MANUAL DE ESTERILIZACIN. - 200.72.129.100

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN DE ALTO

NIVEL

Fecha de Resolución Septiembre 2011

- 2 -

INDICE INTRODUCCIÓN 3 PRÓPOSITO – OBJETIVOS - ALCANCE 4 RESPONSABILIDAD – ABREVIACIONES Y TÉRMINOS UTILIZADOS EN ESTE MANUAL 5 METODOS DE ESTERILIZACIÓN Y DESCRIPCIÓN SEGÚN TIPOP DE MATERIALES DE USO CLÍNICO. 6 DESCRIPCIÓN DE LOS TIPOS DE MATERIALES DE USO CLÍNICO 7 NORMA PROCEDIMIENTO DE TRANSPORTE DE MATERIAL CONTAMINADO A LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN 8 NORMA Y PROCEDIMIENTO DE RECEPCIÓN DE MATERIAL DESDE PABELLONES Y SERVICIOS CLÍNICOS 10 NORMA Y PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y SECADO DE INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS 14 PROCEDIMIENTO DE LAVADO AUTOMÁTICO ULTRASÓNICO Y SECADO 15 PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y SECADO MANUAL 16 NORMA Y PROCEDIMIENTO DE INSPECCIÓN Y PREPARACIÓN DE CAJAS QUIRÚRGICAS 17 NORMA Y PROCEDIMIENTON DE MANEJO DE ESTERILIZADORES DE VAPOR 20 NORMA Y PROCEDIMIENTOS DE MANEJO ESTERILIZADOR DE OXIDO DE ETILENO 23 NORMA Y PROCEDIMIENTO DE MANEJO DE MATERIAL ESTÉRIL, ALMACENAMAIENTO, VIGENCIA Y DISTRIBUCIÓN 27 NORMA Y PROCEDIMIENTO DE CERTIFICACIÓN DE PROCESO ESTERILIZACIÓN 31 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE CERTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS DE ESTERILIZACIÓN 36 PROCEDIMIENTO DE DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL 39 ANEXOS: INDICADORES E CALIDAD Y PAUTAS DE OBSERVACIÓN 46 ANEXO Nº 1 PAUTA DE EVALUACIÓN ALMACENAMIENTO 56 ANEXO Nº 2 REGISTRO ESTADO DE EMPAQUES Y VENCIMIENTO 57 ANEXO Nº 3 REGISTRO DE CONTROL BIOLÓGICOS 58 ANEXO Nº 4 REGISTRO DE CONTROL QUÍMICO 59 ANEXO Nº 5 MANTENCIÓN DE EQUIPOS 60 ANEXO Nº 6 PAUTA DE OBSERVACIÓN LAVADO AUTOMÁTICO D INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO 61 ANEXO Nº 7 PAUTA DE OBSERVACIÓN DAN 62 BIBLIOGRAFÍA 63 Control de cambios.

Versión Descripción Fecha 1 Creación Septiembre 2011


NIVEL


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INTRODUCCIÓN.

El Hospital Santiago Oriente (HSO) cuenta con una Central de Esterilización cuya

producción se mide en litros de vapor saturado y oxido de etileno, realiza todas las etapas

del proceso de esterilización del hospital centralizadamente y desinfección de alto nivel

(DAN) en el Servicio de Endoscopia, además del reproceso de artículos no críticos y

administra la entrega y mantención de paquetes de ropa quirúrgica estéril. Cuenta con

aproximadamente 330 mt2 de superficie y un equipamiento que permite la automatización

de sus procesos. La Misión de la Central es “contribuir a mejorar la calidad de la atención

de los usuarios, proporcionando servicios de esterilización con oportunidad, eficiencia y

calidad técnica, con un equipo de personas comprometidas”, contribuyendo efectivamente

en la prevención de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud al ser responsable

del reprocesamiento de los artículos que se utilizan en la atención del paciente.

Considerando que el riesgo de adquirir una infección ha aumentado por tener directa

relación con los progresos de la medicina moderna: mayor frecuencia de manipulaciones y

procedimientos invasivos, aislamiento progresivo de bacterias multirresistentes,

incorporación de nueva tecnología sanitaria o la necesidad de retirar otras de la práctica

clínica.

La Central de Esterilización cumple con las especificaciones de infraestructura y

equipamiento e incorpora activamente las acciones dirigidas a lograr la excelencia en

calidad en las prestaciones que otorga, monitorizando diferentes etapas del proceso de

esterilización y DAN con la correspondiente certificación de los mismos, midiendo

indicadores y aplicando planes de mejoría continúa cuando los resultados obtenidos

estén por bajo los umbrales programados. Todo con la finalidad de resguardar la

seguridad y calidad en la atención a los usuarios internos y externos dando así

cumplimiento a las garantías explicitas de la Reforma en Salud y Ley de Autoridad

Sanitaria.


NIVEL


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PROPOSITO.

Proveer material clínico esterilizado o desinfectado en condiciones de seguridad para ser

usados por los usuarios de HSO.

OBJETIVOS.

Normar los métodos de esterilización y DAN de acuerdo a los diferentes tipos de

material según establecido por el Minsal a través de las ”Normas Técnicas sobre

Esterilización y Desinfección de Elementos Clínicos” vigente.

Establecer los procedimientos relacionados con las Etapas de Esterilización:

transporte de material contaminado, recepción de materiales, lavado, secado,

inspección, preparación, operación de equipos esterilizadores, distribución y control

de procesos según las “Normas Técnicas sobre Esterilización y Desinfección de

Elementos Clínicos” ministeriales vigentes.

Establecer el procedimiento de DAN según las “Normas Técnicas sobre

Esterilización y Desinfección de Elementos Clínicos” ministeriales vigentes.

Establecer indicadores de actividad, medirlos y establecer planes de mejoría según

resultado.

ALCANCE

Central de Esterilización.

Servicios Clínicos.

Pabellones Quirúrgicos.

Unidades de Procedimientos.


NIVEL


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RESPONSABILIDAD.

Enfermera Jefe de la Central de Esterilización del HSO.

Coordinadoras y Supervisoras de Servicios clínicos, Pabellones y Unidades del HSO.

Personal usuario y manipulador del material que se reprocesa en la Central.

ABREVIACIONES Y TERMINOS UTILIZADOS EN ESTE MANUAL.

HSO: Hospital Santiago Oriente.

CE: Central de Esterilización.

DAN: Desinfección de Alto Nivel.

IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

MO: Microorganismos.

ETO: Oxido de Etileno.

TPM: Técnico Paramédico.

EPP: Elementos de protección personal.

LPC: Laparoscopia.

OP: Operador de equipos.

OPA: Ortoftaldehido.


NIVEL


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METODOS DE ESTERILIZACIÓN DE ACUERDO SEGÚN TIPO DE MATERIALES DE USO CLÍNICO.

Los métodos de esterilización a utilizar se establecen de acuerdo a las características de

los materiales de uso clínico e indicaciones del fabricante de los mismos.

1. Método de alta Temperatura: Esterilización por Vapor.

2. Método de baja Temperatura: Esterilización por Oxido de Etileno.

MATERIAL.

METODO DE REPROCESO.

Cajas e instrumental metálico

Autoclave 134º

Paquetes de Ropa, celulosa, algodón

Autoclave 134º

Material de PVC y/o termosensible

Oxido de etileno 55º

Probadores mamarios, mallas de polietileno

Autoclave 121º

Material de goma, silicona, látex

Autoclave 134º

Instrumental crítico de acero

Autoclave 134º

Endoscopios digestivos

DAN


NIVEL


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DESCRIPCIÓN DE LOS TIPOS DE MATERIALES DE USO CLINICO.

Articulo crítico: Son aquellos artículos que ofrecen un alto riesgo de infección al

paciente si están contaminados con cualquier microorganismo. Son críticos todos los

objetos que serán utilizados en cavidades estériles y sistema vascular, todos ellos

deberán ser esterilizados.

Artículos Semicriticos: Son aquellos que entran en contacto con piel y mucosas no

estériles. Estos objetos deben estar libres de todo MM, pudiendo contener esporas

frente a las cuales la piel y mucosas se defiendan bien. Estos artículos deben ser

preferentemente esterilizados o sometidos a DAN.

Artículos no críticos: Son aquellos que están en contacto con la piel intacta o

mucosas. Estos artículos requieren limpieza o desinfección de nivel intermedio.


NIVEL


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NORMA Y PROCEDIMIENTO DE TRANSPORTE DE MATERIAL CONTAMINADO A LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN.

Dirigido a TPM, Operadores e Instrumentistas de la C.E.

TPM de Servicios clínicos y Pabellones quirúrgicos.

Personal de Empresa externa.

Fecha de vigencia Septiembre 2011.

Fecha próxima revisión Septiembre 2014.

Responsable Enfermera jefe C.E.

Supervisoras y Coordinadoras de Servicio clínicos y

Pabellones quirúrgicos. Objetivo Trasladar el material contaminado adecuadamente

manteniendo un ambiente de bioseguridad y protección de

piezas y partes.

CUERPO DE LA NORMA:

1. El transporte del material de los Servicios Clínicos es realizado por personal de

Empresa externa asignada a la C.E.

2. Los carros y los contenedores de material limpio y sucio pertenecen a la C.E.

3. Los funcionarios deben usar los EPP en este procedimiento.

4. Los materiales se transportan en carro exclusivo para material contaminado tapado

con una funda y en contenedores de plástico tapados.

5. Los materiales se recepcionarán en el área sucia de cada Servicio.

6. El Servicio debe entregar los materiales libres de líquidos, fluidos corporales y MO

visible, completos y en buen estado para evitar derrames en el traslado y devolución en

buenas condiciones de uso.


NIVEL


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7. El material debe ser trasladado en condiciones de seguridad, evitando golpes, caídas u

otros que puedan causar daño.

8. En Hoja de registro Cambio de Material Esterilización, se consignará cantidad, tipo

material y se individualizará con su nombre quien entrega y recibe.

9. Se efectuará el retiro del material contaminado en dos recorridos para cubrir el

Hospital y entregarlo en la CE.

10. Los Servicios que necesiten trasladar material en forma excepcional deberán

realizarlo con su personal.

11. La Empresa debe realizar limpieza del carro y los contenedores al terminar el recorrido.

PROCEDIMIENTO DE LA NORMA.

1. La Empresa es la encargada del traslado de material contaminado desde los Servicios

Clínicos.

2. La Empresa debe iniciar el recorrido con el carro de transporte (identificado Material

Sucio), los contenedores con sus respectivas tapas y el talonario de registro a las 8:00

horas.

3. Ambos funcionarios que recibe como el que entrega material previo lavado de manos

deben protegerse con guantes de procedimientos.

4. La Empresa debe recepcionar los materiales en el área sucia de cada Servicio.

5. La Empresa debe verificar que los equipos no tengan MO visible, líquido, fluidos y

estén completos y operativos.

6. En cada Servicio deben vaciar los reservorios de líquidos antes de su traslado, para

evitar derrames.

7. La Empresa debe consignar en la columna correspondiente los datos de fecha,

Servicio, cada artículo e instrumental recibido, entregado y pendiente. en Hoja de

registro Cambio de Material Esterilización, el funcionario del Servicio coloca su nombre confirmando así el tipo y cantidad de material entregado.

8. La Empresa debe ordenar en contenedor cerrado y en el carro de transporte, siempre

colocando el instrumental liviano sobre el pesado y realizar el traslado resguardándolo

de golpes y caídas, el carro cubierto con funda y los contenedores tapados.

9. La Empresa debe realizar este traslado en 2 recorridos durante la mañana, excepto

algunos Servicios en que se retirará en otros horarios.


NIVEL


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10. La Empresa entrega el material contaminado por la ventanilla del Área Sucia de la

C.E. al TPM y Operador respectivamente.

11. Los Servicios que necesiten material estéril adicional, acuden directamente a la C.E.

con el material contaminado en bolsas de plástico, el Operador lo recibe y agrega en la

hoja del respectivo Servicio la cantidad del material adicional.

12. Al terminal los recorridos de retiro de material contaminado, la Empresa limpia los

contenedores con detergente enzimático y alcohol y estos carros quedan en la “zona

de carros”.

NORMA Y PROCEDIMIENTO DE RECEPCION DE MATERIAL DESDE PABELLONES Y SERVICIOS CLINICOS.

Dirigido a TPM, Operador e Instrumentistas de C.E.

TPM de Pabellones Quirúrgicos y Servicios Clínicos.



Responsable supervisión Enfermera jefe C.E.,

Supervisoras de Pabellones Quirúrgicos y Servicios

Clínicos.

Objetivo Asegurar a través de la Recepción el número de piezas y el

estado en que ingresa el material a la Central y poder

así garantizar a los usuarios el retorno del material

completo y en iguales condiciones.


NIVEL


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CUERPO DE LA NORMA:

A) Recepción desde Pabellones Quirúrgicos:

1. Tanto el funcionario que recibe como el que entrega deben usar los EPP, con lavado

clínico de manos antes y después del procedimiento.

2. La recepción del material se realizará en los horarios establecidos.

3. El material es trasladado en contenedores lavables y cerrados por personal de

Pabellón, prelavado y completo según los listados de las cajas.

4. El traslado debe ser realizado con las precauciones necesarias para evitar golpes y

caídas, en caso de cirugías privadas el material será entregado por la arsenalera de

dicha cirugía.

5. Si el traslado es realizado por estafeta (caso de Pabellón Obstétrico) tendrá a su cargo

sólo el traslado no los inventarios, por lo tanto éste dejara en el área de lavado de la

Central de Esterilización el carro con el material sucio y subirá de inmediato a Pabellón.

6. El encargado de Recepción de la Central deberá revisar y contar con inventario, pieza

por pieza, verificando que se encuentre el total de piezas y estén operativas y

completas.

7. No se recepcionará ninguna caja sin los registros del “listado” ticado, firmado por

arsenalera que lo usó y cajas con instrumental pendiente o deteriorado.

8. El encargado en la C.E. informará inmediatamente a jefatura la falta de las piezas y

cualquier daño o deterioro que detecte.

9. Desde los Pabellones viene la hoja de registro en duplicado (Cambio de material de

pabellón); identificando el material, el encargado de la C.E. verifica la fecha y hora

registra su nombre.

B) Desde los Servicios Clínicos:

El material es entregado por la Empresa externa.

Tanto el funcionario que recibe como el que entrega deben usar los EPP, Con lavado

clínico de manos previo y posterior al procedimiento.

10. El Instrumentista recibe el material del 1er recorrido y el Operador del 2do recorrido,

verificando las condiciones, cantidad, que coincida con los listados de cada Servicio,


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no se recepcionará ningún material incompleto, deteriorado o con restos de materia

orgánica visible.

11. Una vez recepcionados se procederá al lavado manual o automático según cantidad y

tipo de material.


A) Recepción desde Pabellones Quirúrgicos:

1. Todo el personal que participa en recepción de material deberá utilizar los EPP (gorro,

guantes, pechera plástica, gafas si hay riesgo de salpicaduras), con lavado clínico de

manos al inicio y término del procedimiento.

2. El funcionario recepcionará el material en los horarios establecidos: 11:00 – 13:00 – 15:00 – 18:30 y 21:00 horas.

Fuera de los horarios establecidos también se recibirán y se informará a la jefatura

para posterior análisis del no cumplimiento del horario.

3. El encargado deberá contar todas las piezas de cada caja que debe coincidir con el

respectivo listado, si no hay concordancia deberá realizarlo nuevamente con apoyo de

otro funcionario de la Central.

4. El encargado rechazará las cajas quirúrgicas con instrumental dañado o faltante a

menos que esté informado previamente por “hoja de eventos”. Si existe discrepancia

es decir falta de algún instrumento, la encargada de Pabellón Central deberá informar

a sus Servicio para ser buscado en el recinto, en Pabellón Obstétrico se informará

telefónicamente para que lo busquen. Si la pieza no aparece se realizará una hoja de

evento desde la Central de Esterilización. También rechazará el material que llegue

con materia orgánica visible y/o fluidos corporales.

5. Si la Central cuenta con la pieza faltante para reponerla, lo hará y dejará consignado

en el listado de la caja.

6. El encargado de la Central informará a la jefatura de todos los listados de cajas que

no vengan con el respectivo inventario firmado por la arsenalera, que contengan

material corto-punzante y/o con M.O. visible.

7. Tanto el encargado de Esterilización como de Pabellón deben firmar con nombre la

recepción y hora de entrega de material sucio.


NIVEL


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8. Las cajas quirúrgicas que se necesiten reprocesar en de calidad de urgente, deben ser

solicitadas directamente por la enfermera o matrona jefe de Pabellón a la Enfermera

jefe de Esterilización.

9. El encargado registrará su nombre en la hoja de registro en duplicado (Cambio de

material de pabellón); verificando el material anotado, fecha y hora.

B) Desde los Servicios Clínicos:

10. Tanto el funcionario que recibe como el que entrega deben usar los EPP

(guantes, gorro) con lavado clínico de manos previo y posterior al

procedimiento.

11. El primer recorrido de la Empresa lo recibirá el Instrumentista diurno y el segundo el

Operador.

12. Los encargados deberán verificar que el material coincida con los listados

13. Los encargados rechazarán el material que venga con fuidos corporales, incompleto o

deteriorado.

14. Una vez recepcionado el material conforme procederán al lavado manual o

automático; material de terapia respiratoria lavado manual, material metálico lavado

automático.


NIVEL


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NORMA Y PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y SECADO DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO.

Dirigido a : Instrumentistas y Operador de la Central de

Esterilización

Fecha de vigencia : Septiembre 2011.

Fecha próxima revisión : Septiembre 2014.

Responsable supervisión : Enfermera jefe Central de Esterilización.

Objetivo: Reducción de M.O. presentes en los artículos a través

del lavado automático en lavadoras desinfectoras y/ o

ultrasónicas. Estos equipos permiten la estandarización

del proceso incluyendo lubricación y secado. CUERPO DE LA NORMA. Lavado automático, ultrasónico.

1.- El personal deberá usar los EPP, con lavado clínico de manos y al inicio y

final del procedimiento.

2.- El instrumental debe estar ya prelavado que no tenga M.O. visible adherida.

3.- Colocar los instrumentos adecuadamente en los canastillos.

4.-Los detergentes utilizados en la Central son los establecidos y recomendados

por el Minsal.

5.- El agua utilizada por las lavadoras será agua previamente tratada y

desmineralizada.

6.- Se debe revisar previamente el nivel de detergente y lubricante en los

contenedores.

7.- Utilice uno de los programas establecidos según el tipo de instrumental.


NIVEL


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8.- Todo el instrumental de laparoscopia se procesará en lavadora ultrasónica,

óptica y cable de luz lavado manual.

9.- Se debe verificar que el secado sea adecuado, de lo contrario reforzar con

secado manual.

10.- Los circuitos ventilatorios, material intrincado con largos y angostos lúmenes

se instalaran en las secadoras para completar proceso.

LAVADO MANUAL Se repiten los puntos 1. 2. 3. 4 y 5.

La solución se preparará en las mañanas y cada vez que se encuentre con

excesiva M.O.

1. Se depositará el instrumental en el contenedor de lavado profundo y dejará

sumergido 10 minutos.

2. Se podrá escobillar prolijamente para acelerar el desprendimiento de la suciedad.

3. Se debe enjuagar el material con abundante agua.

4. Se realizará secado manual con compresas.

5. Los circuitos ventilatorios, material con zonas de difícil acceso, pequeñas y/o largas se

instalarán en una de las 2 secadoras para el completo secado.

6. El instrumental con junturas, bisagras se deberá lubricar manualmente.

PROCEDIMIENTO DE LA NORMA

Procedimiento de Lavado Automático, Ultrasónico y Secado.

1. Todo el personal que participa en recepción de material deberá utilizar los EPP (gorro,

guantes, pechera plástica, gafas si hay riesgo de salpicaduras), con lavado clínico de

manos al inicio y término del procedimiento.

2. El personal debe verificar que el instrumental ingrese a las lavadoras sin M.O. visible,

a las piezas que no cumplan este requisito deberán realizarle un prelavado.


NIVEL


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3. Se realizará la carga de los canastillos: los instrumentos abiertos y/o desmontados

ubicando los instrumentos pesados al fondo y los livianos y delicados encima, en

forma holgada evitando choques y deterioros entre sí, estos no deben sobrepasar la

altura de los canastillos para evitar tope con las aspas de la lavadora.

4. El personal debe verificar que los contenedores de detergente y lubricante estén sobre

el nivel mínimo para iniciar el ciclo.

5. El personal debe seleccionar el programa de la lavadora adecuado según el tipo de

instrumental.

6. El instrumental de laparoscopia se lavará en lavadora ultrasónica con piezas abiertas,

desmontadas y desarticuladas.

7. La óptica y cable de luz se realizará un lavado manual con agua y alcohol.

8. El personal deberá completar el secado automatizado con secado manual con

compresas si este no está suficientemente seco.

9. El secado del instrumental de LPC se realiza pieza por pieza con pistola a presión de

agua y aire comprimido, las superficies con compresa limpia

10. Los circuitos ventilatorios, material intrincado con largos y angostos lúmenes se

instalaran en las secadoras para completar proceso.

Procedimiento Lavado y Secado Manual. 1 .- El personal debe verificar que el instrumental tenga un prelavado para que no

tenga materia orgánica visible, las piezas que no cumplan este requisito se deben

prelavar.

2.- El personal que realizará el lavado deberá usar guantes, pechera y gafas si hay

posibilidad de salpicaduras.

3.- Se preparará en uno de los depósitos de lavado profundo con el detergente

enzimático y agua de osmosis, se usara el dosificador que realiza la mezcla

homogénea de de 7cc x litro.

4.- El personal introducirá el material mas pesado primero, abierto y desmontado,

estos deben quedar totalmente sumergidos por 10 minutos, este tiempo se puede

reducir a 5 minutos si se realiza fricción manual con cepillos de cerdas o plástico.


NIVEL


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5.- El personal deberá enjuagar el material con abundante agua y usar la pistola con

presión de agua para retiro de detergente de lúmenes.

6.- Todos los contenedores serán lavados en forma manual con agua y alcohol 95º

para desinfectar y secar, previamente se eliminará el papel filtro y el residuo de

adhesivo.

7.- El personal inspeccionar bisagras, articulaciones y lúmenes para verificar

resultado del lavado.

8.- Los circuitos ventilatorios, material intrincado con largos y angostos lúmenes y

esterillas se instalaran en las secadoras para completar proceso.

9.- Se dejará estilar en mesón del área el material y se secarán con compresas

limpias.

10- El personal procederá a la lubricación del material que tenga bisagras, junturas y

articulaciones.

NORMA Y PROCEDIMIENTO DE INSPECCIÓN Y PREPARACION DE CAJAS QUIRURGICAS.

Dirigido a TPM, Instrumentistas y Operador de la Central de

Esterilización.



Responsable supervisión Enfermera Jefe Esterilización.

Objetivo Comprobar la eliminación de la materia orgánica y

funcionalidad del instrumental.

Mantener el contenido de cada caja y equipo en

todas las oportunidades.


NIVEL


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CUERPO DE LA NORMA. 1. Seleccionar de los canastillos de las lavadoras 2 a 3 piezas con cremalleras o

articuladas para inspeccionarlas.

2. Inspeccionar bajo lupa el estado de los instrumentos, pesquisando deterioro, mal

funcionamiento, restos de materia orgánica, óxido o instrumental incompleto.

3. Probar funcionalidad del instrumental.

4. Para la preparación de las cajas separar el instrumental sobre el mesón según el tipo.

5. Colocar en el fondo de la caja, papel grado médico en forma de sobre, de manera que

quede todo el instrumental cubierto, cerrado y la punta del papel hacia arriba.

6. Chequear cantidad, tipo y códigos del material con listado correspondiente de cada

caja.

7. Si hay piezas faltantes se decidirá si se repone, cambia o queda la caja retenida o

armada sin la pieza.

8. Colocar el instrumental más pesado en el fondo de la caja o bandeja.

9. El instrumental debe ser ordenado de acuerdo a cada tipo.

10. En caso de existir instrumental oxidado en la caja y de no ser posible su cambio, este

debe ir dentro de un sobre para evitar la contaminación con óxido del resto del

material.

11. Cada caja de colocar el control químico interno en el centro de la caja.

12. A los contenedores se les debe cambiar el papel filtro cada vez que se procesan.

13. Las cajas y bandejas deben llevar doble envoltorio de papel grado médico, Kraft o

género según características de su contenido (critico).

14. Colocar inventario en el exterior y colocar adhesivo control externo.


NIVEL


- 19 -


1. TPM debe retirar la torre con los canastillos con instrumental de la lavadora.

2. TPM, debe separar el instrumental sobre el mesón del área de preparación, evitando

golpes y caídas en el de material.

3. TPM, debe inspeccionar bajo lupa con luz el estado de los instrumentos, pesquisando

deterioro, mal funcionamiento, restos de materia orgánica, óxido o

instrumental incompleto.

4. TPM, deberá verificar la funcionalidad de las tijeras; al cortar una hoja, deben

deslizarse suavemente y con corte parejo o cortar una gasa o un guante de látex, a las

pinzas se les da un leve golpe en la cremallera y no se debe abrir. Los porta –agujas

se coloca una aguja y debe cerrarse hasta el 2º diente y la aguja no debe rotar,

lubricación de las articulaciones y bisagras.

5. TPM, debe chequear cada pieza y ticar el listado correspondiente en la columna

identificándose con su nombre al final de la columna. Si falta una pieza se informa a

enfermera jefe decidir si para dejarla retenida o prepararla con esa pieza faltante

especificando esta falta.

6. TPM, debe colocar el instrumental más pesado en el fondo de la caja o bandeja.

7. TPM, debe tomar las pinzas en el separador Farabeuf y atascar las pinzas con

cremallera en la primera entrada.

8. TPM, debe ordenar un costado de la caja las pinzas de manipulación anatómica y

quirúrgica.

9. TPM, debe disponer los mangos de bisturí en el sobre de papel con el control químico

interno, a la vista de la arsenalera.

10. TPM, debe depositar dentro de un sobre todos los instrumentos como estiletes,

aspiradores, etc.

11. TPM, debe dejar las tijeras abiertas y en lo posible los filos protegidos.

12. TPM, debe disponer dentro de un sobre el instrumental oxidado de la caja para evitar

la contaminación con óxido del resto del material.

13. TPM, debe cerciorarse de colocar el control químico interno en el centro de la caja.

14. TPM, debe cambiar el papel filtro a los contenedores cada vez que se procesan. Las

cajas deberán cerrar herméticamente.


NIVEL


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15. TPM, debe usar el empaque correspondiente las cajas y bandejas en doble envoltorio,

papel grado médico., las bandejas de anestesia, conos en papel Kraft y solo en caso

de urgencia; en doble género.

16. TPM, debe colocar inventario de la caja en el exterior, se coloca en sobre de papel

mixto con cinta de control externo.

NORMA Y PROCEDIMIENTO DE MANEJO DE ESTERILIZADOR DE VAPOR. Dirigido a Operador de equipos de Central de Esterilización.



Responsable supervisión Enfermera jefe de la Central de Esterilización.

Objetivo Asegurar y garantizar el proceso de esterilización de los

materiales.


NIVEL


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CUERPO DE LA NORMA.

1. - Previa al primera carga se verifica resultado del test de Bowie Dick de cada

esterilizador de vapor y los parámetros del equipo.

2.- Se realiza lavado clínico de manos.

3.- Se carga el esterilizador con material homogéneo para evitar tiempos excesivos en

algunos materiales, con su respectiva etiqueta de vencimiento.

4 - No sobrecargar la cámara, permitiendo con esto la libre circulación del vapor.

5. - Los paquetes de ropa y equipos se deben colocar en forma vertical para favorecer la

penetración del vapor. (Dejar espacio de 2 cms. entre cada paquete).

6. - No apoyar el material en las paredes del autoclave.

7. - Los frascos se colocan en posición vertical para asegurar la penetración del vapor en

su interior y la expulsión del aire que contiene.

PROCEDIMIENTO DE LA NORMA. 1. – Operador revisa resultado del test de B. Dick y solo si está bien procede con la carga,

condiciones de la empaquetadura, línea de entrega de vapor de las calderas, que

debe llegar al rango de entrega de 2.4 a 2.6 bar, presencia de papel de registro.

2.- Operador debe realizar lavado clínico de manos previo a la carga de

Autoclave.

3. - Operador etiqueta cada artículo con Nº de carga correlativo, identificación del

autoclave, mes en curso y fecha de vencimiento según las disposiciones del la Central:


NIVEL


- 22 -

Empaque Vencimiento

Doble grado médico 1 año 1 empaque grado médico 6 meses Doble papel Kraft 1 mes Doble género 1 mes Contenedor rígido 6 meses.

4.- Operador verifica condiciones del cada empaque, material de características

homogéneas para evitar tiempos excesivos en algunos materiales. Ej.: Sólo

instrumental o sólo paquetes de ropa.

5. - Operador no debe sobrecargar la cámara, permitiendo con esto la libre circulación del

vapor, holgado en forma vertical los paquetes de ropa y equipos para favorecer la

penetración del vapor. (Dejar espacio de 2 cms. entre cada paquete), el papel mixto

plástico- plástico, sin apoyar el material en las paredes del autoclave.

6.- Operador selecciona el programa de acuerdo al tipo de material (Pág. 5) verifica que la

puerta esté cerrada y se inicie el programa.

7.- El operador completa en la Hoja de registro del vapor, hora, fecha, equipo,

especificación de la carga y todo lo solicitado.

8.- El Operador durante el proceso verifica en el panel que presión y temperatura del

equipo estén dentro de rango.

9.- Al terminar el proceso, procede a abrir la puerta de descarga y con guantes protectores

realiza la descarga verificando el viraje de cada artículo y condiciones de los

empaques, presencia de humedad residual en las cajas.

10.- El Operador registra hora de término y con un adhesivo coloca el reporte de carga,

registrando en ella las condiciones de viraje del control externo.


NIVEL


- 23 -

NORMA Y PROCEDIMIENTO DE MANEJO DE ESTERILIZADOR DE OXIDO DE ETILENO.

Dirigido a Operador de equipos de Central de Esterilización.




Objetivo Esterilizar el material termosensible dando seguridad al

operador del equipo, personal que manipula y a los

pacientes en que se usaran estos materiales.

CUERPO DE LA NORMA.

En operación 1 equipo Esterilizador de Oxido de Etileno 3M Steri-Vac modelo 5XL.

Indicaciones de esterilización en ETO:

Material de caucho, plástico y fibra de vidrio

Material termosensible

Material indicado por el fabricante.

Contraindicaciones de esterilización en ETO: Material de silicona o PVC ( no se logra eliminar residuos de ETO)

Material previamente esterilizado por radiación gamma (aumenta su toxicidad)

Líquidos (por su escasa penetración) ni paquetes con empaque de género, este

absorbe mucho Oxido de Etileno.

Todo material que se pueda esterilizar en vapor.


NIVEL


- 24 -

NORMAS DE BIOSEGURIDAD.

1. El material esterilizado en ETO debe cumplir con 12 horas de aireación en el equipo

(esterilizador y/o aireador).

2. El personal encargado de la esterilización en ETO debe estar adecuadamente

capacitado.

3. Los varones deben permanecer afeitados para mejor calce de la mascara

protectora.

4. Cada Operador tendrá su mascara personal que deberá mantener individualizada,

embolsada y limpiara pre y post uso con paño húmedo.

5. Los funcionarios deben controlarse a través del Programa Anual de Salud

Ocupacional de la Unidad de Prevención de riesgos y salud Ocupacional del SSMO

6. Debe haber extintor cargado y operativo en caso de incendio o explosión.

7. En caso de corte de energía eléctrica, el equipo se reinicia automáticamente, el

Operador verifica esta condición y acude a reiniciar el equipo de aire comprimido en

forma manual.

8. En caso de fuga de ETO debe abandonar la zona en forma inmediata.

9. El funcionario expuesto debe bañarse rápidamente para disminuir la penetración

del ETO.

10. En caso de intoxicación aguda por inhalación de ETO, se debe hacer lo siguiente: 7.1. Avisar a su Jefatura.

7.2. Llevar al afectado a sitio aireado.

7.3. Baño y cambio de toda la ropa.

7.4.Coordinar traslado del funcionario a un centro de la mutual

correspondiente.


NIVEL


- 25 -

Ventajas de la Esterilización con ETO.

• Eficacia comprobada.

• Fácil de certificar.

• Útil para esterilizar material termosensible.


Carga 1. Realizar lavado clínico de manos al inicio y término del procedimiento y usar los EPP.

( gorro).

2. Seleccionar el material a Esterilizar según características.

3. Cargar primero el material de mayor peso, no sobrecargar los canastos, para permitir

la adecuada circulación del gas.

4. El material empacado en papel bilaminado debe colocarse de manera que los

paquetes queden con el lado transparente cara a cara, en posición vertical, dejando

espacio de 2 cm. mínimo.

5. Colocar el cartridge de óxido de Etileno y asegurar que quede bien ajustado.

6. Verificar nivel de agua destilada del frasco y programar el ciclo de 2.30 horas a 55º C.

con tiempo de aireación de 12 horas.

7. Cerrar la puerta y apretar botón de inicio.


NIVEL


- 26 -

Descarga.

1. El Operador Realizar lavado clínico de manos antes y después del procedimiento.

2. Colocar los EPP.

• Delantal manga larga.

• Gorro desechable.

• Guantes de Nitrilo.

• Antiparras.

• Mascara de protección respiratoria con filtro para gases tóxicos.

3. El Operador realiza prueba de fuga de la mascara de protección.

• Selle con sus dos manos el área de inhalación de los dos filtros.

• Inhale aire, el respirador se pegara a la cara.

• Contenga la respiración por 8 segundos

• Si no hay filtración, el respirador se mantendrá adosado a su cara.

• Si hay filtración, ajuste nuevamente la tensión de las bandas de sujeción y

pruebe nuevamente.

4. El Operador constata en reloj el término de aireación de 12 horas para abrir la

cámara

5. El Operador al retirar la carga el material verifica el correcto viraje de los

indicadores químicos externos y estado de los empaques de cada material.

6. El cartucho de ETO que se mantuvo aireando junto con el material se dejará en

depósito con agua antes de eliminar a basura común.

7. El Operador anota en hoja de reporte las características del viraje y verifica los

datos registrados.

8. El Operador lava la mascarilla con paño húmedo y la guarda en bolsa sellada

hasta su próximo uso.


NIVEL


- 27 -

NORMA Y PROCEDIMIENTO DE MANEJO DE MATERIAL ESTERIL ALMACENAMIENTO, VIGENCIA Y DISTRIBUCIÓN.

CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN, SERVICIOS CLINICOS Y PABELLONES

QUIRURGICOS. Dirigido a Personal de los Servicios Clínicos y Pabellones

Quirúrgicos.



Responsable supervisión Enfermera jefe Central de Esterilización.

Supervisoras de los Servicios Clínicos y

Pabellones Quirúrgicos

Objetivo Asegurar la mantención de la esterilidad del

material almacenado hasta su uso.

Realizar la distribución del material en forma

oportuna y segura.

Características:

El área de Almacenamiento de la Central de Esterilización del HSO cumple con la

normativa vigente en relación a planta física, mobiliario, recambio de aire, este filtrado con

una eficiencia de 95% y temperatura controlada, está ubicada en zona restringida libre de

polvo ambiental, sin corrientes de aire y con revestimientos lavables.


NIVEL


- 28 -

CUERPO DE LA NORMA. 1. Realizar lavado clínico de manos antes y después del procedimiento

2. El material estéril se descarga por salida de equipo de autoclave/equipo de ETO para

su almacenaje previa revisión del viraje externo e indemnidad de los empaques.

3. El orden del material se lleva según señalización de cada estante en el

Almacenamiento, es especial el material de LPC.

4. El material debe ser almacenado en orden de vigencia de esterilización, de manera de

ocupar primero lo más próximo a expirar.

5. No colocar elásticos en los paquetes y no apilar el material almacenado ni dejar el más

pesado sobre el liviano.

6. Para la vigencia del material se debe realizar una revisión semanal verificando la

vigencia y estado de empaques en esta área con los correspondientes registros, se

retira todo el material que no cumple el estándar.

7. En esta misma oportunidad se realizará aseo profundo del área y mobiliario y las veces

que sea necesario.

8. Esta área permanecerá siempre con puertas cerradas y acceso restringido para evitar

corrientes de aire y polvo ambiental en suspensión.

9. La distribución será según la solicitud diaria registrada en la tabla quirúrgica del

Pabellón central, al Pabellón Obstétrico se esterilizan y envían todas las cajas

asignadas y a los Servicio y Unidades clínicas se despacha el mismo material retirado

y preparado en el día de cada lugar.

10. La distribución a los Pabellones la realizar personal de esos lugares y a los Servicio y

Unidades personal de la Empresa externa.

11. La distribución se realiza en carros exclusivos para esa finalidad, limpios, y protegidos

con fundas que cubren todo el carro.


NIVEL


- 29 -


1. TPMs, realizaran lavado clínico de manos antes y después del procedimiento.

2. TPMs, almacenarán el material estéril que proviene de la descarga de los

esterilizadores, previa revisión del viraje y estado de los empaques.

3. TPMs, ordenan el material según la señalización de cada estante, en orden de vigencia

de manera de despachar lo más próximo a vencer.

4. TPMs, no usarán elásticos y no apilarán el material y lo más liviano quedará por

5. sobre lo más pesado.

6. TPMs, tendrán especial cuidado en la ubicación del instrumental y cajas de LPC.

7. TPMs, realizarán revisarán un vez a la semana aseo de las estantes y revisión de las

fechas de vencimiento y estado de los empaques, retirando todo lo que está vencido, con

empaques dañados o sin fecha visible. Todo lo encontrado tendrá su correspondiente

registro.

8. El personal de aseo realizará aseo profundo de paredes y piso el mismo día que se

realice la revisión.

9. La distribución se realizara de la siguiente manera: Pabellón Central: Operador e Instrumentista del turno de noche prepararán las cajas y

material individual respectivamente según solicitud escrita en la tabla quirúrgica diaria,

verificando fecha de vencimiento, estado de empaques y controles químicos virados, se

registra en documento ad-hoc, debe firmar el funcionario de Pabellón que recibe y el que

entrega.

Pabellón Obstétrico: El Operador entrega las cajas y el material individual preparada

que provino del Pabellón, verificando fecha de vencimiento, estado de empaques y

controles químicos virados, se registra en documento ad-hoc, debe firmar el funcionario de

Pabellón que recibe y el que entrega.

la paresotas que retiran y entregan.


NIVEL


- 30 -

Servicios y Unidades clínicas: El Operador distribuye el material en los contenedores de

acuerdo a los listados de cada servicio/unidad, verificando fecha de vencimiento, estado de

empaques y controles químicos virados y lo entrega a la Empresa externa que realiza la

distribución y esta persona se encargara de firmar junto a l funcionario de cada Servicio en

el formulario ad-hoc.

SERVICIOS CLINICOS Y PABELLONES QUIRÚRGICOS.

A continuación se especifica la normativa que debe adoptar y/o actualizar cada Servicio

Clínico y Pabellones quirúrgicos en las áreas de Almacenamiento del material

reprocesado, algunas características importantes y necesarias son: uso exclusivo para

estos fines, constar con un estante de material lavable, cerrado y libre de polvo ambiental.

Localmente se debe realizar revisión periódica fechas vigencia del material y condiciones

de almacenamiento.

NORMATIVA

1.- Destinar un área que cumpla con las características descritas anteriormente para

Almacenamiento y centralizar en ese lugar todo el material reprocesado.

2.- Lavado de mano clínico según normas previo a manipular material estéril. El material

debe ser almacenado en orden de vigencia de esterilización, de manera de ocupar

primero lo más próximo a expirar.

3.- No colocar elásticos en los paquetes y no apilar el material.

4.- No dejar el material más pesado sobre el liviano.

5.- Realizar aseo profundo del área y mobiliario en forma periódica

6.- Revisar periódicamente el estado de los empaques y fecha de de vigencia retirando

aquellos que no tengan el empaque indemne, abierto, sucio, manchado, sin etiqueta

o vencido.

7.- Mantener el estante cerrado, con uso exclusivo para este fin y con todo el material

ordenado.


NIVEL


- 31 -

NORMA Y PROCEDIMIENTO DE CERTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS DE ESTERILIZACIÓN.

Dirigido a TPM, Operador de equipos e instrumentistas de Central

de Esterilización,

Fecha de vigencia Septiembre 2011,

Fecha próxima revisión Septiembre 2014,

Responsable supervisión Enfermera jefe de la Central de Esterilización,

Objetivo Disponer de la certificación a que es sometido todo el

material reprocesado para garantizar la esterilidad a los

usuarios y tener los registros correspondientes de dicha

certificación para cuando sean solicitados.

Un componente fundamental de la esterilización es asegurar que sus procesos son

seguros y confiable, para ello se deben certificar las diferentes etapas, estableciendo

indicadores, metas y planes de mejorara continua para alcanzar el excelencia en la

calidad.

Por último la Central hace suyos los desafíos de la calidad incorporados al Hospital de

“adaptarse al cambio, desarrollar un clima organizativo de satisfacción, mayor autonomía y

una creciente capacitación de las personas”.


NIVEL


- 32 -

Características Indicadores Indicadores de proceso de equipo Monitores físicos

Microprocesadores Test De Bowie Dick (clase II)

Indicadores Químicos Multiparámetros internos (clase IV) Externos (clase I) Emuladores (clase VI)

Control Biológico Convencionales Lectura rápida

Mantención Preventiva

Cumplimiento de la Programación

Almacenamiento

Material indemne y vigente

Lavado automático

Cumplimiento de parámetros

CUERPO DE LA NORMA. Indicadores de Proceso. 1. Son los componentes de los esterilizadores que guían al operador de las

condiciones del equipo, estos deben ser examinados por el Operador al inicio y durante

cada esterilización.

2. Los parámetros de registro del microprocesador de cada equipo deben ser

evaluados durante el proceso y el registro final se adjunta a la hoja de sistema de

esterilización de cada carga.

3. El test de Bowie-Dick o test de prevacío se efectuará todos los días a cada

autoclave de vapor previo al inicio de la jornada para detectar la efectividad de la bomba

de vacío. Consiste en una hoja de prueba que cambia de color en forma uniforme si el

equipo está en buenas condiciones para la posterior entrada de vapor.


NIVEL


- 33 -

Indicadores Químicos

1. Estos controles son productos comerciales en cuya fabricación se usan

sustancias químicas que cambian de color por la acción de uno o varios parámetros de

temperatura, tiempo, concentraciones de gas, vapor, humedad. Se colocan en el exterior

e interior da las cajas de instrumental.

2. Se usará cinta de control químico externo en todo pieza que se esterilice, si el

empaque tiene incorporado el control no será necesario agregar la cinta adhesiva.

3. Se usará control químico interno Multiparámetros en todas las cajas de

instrumental de más de una pieza, el material individual no necesita control interno por

las dimensiones de cada paquete son menores y por ser una sola pieza el vapor o gas

no tiene problemas de penetración completa.

4. El emulador se usará en forma esporádica en las cajas de mayor dimensión.

Indicadores Biológicos. 1. Están diseñados para confirmar la presencia o no de MO y esporas viables después

del proceso de esterilización. Son preparaciones estandarizadas de MO

2. vivos atenuados con la mayor resistencia a distintos métodos de esterilización. Se

incuban a una Tº prefijada y se interpreta el resultados observando el cambio de color

del medio de cultivo.

3. El indicador de lectura rápida contiene una enzima asociada a esporas y también

cambiará de color si está presente.

4. La periodicidad de realizar estos indicadores está dada por el Ministerio de salud:

Indicación Minsal 2001 Control biológico semanal Post reparación del equipo Carga con implantes


NIVEL


- 34 -

Mantención Preventiva. .

1. Los equipos de la Central están incorporados a un programa de Mantención

Preventiva realizada por Servicios Técnicos específicos y autorizados con una

periodicidad establecida por el uso de estos equipos:

1.1. Autoclaves de vapor Mensual.

1.2. Lavadores Desinfectoras Mensual.

1.3. Lavadora Ultrasónica Mensual.

1.4. Equipo de ETO c/ aireador Cuatrimestral.

1.5. Secadora de tubos Cuatrimestral.

2. Cada equipo tiene un Libro de vida en donde se registran las mantenciones

realizadas.

3. Se llevará un indicador con el cumplimiento de las mantenciones programadas.

Almacenamiento

1. Se realizará un control semanal de las condiciones del material en el área del

Almacenamiento.

2. Se registrará la cantidad de cajas y material individual en el Almacenamiento y el

número de material con empaques vencidos y/o dañados para ser retirados y

reprocesados.

Lavado Automático

1. Se aplicarán pautas de lavado automático del material.

2. Se llevará un indicador con los puntos de cumplimiento de la pauta.


NIVEL


- 35 -

PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE CERTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS DE

ESTERILIZACIÓN.

Indicadores de Proceso. 1 - O.P. debe realizar lavado clínico de manos previo a la aplicación de los controles.

2.- O.P. debe examinar los controles; termómetro, válvulas, barómetros y sensores al

comienzo y al término de cada ciclo de esterilización.

3.- OP. debe examinar los impresos antes de sacar los materiales del esterilizador para

verificar el logro de la temperatura adecuada y la duración de la exposición.

4.- OP. debe guardar los registros con todas las anotaciones de cada esterilizador por un

tiempo determinado (5 años), una vez que ha verificado que los controles indican

función debida.

5.- OP. debe informar de inmediato al Jefe del Servicio cuando los gráficas o registros

indican cualquier mal funcionamiento u operación sospechosa.

6.- OP. pone fuera de servicio el esterilizador cuando la falla del Equipo no puede ser

reparada de inmediato.

Test de Bowie-Dick 1. - OP., realiza lavado de manos clínicos previo a comenzar la prueba.

2. - OP., del turno de noche debe realizar diariamente en la mañana el Test, antes del

primer ciclo de Esterilización del día.

3. - OP., debe colocar el paquete de prueba, horizontalmente sobre un canastillo metálico

en Esterilizador vacío, en la base de la cámara cerca de la puerta y sobre el drenaje.


NIVEL


- 36 -

4. - OP., debe realizar el Test a 1340C por 5 minutos.

5. - OP., ante cualquier alteración en el color de la papeleta (más pálida), debe avisar a

Enfermera responsable, se repite el test por segunda vez; de salir nuevamente

alterada, se llamará al Servicio Técnico Autorizado.

6 . - OP., debe realizar test de Bowie- Dick una vez chequeado y /o reparado el Equipo

Esterilizador, si el resultado es correcto, puede seguir esterilizando.

Controles Químicos 1.- TPMs., debe realizar lavado de manos clínicos previo a la aplicación controles

químicos externos e internos (multiparámetros o integrador).

2.- TPMs., debe colocar dentro de cada paquete o caja de instrumental a esterilizar un

control químico interno y en el exterior la cinta adhesiva de control químico externo.

3.- TPMs., debe colocar este control al centro del paquete o caja, o en el área del paquete

o caja que sea menos accesible el agente esterilizante.

4.- El usuario debe verificar después de la esterilización y antes de usar cada paquete o

caja estéril si el indicador señala que hay un proceso de esterilización correcto.

5.- El usuario NO debe usar el contenido del paquete o caja si el indicador externo o

interno no está virado totalmente e informar a la Central para que realice la investigación

correspondiente.

Controles biológicos 1.- OP., debe consignar el N0 de carga, fecha, hora y su nombre antes de ser expuesto al

ciclo de Esterilización el indicador biológico.

2.- OP., debe realizar lavado clínico de manos antes y después del procedimiento.

3.- OP., debe colocar el control Biológico dentro de un sobre de papel Grado Médico,

bilaminado.

4.- OP., debe ubicar el control cerca de la puerta y desagüe del Autoclave a Vapor

Saturado y en la cámara de ETO, debe ir al centro.


NIVEL


- 37 -

5.- OP., una vez terminado el ciclo de Esterilización, debe esperar 10 minutos para que la

cápsula se enfríe y luego romperla, para mezclar el Bacillus con el medio de cultivo.

6.- OP., debe colocar el control en la incubadora específica, según sea rápida o lenta.

7.- OP., debe realizar Control Biológico semanal los días lunes, cada vez que se esterilizan prótesis o implantes y después de cada reparación del equipo.

8.- OP., debe llevar registro completo de todos los Controles realizados.

9.- OP. junto con otro funcionario testigo debe realizar observación de estos controles

transcurrida 24 hrs., si es lento y a las 3 horas si es rápido.

10.-OP., debe tomar como positivo el resultado si a la observación el control Biológico

tiene color amarillo, es decir hay crecimiento bacteriano, los negativos permanecerán

color púrpura.

11.-OP., debe llevar un control de registro de los indicadores biológicos, anotando la fecha,

hora y el número de la carga, con el resultado del control.

12.-OP., si el resultado del control es positivo, informará a la jefatura de la Central para

que tome las medidas respectivas:

• Repetir control biológico de lectura rápida.

• Revisión de estado del producto, caducidad, almacenaje.

• Se identificará todo el material de la carga para evitar su uso.

• Se debe retirar todo el material que incluía la carga y enviar a laboratorio para

identificar la espora.

• Se debe realizar ciclo de prueba del equipo y determinar el mal funcionamiento

del aparato.

• En caso de confirmar control biológico positivo, se informa a las autoridades

correspondientes; Dirección, oficina IIH.


NIVEL


- 38 -

Mantención Preventiva.

1.- Empresa encarga del HSO coordina y es la contraparte del cumplimiento de las

mantenciones preventivas.

2.- Enfermera Jefe de la Central hará una verificación del cumplimiento del calendario de

mantenciones programadas.

3.- Enfermera Jefe llevará un indicador del cumplimiento de este indicador.

Almacenamiento Central de Esterilización.

1.- Los TPMS diurnos y de LPC , realizaran lavado clínico de manos antes y después del

procedimiento.

2.- Los TPMS diurnos y de LPC los días miércoles realizarán aseo con compresas limpias

húmedas y luego con alcohol, aseo y desinfección de los estantes del Almacenamiento.

3.- Los TPMS diurnos y de LPC , revisarán todo el material presente en el

Almacenamiento, retirando todo lo que esté con empaques dañados y vencidos.

4.- Los TPMS diurnos y de LPC registraran en Carpeta ad-hoc la cantidad de cajas e

instrumental total y con los problemas detectados.

5- Enfermera Jefe llevará un indicador del cumplimiento de este indicador.

Almacenamiento Pabellones quirúrgicos y Servicios clínicos.

1.- La Enfermera Jefe de la Central difundirá un protocolo con la Normativa vigente del

Almacenamiento.

2.- La enfermera Jefe de la Central hará una visita inspectiva a las Áreas de

Almacenamiento del HSO, aplicando una pauta de supervisión.

3.- La enfermera jefe de la Central difundirá los resultados con el plan de mejoría que cada

supervisora debiera aplicar en sus respectivo Servicio.



NIVEL


- 39 -

Lavado automático. 1.- La enfermera Jefe de la Central aplicará pautas de supervisión.


3.- Enfermera jefe planificará plan de mejora continua de los indicadores deficientes.

NORMA Y PROCEDIMIENTO DE DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN) PARA ENDOSCOPIOS FLEXIBLES.

Dirigido a TPM, del Servicio de Endoscopía.

Fecha de vigencia Septiembre 2011

Fecha próxima revisión Septiembre 2014

Responsable supervisión Enfermera jefe de la Central de Esterilización

Objetivo Eliminar todas formas de vida vegetativa excluyendo

esporas del instrumental que entra en contacto con las

mucosas.

Prevenir infecciones cruzadas.

Conceptos generales: Los endoscopios flexibles son de alto costo, entran en contacto con

las mucosas, si no es posible la esterilización se debe aplicar la desinfección del alto

nivel.(DAN).

El Ortoftaldehido es un producto químico considerado no nocivo para el operador, con

menos tiempo de inmersión aumenta la eficiencia en el uso rotativo de los equipos.


NIVEL


- 40 -

CUERPO DE LA NORMA.

1. La DAN del Hospital es para la desinfección de los endoscopios flexibles

2. La DAN se realiza en la Unidad de Endoscopia.

3. Técnicamente la DAN es supervisada por enfermera de la Central de Esterilización.

4. El material que es sometido a DAN tiene que estar totalmente libre de materia orgánica y

seco, pues la humedad puede provocar dilución del desinfectante, alterando su

concentración y la MO presente interfiere en el proceso.

5. Siempre usar los EPP.

6. Los tiempos de inmersión no se podrán disminuir bajo ningún punto de vista

7. El desinfectante utilizado será testeado al décimo día, si la solución no está activa se

desecha al momento.

8. Se tendrán dos contenedores para endoscopios y colonoscopios, tapados y con las

fechas de activación y vencimiento en la tapa superior.

9. Cumplido el tiempo de inmersión con técnica aséptica se enjuagan con agua

bidestilada, para el fibrobroncoscopio el agua es estéril.

10. Los lúmenes y canales se lavan con hisopos y jeringas.

11. Las pinzas y agujas de procedimiento son artículos críticos por lo que se esterilizan en

la Central de Esterilización.

PROCEDIMIENTO DE LA NORMA. Materiales.

• Solución de detergente enzimático.

• Solución acuosa de Ortoftaldehido al 0.55%.

• Uso de guantes gamuzados y domésticos largos.

• Dos contenedores con tapa: una para el agente químico y otros para el agua estéril.

• Jeringas estériles y no estériles de 20 y 50 cc con pibote.

• Paños, compresas y sábana estériles.


NIVEL


- 41 -

• 2 pares de guantes estériles.

• Agua bidestilada estéril (5 litros) para enjuague del fibrobroncoscopio.

• Manga de plástico estéril.

• Kit análisis.

Pre limpieza.

1. TPM, realiza lavado clínico de manos previo y al término del procedimiento.

2. TPM, usa los EPP, guantes, antiparras, pechera, delantal de procedimiento.

3. TPM, limpia el endoscopio con un paño el tubo de inserción y retira resto de

mucosidades, inspecciona visualmente estado del tubo, poniendo atención en funda y

lentes.

4. TPM, reemplaza válvula de aire-agua por la válvula de limpieza identificada por la

tarjeta.

5. TPM, enciende fuente de luz y con bomba de aire presiona la válvula de limpieza por

30 segundos.

6. TPM, libera la válvula por 10 segundos y repite punto Nº 5 a lo menos 2 veces.

7. TPM, sumerge la punta distal del tubo de inserción en alcohol de 70º, aspira la solución

por 30 segundos y finalmente aspira aire por 10 segundos más.

Prueba de Fuga.

1. TPM, antes de sumergir el endoscopio, coloca el tapón de hermeticidad, si este no

cierra herméticamente.

2. TPM, no guía ni suelta el tapón mientras el endoscopio esté sumergido en agua.

3. TPM, enciende la luz y pone bomba de aire en su nivel más alto.

4. TPM, verifica funcionamiento del probador de fuga, presionando el pivote del probador

y comprueba que salga aire.


NIVEL


- 42 -

5. TPM, conecta probador en el puerto del tapón de hermeticidad que fue colocado en el

endoscopio y revisa la funda de hule de doblaje se expanda, si el tapón y las

conexiones están bien puestas y la funda no se expande, el endoscopio puede

tener una fuga. Detenga la prueba.

6. TPM, sumerge primero la sección de angulación y angula la punta en todas

direcciones, observa presencia o no de burbujas.

7. TPM, si no constata fuga, retira del agua, apaga la luz, desconecta el probador de la

misma y espera 30 segundos que la funda de hule de la sección de doblaje vuelva

a su tamaño original.

8. TPM, desconecta el tapón de hermeticidad, seca el probador y lo guarda.

9. TPM, realiza esta prueba a lo menos una vez por turno y cuando el paciente pueda

haber presionado o mordido el endoscopio.

Limpieza. 1. TPM, realiza lavado clínico de manos previo y al término del procedimiento.


3. TPM, lava con detergente enzimático preparado para cada turno, sumerge el equipo y

pinzas y agujas durante 3 a 5 minutos, cepillando cada canal del endoscopio y

extremo distal de pinzas. Y lava las válvulas.

4. TPM, enjuaga con abundante agua destilada que pasa a través de los canales con

jeringa para asegurar el retiro del detergente. El fibrobroncoscopio utiliza agua

bidestilada estéril.

Secado del endoscopio. 1. TPM, coloca el equipo sobre superficie limpia y seca por fuera con compresa y seca con

aire comprimido los distintos canales, conecta la manguera de aire comprimido en el

conducto de aire del extremo del cordón universal, tapando manualmente el orificio de

entrada de agua del cordón.

2. TPM, coloca válvula de lavad/agua y hace pasar aire presionando alternadamente

durante 10 a 15 segundos.


NIVEL


- 43 -

Desinfección de Alto Nivel.

1. TPM, verifica que la solución de OPA esté en fecha de vigencia.


3. TPM, sumerge en la solución de OPA las partes removibles y el endoscopio por 10

minutos, deja fuera la zona de comando.

4. TPM, introduce la solución por todos los canales del endoscopio con una jeringa de

20cc estéril.

5. TPM, vacía en segundo contenedor de 4 litros de agua tratada y prepara paños

sabanas, y compresas estériles.

6. TPM, se coloca guantes estériles.

7. TPM, retira el endoscopio y partes removible de la solución y lo sumerge en

contenedor de agua tratada (planta de agua), sin mojar la zona de comando extremo

distal del cordón.

8. TPM, enjuaga repetidamente todos los canales con jeringa estéril con abundante

agua.

9. TPM, retira el equipo y piezas en sábana estéril y seca con compresa.

10. TPM, seca con aire comprimido los distintos canales.

11. Par su Almacenamiento, arma el equipo con sus respectivas válvulas y lo cubre con

una manga de plástico estéril.

12. TPM, preteje el lente con tapa protectora.

13. TPM, cuelga el endoscopio en muebla habilitado para dicho efecto.


NIVEL


- 44 -

Preparación de la solución.

1. TPM, verifica sellado hermético del bidón de OPA y vigencia de la solución.

2. TPM, realiza desinfección del contenedor con alcohol de 70º.

3. TPM, realiza lavado clínico de manos, usa guantes y rompe el sello.

4. TPM, vacía solución al contenedor y la tapa.

5. TPM, registra fecha de activación y vencimiento (14 días) en cara superior del

contenedor y en libro de registro.

Medición de la actividad de la solución. 1. TPM, vierte sobre el vaso 10 gotas del test Nº1.

2. TPM, agrega 2 gotas del teste Nº2 (solución color violeta).

3. TPM, agrega 2 gotas del teste Nº3.

4. TPM, agrega 4 ml de la solución de OPA y agita 10 segundos.

5. TPM, agrega gota a gota liquido del test Nº1 hasta llegar a solución incolora.

6. TPM, lee la tabla de actividad y de acuerdo al nº de gotas aplicadas corresponderá a la

actividad, se considera activo hasta 0.66% no más gotas, si excede se elimina la

solución.

7 TPM, registra la concentración encontrada.


NIVEL


- 45 -

NORMA Y PROCEDIMIENTO DE CERTIFICACIÓN DE DAN.

Dirigido a TPM, de endoscopia.




Objetivo Disponer de la certificación de la DAN utilizado en

la preparación de los endoscopios para garantizar

la desinfección a los usuarios y tener los registros

correspondientes de dicha certificación para

cuando sean solicitados. Desinfección de alto nivel.

1. Se aplicarán pautas de preparación, vigencia del Dan, almacenamiento y manejo

de pinzas de endoscopia.

2. Se llevará un indicador con los puntos de cumplimiento de la pauta.

3. Se informarán los resultados a las jefaturas técnicas del Servicio y en la página web

del Hospital.


NIVEL


- 46 -

ANEXOS.

Indicador

Mantención Preventiva de Equipos

Tipo de Indicador

Proceso

Dimensión

Seguridad de los equipos

Fórmula

N° de Mantenc. Preventivas realizadas x 100 Total de Manten. Preventivas programadas

Estándar

90%

Definición Términos

Valorar el cumplimiento de las mantenciones preventivas programadas a los equipos críticos de la C. de Esterilización

Criterios

Los equipos en buen funcionamiento son necesarios para la automatización y eficiencia de los procesos de esterilización.

Justificación

El buen funcionamiento de los equipos críticos de la Central contribuye en la seguridad y producción de materiales necesarios para el funcionamiento de Servicios clínicos y Pabellones quirúrgicos y dar cumplimiento de condiciones básicas sanitarias para los funcionarios.

Fuente de Información

- “Libro de vida” de cada equipo. - Hoja de Mantención realizada. - Hoja de orden (DTS) de trabajo por mantención. - Archivador de registro e fechas de mantenciones.

Periodicidad

Semestral


NIVEL


- 47 -

Indicador Mantención Preventiva de Equipos

Tipo de Indicador

Proceso

Dimensión


Fórmula


Estándar

90%


Valorar el cumplimiento de las mantenciones preventivas programadas a los equipos críticos de la C. de Esterilización.

Criterios


Justificación



- “Libro de vida” de cada equipo. - Hoja de Mantención realizada. - Hoja de orden (DTS) de trabajo por

mantención. - Archivador de registro e fechas de

mantenciones.

Periodicidad

Semestral


NIVEL


- 48 -

Indicador

Mantención Preventiva de Equipos.

Tipo de Indicador

Proceso

Dimensión


Fórmula


Estándar

90%


Valorar el cumplimiento de las mantenciones preventivas programadas a los equipos críticos de la C. de Esterilización.

Criterios


Justificación



- “Libro de vida” de cada equipo. - Hoja de Mantención realizada. - Hoja de orden (DTS) de trabajo por mantención. - Archivador de registro e fechas de mantenciones.

Periodicidad

Semestral


NIVEL


- 49 -

Indicador

Desinfección de Alto Nivel (DAN)

Tipo de Indicador

Resultado

Dimensión

Seguridad del Paciente

Fórmula

% de parametros obtenidos x 100 % de parametros evaluables protocolo DAN

Estándar

95%


Valorar el cumplimiento de las condiciones de manejo del desinfectante e instrumental crítico de apoyo en las endoscopias.

Criterios

Se debe verificar periódicamente las condiciones de la solución y nivel de acción del DAN, el instrumental de apoyo es artículo critico por lo que debe estar estéril previo al uso. Se usaran 6 criterios de evaluación; 2 relacionados el manejo y condiciones del DAN y 2 con el instrumental adicional. Se espera obtener 6 puntos en cada observación

Justificación

El adecuado manejo de la DAN se relaciona directamente con las IIH y reacciones adversas que pudieren presentar los pacientes.


- Carpeta de registro del DAN - Registro “medición de actividad” del DAN

Periodicidad

Control mensual, evaluación semestral

Responsable

Jefa Central de Esterilización


NIVEL


- 50 -

Indicador

Lavado Automático

Tipo de Indicador

Proceso

Dimensión


Fórmula

Nº de pautas que cumplen con la conducta correcta * 100 Nº total de pautas aplicadas

Estándar

90%


Valorar el cumplimiento de las condiciones del lavado automático que se realiza al instrumental quirúrgico.

Criterios

La etapa de lavado de instrumental dentro del proceso de esterilización es fundamental porque el lavado disminuye la carga bacteriana y materia inorgánica del material previo a la esterilización. Las lavadoras realizan el lavado, enjuague, desinfección térmica lubricación y secado, para ello se deben cumplir ciertas condiciones del equipo y técnica de carga.

Justificación

El correcto lavado automático en una etapa fundamental par la continuidad y resultado del proceso de esterilización.


- Aplicación de Pautas de observación. - Registro de los “test de lavado” semanal

Periodicidad

Control mensual, evaluación trimestral

Responsable



NIVEL


- 51 -

Indicador

Almacenamiento (material vencido)

Tipo de Indicador

Resultado

Dimensión


Fórmula

Total de material vencido x 100 Total de material del Almacenamiento

Estándar

5.0%


Valorar la rotación que tiene el material estéril que se encuentra almacenado.

Criterios

Evaluar la frecuencia de uso que tiene el material estéril.

Justificación

Verificar que el material se almacenado se mantenga en su fecha de vigencia correcto.


- Carpeta de registro de Almacenamiento

Periodicidad

Control semanal, evaluación semestral

Responsable



NIVEL


- 52 -

Indicador

Almacenamiento (empaques dañados)

Tipo de Indicador

Resultado

Dimensión


Fórmula

Total de material con empaque dañado x 100 Total de material del Almacenamiento

Estándar

95%


Valorar los empaques dañados que tiene el material estéril que se encuentra almacenado.

Criterios

Evaluar el movimiento que tiene el material esterilizado.

Justificación

Verificar que el material se almacenado se mantenga con fecha de vencimiento correcto.


- Carpeta de registro de Almacenamiento

Periodicidad

Control semanal, evaluación semestral

Responsable



NIVEL


- 53 -

Indicador

Orientación a la Central de Esterilización

Tipo de Indicador

Seguridad

Dimensión

Recursos humanos

Fórmula

N° de pautas aplicadas x 100 Total de reemplazantes anuales

Estándar

90%

Definición Términos Reemplazante serán los funcionarios y/o alumnos que ingresen a realizar funciones remuneradas en la C. de Esterilización.

Criterios

El personal orientado en aspectos administrativos y técnica es más eficiente.

Justificación

Tener personal de reemplazo orientado en el Hospital y Servicio desarrollará en forma más segura y eficiente sus funciones.

Fuente de Información - Pautas de de Orientación.

Periodicidad

Anual


NIVEL


- 54 -

Indicador

Controles químicos virados

Tipo de Indicador

Resultado

Dimensión


Fórmula

N° de cargas con controles químicos virados x 100 Total de cargas realizadas

Estándar

100%


Los controles químicos externos en los artículos, cajas y material estén virados indican que fueron sometidos a un proceso de esterilización.

Criterios

Es importante distinguir el material que fue sometido o no a un proceso de esterilización

Justificación

El material que su usa en cavidades estériles y torrente sanguíneo debe estar siempre estéril.


- Registros de carga de cada esterilizador.

Periodicidad

Semestral

Responsable



NIVEL


- 55 -

Indicador

Controles Biológicos

Tipo de Indicador

Resultado

Dimensión


Fórmula

N° controles biológicos (-) x 100 Total controles biológicos

Estándar

100%


Certificar la eliminación de microorganismos vivos después de sometido a un proceso de esterilización en vapor y/o oxido de etileno

Criterios

Evaluar la eliminación de M.O. vivos después de una esterilización; semanalmente, post reparación de los equipos y cada vez que se esterilice un implante.

Justificación

La esterilización de material de la atención directa es una medida comprobadamente efectiva para prevenir las IIH.


- Cuaderno de registro de C. Biológicos

Periodicidad

Semestral

Responsable



NIVEL


- 56 -

ANEXO Nº1

PAUTA DE EVALUACIÓN ALMACENAMIENTO.

SERVICIOS CLINICOS Y PABELLONES.

Fecha :________________

Servicios Uso exclusivo

para material estéril

Superficies limpias Puertas cerradas

Ordenado por fecha

Material c/ fecha vigente

Material CON empaques indemnes y

limpios UCI Neonatología

UCI adultos

Pabellón Central

Pabellón Obst.

Urgencia

Ginecología

Cirugía

Medicina 3ero

Intermedio

Medicina 5to

Pensionado


NIVEL


- 57 -

ANEXO Nº 2

REGISTRO ESTADO DE EMPAQUES Y VENCIMIENTO

CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN.

Año =

Estado Empaques UMBRAL Vencimiento UMBRAL

MES Tot. Material Dañados % 97%

Tot. Material Vencidos % 97%

1º periodo Enero - Febrero 2º periodo Marzo - abril 3º periodo mayo - junio 4º periodo julio- agosto 5º periodo sept. - octubre 6º periodo Nov. - Dic Total


NIVEL


- 58 -

ANEXO Nº 3

REGISTRO DE CONTROLES BIOLOGICOS. Autoclave Nº 1 = Marca Shaerer Ecostar 650 lts Año: Autoclave Nº 2 = Marca Shaerer Ecostar 500 lts Esterlizador ETO Marca Sterivac 5XL

Autoclave Nº 1 Autoclave Nº 2 Equipo ETO Total Cumplimiento

MES Semanal Implante Post repar.

( +) Semanal Implante

Post repar.

( +) Semanal Implante

Post repar.

( +) (+)

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE


NIVEL


- 59 -

ANEXO Nº 4

REGISTRO DE CONTROLES QUIMICOS Año = Autoclave # 1 Autoclave #2 Sterivac Total UMBRAL Cumplimiento

MES Tot.de cargas

Viraje ( --)

Tot.de cargas

Viraje ( --)

Tot.de cargas

Viraje ( --)

Viraje (--) 100%

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL


NIVEL


- 60 -

ANEXO Nº 5

MANTENCION DE EQUIPOS.

IDENTIFICACION DEL EQUIPO : AÑO: Equipo: Empresa: Modelo: Nº Serie: Frecuencia: TIPO DE MANTENCION ENERO FEB MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPT OCT. NOV. DIC. PREVENTIVA IDENTIFICACION DEL EQUIPO : Equipo : Empresa : Modelo : Nº Serie : Frecuencia: TIPO DE MANTENCION ENERO FEB MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPT OCT. NOV. DIC. PREVENTIVA


NIVEL


- 61 -

ANEXO Nº 6

PAUTA DE OBSERVACIÓN LAVADO AUTÓMATICO DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO.

Fecha: Operador: CONDUCTA CORRECTA*

NO

SI

Previo al lavado, verifica nivel de detergente y lubricante de la lavadora

El instrumental en las rejillas se encuentra libre de MO visible

Las rejillas se encuentran con instrumentos abiertos y/o desmontados, puntas hacia adentro

Las cópelas, riñones y bandejas vueltas hacia abajo

El programa seleccionado es el correcto para el tipo de instrumental

Al termino del lavado el instrumental se encuentra limpio y seco

El instrumental se inspecciona bajo la lupa

Fecha: Operador: CONDUCTA CORRECTA*

NO

SI

Previo al lavado, verifica nivel de detergente y lubricante de la lavadora

El instrumental en las rejillas se encuentra libre de MO visible

Las rejillas se encuentran con instrumentos abiertos y/o desmontados, puntas hacia adentro

Las cópelas, riñones y bandejas vueltas hacia abajo

El programa seleccionado es el correcto para el tipo de instrumental

Al termino del lavado el instrumental se encuentra limpio y seco

El instrumental se inspecciona bajo la lupa


NIVEL


- 62 -

ANEXO Nº 7

PAUTA DE OBSERVACIÓN DAN AÑO : PARAMETROS Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

CONTENEDOR DAN TAPADO (20%) PREPARACIÓN DENTRO DE LA FECHA DE VIGENCIA (20%) PINZAS ENDOSCOPICAS ESTÉRILES (20%) REGISTROS DE TESTEO DE DAN AL DIA (20%) ENDOSCOPIOS CUBIERTOS CON MANGA ESTERIL (20%)

TOTAL % OBSERVABLE

TOTAL % OBTENIDO


NIVEL


- 63 -

BIBLIOGRAFÍA

Normas Técnicas sobre esterilización y Desinfección de Elementos Clínicos y Manual para su aplicación, Minsal 2001

Manual del Comité de Calidad Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2004.

Guía de Planificación y Diseño Centrales de Esterilización, División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial Unidad de Estudios y Normas.

Catalogo de 3M sobre Indicaciones de Respiradores faciales 2000.

Catálogos de proveedores de controles químicos, biológicos, test de Bowie Dick.

Manuales de operaciones de los equipos esterilizadores, lavadoras, secadoras

Sis Q en el ámbito Autogestión y Atención de Prestadores, Referencias de Servicios asistenciales en Red.

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