Dr. Francisco Espinoza

Unidad de Reumatología

Universidad de los Andes

COMPLICACIONES CARDIACAS DE LAS ENFERMEDADES

REUMATOLÓGICAS

Compromiso cardiaco en las principales Enfermedades

Reumatológicas:

Lupus (LES)

Artritis Reumatoide (AR)

Esclerodermia (SSc)

Pelviespondilopatía = Espondiloartropatía (SpA)

ATE, enfermedad coronaria y riesgo CV en reumatología:

Inherente a las enfermedades reumatológicas

PUNTOS DE INTERÉS

Compromiso cardiaco en las principales Enfermedades

Reumatológicas

PUNTOS DE INTERÉS

Hasta en un 30-40% de los pacientes:

Valvulopatía *** / $

Enfermedad pericárdica ***

Miocarditis **

Alteraciones de la conducción *

Hipertensión pulmonar * / $

• = frecuencia

• $ = asociado a SAF

ETC & CORAZÓN: LUPUS

Series clínicas:

Engrosamiento valvular y nódulos 50 %

Vegetaciones 30 %

Insuficiencia 25 % y estenosis 5 %

La válvula mas frecuentemente comprometida es la mitral

El compromiso valvular no se asoció a actividad lúpica

La incidencia de complicaciones en 2,5 años de seguimiento

es de 22 % (ACV, embolía periférica, ICC y EBSA)

LUPUS: VALVULOPATÍA

Acumulación de CI, mononucleares, trombos de fibrina y plaquetas, que reparan con fibrosis y calcificación.

Usualmente asintomática.

Puede asentar EBSA o fragmentarse y embolizar.

Asociación con Ac. Antifosfolípidos (SAF).

LUPUS: ENDOCARDITIS VERRUGOSA DE

LIBMAN-SACKS

Pericarditis:

Es la alteración ECO cardiográfica más frecuente (50 %)

Frecuentemente un hallazgo asintomático

Derrame moderado a severo menos frecuente (7 %)

Sí se asocia a actividad sistémica

Tamponamiento es raro en ausencia de IRC.

Muy corticosensible +++

LUPUS: ENFERMEDAD PERICÁRDICA

Frecuencia de 8 a 25 %

Frecuentemente asintomática

Sospechar en: Taquicardia desproporcionada

Alteraciones electrocardiográficas

Cardiomegalia inexplicada

Soplos nuevos o cambiantes

Arritmias

ICC clínica

Hipokinesia global en ECO hasta 6 %

Asociación con anti-RNP

LUPUS: MIOCARDITIS

Lupus neonatal:

Bloqueo AV congénito en madres Ro – La (+)

En embarazo:

BAV fetal 18 – 24 sem (riesgo 3 % en 1º embarazo y sube a

15 % en siguientes)

Aparece entre la 16 – 24 sem de gestación

LES neonatal: rash, trombocitopenia y BAV

LUPUS: ALTERACIONES DE LA

CONDUCCIÓN

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

Estado de hipercoagulabi l idad. Trombofi l ia adquir ida más frecuente.

Sus sel los cl ínicos son:

Ocurrencia de trombosis arteriales y/o venosas. El fenómeno arterial más frecuente es el ACV, el fenómeno venoso más frecuente es la TVP.

Ocurrencia de morbi-mortalidad obstétrica.

Se asocia a la presencia de Anticuerpos Antifosfol ípidos ( aPL)

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

Arq. Bras. Cardiol. vol.74 n.1 São Paulo Jan. 2000

• Esclerodermia = anglosajón Systemic Sclerosis (SSc)

• Skleros = duro / derma = piel

• 10 a 20 casos por mil lón. Más frecuente en mujeres (5-6:1)

• Se inic ia en general entre la 3era / 4ta década de la v ida

• Compromiso de dist intos órganos y s istemas, pero el órgano blanco es = PIEL

ETC & CORAZÓN: ESCLERODERMIA (SSC)

Esclerodermia

Limitada (lcSSc)

Difusa (dcSSc)

Piel

Tiempo

Problemas en el tiempo de los pacientes con

SSc

ETC & CORAZÓN: ESCLERODERMIA (SSC)

DISFUNCION VENTRICULAR

DERECHAIndependiente de HTP

Prevalencia 38%

ENFERMEDAD CORONARIAEnf. Coronaria microvascular +++ 60%

ALTERACIONES DEL RITMOTaqui 15% > bradi 2%

Arritmias ventriculares y supraV

Podrían beneficiarse de DAI

DISFUNCION DIASTOLICA

IZQUIERDAAsociado probablemente a fibrosis

Prevalencia 30-35%, falla sistólica 5%

ENFERMEDAD PERICARDICAIncluye pericarditis, derrame,

tamponamiento y pericarditis

constrictiva

Sintomático 5-15% / Asintomático 70%

ETC & CORAZÓN: ESCLERODERMIA (SSC)

• FACTORES DE RIESGO DE COMPROMISO CARDIACO

• dcSSC

• Rápido avance de fibrosis cutánea

• Debut de esclerodermia > 65 años

• METODOS DE SCREENING

• Eco TT cada 6 a 12 meses

• nt pro bnp > 125 ng/ml

• Bnp > 60 ng/ml

Esclerodermia

Limitada (lcSSc)

Difusa (dcSSc)

Piel

Tiempo

Problemas en el tiempo de los pacientes con

SSc

• Esclerodermia sistémica l imitada (lcSSc):

• En un porcentaje de las lcSSc se constituye un Síndrome de CREST,

• C: Calcinosis

• R: Raynaud

• E: Compromiso motor esofágico

• S: Esclerodactilia

• T: Telangiectasias

ETC & CORAZÓN: ESCLERODERMIA (SSC)

• HIPERTENSIÓN PULMONAR (ASOCIADO A FORMA LOCALIZADA = CREST)• Silencioso

• Cuando hay síntomas: Disnea, Tos, Fatiga es tardío

• Alta sospecha. Se requiere evaluación anual o bianual dirigida.

• Ecocardiograma, DLCO

• Sospechar con caída de DLCO y TAC con parénquima normal

• PSAP en ejercicio más S y E para adelantar diagnóstico

• Dg confirmación con cateterismo derecho (incidencia de 12%)

• PMAP > 25 mmHg

• Muy asociado con anticentrómero (+)

• Individuos de alto riesgo: lcSSc > 10 años

Mullin C, Curr Opin Rheumatol 2017

ETC & CORAZÓN: ESCLERODERMIA (SSC)

ARTRITIS REUMATOIDE

• Tipo de artritis más frecuente (0.5 a 1.5% de la población)

• Compromiso cardiaco es habitualmente silente

• Pericarditis es la manif cardiaca + fcte en AR (40%). Subclínico +++

• Miocarditis, ICC, T Conducción muy poco fcte

ESPONDILOARTROPATÍA

• Enfermedad inflamatoria de la columna vertebral (sacroileitis) y articulaciones periféricas.

• Enfermedad Aórtica + Insuficiencia Aórtica que puede llegar a ser grave

• Engroasamieto Valvular hasta en el 50% pacientes

• Gravedad del compromiso de la raíz aórtica relacionado a edad del paciente y tiempo de evolución de la enfermedad

• Alt conducción hasta 30%. BAVC 1-9% pctes

ATE, enfermedad coronaria y riesgo CV en reumatología:

Inherente a las enfermedades reumatológicas

PUNTOS DE INTERÉS

ENF CORONARIA & REUMATOLOGIA

Conjunción de:

- Factores clásicos de EC- Inflamación crónica

Michael T, Nat Revi Rheumatol 2015

ENF CORONARIA & INFLAMACION

CRONICA

Rol de la Inflamación crónica

- ATE acelerada- Inestabilidad de placa- Estado protrombótico- Enf. Microvascular

Michael T, Nat Revi Rheumatol 2015

ENF CORONARIA & INFLAMACION

CRONICA

Perfil aterogénico

Curr Vasc Pharmacol 2010

Caquexia reumática

Summers, Nat Rev Rheumatol 2010

FACTORES DE RIESGO CV TENDRIAN

MENOS PESO EN PRESENCIA DE ETC

Porcentaje importante del riesgo CV está determinado por factores inherentes a la

enfermedad más que a FR CV tradicionales

Caso-control 65 LES vs 69 controles, sin historia de

enfermedad coronaria, se les realizó TAC en busca de

calcificaciones.

Los grupos eran comprables.

Se demostró calcificación coronaria en 20/65 (31 %) lúpicos

y 6/69 (9 %) controles (p< 0,002).

Dentro de los casos de LES, los que presentaron

calcificaciones eran mayores y hombres.

ATE SUBCLÍNICA EN LES

Ateroesclerosis acelerada (prematura):

Estudios de autopsias en pacientes jóvenes con LES demuestran compromiso significativo en > de la mitad

Estudios preclínicos:

Calcificación coronaria: prev. de 31 % vs 9 % (asociado a niveles altos de PCR y VHS)

Ultrasonido carotídeo : prev. 37 % vs 15 % (plac asintomática)

Estudios clínicos:

Cohorte del J. Hopkins (229 pac) 8,8 % de eventos coronarios en 10 años de seguimiento

Cohorte de Toronto (1000 pac) 11% de eventos CV en 8 años

Estudio de caso-control de Pittsburgh (498 pac) RR > 50 veces para IAM en mujeres jóvenes

ENFERMEDAD CORONARIA - LES

ENFERMEDAD CORONARIA - LES

Cohortes europeas (UK, Francia)

Edad promedio de mortalidad:

50 – 60 años!!

Causas de mortalidad:

1er: Enfermedad CV (49%)

2do: Neoplasias (13.9%)

3er: Infección (10%)

ENFERMEDAD CORONARIA – LES:

MANEJO

Bruce, Rheumatology 2004;43:7-12 / Arnaud, Rev Med Interne 2015

Hipertensión

Control en cada consulta

Mantener en menos de 140/80, con proteinuria PAS 120

Cambiar estilos de vida

Agregar ARA II o IECA

Buscar diabetes e intolerancia a la glucosa.

Si > 10 cigarri l los día: terapia activa de abandono

AAS: FRS > 5% o ACL (+)

ENFERMEDAD CORONARIA: MANEJO

ENFERMEDAD CORONARIA – LES:

MANEJO

Bruce, Rheumatology 2004;43:7-12 / Arnaud, Rev Med Interne 2015

Control colesterol Si > 2 FR : LDL < 100 mg/dl Si < 2 FR: LDL < 130 mg/dl dieta y baja de peso y uso estatinas Reevaluar necesidad uso post control actividad y supresión esteroides

Otros Suplementar con ácido fólico. Manzi. Rheum diseases;2001,50(5)

Uso Hidroxicloroquina. Petri. Lupus 1998;7:65-7

ENFERMEDAD CORONARIA – AR

Estudio poblacional sueco de 606 pacientes con AR seropositiva, sugiere que FR es un factor de riesgo independiente para cardiopatía isquémica.

Wallberg-Jonsson S. J Rheumatol 1997

El riesgo CV está aumentado 4 veces y esto no se explica por los factores de riesgo tradicionales.

Del Rincón ID. Arthritis Rheum 2001

ECV es la principal causa de muerte en AR, provocada por ateroesclerosis acelerada, secundaria a inflamación crónica.

Solomon DH. Arthritis Rheum 2003

AR tiene el mismo riesgo CV que DM

CARRÉ study. Arthritis Rheum 2009

ENFERMEDAD CORONARIA – AR

- Prevalencia de enfermedad CV

se encuentra aumentada en AR

comparado con la población

general.

- El riesgo CV aumenta en

magnitud al menos comparable

a la DM2.

- La AR debe ser considerada

como una condición de alto

riesgo CV y tratada como tal.

Control

DM2

AR

Cardiovascular event – free probability

CARRÉ study. Arthritis Rheum 2009

ENFERMEDAD CORONARIA: MANEJO

ROL PROTECTOR DEL USO DE ANTI-

REUMÁTICOS

La mortalidad se asocia a severidad de la enfermedad y el riesgo disminuye con uso de DMARDs y biológicos.

Jacobsson LT. J Rheumatol 2005; 32: 1213 – 8van Halm VP. Arthritis Res Ther 2006; 8:

R151

MTX reduce parámetros inflamatorios, actividad de la enfermedad y mortalidad CV.

Choi HK. Lancet 2002; 359: 1173 - 1177

Terapias biológicas con anti-TNF alfa, reducen la frecuencia de primer evento CV.

Jacobsson LT. J Rheumatol 2005; 32: 1213 – 18

ROL PROTECTOR DEL USO DE ANTI-

REUMÁTICOS

Desai R, ACR meeting 2013

ROL PROTECTOR DEL USO DE ANTI-

REUMÁTICOS: ARTRITIS TEMPRANA

ROL PROTECTOR DEL USO DE ANTI-

REUMÁTICOS: ARTRITIS TEMPRANA

ROL PROTECTOR DEL USO DE ANTI-

REUMÁTICOS: ARTRITIS TEMPRANA

Variables clínicas

Número de pacientes (n) 51

Sexo femenino (%) 91.8

Edad, años (DS) 47.3 ± 13.2

Duración de los síntomas, meses (DS) 8.3 ± 6.4

Sitio articular (%)

MCFs, IFPs 100

Muñeca 60.1

Hombro / Codo 31.5

Cadera 3

Rodilla 29.4

Pie/Tobillo 34.5

Columna cervical 0

Temporo-mandibular 0

DAS - 28 VHS, basal (rango) 4.37

Presencia de factor reumatoideo positivo (%) 63.8

Presencia de anti-CCP positivo (%) 67.2

Presencia de erosiones al diagnóstico (%) 0

Sd. Inflamatorio biológico al diagnóstico (%) 60.4

Compromiso extra-articular al diagnóstico (%) 20.2

Comorbilidad

Tabaquismo 25.7

Hipertensión arterial 37.1

Diabetes Mellitus 14.2

Dislipidemia 20

Cardiopatía coronaria 0

Cohorte de pacientes chilenos con AR temprana con prevalencia alta

de factores clásicos de riesgo cardiovascular …

Oportunidad de estudiar la morbi-mortalidad CV en esta cohorte

EN RESUMEN

La población con una enfermedad del tejido conectivo (AR-LES) muere prematuramente por causa CV.

La mortalidad es mayor en pacientes con enfermedad severa concepto de inflamación crónica como factor de riesgo.

Los factores de riesgo clásicos no explican completamente la diferencia en mortalidad y ATE acelerada.

Buscar y tratar agresivamente factores de riesgo CV

Dg y Tratamiento precoz de AR/LES para control temprano de la actividad clínica