Complicaciones crónicas de la Diabetes
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Complicaciones crónicas de la Diabetes
Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora [email protected]
2225 4822 ; 2224 9338
Complicaciones crónicas de la Diabetes
Temario1. Génesis y prevención 2. Epidemiología, clasificación y presentación 3. Tratamiento4. Cardiopatía ateroesclerótica
Complicaciones crónicas de la Diabetes
¿ Genes ó hiperglicemia ?
HbA1c
RetinopatíaNefropatíaNeuropatíaEnfermedad macrovascular
DCCT
9 7%
63%54% 60%
41%*
Kumamoto
9 7%
69%70%
––
UKPDS8 7%
17-21%24-33%
–16%*
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837-853.
* sin significancia estadística
Un buen control de la glicemia (menor HbA1c) reduce la incidencia de complicaciones
4
Mecanismos fisiopatológicos de la hiperglicemia
Hiperglicemia: mecanismos de daño vascular
Retinopatía diabética
• Causa principal de ceguera en los países desarrollados; 25 veces más frecuente que en la población general
• Correlación con duración de la diabetes y A1c• Leve correlación con hipertensión arterial,
fumado, asociación familiar y embarazo ( en casos no previamente tratados que requieren tx )
Retinopatía diabética
• No proliferativa ( clínicamente silenciosa )
• Edema Macular ( causa principal de pérdida moderada de la visión; no de ceguera )
• Proliferativa ( causa principal de ceguera )
Prevalencia de retinopatía no proliferativa en diabetes tipo 1
Prevalencia de retinopatía no proliferativa en diabetes tipo 2
Prevalencia de Retinopatía proliferativa en diabetes tipo 1
Prevalencia de Retinopatía proliferativa en diabetes tipo 2
Retinopatía no proliferativa
• Leve : Microaneurismas , hemorragias, exudados duros
• Avanzada : Exudados suaves o algodonosos e IRMAS ´s
( intraretinal microvascular abnormalities )
Microaneurismas y hemorragias
Exudados duros
Exudados suaves ( algodonosos )
Irmas ( neovascularización incipiente )
Edema Macular
Retinopatía proliferativa
• Neovascularización ( NVD y NVE ) • Hemorragia preretiniana • Fibrosis y hemorragias vítreas • Desprendimiento de retina • Ceguera
Neovascularización en el disco
Hemorragia preretiniana
Banda de fibrosis
Sangrado vítreo
Tratamiento de la retinopatía
• No proliferativa : prevención, tx HTA y suspender fumado
• No proliferativa avanzada y edema macular : fotocoagulación local
• Proliferativa : panfotocoagulación y cirugía vítrea PRN ; casos avanzados son de pésimo pronóstico
Prevención de la retinopatía diabética
Neuropatía diabética
• Presentación heterogénea; diagnóstico clínico • Complicación más temprana • Causa fundamental del pie diabético,
responsable del 87 % de la amputaciones en USA ( 80 000 / año ; 200 / día )
• Correlaciona con alcohol, fumado y estatura • No hay tratamiento curativo • Disfunción eréctil : 35-75 %
Neuropatía diabéticaClasificación
• Neuropatía periférica : bilateral, distal, progresiva, a veces muy sintomática y de curso variable
• Neuropatía autonómica : CV-GI-GU-piel
• Mononeuropatías (III y IV par ) y Síndrome del Túnel Carpal ( signo de Tinel )
Neuropatía periférica
Diagnóstico, presentación y tratamiento
• Diagnóstico clínico: comprobación de pérdida de sensibilidad al dolor ( filamentos ó alfiler ) y vibratoria
( diapasón 128 Hz ) • Presentación: bilateral y ascendente ; inicia en MsIs : ardor,
adormecimiento, dolor, hormigueos, calambres y punzadas; peor de noche y curso variable
• Tratamiento : Analgésicos, Aines, Anticonvulsivantes, Antidepresivos , capsaicina, ejercicio
y sobre todo “ keep hope alive ” Tiende a fundirse…
Pie diabético
• Neuropatía es la causa fundamental • Puede haber vasculopatía asociada • Prevención: redistribución de presión ( zapatos
especiales ) tratamiento temprano y constante de callos, lubricación de piel y examen diario
• “ Quítese los zapatos y las medias ”• Diagnóstico temprano; signos de alarma ( ver folleto ) • Antibióticoterapia agresiva temprana • Debridación agresiva
Pie diabético
Neuropatía autonómica ( Diabetes de larga duración menos la disfunción eréctil )
• Genitorurinaria: disfunción eréctil, vejiga neurogénica y sequedad vaginal
• Cardiovascular : taquicardia de reposo, hipotensión ortostática, labilidad postoperatoria e infartos silenciosos
• Gastrointestinal : gastroparesis, diarrea ( dx. de exclusión )
• Piel : anhidrosis, piel seca ( pies ) e hiperhidrosis
Disfunción eréctil
• Término nuevo, menos agresivo, más gradual, mejor aceptado
• Irreversible • Presente en el 35-75 % de los casos • Aumenta con la edad; > 60 a : 55-95 % ; vs 50
% en población normal • Etiología compleja: neurológica, psicogénica
y CV ( disfunción endotelial )
Disfunción eréctil Tratamiento
• Suspender antihipertensivos: clonidina , alfametildopa, BB´s y antidepresivos, si es posible
• Inhibidores PDE 5 : sildenafil, tadalafil, vardenafil 50 % responden vs 80 % en no diabéticos
• Respuesta decreciente • Otras alternativas ( pésimas ) : inyecciones
intracavernosas , dispositivos de vacío ( vacuum devices ) e implantes quirúrgicos
Nefropatía diabética• Complejo clínico formado por albuminuria, decreciente
filtración glomerular ( FG ) y aumento de la presión arterial • Diabetes tipo 1 : más tardía, 15-58 % • Diabetes tipo 2 : más temprana, 3-59 % • Etapa inicial, microalbuminuria: UAER 20-200 ug/min ( 30-299
mg/d ) • FG inicia caída con albuminuria > 100-300 mg /d.• IR terminal 5 años después de una FG < de 50 ml/min• Albuminuria es un marcador de riesgo coronario • Tratamiento antihipertensivo más importante que control
metabólico
Estadíos de la nefropatía diabética
• Inicial : aumento de la FG; UAER < 20 ug/min• Microalbuminuria . 20-200 ug/min • Proteinuria: > 300 mg/ d • Insuficiencia renal : FG < 50 cc/ml; • Insuficiencia renal terminal: FG < 30 cc/ml
Tratamiento de la nefropatía diabética
• Suspender fumado• Mejorar control diabético • Hipertensión > 130/80 : IECA ó ARA dosis máximas +
Tiazidas PRN + BB´s ó AC ( no derivados de la Dihidropiridina sin IECAs ó ARA )
• Microalbuminuria y proteinuria: IECA´s ó ARA ´s hasta dosis máximas + Tiazidas PRN + BB´s + AC
• Insuficiencia renal: trasplante renal.
Dificultad para alcanzar buen control antihipertensivo
Steno 2
Steno 2
Steno 2Conclusiones
El tratamiento multifactorial intensivo disminuyó el riesgo relativo de
desarrollar un evento macrovascular o microvascular en un 53 % .
Conclusiones
• Las complicaciones crónicas ( cc) de la diabetes son adquiridas, no congénitas
• El buen control de la diabetes y el tratamiento antihipertensivo disminuyen el riesgo de las cc
• El tratamiento intensivo multifactorial disminuye significativamente el riesgo de las cc y de las complicaciones ateroescleróticas
• A mayor glicemia mayor riesgo CV