Evaluación riesgo quirúrgico: visión del cirujano200.72.129.100/hso/CursoCardiologia2017/Dr...

Evaluación riesgo quirúrgico: visión del

cirujano

Evaluación riesgo quirúrgico

• ¿Qué entendemos por riesgo quirúrgico?


• La posibilidad de complicaciones y de mortalidad


• En las especialidades quirúrgicas es donde más podemos asociar, de modo directo, las acciones médicas y sus efectos en el paciente


• La morbi-mortalidad refleja la calidad de nuestro tratamiento

Calidad en Medicina

Procesos

Recurso humano: especialización,

educación contínuaRecurso físico

AdecuadosCompletos

Basados en la Evidencia

OportunosResultados

MortalidadMorbilidad

Sobrevida largo plazoCalidad de vida postoperatoria

Días de hospitalizaciónCostos


Birkmeyer JD et al

N Engl J Med 2002; 346: 1128-37


Alta calidad Bajo costo

Hospitales de “alto valor””


Birkmeyer JD et al

N Engl J Med 2003; 349: 2117-27


Ann Surg 2015; 261: 642-7


Modelos de ajuste de Riesgos

National Veterans Administration Surgical

Risk Study (NVASRS)

• Crear modelos predictivos

• Definir nivel salud preoperatoria del paciente

• Comparar con evolución esperada


Copeland, 1991: POSSUM

Physiological and Operative Severity Score for

the enUmeration of Mortality and morbidity


POSSUM

• Edad

• Signos falla cardíaca

• Historia Respiratoria

• Presión Arterial

• Pulso

• GCS

• Hemoglobina

• Leucocitos

• Urea

• Na/ K

• ECG

Factores de riesgo de

complicaciones

Copeland GP et al

Br J Surg 1991; 78: 356-60


Paciente

No Modificables


Mortalidad

electiva

urgencia


Hospital

Cirujano

Paciente


Cirugía a efectuar

• ¿En qué paciente?

• ¿Quién la va a realizar?

• ¿Dónde?

Evaluación riesgo quirúrgico:

• Programa de Calidad en Cirugía, analiza “outcome” hospitales universitarios y no-universitarios

• Comparar los resultados propios con una media nacional ajustada por factores de riesgo

ACS-NSQIP

Evaluación riesgo quirúrgico: ACS-NSQIP


Ann Surg 2016; 263: 857-8


• ¿Cuáles son los principales riesgos que enfrentamos en cirugía digestiva?

o Infecciones

o hemorragias

Evaluación riesgo quirúrgico: infecciones

• Principal fuente de infección postoperatoria grave: dehiscencia de anastomosis

• ¿Cuáles son los factores de riesgo de dehiscencia de una anastomosis?


Surg Clin N Am 2013; 93: 61-87


• Sección intestinal disminuye perfusión tisular (Doppler) hasta 2 cm de la anastomosis

• Afecta más a la mucosa que a la serosa

• Reducción flujo 6,2% no hay dehiscencia y fue de 16% con dehiscencia (p< 0.001)

J Am Coll Surg 2000; 191: 504-10


• Cuando la tensión de oxígeno (PSO₂) perianastomótico disminuye a menos del 30% de lo basal, se produce necrosis

• Se requiere adecuada irrigación para asegurar integridad de la anastomosis

J Am Coll Surg 2009; 208: 269-78Dis Colon Rectum 2000; 43: 76-82


• Si a la ↓local de irrigación agregamos un estado de insuficiente perfusión tisular, aumenta la probabilidad de dehiscencia de anastomosis postop.

• Pacientes con hemorragias intraop, hipotensiones prolongadas o shock, tienen mayor riesgo de dehiscencia y no es aconsejable hacerla


• Uso de marcadores de hipoperfusión como lactato, pueden ser tardíos y menos específicos

• Medición de saturación venosa central de O₂ (ScvO₂) refleja estados precoces de hipoperfusión

• Valores normales de ScvO₂ fluctúan entre 70-75%

• ScvO₂ inferior a 60% sugiere trastorno oxidativo


World J Emergency Surg 2017; 12: 28-32


• Complicación hemorrágica

Evaluación riesgo quirúrgico: hemorragias

• Cirugía resectivahepática

• Mayores hemorragias provienen de venas hepáticas

Chamberlain&BlumgartHepatobiliary Surgery, 2003

Evaluación riesgo quirúrgico: hemorragias

• Es muy importante mantener PVC entre 2-5 mmHg durante etapa de transección del parénquima


Paciente con Daño Hepático Crónico

• T. Protrombina ↑

• TTPK ↑

• INR ˃ 1,2

• Ascitis

• Cirugía urgencia

• Encefalopatía

• Alteración natremia

• Uremia ↑

• Malnutrición

• Plaquetas < 150.000/ mm³

• Hiperbilirrubinemia

• Creatininemia ˃ 1,4 mg/dL

• Hipoalbuminemia

• Leucocitosis

Ann Surg 1984: 199: 648-54



Child A B C

Mortalidad 10 30 82

Surgery 1997; 122: 730-6



• MELD (Model for End-Stage Liver Disease): bilirrubina, creatinina, INR

• Rango 6-40

• Colecistectomía con MELD ≤ 8 morbilidad 10,8% y con MELD ˃ 8 se eleva a 44,4%

Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1123-8



• Mortalidad precoz (1ª semana): comorbilidades, ASA

• Mortalidad tardía: reserva hepática: MELD

• Edad

Gastroenterology 2007; 132: 1261-9


Múltiples instancias de cooperación interespecialistas para intentar reducir riesgos

quirúrgicos


“Que todos rememos para el mismo lado”


“Primacía de bienestar del paciente”

Paciente


Hospital

Equipo quirúrgico


Una cosa le advierto, doctor, si sufro alguna complicación, tendrá que

vérselas con mis abogados

Evaluación riesgo quirúrgico: visión del cirujano200.72.129.100/hso/CursoCardiologia2017/Dr...

Documents

Transcript of Evaluación riesgo quirúrgico: visión del cirujano200.72.129.100/hso/CursoCardiologia2017/Dr...