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PROTOCOLO MANEJO DE ENFERMERIA EN

TRAQUEOSTOMIA Y TUBO ENDOTRAQUEAL EN ADULTO

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE Dr. Luis Tisné Brousse

AÑO 2013

PROTOCOLO MANEJO DE ENFERMERIA EN TRAQUEOSTOMIA Y TUBO ENDOTRAQUEAL EN

ADULTO

ABRIL 2013

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

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INDICE

I. INTRODUCCION 3 II. OBJETIVO GENERAL 3 III. OBJETIVO ESPECIFICO 3 IV. DEFINICIONES 4 V. ALCANCE 4 VI. RESPONSABLES 4 VII. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL PROTOCOL

ASOCIADO A MANEJO DE TUBO ENDOTRAQUEAL 5 1. AMBU O RESPIRADOR MANUAL 5 2. LARINGOSCOPIO 6 3. ELECCION DE TUBO ENDOTRAQUEAL 7 4. PINZA MAGILL 7 5. DESARROLLO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA 7

VIII. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO ASOCIADOS A MANEJO DE TRAQUEOSTOMÍA 11

1. OBJETIVOS ESPECIFICOS 11 2. DEFINICIONES 11 3. CUIDADOS Y MANTECIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA 12 4. CAMBIO DE LA CANULA INTERNA 13 5. CAMBIO DE LA CANULA COMPLETA (INTERNA-EXTERNA) 15 6. MANEJO Y CUIDADOS DEL LARINGOSCOPIO 16

IX. FLUJOGRAMA INVASION DE VIA AEREA 18 X. REFERENCIAS 19

Control de Cambios

Versión Descripción Fecha 3 Creación ABRIL 2009 4 Actualiza documento MARZO 2013


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I. INTRODUCCION La intubación endotraqueal es un procedimiento médico que consiste en introducir

una cánula o tubo en la traquea a través de la boca o nariz para permeabilizar la vía

respiratoria con el fin de conservar o restablecer el medio interno mediante la

optimización de la oxigenación que permita conservar o mejorar la perfusión a órganos

vitales

La intubación endotraqueal se realiza en dos contextos

Anestesia general: para mantener la respiración y administrar fármacos, ej: gases

anestésicos y en situaciones de Urgencias, dadas por patologías del paciente tales

como: Apnea / PCR, insuficiencia respiratoria, hipoxia severa, lesión que puede llevar

a una insuficiencia respiratoria como podría ser considerada una alteración

neurológica.

La vía mas usada es la vía orotraqueal, que permite la visualización de las

cuerdas vocales. La vía naso traqueal se usa especialmente en cirugía o trauma facial

II. OBJETIVO GENERAL: Estandarizar los cuidados de enfermería en pacientes con vía aérea artificial

III. OBJETIVO ESPECÍFICOS

1. Mantener la vía aérea permeable (intubación) de acuerdo a protocolo

2. Disminuir los riesgos asociados al procedimiento asegurando un sellado

óptimo de la vía aérea y una fijación segura de la vía aérea artificial. 3. Establecer un sistema de fijación seguro del tubo endotraqueal que permita

un adecuado manejo de secreciones, oxigenación óptima y una ventilación

de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

4. Mantener una humidificación activa o pasiva de la vía aérea según

corresponda. Esto favorecerá:

• Aislamiento y protección de la vía aérea

• Aplicación de Presión ( + ) en la misma

• Aporte de Fi O2 elevado

• Aspiración de secreciones

• Administración de medicamentos: adrenalina , naloxona etc. en

ocasiones especiales como seria en RCPA


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IV. DEFINICIONES:

1. Intubación endotraqueal: Consiste en introducir un tubo o sonda en la

traquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso, tenemos dos tipos de intubación:

• Naso traqueal: a través de las fosas nasales.

• Oro traqueal: a través de la boca.

• Traqueotomía :acceso quirúrgico

2. Tubo endotraqueal: es aquel dispositivo de forma tubular que se

caracteriza por tener en su extremo proximal un adaptador universal de

15mm de diámetro al cual ajustan todos los dispositivos ventilatorios, y

hacia su extremo distal un balón de neumo taponamiento que debe ser de

baja presión y alto volumen

• TET Tubo endo traqueal

• TOT Tubo oro traqueal

3. Traqueotomía: Comunicación de la tráquea en su extremo con el medio

externo a través de un orificio (Ostoma) en el que se coloca una cánula

endotraqueal, para mantener permeable la vía aérea.

4. Cuffometro: Manómetro de presión que permite inflar el balón del TET o

cánula.

V. ALCANCE:

• Médico anestesista en intubación programada. (Cirugía)

• Profesional Médico a cargo del paciente

• Asiste Enfermera y / o Técnico Paramédico capacitado en cuidados de

enfermería para estos pacientes

VI. RESPONSABLE Médico:

• Indicación e Instalación de TET y Traqueotomía

• Indicación de extubación

Enfermera Supervisora:

• Difusión y aplicación del protocolo


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• Programación de actividades de Supervisión y medición de indicadores

de calidad.

• Elaboración de informes y planes de mejora en relación a resultados.

• Colaboración para la actualización de la norma

Enfermera clínica:

• Cuidados y manejo de la vía aérea artificial según protocolo

• Vigilar y supervisar el adecuado funcionamiento de las medidas de

seguridad básicas para paciente traqueostomizado e intubado.

• Colaborar en procedimiento de extubación del paciente según

indicación médica

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente (DCSP)

• Evaluación y elaboración de informes requeridos

VII. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO ASOCIADOS A

MANEJO DE TUBO ENDOTRAQUEAL.

1. AMBU O RESPIRADOR MANUAL O BOLSA AUTOINFLABLE CON

MASCARILLA FACIAL


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• El tamaño de la mascarilla debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el

puente nasal del paciente, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y

boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano.

• Si se elige una mascarilla de tamaño mayor o menor no lograremos un

adecuada sello naso-bucal para otorgar una adecuada ventilación

• A un flujo alto (15 lpm), sin necesidad de comprimir la bolsa, proporciona altas

concentraciones de O2.

• Bolsa autoinflable de aproximadamente de 1600ml

• Permite el ingreso de O2 hasta 30 lmp. (mínimo 15)

• Válvula unidireccional

• Reservorio: permite brindar FiO2 cercanas al 100%.

2. LARINGOSCOPIO

• En paciente adulto las palas son curvas

• De preferencia debe tener luz halógena (la cual es mucho más intensa).

• La intensidad de la luz debe permitir que al aproximar el laringoscopio a la

mano del operador, permita visualizar un halo de luz de aproximadamente de 1

cm.

• Debe estar en optimas condiciones


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3. ELECCIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:

El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergénico y flexible,

preferiblemente transparente para poder ver a su través la existencia de

secreciones o sangre.

• Debe traer impresa marcas para medir la distancia en centímetros desde el

extremo distal y otra marca o línea negra de seguridad, la cual determina que

el extremo distal del tubo queda el la región media de la traquea.

El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de

modo que podamos ventilar ambos bronquios.

Elección del tubo endotraqueal:

Hombre: Tubo Nº 8_ 8.5 _9 introduciendo 22cm , sello de cuff

presión de 30-35 mm

Mujer: Tubo N° 7_.7.5 – 8 introduciendo 20cm, sello de cuff

presión de 30-35 mm

4. PINZA MAGILL

• Esta pinza se utiliza para dirigir la punta del tubo a la traquea, es una pinza

acodada en la parte izquierda, dicha pinza está diseñada para personal

diestro, ya que se maneja con la mano derecha.

5. DESARROLLO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA

a. REUNIR EL MATERIAL A USAR:

• Guantes estériles, campo estéril, mascarilla y lentes protectores

• Resucitador

• Tubos Endotraqueales

• Laringoscopio

• Pinza Magill

• Jeringa de 10cc

• Lubricante Lidocaina gel

• Gasa para fijación

• Contar con unidad de aspiración

• Tela para marcar

• Cuffometro


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b. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA INTUBACIÓN:

• Verificar la presencia y funcionamiento del equipo de aspiración,

fijar presión de aspiración, conexión de resucitador ( AMBU® )a

fuente de Oxigeno.

• Monitorización permanente de frecuencia cardiaca, respiratoria,

presión arterial y saturación de oxigeno.

• Si el paciente está en condiciones, explique procedimiento.

• Lavado de mano del operador y ayudantes.

• Colocar al paciente en posición decúbito dorsal plano, cuello en

hiper extensión excepto contraindicación

• Detener alimentación por vía nasogástrica, aspirar el contenido

residual en vía digestiva.

• Aspiración de cavidad nasal y bucal

• Preoxigenar previamente al paciente

• Presentar al operador los guantes

• Presentar el paño estéril para campo

• Presentar jeringa para probar cuff

• Presentar tubo traqueal al operador según tamaño solicitado

• Probar cuff

• Presentar laringoscopio armado con hoja indicada.

• Médico procede a intubar. Según se solicite, se facilitará Lidocaína

gel para lubricación del tubo, pinza Magill o conductor.


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• Si no se visualiza bien la glotis, el ayudante con el dedo índice,

puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste en

deprimir la traquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello.

• Comprobar por medio de auscultación correcta posición del tubo

• Se debe mantener técnica aséptica durante todo el procedimiento

• Aspire tubo traqueal si es necesario.

• Inmovilice tubo con gasa larga.

• Conecte el sistema para administrar oxígeno sin contaminar.

• Lávese las manos.

• Registre procedimiento.

• Anote ubicación del tubo según corresponda en arcada dentaria o

aleta nasal, y presión de cuff.

• Ordene materiales.

• Mantenga carro de paro al lado del paciente.

* Si la intubación es fallida se debe cambiar el tubo endotraqueal

c. FIJACION DEL TUBO

Materiales

• Tijeras

• Tela blanca

• Gasa larga para amarra tubo

• Trozo de silicona

• Colocar tela blanca (cinta angosta +/- de 1 cm de forma circular

para determinar el nivel del tubo a nivel de la arcada dentaria

• Se puede fijar el tubo con: amarra de con doble nudo con la gasa

larga y rodear cabeza haciendo amarra, o se puede fijar con un

trozo de silicona para mejor fijación.

• Desconectar el adaptador del tubo ya fijado e insertar el trozo de

silicona al que previamente se le ha cortado un orificio por donde

pasara el tubo endotraqueal. Este orificio no debe ser pequeño ya

que podría obstruir el lumen del tubo endotraqueal ni muy grande

ya que el tubo podría desplazarse.


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• Pasar la silicona hasta la comisura del labio y observar las marcas

del tubo endotraqueal, anotar este punto de referencia en la hoja

de enfermería.

Es importante disminuir las complicaciones que implica el desplazamiento de

los tubos endotraqueales (extubación accidental, intubación monobronquial y

riesgo de atelectasias y neumotórax).

d. MEDICIÓN DE PRESIÓN DEL BALÓN DE VÍA AÉREA ARTIFICIAL

Procedimiento mediante el cual se controla la presión del balón (Cuff) del

TET, a fin de mantener sellada la vía aérea y prevenir complicaciones.

OBJETIVOS

• Mantener la presión del cuff dentro de rangos fisiológicos,

previniendo Isquemia y lesiones de pared traqueal.

• Mantener la vía aérea sellada entre el cuff y la pared traqueal

• Proteger la vía aérea inferior de daño por aspiración gástrica

MATERIAL

• Cufómetro

• Alcohol al 70%

• Tórulas

• Guantes de procedimiento

• Guantes de procedimiento

• Equipo para realizar aspiración bucofaríngea.


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PROCEDIMIENTO

• Reúna el equipo y llévelo a la unidad del paciente

• Lávese las manos, póngase guantes

• Limpie la conexión del cuffometro al inicio y término del

procedimiento con tórula de algodón humedecida en alcohol.

• Inserte el conector en el medidor de presión del cuff del TET.

• Inflar el balón a una presión máxima de 60-90 cms de H2O, presión

que garantiza un acoplamiento perfecto del balón a la traquea.

• Reducir inmediatamente la presión del balón apretando el botón

hasta llegar a la zona verde.

• Se recomienda mantener la presión en el balón por encima de los

22 cm H2O para reducir el riesgo de aspiración o neumonía y por

debajo de los 35 cm H2O para reducir el riesgo de isquemia en la

mucosa traqueal.

• Registre en hoja de enfermería.

• La frecuencia de medición debe ser mínimo 2 veces al día para

prevenir complicaciones por sobre presión o por filtración del aire de

la vía aérea, o según evaluación en la vigilancia.

VIII. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO ASOCIADO A MANEJO DE TRAQUEOSTOMÍA.

1. OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Definir una adecuada evaluación del estoma

• Mantener permeabilidad de la cánula y vía respiratoria baja

• Evitar infecciones agregadas con un manejo adecuado

2. DEFINICIONES:

a. Traqueostomía: apertura, o estoma, realizada por una incisión

a la altura del segundo a cuarto anillo traqueal a través de la

cual se inserta un tubo.

b. Equipo de traqueostomía está compuesto por:

• Una cánula externa adherida a una placa frontal y en su

extremo distal.


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• Un balón similar al del tubo endotraqueal cuya función es

sellar y fijar la cánula a las paredes de la tráquea.

• Un obturador o guía que facilita su inserción y que es

removido una vez que la cánula externa se ha ubicado

en su posición definitiva.

• Algunos equipos incluyen además una segunda cánula

(endocánula) que se inserta dentro de la cánula externa

y es removible, lo que facilita su limpieza. Existen

algunos equipos con cánulas externas fenestradas en su

curvatura mayor para permitir la fonación del paciente.

3. CUIDADOS Y MANTENCIÓN DE LA TRAQUEOSTOMÍA:

a. Vigilar, riego de ocurrencia de hemorragias y obstrucción de la

cánula por coágulos esencialmente durante las primeras horas

b. Mantener la cabecera de la cama en ángulo de 30º durante las

primeras horas post procedimiento y mantener la alineación del

cuello.

c. Evitar la flexión anterior del cuello para facilitar el paso expedito

del aire a. Evite el uso de almohadas durante los primeros días

post procedimiento.

d. Explicar al paciente que no podrá hablar y facilitar la

comunicación escrita o mediante gestos.

e. Mantener la fijación de la cánula externa introduciendo una cinta

a través de los orificios de la placa frontal y rodeando el cuello

por la parte posterior. El nudo debe quedar siempre visible, a un

costado del cuello.

f. Evitar desplazamiento o retiro accidental de la cánula externa

puede gatillar una emergencia vital por obstrucción de la vía

aérea. esencialmente antes de las 48 hrs. que no se ha formado

un trayecto seguro

g. Mantener el balón inflado con una presión de 15 a 20 mm. de

Hg. La presión correcta es aquella que impide el desplazamiento

de la cánula y la fuga del aire.


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h. Medir y registrar la presión del balón cada 12 horas y cada vez

que exista sospecha de fuga y/o desplazamiento.

i. Limpiar el estoma con suero fisiológico y utilizando técnica

aséptica.

j. Mantener el estoma cubierto con una gasa que se fija por debajo

de la placa frontal o moltopren que facilita aireación

k. Aportar oxígeno humidificado., recordar que la cánula de

traqueostomía, obvia los mecanismos fisiológicos de

humidificación y filtración de la vía aérea

l. Evitar la tracción de las conexiones de oxígeno sobre la

traqueostomía. Si el paciente ventila en forma espontánea,

aportar oxígeno a través de un collar de traqueostomía.

m. Si el paciente está en ventilación mecánica, utilizar un codo

angulado (tipo swivel) para conectar el circuito de mangueras a

la traqueostomía. La tracción que ejerce el peso de las

conexiones puede desplazar la cánula y ocasionar daños:

• Erosión de la mucosa traqueal por un roce mantenido

• Enfisema subcutáneo por fuga de aire a través del tejido

celular subcutáneo (pacientes en ventilación mecánica)

• Salida accidental de la cánula

• Si cuenta con cánula interna, cambiar cada 8 horas o con

mayor frecuencia si el paciente elimina abundantes

secreciones

n. Facilitar la eliminación de secreciones utilizando nebulizaciones

con suero fisiológico o mucolíticos en aerosol si estuvieran

indicados.

o. Verificar el sello de la vía aérea (presión del balón), previo a la

administración de fórmulas enterales.

p. Programar aseos de la cavidad bucal cada 6 horas o según

necesidad

4. CAMBIO DE LA CÁNULA INTERNA:

EQUIPO

• Cánula interna o endocánula

• Suero fisiológico


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• Cinta de fijación

• Riñón o bandeja estéril

• Equipo de curación

• Gasas estériles

• Torulas de gasa

• Guantes estériles

• Sondas de aspiración

• Cufometro

PROCEDIMIENTO:

• Preparación del paciente

o Explicar el procedimiento

o Ubicarlo en posición semisentada y cuello en hiperextensión

o Aspirar secreciones

• Reunir el material necesario

• Lavado clínico de manos

• Utilizar gafas protectoras y mascarilla (según necesidad)

• Revisar balón de la cánula y comprobar el sello de la vía aérea

• Hiperoxigenar al paciente con FiO2 100% por 2 a 3 minutos

• Retirar gasa del estoma

• Eliminar guantes y cambiar por un nuevo par

• Utilizando técnica aséptica, preparar un riñón o bandeja con

solución fisiológica estéril.

• Lavar la endocánula de repuesto y reservar sobre campo estéril si

la tiene

• Desconectar la fuente de oxígeno.

• Con una mano, fijar la placa frontal mientras con la otra se gira en

sentido anti- horario el conector de la endocánula hasta retirarla.

• Realizar el cambio de cánula y volver a conectar la fuente de

oxígeno *

• Limpiar el estoma torulas de gasa con suero fisiológico y cubrir

con gasa estéril o moltopren

• Con la ayuda de un asistente, cambiar la cintas de fijación de la

traqueostomía


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• Evaluar el patrón respiratorio del paciente

• Registre el procedimiento

(*) Si no se dispone de una endocánula de repuesto:

• Retirar la fuente de oxígeno y conectarla directamente al collar de

traqueostomía en caso de ventilación espontánea.

• Si el paciente está en ventilación mecánica, inserte directamente

el circuito de mangueras con un conector tipo swivel, cuidando no

traccionar el sistema.

• Lave la endocánula en una solución de suero fisiológico estéril con

agua oxigenada en partes iguales (elimina restos de sangre)

• Enjuague con solución fisiológica estéril

• Cambie la endocánula y continúe con el procedimiento

5. CAMBIO DE LA CÁNULA COMPLETA (INTERNA Y EXTERNA):

La cánula completa puede cambiarse por la necesidad de mantener la

higiene de la vía aérea, por rotura del balón o porque se ha iniciado el

proceso de decanulación.

EQUIPO

• Cánula de traqueostomía completo

• Suero fisiológico

• Cinta de fijación

• Equipo de curación

• Gasas estériles

• Torulas gasas

• Guantes estériles

• Sondas de aspiración

• Insuflador manual

PROCEDIMIENTO:

• Preparación del paciente

o Explicar el procedimiento

o Ubicarlo en posición semisentada y cuello en hiperextensión

o Aspirar secreciones

• Lavado clínico de manos


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• Preparación del material:

o Usar guantes estériles

o Preparar campo estéril

o Abrir el equipo de la cánula y revisar la indemnidad

o Inflar el balón de sellado y descartar fugas de aire

o Lubricar la cánula externa con suero fisiológico

o Retirar la endocánula e insertar el conductor o guía

o Insertar la cinta de sujeción en uno de los extremos de la placa

frontal

• Utilizar gafas protectoras y mascarilla (según necesidad)

• Hiperoxigenar al paciente con FiO2 100% por 2 a 3 minutos

• Retirar gasa del estoma

• Desinfle el balón de sellado

• Cortar cinta de sujeción

• Eliminar guantes y cambiar por un nuevo par

• Retirar la cánula completa *

• Aspirar secreciones alrededor del estoma

• Con el cuello alineado y en hiperextensión, introducir suavemente

la cánula externa con el conductor en su interior, sin forzar.

• Sujetar con una mano la placa frontal y con la otra, retirar el

conductor-

• Introducir la endocánula

• Inflar el balón de sellado

• Cubrir el estoma con una gasa estéril o moltopren

• Atar la cinta de sujeción

• Registre el procedimiento

6. Manejo y cuidados de Laringoscopio.

• El laringoscopio debe ser lavado y sometido a desinfección de

nivel medio intermedio, cada vez que se use.

• Para realizar el proceso de desinfección del laringoscopio se debe

tener en consideración las normas de precauciones estándar:

utilice guantes de procedimiento.

• Se debe lavar solo la hoja del laringoscopio, no el mango ni la

ampolleta


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• Cuide de eliminar todo resto de sangre o sustancia orgánica,

lavando con detergente enzimático previo a la desinfección de

nivel intermedio.

• Aplique con un apósito Alcohol al 70% por todo el laringoscopio

(mango y hoja).

• Cuidar de secar prolijamente la zona donde se coloca la ampolleta

de la hoja.

• Al término de la limpieza y desinfección del laringoscopio, se debe

armar y probar el funcionamiento. Debe guardarse en su caja

cubierto con paño estéril y seco hasta nuevo uso


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IX. FLUJOGRAMA: INVASION DE VÏA AEREA

Usuario Adulto

Traqueostomía

Medir nivel de Pr de cuff

TET

Procedimiento medico Intubación

Fijar TET Marcar nivel a arcada

dentaria

Eliminación material

A T E N C I O N

E N F E R M E R I A

Registro Hoja Enfermería

Registro hoja enfermería

Procedimiento quirúrgico

Conectar a fuente de 02

Observar sangramiento

Fijación de cánula segura

Permeabilidad de la cánula

Medición de Presión de Cuff

Mantener estoma cubierto con gasa limpia y seca

Reunir material y presentar

Aspiración boca y nariz

Pre oxigenación


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X. REFERENCIAS

• Martin S, Canobbio M, Vargo E, Fyfe M, “Normas de Cuidados del Paciente”, 6ª

edición

• Paul Marino el Libro de la UCI 2ª edicion 2008

• Centers for Disease Control and Prevention, “Guidelines for Preventing Healt

Care--Associated Pneumonia, 2003.

• AARC Clinical Practice Guideline · Endotracheal Suctioning of Mechanically

Ventilated Adults and Children with Artificial Airways”, 1993

• Mario Uribe, Carlos Carvajal, Silvana Cavallieri , Trauma la !º Hora

• Manual y protocolos de cuidados de enfermería en UCI Adultos Hospital Santiago

Oriente Dr. Luis Tisne.

• Norma Nº 8, Técnica aséptica MINSAL

• Manual uso laringoscopio Truphatek

• McHale L, Carlson K, “Cuidados Intensivos, Procedimientos de la American

Association of Critical Care Nurses”, 4ª edición, 2003

• McHale L, Carlson K, “Cuidados Intensivos, Procedimientos de la American

Association of Critical Care Nurses”, 4ª edición, 2003

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