POR QUÉ Y COMO TRATAMOS LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. ENRIQUE REYNOLDS H.

NEFROLOGÍA HOSPITAL DEL SALVADOR

UCI – HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• ENFERMEDAD CV ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN CHILE.

• HTA ES FACTOR DE RIESGO MAYOR PARA DESARROLLO DE ENFERMEDAD CV

• NO EXISTE UNA LÍNEA DIVISORIA ENTRE PA NORMAL Y ALTA, LO QUE EXISTE ES UNA

RELACIÓN ENTRE PA Y MORBIMORTALIDAD.

• ENTRE MÁS ALTA LA PA PEOR PRONÓSTICO.

• GRAN CARGA ASISTENCIAL POR LA GRAN MORBIMORTALIDAD QUE GENERA.

Hipertensión arterial (HTA)

• Crisis global: Se estima causa 9 millones de muertes a nivel mundial.

• “Asesino silencioso”

• Principal factor de riesgo de las ECV y ERC

• Es una enfermedad prevenible y tiene tratamiento

• Una baja proporción de las personas con estacondición tiene su presión arterial controlada.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79059/1/WHO_DCO_WHD_2013.2_eng.pdf

Prevalencia de HTA en CHILE

Control de HTA

• Reducción de tan sólo 10/5mmHg de PAS/PAD se asocia a:

– ACV 32%

– ICC 45%

– IAM 18%

– Mortalidad CV 18%

– Mortalidad por todas las causas 11%

Thomopoulos, C., Parati, G., & Zanchetti, A. (2014). Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens, 32(12), 2285-2295. doi:10.1097/hjh.0000000000000378

Resultados reducción de PA en 10/5 mmHg

Thomopoulos, C., Parati, G., & Zanchetti, A. (2014). Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens, 32(12), 2285-2295. doi:10.1097/hjh.0000000000000378

Clasificación de HTA

Clasificación de HTA

Clasificación de HTA JNC 7

HTA en Chile

• Prevalencia (ENS 2009-2010)

– > 25 años: 39%

– > 65 años: 73%

Conocimiento Tratamiento Control

Pais

Hombres

Mujeres

Pre

vale

ncia

(%

)

0

20

40

60

80

100

65.05%

37.26%

16.49%

55.15%

25.78%

8.71%

75.60%

49.48%

24.78%

Conocimiento, tratamiento y control de la presión arterial elevada (%), Chile 2009-2010

Tratamiento farmacológico

• 80% de personas con HTA requieren >2 antihipertensivos

• APS: 12 antihipertensivos

– 65 combinaciones posibles de 2 fármacos

– 105 combinaciones posibles de 3 fármacos

• Chile

– Sin tratamiento 56.8%

– Monoterapia 22%

– 2 o más fármacos 21%

– Alto riesgo CV 36% 2 o más fármacos

Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, P. Universidad Católica de Chile, Departamento de Salud Pública, Caracterización del tratamiento farmacológico de la población hipertensa chilena: Estudio comparativo de los resultados de las Encuestas Nacionales de Salud ENS2003 y ENS2009-10. 2012.

69.10%

16.70%14.20%

3.60%

56.80%

22.30%20.90%

6.90%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 1 ≥2 ≥3

2003

2009-2010

Reporte de uso de 0, 1, ≥2 y ≥3 antihipertensivos simultáneos en

población hipertensa con presión ≥140/90.

ENS 2003 y ENS2009-10

Número de fármacos usados por la población hipertensa

con mal control, Chile ENS 2003 - 2010

39.9%

31.8%

28.4%

7.6%

36.3%

27.4%

36.3%

14.7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

0 1 ≥2 ≥3

2003

2009-2010

Reporte de uso de 0, 1, ≥2 y ≥3 antihipertensivos simultáneos en población hipertensa de alto riesgo cardiovascular con presión ≥140/90 y con

última medición de presión ≤ 12 últimos meses. ENS 2003 y ENS 2009-10

N° de fármacos usados por la población hipertensa de alto riesgo cardiovascular y con mal control,

Chile ENS 2003 vs 2009-2010

0 1 >2 >3

“El llamado a actuar es global.El tiempo de actuar es AHORA!!”

Metas voluntarias, globales en ECNTs para el 2025 (OMS)

Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH)

• Orientaciones de CHEP vs STITCH

• Algoritmo simplificado basado en combinaciones a dosis fija.

• Logro de meta: 64,7 vs 52% a 6 meses.

Kaiser Permanente: Tasas de control HTA Kaiser Permanente, California del Norte; California; Nacional EEUU, 2001-2013

Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program.

JAMA [Internet]. 2013 Aug 21 [cited 2015 Oct 8];310(7):699–705. Available from:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4270203&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

Disminución Mortalidad Kaiser Permanente 2000-2008

• ↓ 30,4% mortalidad CV

• ↓ 42,2%

mortalidad ACV

• ↓10,9%

mortalidad cáncer

Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program. JAMA [Internet]. 2013 Aug 21

[cited 2015 Oct 8];310(7):699–705. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4270203&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

Kaiser Permanente: buenas prácticas

1. Registros de HTA

2. Guía clínica basada en evidencia/simplificación del tratamiento

3. Retroalimentación de calidad

4. Combinación a dosis fija

5. Control de la PA por “Medical assistant”

Jaffe, M.G. and J.D. Young, The Kaiser Permanente Northern California Story: Improving Hypertension Control From 44% to 90% in 13

Years (2000 to 2013). The Journal of Clinical Hypertension, 2016: p. n/a-n/a.

PROCURAR UN DIAGNÓSTICO CORRECTO DE HTA

EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Lancet 2014; 384: 591–98

Journal of Hypertension 2009, 27:905–922Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

Guías Latinoamericanas de Hipertensión ArterialIntervenciones Terapéuticas de acuerdo con la Presión Arterial y el Riesgo Cardiovascular

Lancet 2014; 384: 591–98

ROL DEL REGISTRO DE P.A. DE 24 h. (MAPA)

www.thelancet.com

Vol 384 August 16,

Pag. 362-364, 2014

Metas de presión arterial parareducir el riesgo CV

Factores subyacentes

queaumentan o

están asociados con

presión arterialelevada

MECANISMOS DE REGULACIÓN ENCENDIDOS AL BAJAR LA P.A.

Simpático ARP VEC

Diuréticos

Bloqueadores

BCC

IECA/ARAII

¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO?

Guía Hipertensión Arterial en adultos mayores

de 15 años, Minsal 2009

Contemporizar con la P.A. parcialmente controlada: Intervenciones sobre el estilo de vida “sin cambios”

• DIETA Y EJERCICIO

• DISMINUIR EL CONSUMO DE CAFÉ Y DEMÁS ALIMENTOS

CON CAFEÍNA

• DISMINUIR EL CONSUMO DE ALCOHOL

• DISMINUIR EL CONSUMO DE SODIO

• NO SUPLEMENTOS DE CALCIO, MAGNESIO O POTASIO (?)

• ABANDONO DEL HÁBITO TABÁQUICO

INDIVIDUALIZAR LA TERAPIA

• Bajar la PA ejerce una acción protectora inespecífica.

• No obstante alcanzando una misma cifra de PA normal, algunos

fármacos otorgan protecciones extras.

• Algunos fármacos no solo bajan la PA si no además tratan o

previenen enfermedades que son consecuencias o están

asociadas a la HTA.

La elección del antihipertensivo no predice el resultado

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EN LA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA

0

5

10

15

20

0 3 6 12 18 22 24Seguimiento (m)

Sujetos

(%)

Control

Irbesartan 150 mg

Irbesartan 300 mg

N Engl J Med 2001;345:870-878.

IRMA 2 Endpoint PrimarioTiempo hasta proteinuria franca

INICIO DE TRATAMIENTO

• DAR TRATAMIENTO A LOS MENORES DE 80 AÑOS CON ETAPA I

QUE CUMPLAN 1 O MÁS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS :

– LESIÓN DE ÓRGANO BLANCO

– ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

– ENFERMEDAD RENAL

– DIABETES

– RIESGO CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS DEL 20% O MAYOR

INICIO DE TRATAMIENTO

• DAR TRATAMIENTO A LOS PACIENTES DE CUALQUIER EDAD CON ETAPA II.

• DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS DE HTA EN MENORES DE 40 AÑOS

CON ETAPA I DE HTA, Y SIN EVIDENCIA DE LESIÓN DE ÓRGANO BLANCO,

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, ENFERMEDAD RENAL O DIABETES.

ADEMÁS, REALIZAR UNA VALORACIÓN MÁS DETALLADA DE DAÑO

ORGÁNICO POTENCIAL.

TERAPIA HIPOTENSORA COMBINADA EN ERC Y D.M.

• ROL EN ALCANZAR RÁPIDO METAS EN PACIENTE DE RIESGO.

• ERC INVARIABLEMENTE REQUIERE COMBINACIÓN.

• NO USO DE DIHIDROPIRIDÍNICOS COMO MONOTERAPIA EN PRESENCIA DE PROTEINURIA.

• PREFERIR COMBINACIÓN IECA O ARA II + DIURÉTICO (ASA) O CALCIO ANTAGONISTA

• REGLA DE “20 / 10”

• PAS > 20 mmHg SOBRE META

• PAD > 10 mmHg SOBRE META

• INICIO CON TERAPIA COMBINADA

Monitorizar el tratamiento y los objetivos de P.A.

• EFECTO DE “BATA BLANCA” (DISCREPANCIA DE MÁS DE 20/10 mmHG ENTRE LA

TOMA EN CONSULTA Y LA AMPA/MAPA):

– AMPA/MAPA SON COMPLEMENTARIOS A LA TOMA EN CONSULTA DE PA,

PERMITIENDO MONITORIZAR TERAPIA NO FARMACOLÓGICA Y /O CON

MEDICAMENTOS.

• SI EL PULSO ES IRREGULAR, TOMAR LA PA MANUALMENTE.

• CUANDO SE TOME LA PA TANTO EN EL CONSULTORIO COMO EN CASA, EL PACIENTE

HA DE ESTAR RELAJADO, SENTADO Y TRANQUILO CON EL BRAZO APOYADO.

Monitorizar el tratamiento y los objetivos de P.A.

• EL ESFIGMOMANÓMETRO DEBE ESTAR VALIDADO.

• ANTE UNA HIPOTENSIÓN POSTURAL, MEDIR LA PA EN DECÚBITO

SUPINO O SENTADO, Y AL MINUTO MEDIR OTRA VEZ DE PIE. SI

HUBIERA UNA CAÍDA DE PA DE 20 mmHG O MÁS CUANDO LA

PERSONA ESTÁ DE PIE, HAY QUE REPASAR LA MEDICACIÓN,

REGISTRAR LA PA DE PIE, VALORAR SU DERIVACIÓN SI PERSISTE LA

HIPOTENSIÓN.

Monitorizar el tratamiento y los objetivos de P.A.

• HAY QUE USAR LA TOMA DE PA EN CONSULTA PARA

MONITORIZAR LA RESPUESTA AL ANTIHIPERTENSIVO

O A LAS MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA.

• LOS OBJETIVOS DE PA EN CONSULTA SON:– <80 AÑOS: < 140/90 MMHG

– >80 AÑOS: < 150/90 MMHG

• LOS OBJETIVOS DE LA PA POR AMPA/MAPA SON:– <80 AÑOS: < 135/85 MMHG

– >80 AÑOS: < 145/85 MMHG

COMPARACIÓN DIURÉTICOS Y βB

COMPARACIÓN BCC CON βB

COMPARACIÓN DEL BLOQUEO SRAA CON βB

COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS DE ANTIHIPERTENSIVOS

Línea verde:

combinación lógica

Línea verde

discontinua:

combinación usada

con algunas

limitaciones

Línea negra

discontinua:

combinaciones

posibles pero con

menor evidencia

Línea roja:

combinación NO

recomendada

Tomado y traducido de Mancia G and cols. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34(28):2159-219.

Combinación a dosis fija en 1 comprimido

• Control de PA+ rápido

• Dosis bajas

• Esquema de tratamiento simple, < errores dosificación

• 1 toma diaria

• No requiere fraccionarse

• >Adherencia: 21%

• Efecto sinérgico

• <Efectos adversos

Gupta, A. K., Arshad, S., & Poulter, N. R. (2010). Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension, 55(2), 399-407. Bangalore, S., Kamalakkannan, G., Parkar, S., Messerli, F. H., & J. (2015). Fixed-dose combinations improve medicationcompliance: a meta-analysis (Vol. 120).

Respaldo bibliográfico

MONOTERAPIA T. COMBINADA

METAS • 20-30% • 70-80%• EFECTO ADITIVO, DIFERENTES

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS • MENOR VARIABILIDAD DE PA < IAM-ACV• DISMINUCIÓN DE PA 5 VECES MAYOR AL

COMBINAR VS DUPLICAR DOSIS DE MONOTERAPIA

TIEMPO • MAS LENTO• REQUIERE MÚLTIPLES

AJUSTES Y EVENTUALCAMBIO DE FARMACO

• SE LOGRA MÁS RÁPIDO• MENOS NECESIDADES DE AJUSTE• MENOS FRUSTRACION• MAS ADHERENCIA

EFECTOS ADVERSOS • USO DE DOSIS MÁXIMA, >RAM

• USO DE DOSIS MENORES, <RAM, < alteración glucosa/K

INERCIA TERAPEUTICA • EN EL 86% DE LAS CONSULTAS EL MEDICO NO AJUSTA DOSIS A PESAR DE NO ALCANZAR META

• REQUIERE MENOS AJUSTES, POR LO QUE COMPENSARÍA LA FALTA DE PROACTIVIDAD EN EL AJUSTE

COMPARACIÓN DE LOS BENEFICIOS RELATIVOS AL USO DE MONOTERAPIA, COMBINACIONES DE FÁRMACOS Y COMBINACIÓN

A DOSIS FIJA

Monoterapia Combinación

Combinación a

dosis fija

(1 comprimido)

Tasa de respuesta Baja Alta Alta

Facilidad

de dosificaciónSimple Compleja Simple

Flexibilidad

de titulación

de dosis

Alta Alta Moderada

Tolerancia Moderada Alta Alta

Adherencia Moderada Moderada Alta

Costo Moderado Alto Moderado

Control de PA Bajo Moderado/Alto Alto

Además de tener consecuencias positivas a nivel clínico, un estudio de costo efectividad del año 2011, concluye que el uso de combinaciones a dosis fija logra duplicar la persistencia a tratamiento

(95% CI, 1.1-4.1) y contribuye a la reducción significativas de los costos de salud.

Combinación a dosis fija y control de Presión Arterial

Sim, J. J., Handler, J., Jacobsen, S. J., & Kanter, M. H. (2014). Systemic implementation strategies to improve hypertension: the Kaiser Permanente Southern California experience. The Canadian journal of cardiology, 30(5), 544-552.

COMPARACIÓN DE LA COMBINACIÓN DE IECA/BCC CON IECA/ DIURÉTICOS

SIEMPRE COMPROBAR ADHERENCIA A TRATAMIENTO

HECHOS A DESTACAR EN TERAPIA HTA:

ASOCIACIÓN A LA TERAPIA DE AAS:

EMPLEO DE ESTATINAS ASOCIADAS A TERAPIA DE HTA:

Lancet 2014; 384: 591–98

Como sospechar y evaluar ERC como causa o asociada a HTA ?

▸LABORATORIO

▸ ALTERACIÓN EN EL EXAMEN DE ORINA

(HEMATURIA, PROTEINURIA).

▸ ALTERACIÓN EN ESTRUCTURA RENAL

(AUMENTO ECOGENICIDAD, ASIMETRÍA

RENAL, RETRACCIONES CORTICALES,

POLIQUISTOSIS, HIDRONEFROSIS).

▸ DISMINUCIÓN DE LA VFG (VFGE

CREATININA ELEVADA)

Proyecto Estandarización del tratamiento de la HTA en Chile

PA ≥140/90mmHg PA≥180/110mmHg

Perfil de PA

MAPA, solicitud de exámenes por protocolo, consentimiento inf.

Control Médico, con resultados de exámenes

RCV Alto

PA controlada

RCV moderado/bajo

Si P

A f

uer

a d

e m

eta

en u

no

d

e lo

s co

ntr

ole

s

Control cada 4 con EU semanas hasta el logro de la meta de PA

Control cada 3m desde el inicio de tratamiento alternando por médico

y EU

Control cada 6m desde el inicio de tratamiento alternando por médico y

EU

MAPA a los 3° mes desde inicio de tratamiento.

Sospecha de HTA

PA>140/90 mmHgConsulta, SAPU , SAC, SU

Medición de la PA con técnica estandarizada*:1° Perfil por TENS capacitados a los 7 días de sospecha.2° Perfil por EU capacitada a los 7 días de perfil anterior.

Descarta diagnóstico

+-

Control a los 6 meses con nuevo Perfil de PA

Descarta diagnósticoConfirma diagnósticoInicio fármacosEducación

1° Medición de la PA con técnica estandarizada*2°Evalaur adherencia al tratamiento con MGL-4**3° Pesquisa y notificación de efectos adversos***4° Educación estilos de vida saludables y refuerzo de adherencia5° Ajuste de dosis según protocolo (por EU o médico)6° Evaluar si requiere actualización de exámenesControl de PA con equipo OMRON

Control con nutricionista/Taller PSCV

PA controlada

Control a los 3 meses

PA fuera de meta

Control anual de la PA MAPA el mismo día del último perfil

•Orina completa•ELP•ECG•RAC •HbA1c (DM)•Fondo de ojo (DM)

•Hematocrito•Glicemia•Perfil lipídico•Creatinina plasmática •Uricemia

Orden de examen según protocolo

+

- Citar a control