Shock Cardiogénico y

Síndrome de Bajo Débito

Dr. Andrés Castillo Moya

Jefe UPC Pediátrica

Hospital Clínico P. Universidad Católica

Caso Clínico

• Paciente de 2 a 3 meses post operada

de una Estenosis Mitral en donde se

realiza una plastía Mitral

• Es dada de alta en buenas condiciones

10 días luego de la cirugía con:

Digoxina, Furosemida y Captopril.

Evolución

• 3 dias despues del alta la madre la nota

decaida, irritable, no quiere alimentarse

• Acuden al Servicio de Urgencia en

donde se pesquiza:

– FC 140 lpm; PA 60/40; FR 30 rpm

– Llene capilar 7 segundos

– Precordio hiperactivo con soplo

holosistólico ampliamente irradiado

Evolución 2

• Destacan ambas piernas edematosas

• MP+ bilateral, regular cantidad de

crespitos gruesos

• Hígado 5 cm BRC

1.¿Qué tiene esta paciente?

2.Cuales son los principios de su manejo

terapeutico?

Manejo realizado

• Se utilizaron drogas vasoactivas:

– Milrinona + Epinefrina

• Furosemida en Infusión continua

• Restricción de Volumen

• Ventilación Mecánica No Invasiva

Shock

• Estado de disfunción circulatoria con

alteraciones en la macro y

microcirculación que resulta en una falla

en proporcionar suficiente oxigeno y

otros nutrientes para cumplir las

demandas metabólicas de los tejidos,

resultando en hipoxia tisular

Componentes DO2

FC

Pre Carga Post Carga Inotropismo

VE

Gasto Cardíaco

Hb Saturación Oxígeno disuelto

Contenido arterial de oxígeno

Entrega de Oxígeno

Shock Cardiogénico

• Estado clínico en la que alteracionesdel ritmo o función cardíaca resultan en DO2

Shock Cardiogénico

• En general existe empeoramiento decontractibilidad

• Pudiendo existir

– Anormalidad en la relajación ventricular

– Ventrículo rígido

– Ventrículo con baja compliance

Causas de Shock

Cardiogénico• Daño miocárdico postquirúrgico

• Alteraciones del ritmo

• Intoxicación medicamentosa

• Hipotermia

• Hipoglicemia

• Pericarditis, neumotórax, neumopericardio

• Cardiopatías congénitas

• Miocarditis

Manejo del Shock

Cardiogénico• Descartar o corregir alteraciones del ritmo

– Bradiarritmias

– Taquiarritmias

• Supraventriculares

• Ventriculares

• Post-operatorias

• Descartar y/o tratar causas mecánicas

– Pneumotórax

– Taponamiento pericárdico

• Excluir la presencia de Cardiopatías Congénitas

Evaluación de sospecha de

Cardiopatía Congénita

• Cardiopatías significativas se presentan

como Falla Cardíaca Congestiva,

cianosis o Shock

• Falla cardíaca congestiva

– Dificultad en alimentarse

– Taquipnea

– Irritabilidad, agitación

Sospecha de cardiopatía

• En las condiciones anteriores, cualquier

soplo a la auscultación debe ser

sospechoso

• Cianosis central (mucosas y labios) es

más orientadora de cardiopatía

congénita

Intentar clasificar la

cardiopatía

• Se pueden dividir en dos grupos:

Mezcla o Lesiones obstructivas

• Mezcla

– Izquierda a derecha: CIV, CIA. Se

presentan con edema pulmonar, FCC,

mala perfusión, cianosis periférica

– Derecha a izquierda: Cianosis central,

progresión a FCC

Clasificación

• Obstructivas

– Intracardíacas: atresias valvulares o

estenosis

– Extracardíacas: atresia pulmonar,

coartación aórtica

• Una causa frecuente de presentación

es por el cierre del ductus

Tercer paso: Evaluación

dirigida

• Presión en las cuatro extremidades

• Saturación pre y post ductal

• Radiografía de tórax

– Forma y tamaño del corazón

– Edema y flujo pulmonar

• Test de hiperoxia

• Ecocardiografía

Manejo del Shock

Cardiogénico

Principios Generales

• Minimizar las demandas de oxígeno

– Manejo de la temperatura

– Sedación y dolor

– Corrección de la anemia

• Cianóticos y no-cianóticos

– Ventilación Mecánica

• ↓DO2 o Mejorar GC

• Maximizar la DO2

Maximizar la DO2

• Control de las Arritmias

• Optimizar Volumen Vascular– Aporte de volumen

– Diuréticos

• Mejoría de la contractibilidad– Adecuada oxigenación y ventilación

– Corregir alteraciones metabólicas

– Drogas vasoactivas

• Reducción de la PostCarga– Vasodilatadores

Tratamiento Shock

Cardiogénico

Shock Cardiogénico

• Causa común es la alteración decontractibilidad post Cirugía cardíaca

– Trauma ventricular

– Defectos residuales

– “Stunning” ventricular• ONi, TNF, Citoquinas

Postoperative Course and Hemodynamic Profile After the

Arterial Switch Operation in Neonates and Infants. A

Comparison of Low-Flow Cardiopulmonary Bypass and

Circulatory Arrest. Wernowsky et al. Circulation 1995;

92(8):2226-2235

Otros Factores Involucrados

• SIRS secundario al BCP

• Isquemia miocárdica por Clamp Ao

• Hipotermia

• Daño por reperfusión

• Inadecuada protección miocárdica

• Ventriculotomía

¿Existe algún Algoritmo del

manejo del Síndrome o Estado

de Bajo débito

Crit Care Med 2001; 29(sup10): s220-s230

Manejo a seguir

1. Excluir defectos residuales

– Ecocardiografía, cateterismo, AngioTAC

2. Optimizar la precarga

– Aporte de volumen osmoticamente activo

– Uso de diuréticos

• Diureticos de Asa

– Infusión

• Tiazidas o tipo tiazidas

• Aminofilina

3. Convencer al cirujano de dejar o hacer

un Shunt Derecha a izquierda

– RN con TOF o tronco arterioso

– Fenestración en Fontan

– Preservar shunt Der a Izq al existir HTP

4. Apoyo Inotrópico o Vasodilatador

1 1 2 DA1

Dopamina Vasocontricción

RVS

RVP

Inotropismo

Cronotropismo

Vasodilatación Vasodilatación

renal

NE Vasocontricción

RVS

RVP

Inotropismo - -

Epinefrina Vasocontricción

RVS

RVP

Inotropismo

Cronotropismo

Vasodilatación -

Isuprel - Inotropismo Vasodilatación -

Dobutamina - Inotropismo - -

Catecolaminas

Vasodilatadores

NITROVASODILATADORES

NVD ON Guanilato ciclasa

GMPcRelajación

muscular

NITROPRUSIATO DE SODIO

• Vasodilatador balanceado

• Vida media : 2 min

• Dosis : desde 0.5 mcg/k/min

NITROPRUSIATO DE SODIO

Indicaciones• Crisis hipertensiva.

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Insuficiencia valvular.

Efectos adversos• Hipotensión.

• PIC y shunt intrapulmonar.

• Toxicidad por tiocianatos, cianuro y metahemoglobina.

• Fotosensibilidad.

NITROGLICERINA

• Vasodilatador venoso

• Vida media : 2 min

• Dosis : desde 0.5 mcg/k/min

NITROGLICERINA

Indicaciones

• IC congestiva con PA limítrofe

• Postoperatorio de TGA

Efectos adversos

• Hipotensión

Milrinona

• Inhibidores específicos de FDE III

• AMPc intracelular por de su

degradación.

• Calcio intracelular

AMP AMPc

Adenil ciclasa

FDE III

Milrinona (2)

Ventajas

• Combinan inotropismo y vasodilatación

(“inodilatadores”).

• No estimulan receptores adrenérgicos.

• No aumentan consumo de oxígeno.

• No son cronótropas.

• Sinérgicas con catecolaminas.

• Efecto lusitrópico.

Milrinona (3)

Desventajas

• Vida media larga.

• Poco titulables.

• Inotropismo modesto.

• Riesgo de hipotensión.

• Trombocitopenia.

• Farmacocinética poco definida.

Milrinona (4)

• Vida media : 2 hrs

• Dosis de carga : 50 mcg/k

• Dosis: 0.6 – 1.0 mcg/k/min

• Efectos adversos:

Hipotensión

Trombocitopenia

Efficacy and Safety of Milrinone in Preventing Low

Cardiac Output Syndrome in Infants and Children After

Corrective Surgery for Congenital Heart DiseaseHoffman T, Wernovsky G, et al. Circulation 2003; 107:996-1002

• Estudio PRIMACORP

(31 centros USA)

• Tres grupos

– Placebo

– 0.25 ug/kg/min

– 0.75 ug/kg/min

• Milrinona a 0.75

ug/kg/min reduce el RR

en 55% comparado con

grupo placebo (238

tratados)

Levosimendan

• Logra aumento de la contractibilidad sin

elevar el Ca intracelular, al aumentar la

“sensibilidad” del miocito al calcio

• Se une a la troponina C mejorando la

eficiencia de la contractibilidad

• Estimula canales ATP-dependientes de K+,

produciendo vasodilatación

• Atenuaría respuesta inflamatoria y apoptosis.

Early experience with Levosimendan in children with

ventricular dysfunction*Poongundran Namachivayam et al. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:445-448

• Levo 6 a 12 ug/kg en 10

minutos, seguido de infusión

de 0.1 ug/kg/min por 24

horas en 13 y 0.05 ug/kg/min

en 48 hrs en 2 pacientes

• FE aumento en el grupo total

en promedio de 29.8% a

40.5%, no siendo

significativo en pacientes

con estadio final de falla

cardíaca

Levosimendán, un nuevo agente inotrópico:

experiencia en niños con fallo cardíaco agudoMagliola R, Moreno G y cols. Arch Argent Pediatr 2009; 107:139-145

• Uso compasivo en

14 pacientes con

SBD grave o

persistente

• 6 ug/kg de carga en

15 minutos seguido

de 0.1 ug/kg/min por

24 hrs.

Otras Drogas

• Uso de Corticoides

• Uso de Hormona Tiroidea

Corticoides y Bajo Débito

Corticoides (2)

• A)100 mg/m2 por

2 dias, 50 mg/m2

por 2 dias y 25

mg/m2 por 1 día

• B)100; 50-50; 25-

25

Hormona Tiroidea

Hormona Tiroidea (2)

Lancet 2000; 356:529-534

Hormona Tiroídea (3)

J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:810-806

Hormona Tiroidea (4)

5. Corregir alteraciones del ritmo

– Secuenciar ritmo auriculo-ventricular (JET)

– Siempre preferir estimulación auricular o

auriculo-ventricular

6. Interacciones Cardiopulmonares

– Presiones medias de VA y RVP

– Disminución de la PostCarga en Vmec

– Uso de Pº negativa en Glenn o Fontan

7. Hipotermia

Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6:579-585

Hipotermia (2)

8. Apoyo Mecánico: ECMO y

Asistencia Ventricular

ECMO• Bomba roller o centrífuga y un

circuito veno-arterial o veno-

venoso.

• Sangre desaturada va a través

de un oxigenador de membrana

que oxigena y barre el CO2.

• La sangre posteriormente pasa

por un calentador que la lleva a

la temperatura corporal para ser

posteriormente devuelta al

organismo

ECMO (2)

ECMO (3)

ECMO (4)

ECMO (5)

Primeros 7 años programa ECMO-UC

n = 61

Primeros 7 años programa ECMO-

UC

n = 61

n = 51 n = 10

28 dias CIV muscular del tracto de entrada amplia

1 mes DVAPT IC Desc.I.R.operada

3 meses Ductus -CIV

4 dias Ventrículo Derecho hipertrófico

4 años Disfunción ventricular severa

10 años Miocardiop dilatada

11 años Micoardio hipertrofics

3 m DVAPT SC

6 días DVAPT + JET

Sistema de Asistencia

Ventricular: EXCOR Berlin Heart

Heart 1999; 82:237-240

Thorax Cardiov Surg 2004; 52:232-234

Conclusiones

• Siempre examine al paciente y no solo mire el monitor: El mejor

monitor es un buen intensivista

• Anticípese a los problemas

• Estime o mida:

– precarga, contractilidad y postcarga

• Utilice indicadores de shock: Saturación Mixta, Saturación Cava

superior, Ácido láctico, et

• Optimizar precarga

• ¿Qué necesito?

Inótropo

Inótropo + vasodilatador

Inótropo + vasopresor

Vasodilatador