APRV-Nuevo Modo Ventilatorio

APRVAPRV¿¿Nuevo modo ventilatorio?Nuevo modo ventilatorio?

Klgo. Lic. Alfredo del Despósito C.Coordinador UPC, Clínica IndisaTerapista Respiratorio Certificado

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

http://www.pdffactory.com

nn ““... Se debe practicar un orificio en el tronco ... Se debe practicar un orificio en el tronco de la traquea, en el cual se coloca como tubo de la traquea, en el cual se coloca como tubo una cauna cañña: se soplara: se soplaráá en su interior, de modo en su interior, de modo que el pulmque el pulmóón pueda insuflarse de nuevo... El n pueda insuflarse de nuevo... El pulmpulmóón se insuflarn se insuflaráá hasta ocupar toda la caja hasta ocupar toda la caja tortoráácica y el corazcica y el corazóón se fortalecera...n se fortalecera...””

““Andreas VesaliusAndreas Vesalius””15551555



Objetivos FisiolObjetivos Fisiolóógicos VMgicos VMConsenso de ventilaciConsenso de ventilacióón mecn mecáánica, Illinois, USA (1993)nica, Illinois, USA (1993)

nn MANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONARMANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR::

nn VENTILACIVENTILACIÓÓN ALVEOLAR. (PaCO2, pH)N ALVEOLAR. (PaCO2, pH)nn OXIGENACIOXIGENACIÓÓN ARTERIAL. (PaO2, CaO2, SatO2)N ARTERIAL. (PaO2, CaO2, SatO2)

nn AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:

nn INFLACIINFLACIÓÓN PULMONAR INSPIRATORIA.N PULMONAR INSPIRATORIA.nn CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (Peep).CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (Peep).

nn MANEJO O DISMINUCIMANEJO O DISMINUCIÓÓN DELTRABAJO RESPIRATORIO:N DELTRABAJO RESPIRATORIO:

nn SOBRECARGA VENTILATORIA.SOBRECARGA VENTILATORIA.

Intensive Care Med 1994; 20: 64 Intensive Care Med 1994; 20: 64 -- 7979



Objetivos ClObjetivos Clíínicos VMnicos VMnn Revertir la hipoxemiaRevertir la hipoxemia

nn Revertir la acidosisRevertir la acidosis

nn Manejo del distress respiratorioManejo del distress respiratorio

nn Prevenir y revertir atelectaciasPrevenir y revertir atelectacias

nn Revertir la fatiga muscularRevertir la fatiga muscularIntensive Care Med 1994; 20: 64 Intensive Care Med 1994; 20: 64 -- 7979



Modalidades ventilatorias convencionalesModalidades ventilatorias convencionales

nn VentilaciVentilacióón Mandatoria Controlada (CMV)n Mandatoria Controlada (CMV)

nn VentilaciVentilacióón Mandatoria Asistida (AMV)n Mandatoria Asistida (AMV)

nn VentilaciVentilacióón Mandatoria Intermitente (IMV)n Mandatoria Intermitente (IMV)

nn VentilaciVentilacióón Mandatoria Intermitente Sincronizada n Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)(SIMV)

nn PresiPresióón de Soporte (PS)n de Soporte (PS)



NUEVASNUEVASMODALIDADES MODALIDADES

VENTILATORIAS VENTILATORIAS

n Ventilación con relación inversa I:En Ventilación con liberación de presión(APRV/BILEVEL)n Ventilación Asistida Proporcional (PAV)n Compensación Automática del Tubo Endotraqueal (TC)n Modalidades de control dual Mandatorias:

Volumen Control Regulado por Presión (PRVC)



APRVAPRV

nn Modalidad descrita por Stock and DownsModalidad descrita por Stock and Downs(commercially available in the United (commercially available in the United States in the midStates in the mid--

1990s)1990s)

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)



VMC v/s APRVVMC v/s APRVnn Dos enfoques opuestos para enfrentar la Dos enfoques opuestos para enfrentar la

ventilaciventilacióón mecn mecáánica durante la insuficiencia nica durante la insuficiencia respiratoria aguda (IRA): respiratoria aguda (IRA): ¿¿dejar a los pacientes dejar a los pacientes descansar o descansar o permitirles la ventilacipermitirles la ventilacióón n espontespontáánea. ?nea. ?

nn El tratamiento de la insuficiencia respiratoria El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) aguda (IRA) es usar la ventilacies usar la ventilacióón mecn mecáánica nica controlada (VMC) controlada (VMC) para reducir al mpara reducir al mááximo el ximo el trabajo respiratorio del paciente.trabajo respiratorio del paciente.

Marini JJ. New options for the ventilatory management of acute lMarini JJ. New options for the ventilatory management of acute lung injury. New ung injury. New Horiz 1993; 1:489Horiz 1993; 1:489––503503



Objetivos del APRVObjetivos del APRV

nn Permitir una mayor participaciPermitir una mayor participacióón del n del paciente en el proceso de ventilacipaciente en el proceso de ventilacióón.n.

nn Consigue mitigar algunos de sus efectos Consigue mitigar algunos de sus efectos adversos y lograr una mejor adaptaciadversos y lograr una mejor adaptacióón n del paciente con menores niveles de del paciente con menores niveles de sedacisedacióón. n.



APRVAPRV

nn El ventilador interactEl ventilador interactúúa con el paciente y asume a con el paciente y asume parte del trabajo respiratorio.parte del trabajo respiratorio.

nn En sus 20 aEn sus 20 añños de uso el objetivo ha sido os de uso el objetivo ha sido mantener el reclutamiento y aumentar la mantener el reclutamiento y aumentar la capacidad residual funcional.capacidad residual funcional.



¿¿Por quPor quéé usar APRV en el usar APRV en el SDRA grave?SDRA grave?

nn El grupo de Marcelo Amato, ha propuesto El grupo de Marcelo Amato, ha propuesto utilizar PEEP especialmente altas en los utilizar PEEP especialmente altas en los casos mcasos máás grave de IRA.s grave de IRA.



¿¿Por quPor quéé usar APRV en el usar APRV en el SDRA grave?SDRA grave?

nn Si se parte el ciclo desde una PEEP substancialmente Si se parte el ciclo desde una PEEP substancialmente alta, para asegurar aunque sea un alta, para asegurar aunque sea un pequepequeñño volumen o volumen corrientecorriente resulta necesario tolerar resulta necesario tolerar presiones presiones inspiratorias muy elevadasinspiratorias muy elevadas. .

nn Aquellos clAquellos clíínicos que no nos sentimos cnicos que no nos sentimos cóómodos con modos con esta polesta poléémica estrategia de mica estrategia de ““mmááximo reclutamientoximo reclutamiento””tolerando altas presiones de vtolerando altas presiones de víía aa aéérea, tenemos una rea, tenemos una alternativaalternativa: permitir la ventilaci: permitir la ventilacióón espontn espontáánea del nea del pacientepaciente, que moviliza vol, que moviliza volúúmenes a expensas de una menes a expensas de una presipresióón pleural negativa que aumenta la presin pleural negativa que aumenta la presióón n transpulmonar, mientras se mantiene la presitranspulmonar, mientras se mantiene la presióón positiva n positiva dentro del alvdentro del alvééolo. olo.



APRVAPRV

nn ““Los esfuerzos espontaneos ventilatorios Los esfuerzos espontaneos ventilatorios ssóólo necesitaban movilizar un pequelo necesitaban movilizar un pequeñño o volumen corrientevolumen corriente””..



APRVAPRV

nn La mantenciLa mantencióón de la respiracin de la respiracióón n espontespontááneaneamejora la distribucimejora la distribucióón de la ventilacin de la ventilacióón de las n de las zonas dependientes y mejora la relacizonas dependientes y mejora la relacióón n ventilaciventilacióónn--perfusiperfusióón (V/Q).n (V/Q).

nn Esto se explica, porque la contracciEsto se explica, porque la contraccióón n diafragmdiafragmáática voluntaria se opone al colapso tica voluntaria se opone al colapso alveolar y a los fenalveolar y a los fenóómenos de atelectasia menos de atelectasia precisamente en estas zonas.precisamente en estas zonas.



nn En estos nuevos modos, el ventilador interactEn estos nuevos modos, el ventilador interactúúa a con el paciente y asume parte del con el paciente y asume parte del trabajo trabajo respiratoriorespiratorio..

nn Diversos estudios han mostrado que la Diversos estudios han mostrado que la capacidad de coordinar el esfuerzo del paciente capacidad de coordinar el esfuerzo del paciente con el ventilador es a menudo limitada, lo que con el ventilador es a menudo limitada, lo que genera genera desadaptacidesadaptacióón y un mayor gasto de n y un mayor gasto de energenergíía.a.

APRVAPRV



APRVAPRV

nn En pacientes con SDRA y disfunciEn pacientes con SDRA y disfuncióón cardiaca, n cardiaca, la la respiracirespiracióón espontn espontááneanea durante APRV ha durante APRV ha conseguido mejorar el gasto cardconseguido mejorar el gasto cardííaco y aco y disminuir sustancialmente el uso de disminuir sustancialmente el uso de vasopresores.vasopresores.



¿¿QuQuéé es APRV?es APRV?



VentilaciVentilacióón con liberacin con liberacióón de presin de presióón n APRVAPRV

n“El APRV proporciona periodos largos de insuflación intercalados con breves periodos de deflación pulmonar”

Critical Care 2001,5:221-226




nn ““Combina los efectos de la presiCombina los efectos de la presióón positiva n positiva continua de la via acontinua de la via aéérea en un alto nivel(Cpap) , rea en un alto nivel(Cpap) , la cual permite el incremento de la ventilacila cual permite el incremento de la ventilacióón n alveolar seguida por el descenso transitorio de alveolar seguida por el descenso transitorio de Cpap a un nivel inferior,que permite la Cpap a un nivel inferior,que permite la disminucidisminucióón de los niveles de COn de los niveles de CO22””..

Critical Care 2001,5:221Critical Care 2001,5:221--226226



nn Modalidad de ventilaciModalidad de ventilacióón parcial gatillada por el n parcial gatillada por el paciente. paciente.

nn En el periodo de insuflaciEn el periodo de insuflacióón el paciente puede n el paciente puede respirar en forma espontanea.respirar en forma espontanea.

nn El paciente controla la frecuencia y duraciEl paciente controla la frecuencia y duracióón del n del ciclo respiratorio.ciclo respiratorio.

Spontaneous BreathsSpontaneous Breaths

PP

TT

““ReleaseRelease””



VentilaciVentilacióón a dos niveles de presin a dos niveles de presióónnAPRV + PSAPRV + PS

PEEPPEEPHigh High + PS + PS

PP

PEEPPEEPLL

PEEPPEEPHH

Pressure SupportPressure Support




AJRCCM 1999, 159(4): 1241-48

““Modo espontModo espontááneo con accineo con accióón n diafragmdiafragmáática previene o tica previene o revierte desreclutamiento revierte desreclutamiento

en zonasen zonascostodiafragmcostodiafragmááticasticas””




Intensive Care Med 2004, 30:935-943

Electro impedancia



Resp Care, 2004; 49:7PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com



nn ““Trabajos realizados muestran que APRV Trabajos realizados muestran que APRV promueve un adecuado intercambio promueve un adecuado intercambio gaseoso, sin embargo no demuestra que gaseoso, sin embargo no demuestra que posea mejores resultados clposea mejores resultados clíínicos que nicos que otras estrategias ventilatoriasotras estrategias ventilatorias””

Timothy R Myes;Respiratory Care. 2007 Vol.52 NTimothy R Myes;Respiratory Care. 2007 Vol.52 N°°44



Comparación de la ventilación controlada por presión (A/C – PC) y por liberación de presión (APRV) en pacientes con distres respiratorio.

Sepúlveda M., Del Despósito A., García G., Castillo F., Ugarte S., Gómez A., Grenett C., Muñoz M, Sánchez F., Squella F. UPC Hospital del Salvador



CONCLUSIONESCONCLUSIONESnn No hay modalidad mostrada que tenga una No hay modalidad mostrada que tenga una

ventaja por sobre otra en su totalidad, ventaja por sobre otra en su totalidad, ninguna ninguna es superiores superior. Es por esto que tenemos que estar . Es por esto que tenemos que estar alertas para poder detectar que modalidad es la alertas para poder detectar que modalidad es la indicada para cada paciente y en un mismo indicada para cada paciente y en un mismo paciente cupaciente cuáál es la modalidad indicada segl es la modalidad indicada segúún la n la etapa fisiopatoletapa fisiopatolóógica en la que se encuentra.gica en la que se encuentra.

nn AsAsíí podremos podremos disminuir los riesgos y disminuir los riesgos y complicacionescomplicaciones de la VM, realizando asde la VM, realizando asíí un un destete destete precozprecoz..



GRACIAS.GRACIAS.

Klgo. Lic. Alfredo del Despósito C.Coordinador UPC, Clínica Indisa

Terapista Respiratorio Certificado



APRV-Nuevo Modo Ventilatorio

Documents

Transcript of APRV-Nuevo Modo Ventilatorio