Apoyo ventilatorio mecanico en niños po de cirugia

DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCIA

MEDICINA DEL ENFERMO PEDIATRICO EN ESTADO CRITICO

APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA

Menor diámetro Posición cono

invertido Lengua grande Inserción

anterior y mas baja en el lactante y en el niño


Las vías aéreas pequeñas en los niños corresponden a la resistencia de la vía aérea total en un 50%, en los adultos solo el 20%.

Es solo necesario pequeños cambios de volumen intra luminal para provocar incremento importante de las resistencias respiratorias.


Incremento de las R aw en niños vs adultos por obstrucción de la luz

NIÑOSNIÑOS

ADULTOSADULTOS


Alta producción de CO2 Alto consumo de oxígeno Baja capacidad residual funcional Disminución de la reserva respiratoria Alta compliance y baja elastancia


Cierre de las pequeñas vías de conducción durante la respiración

Incremento de la capacidad de cierre Bajos volúmenes alveolares tele -

espiratorios Propenso a enfermedades pulmonares

bajas


Compliance: la capacidad de cambio del volumen de un cuerpo en relación a la presión generada dentro de él.

C: ΔV/PΔ

Su inversa es la elastanza


Cuando funciona normalmente, la unidad cardio respiratoria equilibra el cambio de las demandas metabólicas del cuerpo de una manera fácil y sencilla.


Reserva miocárdicaVolumen sanguíneo circulanteDistribución del flujo sanguíneoTono autonómicoProcesos endocrinológicosVolumen pulmonarPresión intratorácicaY las presiones que rodean al sistema de

circulación


Pueden existir dramáticas respuestas hemodinámicas a maniobras de ventilación similares entre los individuos cuando las interacciones entre estos sistemas son ignorados.



Interacciones cardiopulmonar

es

Interacciones cardiopulmonar

es

MecánicasMecánicas

Humorales Humorales

Neurológicas Neurológicas

Tallo cerebralNervios periféricosQuimiorreceptores

Tallo cerebralNervios periféricosQuimiorreceptores

Pulmón Alrededor del

pulmón

Pulmón Alrededor del

pulmón

Retorno venoso y VDCirculación pulmonar

Interdependencia ventricularPresión intratorácica y VIInteracciones mecánicasMúsculos respiratorios

Retorno venoso y VDCirculación pulmonar

Interdependencia ventricularPresión intratorácica y VIInteracciones mecánicasMúsculos respiratorios

Heart – Lung interactions a reviewPinsky and Sharf

Pinsky . Heart and Lung interactions.


La inspiración incrementa el volumen pulmonar por arriba del volumen espiratorio final.


La ventilación espontánea disminuye la presión intratorácica

Menor presión intratorácica

Menor presión intratorácica


La ventilación con presión positiva incrementa la presión intratorácica.

Mayor presión intratorácica

Mayor presión intratorácica


La ventilación es un ejercicio, consume O2 y produce CO2, así puede adaptar mecanismos circulatorios al estrés.


La presión positiva aumenta el volumen pulmonar y la presión de vía aérea (Paw).

El grado en el que el volumen pulmonar y la presión pleural aumenta dependerán de las resistencias de vía aérea y de la compliance pulmonar.


No es una presión especifica, sino determina la presión que existe en la superficie de la pared lateral del tórax, diafragma, y estructuras yuxtacardiacas.


Presión intratorácic

a

Presión intratorácic

a

Presión que se desarrolla dentro de la superficie de contacto de la cavidad pleural.


La inflación pulmonar cambia el tono autonómico y la resistencia pulmonar vascular

En altos volúmenes pulmonares, mecánicamente actúa recíprocamente con el corazón en la fosa cardíaca para limitar volúmenes absolutos cardíacos.


Los pulmones son extensamente inervados con las fibras autonómicas que median múltiples procesos de homeostáticos.

Estos procesos incluyen el control de barorreceptores sobre la tensión arterial, inducida por inflación y respuestas cronotrópicas , y el control neuro endocrina de la sal e hídrico.


En el evento agudo sólo los barorreceptores y mecanismos de control de frecuencia cardiaca parecen ser puestos en marcha

En las condiciones crónicas de ventilación mecánica prolongada, efectos neuro endocrinos dominan estos procesos.


El ejemplo el más comúnmente observable de control autonómico es la respuesta cronotrópica de a la inflación pulmonar.

La respuesta esta mediada por arcos reflejos vagales.

La ventilación con volúmenes tidal a 10 mL/Kg ocasionan un incremento en la frecuencia cardiaca


La cardio aceleración asociada a la inspiración se menciona como la arritmia del seno respiratorio y denota el tono normal autonómico.

La pérdida de seno respiratorio arritmia denota disautonomía


Sin embargo, algún grado de cambio de la frecuencia cardiaca asociada a la respiración es intrínseco al corazón sí mismo.

Por ejemplo, aún después del trasplante cardíaco cuando el corazón no manifiesta ninguna respuesta cronotrópica a la infusión intravenosa de atropina, un pequeño grado de cambios de frecuencia cardiaca asociada a la ventilación persiste.

Sugiriendo que mecano receptores en el atrio derecho pueda cambiar el tono de sinoatrial.


La vasoconstricción pulmonar también puede ocurrir por arcos vagales reflejos, pero no parece inducir efectos de hemodinámicos significativos.

Un reflejo arterial de vasodilatación y bradicardia puede ocurrir secundario a la inflación del pulmón.

Esta respuesta inflación – vasodilatación parece ser mediada por fibras aferentes vagales, porque es suprimido por vagotomía selectiva. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

Muchas substancias secretadas por células endoteliales en el pulmón durante la inflación podrían tener también un efecto hemodinámico.

Sin embargo parece ser que estas substancias no tendrían efectos hemodinámicos graves


Un modulador de la postcarga del VD es el volumen pulmonar.

La capacidad residual funcional es el volumen pulmonar del cual la ventilación normal ocurre.


El mayor efecto del volumen pulmonar es mecánico.

El aumento del volumen pulmonar afecta a la postcarga del Ventrículo derecho y al llenado biventricular.


Cuando el VPEF esta por debajo de la CRF, las RVP están aumentadas por una vasoconstricción pulmonar hipóxica y por el largo y tortuoso curso de los capilares que pasan por los pulmones, incrementan las RVP. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

Si el volumen pulmonar aumenta, los largos vasos sanguíneos se tornan lineares, la hipoxia se elimina, y las RVP disminuyen.


Pero si el volumen pulmonar continua aumentando, por arriba de la CRF, ocurre la hiperexpansión de los alvéolos y el colapso de los capilares, y las resistencias vasculares capilares incrementan.


0202

0202

0202

0202

COLAPSO DE UNIDADES

ALVEOLARES

COLAPSO DE UNIDADES

ALVEOLARES

INCREMENTO PARADOJICO DE

LOS SHUNTS

INCREMENTO PARADOJICO DE

LOS SHUNTS

INCREMENTO DE LOS SHUNTS POR PEEP

INCREMENTO DE LOS SHUNTS POR PEEP


En pacientes con enfermedades cardiacas congénitas, las alteraciones en las presiones intratorácicas son trasmitidas a las estructuras cardiacas y pueden alterar dramáticamente la función cardiaca.


En niños el miocardio es inmaduro y no compilante y frecuentemente se requieren de incisiones en el miocardio con reparaciones intracardiacas.


Las cirugías cardiacas en niños frecuentemente requieren de colocación de material protésico intracardiaco, el cual ocasiona una disfunción importante y grave en la mecánica del corazón, resultando además en edema, y una función ventricular anormal.


Estos factores ocasionan que el miocardio del neonato sea más sensitivo a alteraciones de la precarga y postcarga después de una cirugía cardiaca.

El miocardio de la pared de los neonatos y de los niños genera poca presión.

Por lo tanto, pequeños cambios en la presión intratorácica pueden dirigir cambios importantes en la presión transmural


Presión transmural = Presión intracardiaca – Presión pleural


La presión transmural afecta el funcionamiento cardiovascular contribuyendo a la tensión de la pared miocárdica.

Los cambios en la presión intratorácica resultan en cambios mas dramáticos en la función ventricular en infantes y niños comparado con los adultos.APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

Finalmente las circulaciones sistémicas y pulmonares son excesivamente reactivas a los cambios de presión intratorácicas.

Cambios menores en la presión intratorácica y volumen pulmonar pueden alterar la postcarga impartida en el ventrículo derecho e izquierdo resultando en un estrés inadecuado de la pared ventricular y en su funcionamiento.APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

EN NIÑOS PO DE CIRUGIA CARDIACA


Alteraciones en el contenido arterial y alveolar de oxígeno independientemente resultan en una reducción de las resistencias vasculares pulmonares.

Los neonatos son más sensibles a los cambios de la presión alveolar y arterial de oxígeno que los adultos.


En condiciones de una postcarga elevada, una reducción de las RVP disminuye la postcarga y dirigen una mejoría en la función ventricular derecha.

Estas interacciones cardiorrespiratorias benéficas pueden ser usadas en el periodo post quirúrgico para asistir a los pacientes con disfunción ventricular derecha.


Una reducción de la RVP no siempre es benéfica.

La adición de oxígeno inspirado puede conducir a la reducción de las RVP y puede incrementar el flujo pulmonar en presencia de shunt sistémico – pulmonar.


La instauración de ventilación mecánica a presión positiva ha demostrado que solo causa cambios mínimos en la frecuencia cardiaca.

Un incremento en el volumen pulmonar resulta en una bradicardia refleja que es modesta ante el volumen tidal usualmente empleado.

Un elevado volumen tidal puede traer como consecuencia una bradicardia refleja importante.


En el VD no hipertenso el flujo coronario ocurre primariamente en la sístole y es dependiente del gradiente de presión entre la aorta y el VD.

Dado que la VPP incrementa la presión del VD, la diferencia de presiones entre la aorta y el VD disminuye y el flujo coronario del VD disminuye durante la inspiración.


Como resultado la contractilidad del VD, el gasto cardiaco, la entrega de oxígeno pueden disminuir espacialmente cuando la presión telediastólica del VD se encuentre elevada.

El flujo sanguíneo miocárdico esta determinado por presión de perfusión coronaria, la cual depende de las presiones intratorácicas, aórtica y del VD.

Un incremento en la presión sistólica del VD, o reducción en la presión aórtica puede ocasionar una disminución del flujo sanguíneo del VD.


En la mayoría de las condiciones clínicas, la diferencia de presiones es tal que la presión aórtica supera las presiones del VD e intratorácica, y el flujo sanguíneo al miocárdio del VD casi no es afectado por la VPP.

En ciertas condiciones patológicas incluyendo baja presión en la aorta (posquirúrgica), la disfunción del VD, incremento de la presión intratorácica, estas interacciones pueden ser importantes. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

Cuando estas condiciones estas presentes deben de tomarse intervenciones para mejorar el flujo sanguíneo coronario.

Estas intervenciones consisten en minimizar las presiones pico y media intratorácicas, tanto como incrementar la presión de la aorta. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

EN EL NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA


El ventrículo derecho es extremadamente sensible a cambios en la presión intratorácica por una variedad de razones.

El retorno sistémico al atrio derecho es pasivo y ocurre como resultado de un gradiente de presión.

Cuando la presión en el atrio derecho (AD) es 0 mmHg a negativa el gradiente de presión para el retorno venoso es grande. APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

Si la presión del AD aumenta, entonces disminuye el gradiente para el retorno venoso y la precarga del ventrículo derecho (VD) disminuye.

Durante la ventilación con presión positiva (VPP), el incremento en las presiones intratorácicas es transmitido al corazón derecho, resultando un incremento en la presión del AD.

Presión transmural1

10


La VPP disminuye el gasto cardiaco del VD disminuyendo su precarga.


EN EL NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA


Primero el VI solo puede eyectar la cantidad de sangre que recibe del VD.

Dado que el gasto cardiaco esta diminuido durante la VPP, la cantidad de sangre que recibe el VI esta disminuidas y el Gasto cardiaco también disminuye.


Segundo la postcarga del VD y la presión sistólica del VD aumenta durante la VPP el incremento en la presión ventricular derecha resulta en cambios en la forma del septum interventricular disminuyendo la compliance del VI y su gasto cardiaco.


Finalmente la compresión directa del VI por la presión intratorácica afecta también el gasto cardiaco. Por estas circunstancias, alguno de estos mecanismos disminuirá la precarga del VI.

La contractilidad del VD no es afectada normalmente por la VPP.


Optimizar la entrega de oxígeno mejorando el contenido de oxígeno en la sangre mientras disminuye la necesidad de oxígeno de los músculos.

Mejorar la eliminación de bióxido de carbono.


El apoyo ventilatorio debe de iniciarse o continuarse si hay hipoxemia con saturación de 90 – 92% existiendo un shunt derecha a izquierda o en caso de hipoventilación alveolar con un PCO2 de mas de 60 mmHg en neonatos y de mas 55 en caso de infantes.

Y en caso de que no exista una adecuada entrega de oxígeno para cumplir las demandas metabólicas.APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

Los pacientes que se extuben en la sala de quirófano o de inmediato a su ingreso en UCIP deben de ser monitorizados:

Oxemia Estado acido base CO2 Incremento del trabajo respiratorio


FIO2 0.6 – 1 VT: 6 – 8 mL/Kg FR: 15 – 35 respiraciones por minuto

dependiendo de la edad. Ti: 0.3 – 1.0 / 0.75 – 1.5 seg. PEEP: 2 – 4 cm. H2O Modo: SIMV - PS


Los pacientes con fisiología de ventrículo único requieren de la fracción de oxígeno necesaria para mantener una saturación entre 75 – 80%.


Iniciar ventilación mecánica

PaCO2> 50 mmHg

Ver algoritmo de inadecuada eliminación

de CO2

Adecuada entrega de oxígeno

Adecuada eliminación de CO2

SaO2 <85%

Ver algoritmo de disponibilidad de

oxígeno inadecuada

Disminuir rápidamente Fio2 hasta mantener una SatO2 entre 90 –

92%

Manejar Fr para mantener CO2 < 55

mmHg

Destete ventilatorio cuando: haya estabilidad cardiorrespiratoria, Fio2 < 50%, RR < 25, PEEP < 6, PIP>30, Paw

<= 12.APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA

Disminución de la SO2

Hipoventilación alveolar

Diagnóstico= No P (A-a) 02

Shunt intrapulmonar

Diagnóstico: P (Gradiente Alveolo

capilar)

Shunt D-I

Diagnostico: no tiene respuesta a Fio2 al 100%

Tratamiento para mejorar la entrega de oxígeno

Incrementando la Hemoglobina

Incrementando el gasto cardiaco

Mejorando el flujo sanguíneo

Disminuyendo las RVP

Mejorando la función del VD

Tratamiento quirúrgico

Incrementar la Fio2

Optimizar la PEEP

Vigilar la mecánica respiratoria

Valorar el incremento del Vt

Iniciar flujo desacelerado

Incrementar la Fio2

Incrementar el Vt

Revaluar la función de las RVP en su caso considerar HFV

Considerar ECMOAPOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE

CIRUGIA CARDIACA

Inadecuada eliminación de CO2

Obstrucción importante de la vía aerea

Pequeña obstrucción de vía aérea

Colapso alveolar

Inadecuada ventilación alveolar

Obstrucción

Broncoespasmo

Incrementar el Te

Disminuir la FR

Incrementar el Vt

Terapia broncodilatadora

Ventilación con PS de 35 cm H20

Incremento de PEEP hasta disminuir el trabajo

respiratorio auxiliar la exhalación

Sedación y parálisis

Incrementar el Vt a 10 mL Kg

Incrementar la Fr vigilar la presencia de PEEPi y de atrapamiento de aire

Incrementar la sedación o parálisis

Actuar buscando la obstrucción del TE

Terapia broncodilatadora

Cambio del TE

Broncoscopia

Considerar VHF


Hipertensión pulmonar

Disminuir la postcarga del VD

Incrementar Fio2

Incrementar PPI

Oxido nítrico

Milrinona

PGE1

VHF

Considerar ECMOAPOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA

Destete ventilatorio

Fio2 < 0.6

PEEP < 6

SIMV con FR < 30

PS < 10 - 15 Inadecuada entrega de xoígeno

Adecuada DO2 y CO2

Inadecuada CO2

CO2 < 50 mmHg

Sat O2 > 92%

Tolerando SIMV

PS con Vt 4 – 6 ml Kg

Extubar cuando: SIMV < 15 RPM

PS <= 10

PIP <= 25

FiO2< 50

Aceptable trabajo resp

Incrementar PS

Vt: 6 – 8 mL Kg

Ver normograma anterior Evaluar mecánica

respiratoria

Disminuir la capacidad ventilatoria

Incremento el trabajo muscular

Anormalidades mecánicas

Incremento la producción de Co2

Incremento el TR regresar a anterior parametros


EN VENTILACION DE NIÑOS PO DE CIRUGIA CARDIACA


Falla ventricular derecha

La inspiración espontánea realza el flujo diastólico, la extubación en estos pacientes puede ser benéfica.

Debe tender a minimizar la PAM mientrasBajo volumen tidal y tiempos

inspiratorios cortos pueden ser benéficos.Una estrategia de VHF podría ser benéfica


La ventilación a presión positiva suele ser favorable en pacientes con disfunción ventricular sistémica.

Disminuye la postcarga sistémica Disminuye el consumo de oxígeno por la

ventilación espontánea Alto volumen tidal, tiempo inspiratorio

corto, baja frecuencia respiratoria.


Minimizar la postcarga del VD Mejorar la contractilidad del VD Disminución del pH y del CO2 Incrementando la PaO2 Minimizando las presiones intra

torácicas La administración de bicarbonato de

sodio podría ser mas benéfico que la hiperventilación.


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