ello insistimos en que esta terapiadebe usarse sólo cuando no es posible, o es dealto riesgo, cambiar el catéter central. La mayorparte de los fracasos se ha reportado con infec-ciones por Candida sp., por lo que no se reco-mienda emplear este tratamiento en el caso deinfecciones por este género3.

En el caso de los pacientes sometidos ahemodiálisis, los resultados de los trabajos hansido contradictorios por lo que no recomenda-mos su uso9.

¿Cuánto tiempo de tratamiento requiere unaITS asociada a CVC?

Las recomendaciones están basadas en lasopiniones de expertos, quienes sugieren mante-ner la terapia antimicrobiana durante 14 días3. Enestudios de infecciones asociadas a CVC ocasio-nadas por S. aureus, se ha señalado que terapiasinferiores a dos semanas se han correlacionadocon una mayor frecuencia de complicaciones20.Una excepción a esta regla sería el caso de ITSasociadas a CVC atribuibles a Staphylococcuscoagulasa negativa. En este caso se recomiendatratar al paciente durante 5 a 10 días1. Algunosautores han señalado incluso que las infeccionespor este agente requieren sólo el retiro del CVC3.Los pacientes sometidos a hemodiálisis con ITSasociada a catéter, deben ser tratados durante almenos tres semanas11,13,14.

En el caso que existan complicaciones secun-darias asociadas a ITS por CVC, tales comotromboflebitis séptica o endocarditis infecciosa,se recomienda tratar durante un período de 4 a 6semanas1,4. En caso de osteomielitis se recomien-da un tratamiento durante 8 semanas4.

Cuando se ha decidido no retirar el CVC ¿quéexámenes microbiológicos podrían ser útilespara el seguimiento de este tipo de infección?

En un número reducido de estudios caso-control se informa asociación entre la persisten-

cia de hemocultivos positivos y una evoluciónclínica desfavorable o bien, la aparición de com-plicaciones metastásicas, especialmente en gru-pos da mayor riesgo tales como neonatos5,6. Porlo anterior y considerando las recomendacionesde los expertos, nos parece prudente la solicitudde hemocultivos a las 48 a 72 horas del inicio dela terapia antimicrobiana cuando no se ha retiradoel CVC (BIII)4.

En el caso de los pacientes sometidos ahemodiálisis con ITS asociada a un catétertunelizado, en que no se ha realizado el retiro delcatéter, se recomienda controlar con hemocultivosa la primera semana de tratamiento (BIII)12,21. Siel catéter tunelizado se retiró, no es necesariohacer un seguimiento con hemocultivos (CIII)12,21.

¿Qué esquema de terapia antimicrobiana em-pírica debería indicarse si se sospecha una ITSasociada a CVC?

Al considerar las diferencias geográficas res-pecto al tipo de microorganismos involucradosen estas infecciones como también la susceptibi-lidad antimicrobiana de éstos, nuestra recomen-dación es adaptar los esquemas a la epidemiologíade cada centro (BIII). No obstante lo anterior,hay algunas consideraciones importantes, comopor ejemplo utilizar esquemas de amplio espec-tro con actividad contra cocáceas Gram positi-vas y bacilos Gram negativos (BIII). Se reco-mienda que la terapia empírica tenga coberturapara cocáceas Gram positivas e incorpore unapenicilina antiestafilocóccica o una cefalosporinade primera generación en aquellos casos admiti-dos desde la comunidad (BIII). En pacientes conenfermedad renal crónica se recomienda que eltratamiento inicial incluya una penicilina antiesta-filocóccica o cefalosporina de primera genera-ción, limitando el uso de vancomicina como unantimicrobiano de segunda línea para evitar laaparición de cepas de Enterococcus resistente avancomicina.

A pesar de lo señalado en los párrafos anterio-res, debe considerarse el uso de glicopéptidoscomo primera elección en las siguientes situacio-nes: pacientes con riesgo vital; alergia severa aβ-lactámicos; infección precoz del catéter; altaprevalencia de infecciones por S. aureus meticilinaresistente; inicio del cuadro en forma intrahos-pitalaria. Las alternativas de tratamiento para in-fecciones por S. aureus meticilina resistente in-cluyen teicoplanina, linezolid o quinupristrina-dalfopristina. En el caso de teicoplanina, un tra-bajo comparativo entre este fármaco y vanco-micina para ITS, evidenció mejores resultados enel grupo de pacientes asignados a este último


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compuesto. No obstante, esta diferencia fue de-mostrada en bacteriemias no secundarias a caté-ter que requirieron tratamiento más prolongado yla erradicación del microorganismo a nivel tisular,como casos de endocarditis infecciosa21.

Recomendamos reemplazar la vancomicina poruna penicilina antiestafilocóccica al identificarseun S. aureus sensible a meticilina (SAMS), yaque son compuestos con mayor actividadbactericida, y por otra parte, existen evidenciasen otras patologías de que el tratamiento de estemicroorganismo con β-lactámicos se ha asocia-do a un mejor pronóstico (BIII)3.

Si se sospecha una ITS asociada a CVC ¿utili-zaría la técnica de Seldinger para realizar elrecambio del CVC?

El cambio del CVC con una guía de alambremediante técnica de Seldinger ocasionalmente seplantea para evitar el riesgo de una nueva pun-ción. Esta estrategia es desaconsejada por laliteratura debido a que no se garantiza la erradica-ción de la infección al favorecer la colonizacióndel nuevo CVC instalado (BIII)22-24.

¿Cuándo y cómo descartar una endocarditisinfecciosa?

Una complicación de los pacientes conbacteriemia asociada a CVC es la endocarditisinfecciosa. En general, se recomienda descartaresta patología en los siguientes casos: pacientescon infección por cocáceas Gram positivas oCandida sin respuesta clínica a pesar de retirodel catéter venoso central y terapia antimicrobianaadecuada; pacientes con valvulopatía previa einfección por Staphylococcus sp; pacientes conprótesis valvular e infección por cocáceas Grampositivas; pacientes en hemodiálisis con catétertunelizado, que presenten infección por S. aureus(BIII)4,20.

Algunos autores recomiendan descartar endo-carditis infecciosa en toda ITS asociada a CVC sise ha identificado como agente causal a S. aureus,basados en un trabajo que demostró el hallazgofrecuente de vegetaciones detectadas con ecocar-diograma transesofágico en estos pacientes25.Contrario a esto, se ha informado en estudiostipo series clínicas, que la gran mayoría de lospacientes puede ser tratado eficazmente si serealiza un tratamiento de al menos 2 semanas deduración, y que existe una asociación entre lapresencia de complicaciones infecciosas y la per-sistencia de la fiebre por lo que, a nuestro juicio yexperiencia, parece más racional en nuestro me-dio aplicar esta última estrategia (BIII)20,26,27.

Recomendamos el uso de la ecocardiografía

transesofágica para el diagnóstico de endocardi-tis, dada su mayor sensibilidad28. (BIII). Enneonatos, donde no se puede realizar ecocar-diograma transesofágico, debería optarse por elestudio transtorácico, si bien hay que considerarque es un tema no estudiado (CIII).

Conclusiones

En base a lo anteriormente señalado, la reco-mendación general es:• Retirar el CVC si existen evidencias de infec-

ción, excepto en aquellas ITS asociadas aCVC subcutáneos permanentes.

• Si existen evidencias de ITS asociadas a CVCsubcutáneos permanentes, asociar a la terapiacon antimicrobianos parenterales, el sistema“antibiotic lock” y realizar un seguimientoclínico y microbiológico con hemocultivosseriados.

• No recomendamos el uso del antibiotic-locken pacientes sujetos a hemodiálisis; no obstan-te, hay reportes preliminares aún no publica-dos, que pueden dar próximamente una res-puesta respecto a la utilidad de este tipo deterapia en estos pacientes.

• En general la evidencia disponible para lasafirmaciones señaladas es escasa por lo que sehace necesario la planificación y desarrollo deuna investigación de buena calidad para resol-ver la mayoría de estas interrogantes.

• Por lo mismos factores antes señalados, hayvarios temas en que la evidencia existente estan escasa, que hemos decidido mencionarlassólo como áreas de alto interés por definir,como son: uso del antibiotic-lock en catéterestunelizados de pacientes en hemodiálisis, temaactualmente en investigación; uso delantibiotic-lock en catéteres permanentes enpacientes con infección por virus de inmunode-ficiencia humana; conducta con otros catéteresdel paciente cuando se diagnostica infecciónde catéter; necesidad de tratar a todos lospacientes con ITS asociada a CVC atribuiblesa Staphylococcus coagulasa negativa.

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Correspondencia a:Mario Calvo ArellanoE-mail: [email protected]


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