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ENFERMEDAD MENINGOCOCICA Y...
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Katia Abarca Centro Médico San Joaquín
9 de octubre de 2012
ENFERMEDAD MENINGOCOCICA Y VACUNA
Contenido
• Generalidades del agente, cuadro clínico, portación,
vigilancia, prevención secundaria
• Epidemiología en Chile y el mundo
• Prevención primaria: vacunas
• Conclusiones
Agente bacteriano: Neisseria meningitidis
• Serogrupos (n=13) definidos por especificidad capsular
• La prevalencia varía temporal y geográficamente
• 5 serogrupos clínicamente importantes (A, B, C, Y y W-135)
• El serogrupo X ha causado pequeños brotes en África
• Los antígenos capsulares no producen memoria
inmunológica a largo plazo
Diplococo Gram
negativo
Aeróbico, capsulado
Cápsula de
polisacáridos
Fisiopatología de la enfermedad
meningocócica
• Habitat: nasofaringe. Puede existir en estado de portación
• Factores de riesgo de enfermedad invasiva:
• Asplenia, déficit complemento
• Infección viral respiratoria
• Enfermedades crónicas
• Período de incubación: 3-4 días ( 2-10 días)
• Transmisión por gotitas
Manifestaciones clínicas de la enfermedad
meningocócica
• Meningitis meningocócica
• Bacteriemia
• Meningococcemia (purpura fulminans y Sd.Waterhouse –Friderichsen )
• Infección tracto respiratorio
• Neumonia
• Epiglotitis
• Otitis media
• Infección focal
• Conjuntivitis
• Artritis séptica
• Uretritis
• Pericarditis purulenta
• Fiebre
• Cefalea
• Náuseas
• Fotofobia
• Alteración de conciencia
• Convulsiones
Meningitis meningocócica
10%–14% de mortalidad
Purpura fulminans
• Fiebre
• Exantema petequial o purpúrico
• Hipotensión
• Shock
• Insuficiencia multiorgánica
• La muerte se puede producir dentro de las 24 horas
> 40% de mortalidad
Diagnóstico
• Gram y Cultivo
– Hemocultivo
– LCR
• Test de látex (aglutinación)
– A, C, Y, W-135
– Reacción cruzada E. coli K1 (grupo B)
• PCR en sangre y LCR
Portación
• Durante periodos no epidémicos: 1-15%
• Periodos epidémicos: 30-40%
• El portador es capaz de producir anticuerpos sero-específicos pero también hay algo de reacción cruzada
• Portación es mayor en niveles socioeconómicos bajos
• Mas altos % de portación en personas de 14 a 23 años
Portación en adolescentes
• El 25% de los adolescentes sanos entre 15 a 19 años de edad son portadores
• Estos índices sugieren que los adolescentes constituyen la fuente más común de transmisión en la comunidad
• Los adolescentes constituyen una fuente importante de transmisión de N. meningitidis para los lactantes y niños pequeños
10
42Cartwright KA, et al. Epidemiol Infect. 1987;99(3):591; 43Pelton SI, Gilmet GP. Expert Rev Vaccines. 2009;8(6):717.
Tasas de portación de N. meningitidis College Freshmen, Nottingham University, UK, 1997
Neal KR, et al. BMJ. 2000;320:846-49.
0
5
10
15
20
25
30
35
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Mes 1 Mes 2
Ta
sa
de
po
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n %
Vigilancia de enfermedad meningocócica
Decreto 158
• Notificación INMEDIATA telefónica ante sospecha clínica a SEREMI
• Posterior envío de ENO con caso confirmado
• Envío de muestras aisladas al ISP. Vigilancia de resistencia antimicrobiana
Prevención casos secundarios
Contacto:
• Todos aquellos que han estado > de 4 hrs en contacto estrecho desde los 4 días previos al diagnóstico del caso índice
• En el colegio: compañeros de banco, juegos o comedor
• Compañeros de viaje de > 5 hrs
Prevención casos secundarios
• Quimioprofilaxis
– Rifampicina 600 mg c/12 hrs por 2 días
– Ciprofloxacino 500 mg por 1 vez
– Ceftriaxona 250 mg IM por 1 vez
• Indicada a contactos de caso sospechoso:
– Tasas ataque aumentan 500-800 veces más en contactos
– Casos secundarios ocurren dentro de la semana siguiente
– Debe iniciarse dentro de las 24 hrs. de la hospitalización del caso índice
Epidemiología de meningococo en el mundo
Tasas por edad, USA
L.H. Harrison et al. / Vaccine 27S (2009) B51–B63
Distribución de serogrupos mundialmente
Vacuna meningo C conjugada incorporada al PNI Brasil Sept 2002
Cambios en la distribución de serogrupos en USA
1997 - 2003 1990 - 1992
C = 24%
W135 + Other = 14%
B = 34% Y = 28%
Y = 9%
C = 40%
B = 43%
W135 +
Other =
8%
Europa
Distribución de serogrupos de meningococo en Europa y USA
B = 63%
C = 32%
Y = 1%
U.S.
1998-2002 1997-2003
C = 24%
W135 + otros = 14%
B = 34% Y = 28%
W-135 + otros = 4%
European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance Network. 2002.
Epidemiología de meningococo en Chile
El Vigía N° 27- 2011
Distribución etaria de los casos, Chile 2009-2010
Distribución de serogrupos de meningococo. Chile, 2000- primer semestre 2012
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
B
C
W-135
Y
W-135+Y
2011: 52% casos por serogrupos no B (prevenibles con vacuna cuadrivalente)
2012: 80 v/s 52 casos mismo período 2011 Tasa
0,45/100.000
Epidemiología menigococo, 2011 y 2012
Letalidad meningo 2012
• 17 defunciones: letalidad 21%
• W135: 5/25 (20%)
• B: 1/23 (4,3%)
• C: 1/3 (33%)
Prevención de enfermedad meningocócica mediante vacunas
Vacunas meningocócicas polisacáridas
• AC
• A/C/Y/W-135: Menomune®
Vacunas meningocócicas conjugadas
• C-conjugada:
Neis Vac TM Baxter Usada en UK y en la mayor parte de Europa, Canadá, Brasil y Australia
• A/C/Y/W-135-conjugada:
Menactra™ Sanofi Pasteur conjugada a toxoide diftérico
Menveo TM Novartis conjugada CRM197
Eficacia vacuna cuadrivalente conjugada
• Vacuna cuadrivalente conjugada (Menactra®-Menveo®) A, C, Y, W135
– 0-5 años post vacuna 78%
– < 1 año 95%
– 1 año 91%
– 2- 5 años 58%
Menactra produce títulos seroprotectores (≥1:8) en la mayoría de los lactantes/niños pequeños
41 51Pina M, et al. EMGM. May 18-20, 2011, Ljubljana, Slovenia.
Nivel basal 2º Dosis después de la vacunación
Serogrupo A Serogrupo C
Serogrupo Y Serogrupo W-135
9 y 15 meses
9 y 12 meses
12 y 15 meses
9 y 12 meses
9 y 12 meses
9 y 12 meses
9 y 15 meses
9 y 15 meses
9 y 15 meses
12 y 15 meses
12 y 15 meses
12 y 15 meses
Pro
po
rció
n c
on
tít
ulo
sSB
A-H
C
≥1:8
(IC
del 95%
) P
rop
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ítu
losS
BA
-HC
≥1:8
(IC
del 95%
)
La dosis de refuerzo con Menactra produce títulos seroprotectores más altos (≥1:8) que la dosis inicial:
>98% lactantes/niños pequeños lograron títulos seroprotectores
42
*Día 30 †Población según protocolo
30
40
50
60
70
80
90
100
A C Y W-135
Serogroup
Pro
po
rtio
n w
ith
SB
A-H
C T
iters
≥1:8
(95%
CI)
*
Naïve + Menactra(N=61†)
Two Doses Menactra +Booster (N=63†)
55Datos de Sanofi Pasteur en archivo.
Una dosis Menactra ( 3-6 años) (N=61†)
Dos dosis de Menactra (9-18 meses) + Refuerzo 3 años después (N=63†)
Serogrupo
Pro
po
rció
n c
on
tít
ulo
s SB
A-H
C ≥
1:8
(IC
del 95%
)*
0
200
400
600
800
1000
1200
A C Y W-135
Serogrupo
SB
A G
MT
Menactra Menomune
1508 1162 1248 2909 Menomune
1586 1263 2105 5192 Menactra
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
A C Y W - 135
Menactra Menomune
SBA
GM
T
Inmunogenicidad comparada con polisacárida Duración de la respuesta 3 años post vacunación
Seguimiento a 3 años
• Niños 9 -24 meses
Dos dosis separadas por 3 meses
• Grupo 2 a 55 años
Una sola dosis
Seguridad y efectividad no evaluada en embarazo, lactancia
o adultos > 55 años
Refuerzo cada 5 años
NO previene infecciones por meningococo B
Menactra® Registro
Indicaciones vacuna meningococo
• Condiciones de riesgo: – Asplenia funcional o anatómica
– Déficit de complemento
– Infección VIH
– Viaje al cinturón meningoco
– Jóvenes que van a estudiar en colleges
• Según situación epidemiológica
Uso de vacuna meningo C, Inglaterra
Inicio noviembre 1999: 3 y 4 meses, refuerzo al año
Efecto de la vacunación en Inglaterra y Gales, serogrupo C en niños de 15 a 17 años
Weeks
Nu
mb
er
of C
ase
s
Cumulative cases 1998/1999
100
150
50
1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
0
Before
After
During
Cumulative cases 1999/2000 Cumulative cases 2000/2001 (to week 16/2001)
Inmunidad de rebaño: Tasas de ataque/100.000 hab. de serogrupo C en niños no vacunados antes y después
de programa de vacunación en UK
Ramsay ME, et al. BMJ. 2003;326:365.
Julio 1998–Junio Julio 2001–Junio
1999 2002 % Reducción
Cohorte en no vacunados
Infants 7.49 1.56 79
Pre-scholars 6.82 2.05 70
Preschool 3.94 1.20 70
Grades 1 – 6 1.94 1.00 48
Grades 7 – 10 5.54 1.11 80
Adolescents 5.28 1.79 66
Efecto en la portación faríngea, UK
• Disminución del 66% en el estado de portador del serogrupo meningocócico C 1 año después de la introducción del conjugado MenC (P=0,001)
44Maiden MCJ, et al. Lancet. 2002;359:1829. 49
Serogrupo
% 15–17 años de edad positivos para N. meningitidis
1999
(N=14.064)
2000
(N=16.583)
Relación
(2000:1999)
B 4,11 4,14 1,01
C 0,45 0,15 0,34
Y 0,97 1,05 1,09
W-135 1,12 1,42 1,27
Otros/No
agrupables 10,05 11,22 1,12
Uso de vacuna conjugada meningo C, Brasil
• Menores de 2 años, a partir de Sept 2010
• 3 y 5 meses, refuerzo a 12 meses
• Niños entre 1 y 2 años: 1 dosis
• Sin catch up
Gentileza Dr. Marco Sáfadi
Efectividad vacuna meningo C, Brasil
Esquema de vacunación en USA
Meningo conjugada cuadrivalente en adolescentes
Conclusiones vacunas conjugadas anti-meningocócicas
• Disminuyen significativamente el número de casos asociados a los serogrupos vaccinales
• Disminuyen el estado de portador
• Tienen efecto de rebaño
Vacunas en desarrollo
Vacuna contra meningococo B
• Vacuna de 4 componentes (3 proteínas diferentes y vesículas de membrana externa de cepa NZ 98/254) 4CMen B
• Estudio de inmunogenicidad y seguridad en Chile
Santolaya, Lancet 2012; 379: 617–24
Resultados
• Adolescentes 11-17 años
• 2-3 dosis: 99-100% con títulos bactericidas
• 1 dosis: 92-97%
• Luego de 6 meses
– 2-3 dosis: 91-100% persistían con títulos bactericidas
– 1 dosis: 73-76%