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Weaning ventilatorio y Extubacion

Dr Juan Andrés Carrasco OUPC pediatricoHospital Clínico UC

Wednesday, July 1, 2009

IntroducciónAprox 30 % de ingresos a UCI requieren intubacion ( 20-64%) 5-6 díasRiesgos asociados a VMI

CostoDaño pulmonar asociado a ventilaciónRiesgo NAVMorbilidad cardiovascular por interacciones

Riesgos asociados a falla de extubacionAumento 5 veces riesgo de mortalidad


Tiempos y fases del curso de VM


Weaning: Concepto

Es la transición de un soporte ventilatorio a la respiración espontánea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presión positiva Se considera como prerequisito la respiración espontánea previo al inicio del weaning


WeaningNo existe literatura pediatrica que apoye la

duración del weaning, siendo cada vez más cuestionado que el proceso sea muy gradualDuración del weaning va a depender de la

relación entre:Patología o evento que determinó la intubaciónResolución de este problemaEstado del pacienteExperiencia del equipo tratante.


Weaning

“ Weaning comienza al intubar al paciente”Weaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubacion


Balance entre capacidades y requerimientos


Weaning

Se debe cumplir con criterios básicosOxigenaciónEstado de concienciaEstado hemodinamicoAusencia de otras complicaciones


Oxigenación

Se considera adecuado algunos parametros objetivosPaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica)PaO2/FiO2 > 150 ( >200)FiO2 < 60 ( idealmente < 40)Peep < 5


Estado de conciencia

Paciente despertando y/o alertaAusencia de relajantes muscularesDisminución o ausencia de SedantesExceso sedación : no respira espontáneoAusencia absoluta: movimientos y edema secundario vía aérea altaMecanismos de protección vía aérea activos


Estado Hemodinamico

Sin HipotensiónSin signos de isquemia miocardicaCon apoyo vasoactivo razonableBalance hídrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)


Ausencia de otras complicaciones

Sin HipertermiaSin signos de shockSin signos de sepsis ( infección controlada)Factores metabólicos compensadosSin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo


Técnicas de Weaning

Reducción gradual de soporte ventilatorioMas común:

SIMV: disminución frecuenciaSIMV + PSSoporte volumen y volumen asegurado presión soportado

Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar músculos resp + pruebas de extubacion diarias ( principalmente adultos)


Técnicas de Weaning

Alternancia de soporte ventilatorio completo y grados de respiración espontánea con asistencia ( entrenamiento): poca evidenciaProtocolos de weaning: minimizan tiempo en ventilación y homogeneizan criterios ( Adulto)Randolf (Jama 2002) trial multicentrico randomizado controlado : No encontró diferencia signif entre protocolo, weaning con PS o soporte volumen


Estudios Weaning y extubacionAdultos

Evaluación previa Tubo T (Esteban NEJM 1995, Brochard RCCM 1994)

76% extubacion sin weaning24% restante, randomizado SBT 2 hrs:

CPAP/ Tubo T diarias múltiplesPSSIMVPrueba tubo T un vez al dia ( Esteban)

Sin diferencias duración ventilación entre tubo T y PSEsteban favorece tubo T, Brochard favorece PSAmbos favorecen tubo T y PS sobre SIMV



Prueba de Ventilación espontánea con PS 7 cm Vs Tubo en T Trial 2 hrs (Esteban: AJRCCM 1997)

PS mas tolerado y con mayor tasa de extubacion post test ( 86% vs. 78%, RR falla 0.64, IC 95%, 0.43-0.94)Sin diferencias en tasa reintubacion



VMNI como etapa previa de salida (Nava Ann Internal Med 1998, Girault AJRCCM 1999)

Nava: reduce duración de VM y tiempos UCI Girault: Extubacion mas temprana y disminución de duración de soporte ventilatorio, sin diferencias de tiempo UCI



Weaning basado en protocolosReducción tiempo de weaning en 1 a 2 días


Estudios Weaning y extubacionPediatricos



Multicentrico (Kurachek CCM 2003)16 UCI ped americanas, prospectivoFalla de extubacion (24 hrs) 6.2% ( 1.5-8.8%) en 1459 pac (intubacion >48 hrs, promedio ventilación 4.8 días)Factores de riesgo:

Edad < 24 mesesAlt genéticaEnf Respiratoria crónicaAlt neurológica crónicaNecesidad de reemplazo TET al ingreso

37 % fallas por Obstrucción vía aérea alta (OVA alta)Sin relación entre duración VM y falla extubacion



Edmunds Chest 2001Falla extubacion 7.9 % en 280 pacientesAsociación >tiempo VM con > tasa fallaOVA alta 25% de fallas

Fontela PCCM 2005124 pacientes, excluidos falla por OVAFalla extubacion ( 48 hrs):

Menor edadIOx > 5Duración VM > 15 díasSedación por mas de 10 díasUso de inotropos



Baisch PCCM 2005Falla extubacion ( 48 hrs) 4.5% en 3193 pacCausas :

Edad ( mediana 6.3 meses)Duración intubacion prolongada



UC 2006 ( congreso Intensivo pediatrico 2006 )65 extubaciones Mediana de edad de 9,2 y promedio 6 días VM. Hubo 6 extubaciones fallidas (9,2%)Mayor riesgo de falla

Patrón respiratorio anormal (p 0.03)FiO2 > 0,4 (p 0.004)índice de oxigenación > 6 (p 0.02)

pacientes con un índice de respiración superficial > 8 muestran una tendencia estadística a la reintubacion.


Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Test de Ventilación

EspontáneaFarias Intensiv Care Med 2001

Comparacion TVE con PS 10 cm vs. Tubo T (2 hrs)257 pacientesTermino de TVE (SBT) :

parámetros objetivos taquipnea, DesaturacionParámetros subjetivos: Diaforesis, trabajo resp aumentado

Sin diferencia tasa extubacion (48 hrs): 15.1% vs. 12.8%Sin diferencia falla TVE: 20.8% vs. 22.7%SBT con PS es tan efectiva como SBT con Tubo T



EspontáneaFarias Intensiv Care Med 2002

418 pacientes intubados al menos 48 hrsSBT 2 hrs con PS 10 cm vs. Tubo T77% (323) pasaron el TVE y se extubaronReintubacion en 14% dentro de 48 hrsPredictores de extubacion estudiados

Frecuencia respVolumen tidalP insp maxima negativa

Sin buena correlaciónAmbos trabajos pacientes entraron a TVE luego de evaluación y selección por medico



EspontáneaChavez PCCM 2006

TVE 15 min con flujo continuo para CPAP 5 cm70 pacientes, 91% (64) pasaronFalla extubacion 7.8% ( sin diferencias contra histórico decisión clínica pura)SBT 95% sensibilidad y 92% Valor predictivo positivo, pero nuevamente pac enrolados considerados listos para extubacion por médicos


Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Indices Predictivos

el-Khatib Intensiv Care Med 1996Presión inspiratoria negativa/Presión insp Max50 pacientesSin correlación adecuada



Venkataraman CCM 1996, 2000208 pacientes VM al menos 24 hrs ( 312)Se excluyen prematuros y pac con enf neuromuscFalla extubacion 48 hrsFactores asociados con falla:

Vt/Ti dism ( => drive central dism sedacion?)VT espontaneo dism ( => esfuerzo resp dism)Presion insp positiva alta con compliance dinam baja (=> incremento de carga en musc resp)Otros ( FiO2, PAW, IOx, fraccion del Vol min total(FrVe))

Falla extubacion 16.3% ( 16%)Pac bajo riesgo (<10%) y alto riesgo (>25%), FrVe <20% en el primero y >30% en el segundoIndices predictivos no sirvieron.



UC (Congreso de intensivo Ped 2008)Estudio prospectivo, 33 pacientes sometidos a CCCedad promedio 12.8 meses (7d-13a). falla de extubación (12.2%)Se evalúo pruebas de función pulmonar con y sin PVENo se encontró significancia estadística


Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Protocolo Weaning

Randolph JAMA 2002Protocolo weaning y trial estrategia descontinuacion (ERT)prospectivo multicentrico313 pac, >24 hrs intubacion58% (183) fallaron trial inicial (2 hrs TVE PEEP 5,FiO2 <0.5)Falla definida como saturación <95%, VT exhalado <5 ml/kg o taquipneaLos que no pasaron 3 grupos para weaning: PS o Soporte volumen y sin protocoloNo hubo diferencia significativa en falla extubacion, o duracion de weaning entre estos 3 gruposFalla extubacion 14-20% ( singnif mayor que por clinica)


Criterios para extubacionExtubacion: retiro del TET

Implica Weaning completadoVentilación espontáneaPaciente suficientemente consciente para asegurar mecanismos de protección vía aéreaHemodinamia estableManejo de secreciones adecuado

Éxito: 48 hrs de respiración espontánea sin soporte de presión positiva o no reintubacionFalla: definición variable. temprana (6 hrs), Intermedia (6-24 hrs), tardía 24-48 hrs)


Que evaluar al extubar

Reflejos de protección presentesPresencia de fuga alrededor del tuboRequerimientos de oxigeno bajosFrecuencias bajasPresión de soporte ≤ 10Paciente despierto (aunque no siempre)


Parámetros de extubación


Pruebas de extubacion

Existen varias pruebasLas mas comentadas en literatura

Test Filtración alrededor del TETPresión Inspiratoria máxima negativa


Pruebas de extubacionTest Filtracion alrededor del TET

• OVA alta se describe como causa de fallo en 25-37% en pac pediatricos, y valores similares en adultos

• No hay variación en pac con TET con cuff (tamaño apropiado) y sin cuff

• Corresponde a escuchar la filtración alrededor del TET con PIM<20-25 cm


Pruebas de extubacionTest Filtración alrededor del TET

Finholt Can Anaesth Soc J 1985: solo reproducible en posición neutra y con relajantes muscMhanna CCM 2004: test con < 27.2 cm es

mejor predictor de estridor en >7 años, pero sin buena sensibilidadWrantney Resp Care Clin N Am 2006

prospectivo 50 pac ped, con mediciones seriadas, mostro que era mejor predictor de extubacion exitosa que de falla


Pruebas de extubacionTest Filtración alrededor del TET

Filtración audible con PIM < 25 cm en cabeza neutral => Buenas noticiasPero, test negativo, con todo el resto OK, no demorar extubacion ( pueden ser secreciones)


Pruebas de extubacionPresión Inspiratoria Negativa

La medición de presiones inspiratorias evalúa los músculos respiratorios ( principalmente Diafragma) Presiones -30 cm son predictivas de extubacion exitosa en adultos Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostró valor predictivo como test único en pediatría , pero en condiciones rigurosas con estimulación con CO2


Pruebas de extubacionPresión Inspiratoria Negativa

Venkataraman CCM 1996 no demostró utilidad predictiva ni solo ni dentro del indice Existen problemas de estandarización de técnica, como también de características de manómetro => difícil validaciónSi se obtiene un valor -30 cm, buenas noticias


Parámetros usados en nuestro centro

Ventilometría: Vc 4 - 7.5 ml por kgFiO2: < 0.4 Esfuerzo respiratorio: Presión inspiratoria máxima negativa -20 a -30 cm de H2O

Parámetros de la oxigenación:PAFI > 200Índice de oxigenación < 4.5


AlgoritmoMejoria de causa insuficiencia respiratoria

Pafi > 200Peep < 5FiO2 < 60HD establePac Alerta

Mantener en VM Prueba de Ven+lacion EspontaneaPeep 5, PS 7, frec 0 por 30 min

Buena tolerancia

Test de extubacion

Extubar

Mala tolerancia

Con+nuar re+ro soporte progresivo

NO SI

+ ‐

Reintentar PVE


Conclusión

El Weaning es un proceso que se inicia cuando hay mejoría de la causa que origino la intubacionImplica criterios definidos de oxigenación, hemodinamia, estado de alerta y ausencia de complicacionesDe las técnicas de weaning, la PVE con PS o tubo T son efectivas, tanto en adulto como pediatría


Conclusión

No existen test predictores infalibles de éxito o fracaso de extubación. Las pruebas de extubacion ( filtración de TET y Presión inspiratoria max) aun están en proceso de validación y estandarizaciónSe requieren mas estudios para clarificar la utilidad tanto de predictores como de pruebas de extubacion


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