SESIN DE MAITINES 4 DE FEBRERO DE 2014

DR. DEMETRIO CARRIEDOSERVICIO DE MEDICINA INTENSIVAFluidoterpia de Resucitacin

Resea histrica1832. Rober Lewins: administracin iv de una solucin alcalina en una pandemia de clera.

1885. Sidney Ringer.

1935. Alexis Hartmann.

1941. Albmina humana.

Fluidodoterpia de resucitacinEs una de las intervenciones ms habituales en el manejo del paciente agudo.

Componente esencial del tratamiento de cualquier forma de shock.

Es una medicacin intravenosa ms.

Tiene influencia en el pronstico.

Existe una importante variabilidad en su utilizacin.

Fluiodoterpia de resucitacin

391 ICUs de 31 paises5274 pacientes revisados.1955 p (37%) recibieron fluidoterapia de resucitacin.4488 episodios de resucitacin hidrica.

Recuerdo fisiolgico

Ley de Starling

Ley de StarlingBarrera vascular nica.Semipermeable.Los osmticos ptimos para aumentar el Vol. Plas Los cristaloide se distribuyen por EI e EIVRelacin coloides/cristaloides 1:4Uso de coloides para absorber agua del EI.

MODELO DE GLICOCALIXInflamacin-sepsis.Isquemia-reperfusinTraumaCiruga.Hiperglicemia-diabetes.Hipervolemia.

Ley de Starling modificada (Glicocalix Model)

Ley de Starling modificada (Glicocalix Model)Concepto de doble barrera vascular.Actuaria como un filtro molecularLa POC i es sustituida por la PCO sgRegla de la No absorcin

Diferentes tipos de capilares

Fluidoterpia de resucitacinObjetivos generales:Restablecer el volumen circulante eficaz.Mantener un flujo y perfusin tisular adecuado.Mantener la homeostasis hidroelectrolticaObjetivos especficos difciles de definir:Clinicos.Monitorizacin hemodinmica invasiva o no invasiva.Parmetros metablicos. Utilizacin frecuente de test de sobrecarga hdrica.Tipo de fluido.Velocidad de administracin.Objetivos inmediatosDefinir lmites/seguridad.

Fluidoterpia de resucitacinSolucin idealAumento predecible y sostenido del volumen intravascular.

Composicin similar a la del espacio extracelular.

No se acumula. Metabolizacin/excrecin completa.

No tiene efectos adversos.

Es coste efectivo

Tipos de lquidos endovenososColoidesSoluciones de macromolculas, relativamente incapaces de atraviesan la membrana capilar sana.

CristaloidesSoluciones de iones que atraviesan libremente la membrana capilar, y cuya concentracin de Na y Cl determina su tonicidad.

Soluciones para infusin iv1. Coloides:- Albmina- Dextrano- Gelatinas - Hidroxietil-almidn.

2. Cristaloides: - No balanceados. - Balanceados

Soluciones para infusin iv. Cristaloides2. Cristaloides: - No Balanceados: - SSF 0.9%- Salino 0.45%- Glucosalino al 0.9% y al 0.33%- Dextrosa al 5%- Salino Hipertnico 7.5%. - Balanceados:- Ringer lactato- Plasmalyte- Isofundin

Coloides o Cristaloides?Coloides:Ms efectivos ( ratio con cristaloides de 1:3).Efecto ms sostenido.

Cristaloides:Ms baratos.Mayor disponibilidad en cualquier ambiente.1 lnea de resucitacin durante aos.Se han asociado con el desarrollo de edemas.

Albmina vs CristaloidesHuman albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. 1998. The Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ1998;317:235-40

La administracion de albmina vs cristaloides se asocia a un significativo aumento de la mortalidad en pacientes , con hipovolemia, quemados o hipoalbuminemia.

No diferencias en parmetros HD

Albmina vs cristaloidesImpact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011;37:86

Administration of albumin compared to saline did not impair renal or other organ function and may have decreased the risk of death.

RCT 1341 nios

Coloides semisintticos vs cristaloidesHidroxi-etil-almidonMs caros y menor disponibilidad que los cristaloides.Acumulacin en el sistema retculo endotelial.Efectos secundarios: prurito.Efectos adversos: Sobre la coagulacin.Sobre la funcin renal.Muy usados en anestesia de ciruga mayor, en ambiente militar y en muchas UCIs.

RCT, 7000 pacientes de UCI

RCT 537 p

Recomendaciones para la fluidoterpia de resucitacin en pacientes criticosLos lquidos iv deberan ser administrados con el mismo cuidados que cualquier otro frmaco iv.

La fluidoterpia de resucitacin es un componente de un complejo proceso fisiolgico.

Identificar que liquido se perdi y reemplazarlo en volumen equivalente.Considerar la natremia, osmolaridad y estado acido-base cuando seleccionemos el tipo de fluido.Considerar el balance acumulado y el peso real al decidir la dosis.Considerar el uso precoz de catecolaminas como tratamiento concomitante del shock.

Recomendaciones para la fluidoterpia de resucitacin en pacientes crticosLos requerimientos de lquidos cambian con el tiempo en los pacientes crticos.

Las dosis acumuladas de fluidoterapia se asocian a edema intersticial.Los edemas importantes se asocian con mal pronostico.La oliguria es la respuesta normal a la hipovolemia y no deberia ser usada en solitario como como triguer / objetivo para resucitacion con fluidos, sobreodo en el periodo post-resucitacion.El uso de test de sobrecarga en el periodo post-resucitacion es cuestionable (>24h)El uso de sueros hipotnicos de mantenimiento es cuestionable una vez corregida la deshidratacin.

Recomendaciones para la fluidoterpia de resucitacin en pacientes crticosConsideraciones especificas para diferentes categoras de pacientes.

Los pacientes sangrantes requieren control del sangrado y trasfusin de CH y componentes plasmticos si precisan.Los sueros salinos isotnicos balanceados son los sueros de resucitacin inicial mas adecuadas para la mayora de los pacientes crticos.Considerar SS F para pacientes con hipovolemia y alcalosis.Considerar la albumina en la resucitacin precoz de pacientes con shock sptico.El SSF o cristaloides isotnicos estn indicados en pacientes con TCE.La albmina no est indicada en el TBI.El HEA no esta indicado en pacientes con spsis o riesgo de fallo renal.La seguridad de otros coloides semisintticos no est establecida por lo que su uso no se recomienda.La seguridad del SSH no esta establecida.El tipo y la dosis apropiada de fluidos de resucitacin en pacientes quemados no ha sido determinado.

COLOIDES vs CRISTALOIDES.. (Continuar)JAMA 2013;310:1809-17

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