1

RECUPERACIÓN DE SANGRE INTRA Y POSTOPERATORIA:

ACTUALIZACIÓN Y OPINIÓN

Dra Lourdes Durán Giménez – Rico - Hospital Clínico Universitario « San Carlos ». Madrid

En un intento de minimizar los riesgos de la transfusión de sangre homóloga, el

tratamiento de los derivados de la sangre es cada vez más exhaustivo y costoso

realizando desleucocitación universal de hematíes y plaquetas y detección de la carga

viral para acortar el periodo de ventana de las infecciones víricas.

Una adecuada medicina transfusional busca no sólo disminuir el riesgo de las

transfusiones sino realizar sólo las necesarias y al menor coste posible.

Para ello debe stimularse la utilización de técnicas de transfusión antóloga,

adecuando sus indicaciones a cada paciente para que la práctica sea eficaz y costo –

efectiva.

Las técnicas de utilización de sangre autóloga incluyen : 1) Donación autóloga

preoperatoria, 2) Hemodilución normovolémica ( HNV ) , y 3) Recuperación de sangre

tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio.

HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA : ( HNV )

Técnica introducida en la practica clínica hace casi 30 años.

Es un procedimiento que busca la reducción de la masa de glóbulos rojos del

paciente mediante la extracción de sangre total, sustituyendo el volumen extraído con

cristaloides y/o coloides, para ser reinfundido posteriormente, cuando la hemorragia

quirúrgica esté controlada.

Como consecuencia, la sangre que se pierde durante la cirugía está más diluida,

contiene menos glóbulos rojos por ml, lo que supone un ahorro de glóbulos rojos

autólogos durante el periodo intra y postoperatorio inmediato.

La Hemodilución Normovolémica es una técnica de ahorro de sangre

reconocida como efectiva en varias Conferencias de Consenso. Sin embargo ha sido

durante años una de las formas de conservación intraoperatoria de sangre más

infrautilizada, probablemente porque requiere un entrenamiento y conocimiento de la

técnica que produce escepticismo.

2

El médico responsable debe estar familiarizado con los mecanismos

compensadores asociados a la ANH y ser capaz de evitar las posibles complicaciones.

El grado de hemodilución se mide por el valor de hemoglobina y hematocrito,

sin embargo, no hay que olvidar, que estos reflejan sólo la concentración del vehículo

transportador de O2 en sangre, pero no representan directamente el parámetro crítico en

hemodilución que es el contenido arterial de O2 ( CaO2). Por lo tanto, en casos

extremos puede estar indicada la determinación del CaO2 y del grado de extracción de

O2 mediante la medida del contenido de O2 en sangre venosa mixta ( CvO2 ).

Podemos hablar de HNV moderada ( reducción del valor Hto hasta 28 – 30% ) o

extrema ( Hto de 20% )1. Independientemente del grado de hemodilución el

mantenimiento de la normovolemia es condición imprescindible para considerar seguro

el proceso.

Dependiendo de la cantidad de sangre extraída, se produce una anemia aguda, a

veces importante, que da lugar a una disminución en el aporte de oxígeno. Mientras que

el volumen circulante se mantiene con cristaloides y/o coloides el aporte de oxígeno a

los tejidos se conserva.

Mecanismos compensadores fisiológicos

La reducción de la viscosidad de la sangre disminuye las resistencias vasculares

lo que mejora la microcirculación, aumenta el retorno venoso y aumenta el gasto

cardiaco al aumentar el volumen sistólico.

Los dos factores que aseguran un adecuado transporte de oxígeno son el

mantenimiento de la volemia y una función cardiovascular normal. La hemodilución

disminuye la viscosidad al reducir la concentración de glóbulos rojos, mejora la

microcirculación y conduce a un transporte de oxígeno más homogéneo a los tejidos.2

El aumento del gasto cardiaco se ve favorecido por la vasodilatación y la reducción de

la postcarga.3

El flujo coronario también estará aumentado para aumentar la perfusión

miocárdica y compensar su demanda de oxígeno. Podemos hablar de un mínimo valor

hematocrito por debajo del cual el flujo coronario ya no puede compensar las

demandas. La extracción de oxígeno por los tejidos aumentará al bajar el hematocrito y

bajar el aporte de oxígeno .4

Debe ser reconocido que la tolerancia a la anemia debe individualizarse a cada

paciente y que es necesaria una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente a esta

anemia inducida.

3

Selección del paciente y limites de la HNV

Existen una serie de contraindicaciones a la aplicación de la hemodilución

normovolémica:

• No es una técnica apropiada en pacientes con anemia por una baja relación

riesgo-beneficio.

• Los pacientes con una hemoglobinopatía pueden tolerar la ANH, pero no se

conocen datos sobre la supervivencia a temperatura ambiente de estos

glóbulos rojos.

• La enfermedad cardiovascular, especialmente la cardiopatía isquémica, es

una contraindicación puesto que los pacientes no son capaces de compensar

la anemia normovolémica a expensas del aumento del gasto cardiaco.

• Una función renal alterada puede ser una contraindicación por no tolerar una

sobrecarga de fluidos.

• Una coagulopatía requiere una vigilancia estrecha si se realiza esta técnica

por sus posibles efectos sobre la hemostasia quirúrgica 5.

• La enfermedad pulmonar crónica es una limitación ya que da lugar a

alteraciones en la relación ventilación / perfusión.

• La edad del paciente per se no limita la HNV si la función cardiovascular es

normal 6.

Son candidatos para la posible utilización de esta técnica pacientes con

hemoglobina preoperatoria > 12 g / dL en cirugías con pérdidas de sangre estimadas

1.500.

Método

El procedimiento que se debe emplear para obtener un máximo beneficio con

esta técnica de ahorro de hemoderivados no está plenamente consensuado, aunque

recientemente se ha desarrollado un modelo matemático con el objeto de unificar

criterios y tratar de calcular la sangre que se puede extraer con la mayor seguridad para

el paciente. Una de las fórmulas más sencillas es la establecida por Gross 7

V= VSE ( Hto preoperatorio menor Hto aceptable / Hto medio)

Donde : . Hto medio = ( Hto preoperatorio + menor Hto aceptable / 2)

. V = volumen de sangre que se puede extraer

. VSE = volumen sanguíneo estimado

Los autores con experiencia en HNV utilizan como límite de extracción los

signos vitales del paciente pudiéndose hablar de un Hto de 28% como objetivo en una

4

ANH moderada. Hay que tener en cuenta también las pérdidas quirúrgicas probables, el

peso del paciente, su hemoglobina previa y sus antecedentes.

La HNV se realiza antes o inmediatamente después de la inducción anestésica,

lo cual es más adecuado ya que así está asegurada la estabilidad del paciente.

El método incluye la extracción de las unidades de sangre a través de una cánula

situada en una vena con buen flujo ( antecubital), coleccionándose en bolsas estándar

que contienen anticoagulante ( CPDA-1), preferiblemente en un volumen de 450-500

ml. Al mismo tiempo se administran cristaloides o coloides que reemplazan el volumen

extraído: los primeros 750-1000 ml se reemplazan con coloide tipo hidroxietil almidón

al 6% en relación 1:1, y el resto del volumen a infundir se realizará con cristaloides en

relación 1:2. La sangre extraída se almacena a temperatura ambiente, lo que preserva la

función de las plaquetas, sin necesidad de realizar ningún otro procedimiento salvo

rotular las bolsas. Generalmente la sangre se reinfunde en el mismo acto quirúrgico, en

el quirófano, una vez que ha cesado la mayor parte de la pérdida sanguínea, o incluso

antes si estuviera indicado 8. Puesto que la primera bolsa extraída es más rica en

glóbulos rojos, plaquetas y factores de la coagulación, deberá ser la última en

transfundirse.

Ventajas - Eficacia

Las principales ventajas son la no necesidad de test de compatibilidad y la

ausencia de transmisión de enfermedades infecciosas ; igualmente la mayoría de las

plaquetas y de los factores de coagulación mantienen su funcionalidad en el momento

de la reinfusión.

Los pacientes hemodiluidos pierden durante la cirugía menos eritrocitos

antólogos por ml, por lo que tras la retransfusión las necesidades de sangre homóloga

pueden ser evitadas

Se puede considerar la menos costosa de entre las técnicas de transfusión de

sangre autóloga. Varios estudios han demostrado la eficacia de la HNV al disminuir los

requerimientos de sangre alogénica. Cualquier procedimiento que disminuya la

necesidad de transfusión de sangre alogénica puede ser considerada efectiva según las

regulaciones publicadas por la FDA ( Food and Drug Administration ) 9.

La controversia sobre la eficacia de la hemodilución ha continuado desde que se

instauró como técnica10,11

.

Un reciente meta – análisis de 24 estudios prospectivos randomizados en los que

se realiza hemodilución en un total de 1.218 pacientes, concluye que se reduce la

5

probabilidad de exposición a sangre alogénica y el número total de unidades

transfundidas 12

.

En general, podemos afirmar que la hemodilución normovolémica será más

segura, efectiva y con mejor relación coste- efectividad si se realiza de forma agresiva

en pacientes jóvenes y relativamente sanos en los que las pérdidas sanguíneas estimadas

sean superiores a 1.000 ml 13

.

La eficacia aumenta cuando se combina con otros métodos. La eficacia de la

HNV es mayor cuanto mayor sea la concentración de hemoglobina cuando se inicia la

primera extracción. El aumento de la hemoglobina basal utilizando eritropoyetina

aumenta las posibilidades de éxito 14

.

Del mismo modo, se habla de HNV aumentada cuando se combina con el uso

intraoperatorio de un transportador artificial de O2 ( perfluorocarbonos o soluciones de

Hb ) para mejorar la oxigenación tisular cuando se alcanzan valores de Hb

extremadamente bajos 15

.

También puede mejorarse el transporte tisular de O2 en presencia de

concentraciones bajas de Hb utilizando ventilación hiperóxica. La efectividad de la

hiperoxia para aumentar los limites de la hemodilución ha sido demostrada en animales

de experimentación.

Todas estas técnicas adicionales contribuyen a mejorar la eficacia y a aumentar

el margen de seguridad de la HNV.

Debe considerarse como una técnica aceptada por los Testigos de Jehová.

Conclusión

La ANH es una técnica anestésica que disminuye la necesidad de transfusión de

sangre alogénica. Requiere planificación, coordinación y un adecuado conocimiento de

la fisiología, así como una tolerancia individual a la anemia aguda mediante una

adecuada compensación. Requiere experiencia y habilidad por parte del clínico.

6

RECUPERACIÓN DE SANGRE INTRAOPERATORIA

Consiste en la recogida de sangre del campo operatorio durante la cirugía para

ser reinfundida al propio paciente tras ser procesada. Aunque fue descrita por primera

vez en 1818 por Blundell y posteriormente por Duncan 16

en 1886, la autotransfusión

intraoperatoria no se populariza hasta finales de los 60 17

.

Es una técnica de empleo frecuente en cirugía cardiaca y vascular, así como

también en cirugía ortopédica y traumatológica, proporcionando importantes volúmenes

de sangre autóloga sin necesidad de que el paciente haya entrado en programas de

predonación.

Los sistemas utilizados sólo recuperan el 50-60% de la sangre perdida durante el

acto quirúrgico, lo que, junto al elevado coste del material fungible, hace que sólo se

indique su utilización en los procedimientos en los que se prevé una hemorragia

intraoperatoria superior a 1.000 – 1.500 ml o superior al 20% de la volemia o bien

cuando se anticipa que se puede recuperar al menos una unidad de concentrados de

hematíes 18,19

.

Métodos

Se conocen tres sistemas de recuperación intraoperatoria de sangre:

• Sistemas de flujo semi-continuo : utilizan equipos automáticos en los que la

sangre es recuperada por aspiración, anticoagulada y filtrada pasando a un

reservorio desde donde es bombeada a una campana de centrifugación que

separa y lava las células hemáticas con suero salino. El concentrado de

hematíes suspendido en suero salino, con un valor hematocrito entre 50-70%,

pasa a una bolsa de reinfusión y el resto se desecha. Durante el proceso se

elimina el plasma, productos tóxicos producidos por la hemólisis, factores de

la coagulación, plaquetas y grasa. Todo ello está regulado por un

microprocesador con detectores internos de aire y válvulas unidireccionales.

• Sistemas con receptáculo desechable ( canister): la sangre aspirada y

anticoagulada se reserva en un receptáculo desechable. Cuando este se llena,

la sangre puede ser reinfundida inmediatamente o tras un proceso estandar de

lavado para eliminar hemoglobina libre y otras sustancias.

• Sistemas de reinfusión inmediata: la sangre se recoge en un reservorio con

anticoagulante y se reinfunde a través de un filtro. No es sangre lavada.

7

Todos estos métodos han demostrado su seguridad cuando se usan

correctamente. Los equipos para autotransfusión de sangre no lavada son más simples,

rápidos y baratos pero la calidad de la sangre es inferior ya que puede contener

hemoglobina libre, restos de lisis celular y factores activados de la coagulación. Sin

embargo, controlando la cantidad transfundida, han demostrado su efectividad sin

complicaciones 20

.

Fisiología de la sangre recuperada

Para establecer la eficacia de la recuperación celular, es importante demostrar,

que la función para transportar oxígeno de los glóbulos rojos recuperados y su veda

media es adecuada. En diversos estudios se demuestra que la morfología y función de

las células recogidas es normal. Mantienen una estabilidad normal de su membrana y

tienen las concentraciones adecuadas de adenosin trifosfato y 2, 3 difosfoglicerato con

niveles más elevados que los encontrados en la sangre almacenada21

.

Se ha demostrado igualmente que el proceso de centrifugado no afecta

negativamente a la supervivencia celular ya que no hay diferencias al compara las

células recuperadas y lavadas con las células extraidas directamente por flebotomía22

.

El lavado y centrifugado elimina la mayor parte de proteínas solubles y

partículas no eritrocitarias tales como IL-6, factor de necrosis tumoral, trombina anti-

trombina ( TAT) , complejos plasmita-antiplasmina y hemoglobina libre23

.

Complicaciones y limitaciones

Solamente la retransfusión excesiva de sangre recuperada intraoperatoriamente

puede causar alteraciones. Pueden existir alteraciones del equilibrio electrolítico y

coagulopatía dilucional de la misma forma que pueden ocurrir en otras transfusiones

masivas de concentrados de hematíes de banco.

El embolismo aéreo fue una de las complicaciones más importantes cuando se

utilizaba la recuperación de sangre. Deben tenerse en cuenta unas precauciones para

evitarlo:24

• No transfundir la sangre ejerciendo presión

• Utilizar detectores de aire en la línea del recuperador

• Adecuado entrenamiento del personal

Sin embargo, cuando los equipos se usan correctamente, no se produce

embolismo aéreo y la vida media de los glóbulos rojos no es muy diferente a la vida

media normal. La concentración de 2-3 difosfoglicerato es mayor que en los hematíes

8

de la sangre almacenada, con una mayor capacidad para ceder oxígeno a los tejidos ,

como ya se ha indicado previamente25

La autotransfusión intraoperatoria, está indicada en intervenciones quirúrgicas,

tanto electivas como urgentes, en las que se suponga una pérdida sanguínea superior al

20% del volumen sanguíneo total.( Tabla – 1 )26

Tabla-1. Indicaciones de la recuperación de sangre intraoperatoria

• Cuando la sangre procede de una cirugía limpia y permite un

nivel de aspirado que no provoque hemolisis

• Cuando se esperan pérdidas > 20% del volumen sanguíneo total

• Cuando más del 10% de los pacientes que se someten a esa

cirugía necesitan transfusión

• Cuando no pueden predecirse las pérdidas

• Cuando no hay alternativas disponibles

En los primeros tiempos de aplicación de la técnica, esta fue utilizada en una

gran variedad de situaciones. En la actualidad su uso no está tan diversificado

centrándose en aspectos quirúrgicos en los que se ha demostrado su uso beneficioso y

una buena relación coste – beneficio 27

.A pesar de los costes de los dispositivos la

sangre recuperada y procesada puede ser menos cara que la sangre alogénica según

demuestran algunos estudios 28

.

Es usada, por orden de frecuencia, en cirugía cardiaca, en cirugía vascular (

especialmente en cirugía de reconstrucción de la aorta ), en procedimientos ortopédicos

( cirugía de la columna vertebral y recambios de prótesis de cadera ) y en el

traumatismo quirúrgico urgente del paciente con lesiones traumáticas.

Aproximadamente, la cirugía cardiovascular representa entre el 50 y el 55% de las

indicaciones y la ortopédica entre el 35 – 38% 29,30

. Con una incidencia ya algo inferior

también puede estar indicada en el trasplante hepático 31

y la resección hepática y , en

general, en todos aquellos procedimientos quirúrgicos con riesgo de importante

sangrado incluidas situaciones de emergencia como la rotura de un aneurisma aórtico

abdominal, en los que la necesidad de sangre es inmediata 32,33

.

Además del tipo de cirugía, existen otras importantes consideraciones que

pueden determinar en que casos está indicado su uso ; confesiones religiosas que

rechazan la transfusión de sangre, pacientes con grupos sanguíneos raros, con

anticuerpos antieritrocitarios irregulares o con historia previa de reacciones

transfusionales y en localizaciones geográficas con poca disponibilidad de sangre 34

.

9

Está contraindicada en casos de contaminación bacteriana del campo

quirúrgico y en tumores malignos por peligro de diseminación metastásica. Al procesr

la sangre recuperada no se eliminan las células malignas, pero su capacidad de

replicación puede ser anulada por el empleo de lavado más filtración y / o irradiación de

la sangre. Hansen afirma en sus estudios que la recuperación de sangre en pacientes con

cáncer es segura si la sangre recuperada es radiada con una dosis de 50 Gy35,36

La recuperación intraoperatoria de sangre es, en conclusión, una técnica segura y

efectiva que tendrá mayor impacto a medida que sus avances tecnológicos vayan

demostrando una mayor eficacia y una adecuada relación coste-efectiva.

RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA

La recuperación de sangre postoperatoria es una técnica de autotransfusión que

tiene por objeto aspirar, almacenar y retransfundir la sangre perdida a través de los

drenajes postquirúrgicos con el fin de disminuir la transfusión de sangre alogénica. Se

han diseñado para ello diferentes dispositivos sencillos, fáciles de manejar y de coste

relativamente bajo de los que existen una gran variedad en el mercado.

Existen determinados tipos de intervenciones quirúrgicas, como la cirugía

cardiaca y la cirugía ortopédica, en las que el sangrado postoperatorio a través de los

drenajes postquirúrgicos es muy importante siendo en ocasiones necesaria la

compensación de estas pérdidas. Las intervenciones de cirugía cardiaca fueron las

primeras en las que se utilizaron estas técnicas al recuperar sangre mediastínica. En la

actualidad la cirugía ortopédica las ha revitalizado.

Calidad de la sangre

La seguridad de la reinfusión de hematies no lavados procedentes del drenaje

postoperatorio en cirugía ortopédica está bien documentada. No se encuentran

anormalidades morfológicas reseñables en los hematíes cuyo Hto medio es de 28%. La

determinación de hemoglobina plasmática libre como índice de hemólisis muestra

valores por encima de lo habitual , pero en circunstancias normales, hay suficiente

haptoglobina circulante para neutralizarla sin producir daño renal.

De la misma forma, la presencia de factores de la coagulación activados y de

productos de degradación de la fibrina en sangre de drenaje no compromete la

hemostasia del paciente siempre que el volumen reinfundido no exceda del 15% de la

volemia.

10

Los niveles intraeritrocitarios de ATP y 2,3 DPG son normales y los hematíes

poseen una viabilidad comparable a la de aquellos procedentes de sangre de banco o de

sangre recuperada intraoperatoriamente.

Las concentraciones de iones en sangre de drenaje están dentro de la normalidad

aunque se detectan niveles elevados de GOT y GPT que provocan sólo una elevación

transitoria de sus niveles en el paciente tras la reinfusión. Las partículas grasas presentes

en la sangre drenada pueden ser eliminadas con un sistema de filtración adecuado 37,38

.

Recomendaciones

• La sangre autotransfundida debe ser recogida y reinfundida dentro de un

periodo de 4-6 horas.

• Esta sangre no puede ser donada al banco de sangre ni puede almacenarse.

• Se recomienda el uso adicional de microfiltros en la línea de reinfusión para

eliminar microagregados y partículas de grasa.

• Se utilizan bajas presiones de aspiración ( 15-30 mm Hg) en los tubos de

drenaje.

• Se limita la cantidad de sangre reinfundida a 800-1.000 ml.

• Un sangrado lento no precisará anticoagulante ya que la sangre se recolectará

desfibrinada.

Contraindicaciones

• Insuficiencia renal. La posibilidad de reinfundir cantidades importantes de

hemoglobina libre podrían, en el caso de una enfermedad renal, agravar el

cuadro.

• Función hepática alterada, por la posibilidad de no depuración de la

hemoglobina libre.

• Trastornos de la coagulación.

• Agentes hemostásicos locales, utilizados por el equipo quirúrgico.

• Irrigación del campo con soluciones inadecuadas ( agua oxigenada...)

• Pacientes seropositivos : HIV, Hepatitis B y C

• Negación del paciente a aceptar la técnica.

• Patología séptica por la posibilidad de retransfundir bacterias que podrían

producir una sepsis.

11

• Patología neoplásica por la posibilidad de retransfundir células neoplásicas y

diseminar la enfermedad.

Aunque existe aún cierta controversia sobre su utilización, dado que los

hematíes recuperados del drenaje presentan una viabilidad normal con una óptima

capacidad transportadora de oxígeno, la recuperación postoperatoria de sangre puede

contribuir a disminuir las necesidades de sangre alogénica disminuyendo los riesgos

asociados a la misma.

BIBLIOGRAFIA

1. NIH Consensus Conference. Perioperative red blood cell transfusion JAMA, 1988;

260: 2.700-2.703

2. Muñoz M, Garcia Vallejo JJ, Salas MJ, Sebastian C, Ferrer C y Morell M.

Autotransfusión, una alternativa al uso de sangre homóloga. IV. Autotransfusión

postoperatoria. Málaga, 1999.

3. Sebastian Bueno C, Ferrer C, Sanchez Arrieta Y, Garcia Vallejo JJ, Mérida de

la Torre FJ, Morell M y Muñoz M. Recuperación de sangre intra y postoperatoria

en cirugía ortopédica. Rev Ortop Traumatol, 1999; 3: 175-180

BIBLIOGRAFIA

1 . Messmer K. Hemodilution. Surg Clin North Am 1975 ; 55 : 659 – 78.

2 . Mirhashemi S, Messmer K, Arfors KE, Intaglietta M. Microcirculatory effects of

normovolemic hemodilution in skeletal muscle. Int J Microcirc Clin Exp 1987; 6: 359 –

69.

3 . Doss DN, Estafanous FG, Ferreria CM, Brum JM, Murria PA. Mechanism of

systemic vasodilation during normovolemic hemodilution. Anesth Analg 1995 ; 81 : 30

– 4.

12

4 . Habler O, Mebner K. Acute Normovolemic Hemodilution: Pathophysiology of

ANH, in: NATA: Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. Paris. R

& J Editions Medicales 2000.351-357.

5 . Shander A. Acute Normovolemic Hemodilution ( ANH). A practical approach.

TATM, 1999; 4: 7 – 10.

6 . Vara – Thorbeck R, Guerrero – Fernandez JA. Hemodynamic response of elderly

patients undergoing major surgery under moderate normovolemic hemodilution. Eur

Surg Res 1985; 17: 372 – 6.

7 . Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology,

1983; 58: 277-280.

8 . Gombotz H. Normovolaemic haemodilution as a means of blood conservation.

Erythropoiesis : New dimensions in the treatment of anaemia,1998; 8: 95- 101.

9 . Tratantoni JC. Demonstration of the efficacy of a therapeutic agent. In : Winslow

RM, Vandegriff KD, Intaglietta M,editors. Blood substitutes – physiological basis of

efficacy. Boston : Birkhäuser, 1995.

10 . Gillen J. Controversies in transfusión medicine – acute normovolemic hemodilution

in elective major surgery : con . Transfusion 1994 ; 34 : 269 – 71.

11 . Stehling L, Zauder HL. Controversias in transfusión medicine – perioperative

hemodilution : pro. Transfusion 1994 ; 34 : 265 – 8.

12 . Bryson GL, Laupacis A, Wells GA. Does acute normovolemic hemodilution

reduce perioperative allogenic transfusion ? A meta – analysis. Int Study Perioperative

Transfusion. Anesth Analg 1998; 86 : 9 – 15.

13 . Monk Tg, Goodnough LT, Birkmeyer JD, Brecher ME, Catalona WJ. Acute

normovolemic hemodilution is a cost effective alternative to preoperative autologous

blood donation by patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Transfusion

1995; 35 : 559 – 69.

14

. Keimeier U, Messmer K. Transfusión and apheresis. Science 2002 ; 27 : 59 – 72.

15 . Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions : new aspects and

perspectivas. Anesthesiology 2000 ; 93 : 242 – 55.

16 . Duncan J, On reinfusion of blood in primary and other amputations. Br Med J

1886; 1: 192 – 7.

17. Council Report. Autologous Blood Transfusions. JAMA,1986 ; 256 : 2378-2380

18 . Llau JV, Aguilar G, Minués MF, Reina L, Belda FJ, Gomar F. Técnicas de

ahorro de sangre en cirugía ortopédica. Rev Esp Cir Osteoart 1998; 33: 39 – 53.

13

19 . Keating EM. Current options and approaches for blood management in orthopedic

surgery. J Bone Joint Surg 1998; 80 – A 750-762.

20 . Gombotz H, Kulier A. Autotransfusion with RBC and platelet-rich plasma :

Intraoperative Autotransfusion, in : NATA: Transfusion Medicine and Alternatives to

Blood Transfusion. Paris. R & J Editions Medicales 2000. 363-372

21 . Mc Shane AJ, Power C, Jackson F et al. Autotransfusión quality of blood

prepared with a red cell processing device. Br J Anaesth 1987; 59: 1035-9.

22. Ansell J, Parrilla N, King M et al. Survival of autotransfused red blood cells

recovered from the surgical field during cardiovascular operation. J Thorac Cardiovasc

Surg 1982; 84: 387-91. 23 . Reents W, Babin – Ebell J, Misoph MR, Schwarzhopf A, Elert O. Influence of

different autotransfusion devices on the quality of salvaged blood. Ann Thorac Surg

1999; 68: 58-62.

24 . Faught C, Wells P, Fergusson D, Laupacis A. Adverse effects of methods for

minimizing perioperative allogenic transfusion : a critical review of the literature . Trans

Med Rev 1998; 12: 206-25.

25 . Muñoz M, Salas J, Garcia Vallejo JJ, Bondia JA, Morell M. Autotransfusión

una alternativa al uso de sangre homóloga. III. Autotransfusión intraoperatoria. Málaga,

1998; 61: 28-34

26 . Vagianos C. Retransfusión of unwashed blood is safe and effective. Pro. TATM

2004; 6: 1 Supp 41-2.

27 . Arnould JF, Fauchoux N, Souron R, Leborgne J, Le Neel JC. Autotransfusion

peropératoire. Cah Anesthesiol, 1984 ; 32 : 189-195

28 . Gardner A, Gibas N, Evans C, Bell R. Relative cost of autologous red cell salvage

versus allogenic red cell transfusion during abdominal aortic aneurysm repair. Anaesth

Intensive Care 2000; 28: 646-9.

29. Janvies G. Transfusion autologue peropératoire. Ann Fr Anesth Réanim,1989 a; 8:

213-220

. 30 . Janvies G. Enquêtenationale sur les techniques d´econome de prescription de sang

homologue et sur la place du recueil peropératoire. Ann Fr Anesth Réanim, 1989b;8:

244-249 31 . Williamson KR, Taswell HF, Rettke SR. Intraoperative Autologous Transfusion :

Its role in Orthotopic Liver Transplantation. Mayo Clin Proc 1989;64: 340-345

14

32

. Tawes RL, Scribnes RG, Duval TB, Beare JP, Sydorak GR, Rosenman JE y cls. The cell-saver and Autologous Transfusion. An underutilized resource in vascular

surgery. Am J Surg 1986;152: 105-109

33 . Marty- Ane CH, Alric P, Picot MC, Picard E, Colson P, Mary H. Ruptured

abdominal aortic aneurysm : influence of intraoperative management on surgical

outcome. J Vasc Surg 1995; 22: 780-6.

34

. Williamson KR, Taswell HF. Indications for intraoperative blood salvage. J Clin

Apheresis 1990; 5: 100-103

35 . Hansen E, Knuechel R, Altmeppen J, Taeger K. Blood irradiation for

intraoperative autotransfusión in cancer surgery : demostration of efficient elimination

of contaminating tumor cells. Transfusion 1999; 39: 608-15.

36 . Hansen E, Bechmann V, altmeppen J. Intraoperative blood salvage in cancer

surgery, safe and effective ? Transfus Apheresis Sci 2002; 27: 153-7.

37

. Muñoz M, Garcia Vallejo JJ, Salas MJ, Sebastian C, Ferrer C y Morell M. Autotransfusión, una alternativa al uso de sangre homóloga. IV. Autotransfusión

postoperatoria. Málaga, 1999

38 . Sebas tian Bueno C, Ferrer C, Sanchez Arrieta Y, Garcia Vallejo JJ, Mérida de la Torre FJ, Morell M y Muñoz M. Recuperación de sangre intra y postoperatoria en

cirugía ortopédica. Rev Ortop Traumatol, 1999; 3: 175-180